INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK

PERIODE :

INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG PEMBERIAN INFORMASI HPK KEPADA PASIEN

HPK STD Kepada Petugas admisi: tolong Tanggal

1.,2.1 peragakan bagaimana anda
SPO
Jawaban
menjelaskan hak pasien kepada
PENJELASAN pasien/keluarganya? P1 P2 P3 P4
HAK PASIEN
DALAM
PELAYANAN
1. Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2. Petugas memastikan identitas pasien dengan meminta kartu
identitas pasien
3. Petugas mengisi lembaran identitas pasien saat pasien
mendaftar di pendaftaran.
4. Petugas pendaftaran menjelaskan 18 hak pasien dalam
pelayanan yang ada di General consent dan pastikan pasien /
keluarga pasien memahami haknya
5. Petugas meminta pasien / keluarga pasien membubuhi
tandatangan setelah mendapat penjelasan di formulir general
consent
6. Petugas memberikan leaflet Hak Pasien dan Keluarga

7. Formulir general consent diarsipkan dalam rekam medik

pasien

8. Saat pasien dirawat inap, perawat menjelaskan kembali hak

pasien selama mendapatkan pelayanan di RS Katolik
Marianum Halilulik
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
9. Petugas memastikan pasien / keluarga pasien mengerti
haknya

10. Mengucapkan salam dan terimakasih

Sub total

Total
Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG PELAYANAN ROHANI KEPADA PASIEN

HPK STD 1.1 Kepada Perawat: Bila ada pasien Tanggal

SPO yang meminta pelayanan
LAYANAN
Jawaban
kerohanian, apa yang akan anda P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
ROHANI lakukan, tolong dijelaskan ?
1. Perawat memperkenalkan diri pada
pasien dan keluarganya.
2. Perawat mempersilahkan pasien /
keluarga untuk mengisi formulir
permintaan pelayanan kerohanian
3. Perawat mengidentifikasi agama pasien
sekali lagi untuk memastikan tidak ada
kesalahan pelayanan
4. Perawat menghubungi petugas Pastoral
Care
5. Petugas Pastoral Care menghubungi
Pembimbing kerohanian yang tercantum
dalam daftar rohaniwan sesuai agama /
kepercayaan pasien
6. Petugas pastoral care menghubungi pihak
kantor agama untuk pembimbing rohani
dari agama budha dan konghuchu.
7. Petugas Pastoral Care mencatat dalam
formulir konfirmasi permintaan
pelayanan kerohanian
8. Perawat ruangan meminta persetujuan
dan memberi pemahaman dari pasien lain
apabila pasien tidak setuju
9. Kegiatan pelayanan kerohanian
dilaksanakan oleh rohaniawan dengan
tidak mengganggu privasi pasien lain
10. Perawat mempersilahkan pasien /
keluarga pasien mengisi formulir yang
menyatakan telah mendapatkan pelayan
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
kerohanian
11. Perawat mencatat pelaksanaan dan tindak
lanjutnya.
Sub total
Total
Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG PRIVASI PASIEN

HPK STD 1.2 KepadaPerawat/Dr: Apa yang Tanggal

SPO anda ketahui tentang hak
PRIVASI privasi pasien saat anamnese,
Jawaban P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
PASIEN pemerikasaan fisik dan saat
transfer pasien, tolong
dijelaskan ?
1. Perawat menerima pasien baru dan
melakukan identifikasi pasien
dengan meminta pasien
menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahir

2. Perawat memberikan informasi

tentang hak akan privasy pasien
selama dalam perawatan

3. Perawat melakukan koordinasi

dengan pihak terkait sesuai dengan
kebutuhan pasien guna menjaga
privasynya selama dalam perawatan

4. Menutup akses masuk pengunjung

(baik keluarga, maupun kerabat)

5. Memastikan prefrensi pasien untuk

gender atau jenis kelamin petugas
yang diberi izin masuk kamar

6. Pada semua tindakan atau

pemeriksaan yang dilakukan oleh
dokter atau perawat di kamar
perawatan,IGD ataupun di
poliklinik pastikan privasy
terlindungi dengan : pintu dan tirai
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
tertutup

7. Untuk pasien yang akan transfer

antar unit karena akan dilakukan
pemeriksaan penunjang atau pindah
rawat/kamar, pastikan saat transfer
privasy pasien terlindungi, contoh
dengan menggunakan selimut

8. Pastikan dokumen/file pasien

terdapat pada tempatnya

9. Memastikan seluruh staf Rumah

Sakit tidak membicarakan hal – hal
yang menyangkut pasien diarea
umum

Sub total
Total
Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG PERLINDUNGAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

