FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
Rumah Sakit : FAMILY MEDICAL CENTER

Nama : Agusdianto Bello Chrisdarmanta A. Putra Tanda Tangan:

Nim : 112017013
Dr. Pembimbing : dr. Yorisye Septiana, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. SF Suku bangsa : Jawa

Tanggal lahir : Bogor, 17 September 2016 Agama : Islam
Umur : 1 tahun 1 bulan Pendidikan : belum sekolah
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Adiwira Persada Blok N

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis (ibu kandung) Tanggal: 16 Oktober 2017

IDENTITAS ORANG TUA

AYAH
Nama : Tn. DW Agama : Islam
Umur : 30 tahun Pendidikan : D3
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum Adiwira Persada Blok N

IBU
Nama : Ny. F Agama : Islam
Umur : 27 tahun Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perum Adiwira Persada Blok N

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

1
Keluhan Utama
Anak mengalami BAB cair sejak 2 hari SMRS.
Keluhan Tambahan
Demam 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Empat hari SMRS, ibu pasien mengatakan anaknya mengalami demam, panasnya
tidak tinggi namun tidak diukur suhunya. Demamnya terus-menerus, tidak disertai
berkeringat dan menggigil, tidak ada bintik-bintik merah pada kulitnya. Tidak ada sesak,
batuk dan pilek. Tidak ada nyeri perut, mual dan muntah disangkal, dan tidak tampak kuning.
BAB dan BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada darah atau lendir, warna kuning kecoklatan.
Anak aktif bergerak dan tampak lebih rewel dari biasanya. Nafsu makan anak masih baik.
Tiga hari SMRS, ibunya mengatakan demamnya masih sama seperti sebelumnya. Ibu
pasien mengatakan anak tampak mual 3-4 kali sehari namun tidak muntah. BAB anak tampak
lebih lunak, tetapi tidak ada darah atau lendir, frekuensinya 6 kali sehari. Anaknya masih
rewel dan aktif bergerak.
Dua hari SMRS, ibunya mengatakan anak mengalami mencret kira-kira 6 kali atau
lebih dalam sehari. BAB berbentuk cair terdapat ampas berwarna kuning kecoklatan, namun
tidak terdapat darah atau lendir. Ibu pasien mengatakan anaknya juga masih demam.
Kemudian panasnya turun setelah ibu memberi obat penurun panas. Selain itu, anak juga
batuk dan mual disertai muntah. Batuknya tidak ada dahak, tidak ada darah. Muntahan berisi
makanan yang dimakan sebelumnya, tidak ada darah, banyaknya muntahan kira-kira 2
sendok makan. Anak masih mau makan dan minum.
Satu hari SMRS, anaknya masih mencret 6 kali dalam sehari. BAB cair sedikit lebih
encer dibandingkan hari sebelumnya. Ibu pasien mengatakan anaknya juga mengalami
penurunan nafsu makan serta minum air hanya sedikit. Anak tampak semakin rewel dari
sebelumnya, dan tampak kurang aktif bergerak.
Pagi hari SMRS, ibu mengatakan anak tampak lemas dan gelisah serta menolak jika
diberi makan maupun minum. Ibu mengatakan belum pernah membawa anak berobat ke
klinik selama anaknya sakit. Sebelumnya anak tidak pernah sakit seperti ini. Ibu mengatakan
kondisi tempat tinggal bersih, dengan ventilasi yang cukup baik. Di keluarga tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN Kelahiran

2
 Perawatan antenatal : Dilakukan enam kali selama kehamilan
KEHAMILAN
Penyakit kehamilan : Tidak ada
KELAHIRAN
Tempat kelahiran : Rumah sakit
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : Spontan, per-vaginam
Masa gestasi : 39 minggu (Aterm)
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3.200 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
Lingkar kepala : Tidak diketahui
Lingkar dada : Tidak diketahui
Lingkar perut : Tidak diketahui
Langsung menangis
Tidak pucat, biru, maupun kuning
Tidak kejang setelah lahir
Nilai APGAR : Tidak diketahui
Kelainan bawaan : Tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
- Pertumbuhan gigi pertama : 4 bulan
- Psikomotor
- Tengkurap : 4 bulan
- Duduk : 6 bulan
- Berdiri : 11 bulan
- Berbicara : dapat menyebutkan kata “mama” pada 9 bulan
- Membaca dan menulis :-
- Perkembangan pubertas
o Perempuan * Laki-laki
- Rambut pubis : - - Rambut pubis :-
- Payudara :- - Perubahan suara :-
- Menarche :-
- Gangguan perkembangan (jelaskan bila ada)
Mental/emosi :-

Riwayat Imunisasi
Usia (bulan) Ulangan (Tahun)
Vaksin
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hepatitis B I II III -
Polio I II III IV -
BCG I -
DPT I II III -
Campak I -
*Riwayat imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal.

