FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(PUSKESMAS, PRAKTIK DOKTER, KLINIK PRATAMA)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS

b. Surat Ijin Penyelenggaraan Faskes yang sesuai dengan lokasi praktek yaitu :
* Praktik dokter : Surat Ijin Praktik
* Puskesmas : Surat Ijin Operasional, Surat ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin
Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker, dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi
tenaga kesehatan lain

* Klinik Pratama: Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin
Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA)
bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

* (Untuk Puskesmas dan klinik pratama jika diperlukan)
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
 e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik/ dokter praktek perorangan

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
SKOR
A. SUMBER DAYA MANUSIA 35%
1. Ketenagaan 60%

a. Dokter Umum yang praktek minimal 6 jam sehari 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 30%

b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 30%

c. Perawat / Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 15%

d. Apoteker tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 10%

10%
e. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5%

2. Pelatihan Kompetensi 20%

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care

a.1 Paket A tidak ada ada 10%
a.2 Paket B tidak ada ada 10%
a.3 Paket C tidak ada ada 10%
a.4 Paket D tidak ada ada 10%
 b. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada 10%

c. Pelatihan ATLS tidak ada ada 10%

d. Pelatihan ACLS tidak ada ada 10%

e. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada 10%

g. Serifikat keahlian dari :

g.1 PERNEFRI tidak ada ada 5%
g.2 PAPDI tidak ada ada 5%
g.3 PERDOSSI tidak ada ada 5%
g.4 lainnya…. (sebutkan ) tidak ada ada 5%

3. Pengalaman Praktek 15%

a. Bekerja di Puskesmas tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 20%
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 20%
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 20%
d. Praktek Pribadi tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 20%
e. lain-lain (sebutkan……………) tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 20%

4. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 10% 100%

Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………

5. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan……………………………..) 5% 100%

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 110%

B. SARANA DAN PRASARANA 15%

1. Bangunan 30%

a. Luas Bangunan (M 2 ) ≤ 25 meter persegi 26-50 meter persegi > 50 meter persegi 30% 0

b. Kepemilikan Sewa Hak Milik 15%

c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 30%
 d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 5%

e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada 10%

f. SPAL Kontaminasi Tidak Ada Ada 5%

g. SPAL Non Kontaminasi Tidak Ada Ada 5%

2.Ruangan Pendukung 20%

a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……. Orang 15%

b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada Ada 20%

c. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada 10%

d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada 10%

e. Ruang Obat Tidak Ada Ada 10%

f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada 5%

h. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada 10%

i. Toilet Pasien Tidak Ada Ada 10%

3. Perlengkapan ruang praktik 20%

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada 20%

b. Meja Tulis Tidak Ada Ada 15%

c. Kursi pasien Tidak Ada Ada 10%

 d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada 10%

e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada 10%

f. Desinfektan Tidak Ada Ada 5%

g. Lap pengering Tidak Ada Ada 5%

h. Tempat Sampah Medis Tidak Ada Ada

i. Tempat Sampah non medis Tidak Ada Ada 5%

j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada 10%

k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada 10%

4. Perlengkapan penunjang administrasi

10%
a. Kartu pasien Tidak Ada Ada 20%

b. Blanko resep Tidak Ada Ada 20%

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada 20%

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada 20%

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada 20%

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada 20%

b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada 25%

c. Dispenser Tidak Ada Ada 10%

d. Internet Tidak Ada Ada 10%

 e. TV Tidak Ada Ada 25%

f. AC Tidak Ada Ada 10%

h. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada 10%

10%

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

100%
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis mutlak 15%

2. Peralatan keadaan darurat Tidak ada Kurang Lengkap …. % Lengkap 35% 100%
a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag Tidak ada Kurang Lengkap….% Lengkap 15% 100%
c. Adult and Pediatric Airways
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces

3. Obat-obatan
Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) 15%
Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50%
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
50%
4. Peralatan Medis Tambahan

5. Peralatan Kunjungan Rumah Tidak ada Kurang Lengkap …..% Lengkap 15% 100%
( terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
Tidak ada Kurang Lengkap…..% Lengkap 10% 100%

a. Stetoskop
b. Tensimeter
 c. Termometer
6. Perle d. Senter

10%
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada 35%

b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada 35%

c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada 30%
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