HPK STD 1.3 Kepada Perawat/Dr: Apabila Tanggal

SPO ada pasien datang ke IGD
PERLINDUNGAN dengan tak sadarkan diri, sedang
Jawaban P1 P2 P3 P4
BARANG pasien tersebut terdapat barang
BERHARGA barang berharga yang melekat
MILIK PASIEN pada diriya ,apa yang anda
lakukan tolong dijelaskan?
1. Perawat penanggungjawab mengidentifikasi kondisi pasien
yang mendapatkan perlindungan barang, laporkan bagian
keamanan setempat.
2. Pasien / keluarga pasien mengisi formulir serah terima
barang milik pasien dan diserahkan kepada perawat
penanggungjawab
3. Perawat penanggungjawab di IGD melakukan pencatatan
barang milik pasien, disaksikan oleh satpam setempat.
4. Dilarang melakukan penafsiran sendiri terhadap nilai
barang. Pencatatan dilakukan dengan cara menyebutkan
warna dan bentuk
5. Perawat penanggungjawab mengamankan barang pasien di
locker penyimpan barang di Kamar Suster. Petugas
keamanan merespon terhadap penitipan barang
6. Perawat melakukan pencatatan dalam formulir
penyimpanan barang milik pasien sesuai kolom dan
melakukan proses cross check saat pengambilan barang.
7. Saat pengambilan barang, pasien / keluarga pasien mengisi
formulir pengambilan barang milik pasien
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
8. Barang dikembalikan oleh perawat disaksikan oleh saksi
rumah sakit dan pasien.
Sub total
Total
Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG PERLINDUNGAN TERHADAP KEKERASAN FISIK

HPK STD 1.4 Kepada Satpam: Bagaiman cara Tanggal

SPO anda memberikan perlindungan
PERLINDUNGAN kepada pasien di ruangan agar
Jawaban P1 P2 P3 P4
TERHADAP terhindar dari kekrasan fisik?
KEKERASAN
FISIK
1. Petugas keamanan melakukan pembatasan jam kunjung
2. Memberikan kartu identitas kepada penjaga pasien,Tamu Rs
dan pengunjung diluar jam kunjung
3. Batasi hanya 2 pengunjung yang mengunjungi pasien
4. Memantau semua pasien beresiko yang terdaftar dalam
buku setiap 2 jam
5. Satpam memantau lingkungan atau lokasi terpencil Rs
( Ruang Lukas,Ins.Gizi,Ok,depan poli gigi,)
6. Tidak memperbolehkan keluarga yang tidak diijinkan untuk
mengunjungi pasien sesuai permintaan pasien.
Sub total
Total
Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG PERLINDUNGAN TERHADAP KEKERASAN FISIK

HPK STD 1.4 Kepada Satpam: Bagaiman cara Tanggal

SPO anda memberikan perlindungan
PERLINDUNGAN kepada pasien di ruang anak,
Jawaban P1 P2 P3 P4
TERHADAP pediatri, paska operasi dll ,diluar
KEKERASAN jam kunjungan RS
FISIK
1. Petugas keamanan memeriksa setiap pengunjung yang
datang ke rumah sakit
2. Petugas keamanan mengkonfirmasi nama pasien yang akan
dituju pada perawat di ruangan rawat inap
3. Batasi hanya 2 pengunjung yang mengunjungi pasien
4. Petugas keamanan meminta tanda pengenal (KTP/SIM)
untuk ditukar dengan Tanda Pengenal Pengunjung Diluar
Jam Berkunjung
5. Petugas keamanan mengantar pengunjung ketempat yang
dituju jika pengunjung belum mengetahui ruang perawatan
pasien.
6. Batasi waktu berkunjung yaitu maksimal 30 menit.
7. Petugas keamanan meminta kembali Tanda Pengenal
Pengunjung dan mengembalikan tanda pengenal
(KTP/SIM) pengunjung
Sub total
Total
Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG PASIEN BERESIKO

HPK STD 1.4 Kepada Perawat dan Satpam Tanggal

Daftar Pasien Rs
Beresiko
Jawaban
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
Bagaimana mengetahui 1. Saya Melihat pada Daftar
pasien tersebut beresiko Pasien beresiko yang diacatat
terhadap kekerasan dalam buku pasien beresiko
fisik?
Sub Total