3
RIWAYAT NUTRISI
Anak mendapat ASI eksklusif saat berusia 0 – 6 bulan, setelah berusia 6 bulan,
diberikan makanan pendamping ASI dan ASI sampai sekarang. Frekuensi makan saat ini
yaitu 1 – 2 kali sehari sebanyak satu mangkok ukuran kecil dalam sekali makan dengan
jenis makanan yang mengandung karbohidrat dan protein hewani maupun nabati.

PENYAKIT DAHULU (diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

RIWAYAT KELUARGA

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Hipertensi √
Diabetes √
Kejang Demam √
Epilepsy √

SILSILAH KELUARGA (FAMILY’S TREE)

4
 75 73 Keterangan:
72 70
Laki-laki

35 33
Perempua
n
1 5
(Anak yang sakit) Meninggal

RIWAYAT PERSONAL SOSIAL

OS merupakan anak kedua dan tinggal bersama kedua orang tuanya. Keadaan
tempat tinggal OS bersih. Di rumah terdapat WC dan dapur sendiri, air yang digunakan
untuk mandi adalah air bersih yang berasal dari PAM. Sedangkan sumber air minum dan
makan yang digunakan adalah air galon. Keadaan ekonomi keluarga OS menengah.

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (+) Demam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Nyeri (-) Sekret
(-) Kuning/icterus (-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan menurun

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret
(-) Tinitus (-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat (-) Nyeri
(-) Gangguan penciuman (-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut

5
(+) Bibir kering (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis (-) Gangguan pengecapan

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi (+) Batuk
(-) Batuk darah (-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Rasa kembung (-) Nyeri epigastrium (-) Tinja berdarah
(+) Mual (-) Perut membesar (-) Tinja warna dempul
(-) Muntah (-) Wasir (-) Benjolan
(-) Muntah darah (+) Diare

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing menetes (-) Oliguria
(-) Poliuria (-) Kolik (-) Retensi urin
(-) Anuria (-) Hematuria (-) Eneuresis

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Kejang (-) Parestesi (-) Anestesi (-) Pingsan

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Nyeri (-) Tophus (-) Sianosis (-) Deformitas

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 19 Oktober 2017 Jam: 10.40 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

6
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : tidak dilakukan
Frekuensi nadi : 100 kali/menit, reguler, teraba kuat
Frekuensi nafas : 26 kali/menit
Suhu tubuh : 38,1 oC

Data Antropometrik
Berat badan : 8 kg
Panjang badan : 75,0 cm
Lingkar Kepala : 44,0 cm
Status gizi : Gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kulit
Warna : Kuning langsat Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak kolateral
Suhu raba : Hipertermi Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Umum :- Turgor : Menurun
Setempat : - Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata Edema : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba

Kepala
Bentuk : Normocephali Rambut : Hitam, merata
Ekspresi wajah : Normal, simetris P. darah temporal: Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada

7
Kelopak : Tidak ptosis dan edema, tidak ada bekas luka
Konjungtiva : Tidak anemik, injeksi (-/-)
Sklera : Tidak ikterik
Pupil : Isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Lensa : Jernih
Visus : Tidak diperiksa
Sekret : Tidak ada
Gerakan Mata : Tidak terhambat
Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Bentuk : Normotia
Tuli : Tidak Serumen : Ada
Selaput pendengaran : Intak Pendarahan : Tidak ada
Lubang : Lapang, sumbatan (-) Cairan : Tidak ada

Hidung
Bentuk : Normal, lesi (-), benjolan (-) Sekret : Ada, warna bening
Napas cuping hidung : - Septum deviasi : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis, kering (+) Trismus : Tidak ada
Tonsil : T1-T1 Faring : Hiperemis
Langit-langit : Hiperemis Selaput lendir : Tidak ada
Bau pernapasan : Tidak ada Lidah : Normal tidak berselaput
Gigi geligi : Teratur Bercak Koplik : Tidak ada

Leher
Kelenjar Tiroid : Normal
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Trakea : Tidak deviasi

