SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertdatangan dibawah ini:

Nama : AFRIZAL

Tempat /Tanggal Lahir : Ranah Air Tiris, 21 Mei 1984

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam

Alamat : Jl. H.R Soebrantas

Dengan Ini menyatakan bahwa apabila diangkat menjadi tenaga harian lepas ( THL ) Didinas
Kesehatan Kota Dipemerintahan Kota Pekanbaru, Maka :

1. Saya akan bekerja dengan baik, disiplin, jujur, bertanggung Jawab dan berdedikasi tinggi
pada pemerintah Kota Pekanbaru sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku
2. Saya tidak menuntut untuk diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil
3. Apabila tenaga harian lepas tidak dibutuhkan lagi, maka saya bersedia diberhentikan tanpa
menuntut pesangon apapun dari walikota pekanbaru
4. Saya bersedia diberhentikan sebagai tenaga harian lepas ( THL ) apabila usia saya mencapai
56 tahun tapi tidak sanggup lagi bekerja karena alasan tertentu
5. Saya bersedia menerima sanksi / Hukuman diantaranya pemberhentian secara sepihak oleh
walikota pekanbaru atau pimpinan unit kerja tanpa menuntut pesangon apabila saya
melanggar surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa unsur paksaan dari
siapapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, Desember 2017

Yang Menyatakan

AFRIZAL

Saksi :
1. SYAIFUDDIN ( )
2. MIRDARAHMA ( )

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertdatangan dibawah ini:

Nama : SURUNG SURYANI MANIK

Tempat /Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 18 Agustus 1968

Pendidikan : SLTA

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Cipta Karya Gg. Lengkepe No. 4

Dengan Ini menyatakan bahwa apabila diangkat menjadi tenaga harian lepas ( THL ) Didinas
Kesehatan Kota Dipemerintahan Kota Pekanbaru, Maka :

1. Saya akan bekerja dengan baik, disiplin, jujur, bertanggung Jawab dan berdedikasi tinggi
pada pemerintah Kota Pekanbaru sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku
2. Saya tidak menuntut untuk diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil
3. Apabila tenaga harian lepas tidak dibutuhkan lagi, maka saya bersedia diberhentikan tanpa
menuntut pesangon apapun dari walikota pekanbaru
4. Saya bersedia diberhentikan sebagai tenaga harian lepas ( THL ) apabila usia saya mencapai
56 tahun tapi tidak sanggup lagi bekerja karena alasan tertentu
5. Saya bersedia menerima sanksi / Hukuman diantaranya pemberhentian secara sepihak oleh
walikota pekanbaru atau pimpinan unit kerja tanpa menuntut pesangon apabila saya
melanggar surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa unsur paksaan dari
siapapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, Desember 2017

Yang Menyatakan

SURUNG SURYANI MANIK

Saksi :
1. SYAIFUDDIN ( )
2. MIRDA RAHMA ( )
 Pekanbaru, 21 Desember 2017
Kepada YTH
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kontrak C/q Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo
Tenaga Harian Lepas ( THL ) Kec. Tampan Kota Pekanbaru
di-
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : AFRIZAL
Unit Kerja : BLUD Puskesmas Sidomulyo
Dengan Ini saya mengajukan permohonan untuk perpanjangan kontrak tenaga harian lepas
( THL ) Dinas Kesehatan Dipemerintah kota pekanbaru, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Mematuhi Segala ketentuan dalam surat perjanjian kerja tenaga pegawai tidak tetap
yang telah disepakati
2. Setia kepada negara kesatuan RI dan pemerintah kota pekanbaru
3. Patuh dan loyal kepada walikota dan pimpinan
4. Saya bersedia diberhentikan dari tenaga pegawai honor apabila usia saya mencapai
56 tahun atau belum mencapai usia 56 tahun tapi tidak sanggup lagi karena alasan
tertentu
5. Bersama ini saya lampirkan
 Fotocopy Ijazah
 Rekomendasi Kepala Puskesmas
 Surat pernyataan
 Fotocopy KTP
 SKCK
 Surat Keterangan bebas Narkoba
 Surat Keterangan Sehat
 Pas Foto 3 x 4 2 Lembar
 Fotocopy Kartu Keluarga

