PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi Malingping Picung 42275 Telp (0253) 402838

Pandeglang,
KepadaYth,

SURAT PESANAN
No. 900. /pkm/JKN-Pcg/VIII/2018

NO Jenis dan uraian barang satuan Spesifikasi Spesifikasi

1 CCTV & INTALASI 1 Pkt NON MERK
2 RUNING TEKT 1 Pkt NON MERK
3 TV LED 52/43 3 Pkt NON MERK

Picung, 08 Agustus 2018

Kepala UPT Puskesmas Picung

SUFYANSORI, AMd.Kep
Nip : 196307051985011001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi Malingping Picung 42275 Telp (0253) 402838

Pandeglang,
KepadaYth,

SURAT PESANAN
No. 900. /Pkm/JKN-Pcg/VIII/2018

NO Jenis dan uraian barang satuan Spesifikasi

1 APAR 1 Pkt NON MERK

Picung, 08 Agustus 2018

Kepala UPT Puskesmas Picung

SUFYANSORI, AMd.Kep
Nip : 196307051985011001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi Malingping Picung 42275 Telp (0253) 402838

Pandeglang,
KepadaYth,

SURAT PESANAN
No. 900. /Pkm/JKN-Pcg/VIII/2018

NO Jenis dan uraian barang satuan Spesifikasi

1 SPEKER WIERLES AKTIF 1 Pkt NON MERK

Picung, 08 Agustus 2018

Kepala UPT Puskesmas Picung

SUFYANSORI, AMd.Kep
Nip : 196307051985011001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi Malingping Picung 42275 Telp (0253) 402838

Pandeglang,
KepadaYth,

SURAT PESANAN
No. 900. /Pkm/JKN-Picng/VIII/2018

NO Jenis dan uraian barang satuan Spesifikasi

1 AC 1PK 5 Pkt NON MERK

Picung, 08 Agustus 2018

Kepala UPT Puskesmas Picung

SUFYANSORI, AMd.Kep
Nip : 196307051985011001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi Malingping Picung 42275 Telp (0253) 402838

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertandan tangan dibawah ini :

Nama : SUFYANSORI, Amd.Kep

Nip : 196307051985011001
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Picung
Dengan ini menyatakan :
1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas Penggunaan Dana Kegiatan Jasa Persalinan JKN Non
Kapitasi Puskesmas Picung Sisa Dana NoKap Per 31 Agustus 2017 Rp. 14.640.000,-
2. Bahwa seluruh pengeluaran atas kegiatan Dana Kegiatan Jasa Persalinan JKN Non Kapitasi
Puskesmas Picung Sisa Dana Non Kapitasi Per 31 Agustus 2017
3. Segala hal yang terjadi akibat pelaksana pertanggungjawaban keuangan menjadi
tanggungjawab kami sepenuhnya.

Demikian surat pertanggungjawaban Mutlak ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Picung, Agustus 2017

Kepala Puskesmas Picung Bendahara Non Kapitasi

SUFYANSORI, Amd.Kep AGUS HARIANA

Nip : 196307051985011001 Nip : 197804162014061001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi Malingping Picung 42275 Telp (0253) 402838

SURAT PERMOHONAN PINJAMAN MIKROSKOP

No: 020/279-PKM/I/2018

Yang bertandan tangan dibawah ini :

Nama : SUFYANSORI, Amd.Kep

Nip : 196307051985011001
Jabatan : Penanggung Jawab Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Picung

Dengan ini mengajukan permohonan pengajuan pinjaman ALAT MIKROSKOP ke Lab Kesda
Kab. Pandeglang.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya
Penanggung Jawab Puskesmas Picung

SUFYANSORI, Amd.Kep
Nip : 196307051985011001