8
Thoraks:
Paru-paru
 Inspeksi:
Bentuk normal, jenis pernapasan thorakoabdominal, gerakan dada simetris pada keadaan
statis maupun dinamis, tidak terdapat retraksi sela iga dan massa.
 Palpasi:
Tidak terdapat retraksi sela iga, nyeri tekan, dan massa, vocal fremitus normal pada kedua
sisi
 Perkusi:
Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal dengan peranjakan 2 jari
 Auskultasi:
Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung:
 Inspeksi:
Tidak terdapat retraksi sela iga dan massa, Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi:
Tidak terdapat retraksi sela iga, nyeri tekan, dan massa, ictus cordis tidak teraba.
 Perkusi:
Batas Atas  Tidak dilakukan
Batas Kiri  Tidak dilakukan
Batas Kanan  Tidak dilakukan
 Auskultasi:
Katup Mitral dan Trikuspid BJ I > BJ II, murni regular, murmur (-), Gallop (-).
Katup Aorta dan Pulmonal BJ II > BJ I, murni regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
 Inspeksi : Datar dan simetris, massa (-) dan bekas operasi (-)
 Palpasi : Nyeri tekan dan massa (-), Turgor menurun, hati, limpa, dan ginjal (-).
 Perkusi : Bunyi timpani di seluruh lapang abdomen
 Auskultasi : Bising usus hiperperistaltik

9
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, teraba pulsasi
Tonus : Normotonus
Pergerakan sendi : Normal

Alat Kelamin dan Colok Dubur

Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Orientasi tempat, waktu, orang : Baik
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : Tidak ada
Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)
Nervus I – XII : Tidak dilakukan

Refleks
Refleks Tendon Kanan Kiri
Refleks Fisiologis
Bisep + +
Trisep + +
Patella (KPR) + +
Achilles (APR) + +
Refleks Patologis - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium: 19 Oktober 2017 Jam: 14.00
HEMATOLOGI
Darah Rutin Hasil Unit Nilai Rujukan
Hemoglobin 10,8 g/dL 11 ~ 16,5
Hematokrit 31,5 % 35 ~ 45
Leukosit 7.500 /mm3 4000 ~ 10000
Trombosit 294.000 /mm3 150000 ~ 450000

KIMIA KLINIK
Elektrolit Hasil Unit Nilai Rujukan
Natrium (Na) 132 mEq/L 135 ~ 150
Kalium (K) 4,2 mEq/L 3,6 ~ 5,5
Clorida (Cl) 106 mEq/L 94 ~ 111

RINGKASAN (RESUME)

10
 Seorang anak perempuan berusia 1 tahun 1 bulan dibawa ibunya datang ke RS
FMC dengan keluhan BAB >6 kali dalam sehari selama 2 hari SMRS. BAB cair
terdapat ampas berwarna kuning kecoklatan dengan konsistensi lunak. Anak juga
demam, batuk dan mual. Satu hari SMRS, anak masih mencret >6 kali dalam sehari.
Anak juga mengalami penurunan nafsu makan serta mengonsumsi air yang sedikit.
Pagi hari SMRS, Anak tampak lemas dan menolak jika diberi makan maupun minum.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, keadaan umum tampak
gelisah, nadi 100 x/menit, pernapasan 26 x/menit, suhu 38,1°C, berat badan 8 kg, dan
tinggi badan 75 cm. Pada kepala, leher, dada, dan anggota gerak didapatkan hasil
baik. Mata terlihat cekung, adanya bising usus yang meningkat dan turgor menurun.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hemoglobin 10,8 g/dL, hematokrit 31,5%,
leukosit 7.500/µL, trombosit 294.000/µL dan natrium 132 mmol/l.

DIAGNOSIS KERJA:
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang

Dasar diagnosis:
Terdapat mencret >6 kali dalam sehari disertai demam dengan suhu 38,1 o C. OS tampak
gelisah. Pada pemeriksaan didapatkan bibir terlihat kering, turgor menurun, bunyi timpani
pada seluruh lapang abdomen dan bising usus meningkat.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Terapi cairan RL 30tpm
- Sanmol drop 3 x 0,8ml
- Probiokid 1 x 1 sachet
- Cedantron 2 x 1 mg (IV)

Non medikamentosa
 Tirah baring
 Minum air putih yang banyak
 Makan sedikit tetapi sering

Edukasi
 Jangan jajan sembarangan

11
  Minum obat yang teratur

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

 Pemeriksaan feses

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsional : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

12