Demikian surat Permohonan ini saya buat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
Perhatian Saya ucapkan terima kasih

Diketahui
Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo Hormat Saya
Kec. Tampan Kota Pekanbaru Pemohon

Dr. DORIS ULIANNA SITOMPUL AFRIZAL

NIP. 19710430 200501 2009
 Pekanbaru, 21 Desember 2017
Kepada YTH
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kontrak C/q Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo
Tenaga Harian Lepas ( THL ) Kec. Tampan Kota Pekanbaru
di-
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : SURUNG SURYANI MANIK
Unit Kerja : BLUD Puskesmas Sidomulyo
Dengan Ini saya mengajukan permohonan untuk perpanjangan kontrak tenaga harian lepas
( THL ) Dinas Kesehatan Dipemerintah kota pekanbaru, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Mematuhi Segala ketentuan dalam surat perjanjian kerja tenaga pegawai tidak tetap
yang telah disepakati
2. Setia kepada negara kesatuan RI dan pemerintah kota pekanbaru
3. Patuh dan loyal kepada walikota dan pimpinan
4. Saya bersedia diberhentikan dari tenaga pegawai honor apabila usia saya mencapai
56 tahun atau belum mencapai usia 56 tahun tapi tidak sanggup lagi karena alasan
tertentu
5. Bersama ini saya lampirkan
 Fotocopy Ijazah
 Rekomendasi Kepala Puskesmas
 Surat pernyataan
 Fotocopy KTP
 SKCK
 Surat Keterangan bebas Narkoba
 Surat Keterangan Sehat
 Pas Foto 3 x 4 2 Lembar
 Fotocopy Kartu Keluarga

Demikian surat Permohonan ini saya buat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
Perhatian Saya ucapkan terima kasih

Diketahui
Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo Hormat Saya
Kec. Tampan Kota Pekanbaru Pemohon

Dr. DORIS ULIANNA SITOMPUL SURUNG SURYANI MANIK

NIP. 19710430 200501 2009
 Pekanbaru, 21 Desember 2017
Kepada YTH
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kontrak C/q Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo
Tenaga Harian Lepas ( THL ) Kec. Tampan Kota Pekanbaru
di-
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : RUDI SUGIYANTO
Unit Kerja : BLUD Puskesmas Sidomulyo
Dengan Ini saya mengajukan permohonan untuk perpanjangan kontrak tenaga harian lepas
( THL ) Dinas Kesehatan Dipemerintah kota pekanbaru, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Mematuhi Segala ketentuan dalam surat perjanjian kerja tenaga pegawai tidak tetap
yang telah disepakati
2. Setia kepada negara kesatuan RI dan pemerintah kota pekanbaru
3. Patuh dan loyal kepada walikota dan pimpinan
4. Saya bersedia diberhentikan dari tenaga pegawai honor apabila usia saya mencapai
56 tahun atau belum mencapai usia 56 tahun tapi tidak sanggup lagi karena alasan
tertentu
5. Bersama ini saya lampirkan
 Fotocopy Ijazah
 Rekomendasi Kepala Puskesmas
 Surat pernyataan
 Fotocopy KTP
 SKCK
 Surat Keterangan bebas Narkoba
 Surat Keterangan Sehat
 Pas Foto 3 x 4 2 Lembar
 Fotocopy SIM A
 Fotocopy Kartu Keluarga

Demikian surat Permohonan ini saya buat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
Perhatian Saya ucapkan terima kasih

Diketahui
Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo Hormat Saya
Kec. Tampan Kota Pekanbaru Pemohon

Dr. DORIS ULIANNA SITOMPUL RUDI SUGIYANTO

NIP. 19710430 200501 2009