100%
D. LINGKUP PELAYANAN 20%
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan 38%

a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam 70%

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur 30%

2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap 10% 100%

3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap 10.0% 100%

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap 7.50% 100%

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap 7.50% 100%

6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap 7.50% 100%

7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 10.0% 100%

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 10.0% 100%

SUBTOTAL CAKUPAN PELAYANAN 100%

E. KOMITMEN PELAYANAN
 15%

a. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak 25%

b. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Ya Kadang Tidak 25%

c. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Ya Kadang Tidak 25%

klinis pelayanan primer yang berlaku

d. Mengelola peserta penderita penyakit Ya Kadang Tidak 25%

kronis

SUBTOTAL KOMITMEN 100%

TOTAL PERSYARATAN TEKNIS 80%

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

 Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
TAN
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

0 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100

0 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100

0 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100

0 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100

0 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 idem
0 idem
0 idem
 0 ifem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem
0 idem
0 idem
0 idem

0 idem
0 idem
0 idem
0 idem
0 idem

0 idem

0 idem

0 0 ≤ 25 m = 50, 26-50 m = 75, ≥ 50 m = 100

0 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0 Tidak dilalui kend. Umum = 50,

Dilalui kend. Umum = 100
 0 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 4 = 100

0 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 idem

0 idem

0 Tidak ada = 0, Ada kap < 10 orang = 50

Ada , kap. ≥ 10 orang = 100
0 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

### idem

#REF! idem

0 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 idem

0 idem
 0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 Tidak Ada = 0, Ada = 100

### Tidak Ada = 0, Ada = 100

### Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Kurang Lengkap = Jumlah %

Lengkap = 100
idem

idem

idem

idem

idem
 Tidak Ada = 0, Ada = 100

idem
idem

< 6 jam = 0, 6 jam = 50, 7 s.d. < 24 jam = 75

24 jam = 100
< 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,
hari kerja dan hari libur = 100
Dispending = 50, Jejaring= 75, Layanan 1 atap = 100

Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,
Rutin = 100
Ya = 100, Kadang= 50, Tidak= 0

Ya = 100, Kadang= 50, Tidak= 0

Ya = 100, Kadang= 50, Tidak= 0

Ya = 100, Kadang= 50, Tidak= 0

………………………………………….... , 2018

Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(KLINIK UTAMA DAN RUMAH SAKIT)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS

b. Surat Ijin Operasional (Tetap) Penyelenggaraan RS

* Dilampiri Surat Ijin Praktek (SIP) atau surat tugas dokter PPDS
c. Surat Penetapan kelas Rumah Sakit

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
 e. Kontrak kerjasama dengan Jejaring ( jika dilakukan kerjasama dengan jejaring )

f. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

g. Sertifikat Akreditasi bagi Rumah Sakit

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SDM DAN KUALITAS
1. Ketenagaan
Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum <4 orang 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang

b. Dokter Gigi 1 orang 2 orang ≥ 3 orang

Pelayanan Spesialis Dasar

a. Dokter Spesialis 2 orang 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang

Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik

a. Dokter Spesialis 2 orang 3 orang ≥ 4 orang

Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan mulut )

a. Dokter Spesialis Tidak ada 1- 3 orang ≥ 4 orang

Pelayanan Medik Sub Spesialis Tidak ada 1- 2 orang ≥ 3 orang

 Rasio Perawat/Bidan dibanding TT 1:>2 1:2 1:1

2. Klasifikasi RS Non Klas Klas

3. Akreditasi RS Versi 2007 Tidak ada 5 Pely. 12 Pely. 16 Pely.

Akreditasi RS Versi 2012 Dasar Madya Utama Paripurna

4. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…)

Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan…………………………….)

5. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme tidak ada ada (sebutkan……………………………..)

termasuk sertifikasi mutu lainnya
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan

a. Kepemilikan Sewa Hak Milik

b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4

c. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil lebih di 25 mobil

d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat Tidak Ada Ada, kerjasama dengan pihak III Ada dikelola sendiri

e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair Tidak Ada Ada

 f. Sarana Pengelolaan Air Bersih Tidak Ada Ada

g. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada

h. Sarana Genset Tidak Ada Ada

2. Jumlah Tempat Tidur RS Umum ≤ 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT ≥ 200 TT

3. Perlengkapan Penunjang Administrasi

a. Ruang Pendaftaran < 50 orang 50 - 100 orang lebih dari 100 orang

b. Ruang Penanganan Keluhan Tidak Ada Ada

c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP Tidak Ada Ada

d. Komputer Khusus Klaim Tidak Ada Ada

e. Jaringan Internet Tidak Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Ada

f. Billing System Tidak Ada manual Ada (Online)

g. Rekam Medik Ada (Manual) Ada (Komputerisasi)

4. Ruangan Penunjang Klinik

a.Ruang Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada

b. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada

 c. Ruang Radiologi Tidak Ada Ada

d. Ruang Farmasi Tidak Ada Ada

e. Ruang Pelayanan Darah Tidak Ada Ada

f. Ruang Gizi/Dapur Tidak Ada Ada

g. Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada

h. Laundry Tidak Ada Ada

i. Ambulans Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. SISTEM DAN PROSEDUR

1. Penetapan Hospital Bylaws Tidak Ada Ada

2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS ) Tidak Sesuai Sesuai

program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinical pathway / SPM Tidak Ada Ada
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Penetapan Unit Kerja dan penanggung jawab Tidak Ada Ada
program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)
 5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga Tidak Ada Ada

6. Kebijakan/ Panduan/ SPO Panduan Pemberian Edukasi Tidak Ada Ada

kepada pasien dan keluarga

7. Keputusan Direksi tentang penerapan Tidak Ada Ada

Standar Asuhan Keperawatan

8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

9. Survei Kepuasan Pasien Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia

2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak bersedia Bersedia

klinis / Standar Operasional yang berlaku

3. Menggunakan Formularium Nasional Tidak bersedia Bersedia

4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer Tidak bersedia Bersedia

5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak bersedia Bersedia

yang diselenggarakan oleh BPJS
 SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
 SIALING
GKAT LANJUTAN
UMAH SAKIT)

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..
…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..
BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
30%
30%

15% 0 4 orang = 50, 5-8 orang = 75, ≥ 9 orang = 100

10% 0 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

15% 0 4 orang = 50, 5-8 orang = 75, ≥ 9 orang = 100

15% 0 2 orang = 50, 3 orang = 75, ≥ 4 orang = 100

20% 0 Tidak ada = 0, 1-3 orang = 50, ≥ 4 orang = 100

15% 0 Tidak ada = 0, 1-2 orang = 50, ≥ 3 orang = 100

 10% 0 1 : >2 = 50, 1 : 2 = 75, 1 : 1 = 100

15% 0 Non Klas = 0, Klas = 100

30% 0 Tidak ada = 0, 5 Pely. =30 12 Pely = 70,

16 Pely = 100
Paripurna Dasar = 60, Madya =70, Utama = 80, Paripurna =100

10% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

15% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

100% 0

30% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

30%

15% 0 Sewa = 0, Hak Milik = 100

20% 0 Tidak dilalui kendaraan Umum = 0

Ada dikelola sendiri
Dilalui kendaraan umum = 100
10% 0 < 10 mobil = 50, 10 - 25 mobil = 75,
> 25 mobil =100
10% 0 Tidak ada = 0. Ada, kerjasama Pihak 3 = 75,
Ada, dikelola sendiri = 100
10% 0 idem
 15% 0 idem

10% 0 idem

10% 0 idem

≥ 200 TT 25% 0 ≤ 50 = 50, 51 - 99 = 70, 100 - 199 = 85,

≥ 200 = 100
25%
0 orang 20% 0 < 50 orang = 50, 50 - 100 = 75, < 100 = 100

15% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

10% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

10% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

15% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada krn tdk ada jaringan = 50
10% 0 Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100
uterisasi) 20% 0 Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100

20%

10% 0 idem

15% 0 idem
 15% 0 idem

10% 0 idem

10% 0 idem

10% 0 idem

10% 0 idem

10% 0 idem

10% 0 idem

100% 100% 0

20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

20% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

10% 0 idem

10% 0 idem

10% 0 idem
 10% 0 idem

10% 0 idem

10% 0 idem

10% 0 idem

10% 0 idem

100% 0

20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

25% 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

25% 0 idem

20% 0 idem

20% 0 idem

10% 0 idem
 100% 0
0

………………………………………….... , 2013

m Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

………………………….) (………………………………………….)