Total

Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG PERLINDUNGAN KERAHASIAAN INFORMASI PASIEN

HPK STD 1.6 Kepada Dr / Perawat: apa Tanggal

SPO yang anda lakukan bila ada
PERLINDUNG pengunjung pasien yang
Jawaban
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
AN menanyakan tentang
KERAHASIAA diagnose pasien, tolong
N INFORMASI jelaskan?
PASIEN
1. Ambil formulir general
consent, lihat daftar nama
keluarga pasien yang berhak
mendapatkan keterangan..
2. Tanyakan nama pengunjung
pasien tersebut , bila ada
dalam daftar baru boleh
memberikan keterangan
Sub total
Total
Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG SECOND OPINION

HPK STD 2 Kepada Dr/Perawat :apa yang Tanggal

SPO anda lakukan bila ada pasien
SECOND yang menginginkan second
Jawaban P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
OPINION opnion ?
1. Perawat mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri kepada
pasien dan keluarga
2. Keluarga pasien memberitahukan
kepada perawat ataupun dokter
yang merawat meminta konsultasi
ke dokter lain
3. Perawat menjelaskan kepada
pasien/ keluarga tentang hal yang
perlu dipertimbangkan dalam
meminta pendapat lain / second
opinion
4. Perawat menyiapkan formulir
permintaan pendapat lain/ second
opinion dan formulir second
opinion yang diisi oleh dokter
DPJP
5. Perawat menyiapkan berkas
rekam medis pasien
6. Perawat mempersilakan pasien/
keluarga untuk mengisi formulir
permintaan second opinion
7. Perawat menghubungi dokter
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
yang diminta untuk melihat
kondisi pasien.
8. Perawat mendampingi dokter
pada saat visite.
9. Berikan kesempatan kepada
pasien/ keluarga untuk bertanya
10. Perawat menyimpan formulir
pendapat lain kedalam berkas
rekam medis pasien.

Sub total
Total
Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG APS

HPK STD 2.2 KepadaDr/Perawat: Tolong Tanggal

SPO APS jelaskan apa yang anda
lakukan bila ada pasien yang
Jawaban
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
minta pulang atas permintaan
sendiri
1. Dokter mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri
2. Dokter menjelaskan kondisi
pasien dan perlunya masa
perawatan
3. Jika pasien / keluarga pasien
menolak melanjutkan masa
perawatan maka dokter
menjelaskan resiko menghentikan
masa perawatan
4. Perawat menyerahkan formulir
pulang Atas Permintaan Sendiri
(APS) untuk ditandatangani oleh
pasien / keluarga pasien.
5. Formulir disimpan dalam rekam
medis pasien
Sub total
Total
Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG DNR

HPK STD 2.3 KepadaDr/Perawat: Tolong Tanggal

SPO DNR jelaskan apa yang anda
lakukan bila ada
Jawaban
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
pasien/keluarga yang menolak
untuk dilakukan resusitasi?
1. Perawat mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri kepada pasien
dan keluarga pasien
2. Dokter menjelaskan mengenai
tindakan dan tujuan CPR kepada
pasien / keluarga pasien.
3. Apabila pasien tidak menginginkan
dilakukannya CPR maka dokter
mengiinstruksikan kepada keluarga
pasien untuk mengisi formulir DNR.
4. Perawat memasangkan gelang DNR
di pergelangan tangan pasien atau
kaki (jika memungkinkan)
5. Perawat meninjau kembali status
DNR secara berkala dengan pasien
atau walinya, revisi bila ada
perubahan keputusan yang terjadi dan
catat dalam rekam medis. Bila
keputusan DNR dibatalkan, catat
tanggal terjadinya. dan gelang DNR
dimusnahkan
6. Perintah DNR harus mencakup hal-
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
hal di bawah ini:
 Diagnosis
 Alasan DNR
 Kemampuan pasien untuk membuat
keputusan
7. Perintah DNR dapat dibatalkan
dengan keputusan pasien sendiri atau
dokter yang merawat, atau oleh wali
yang sah. Dalam hal ini, catatan DNR
di rekam medis harus pula dibatalkan
dan gelang DNR (jika ada) harus
dimusnahkan.
Sub total
Total
Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG MANAJEMEN NYERI

HPK STD 2.4 Kepada Perawat : Apa yang Tanggal

SPO anda lakukan bila ada pasien
MANAJEME rawat inap yang mengeluh
Jawaban P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
N NYERI nyeri, silahkan untuk
dijelaskan.
1. Saya ambil form Asesmen Nyeri
sesuai Umur
2. Numeric Pain Rating Scale
(NPRS) untuk pasien berusia > 7
tahun dan masih cukup kompeten.
3. FLACC Pain Scale untuk bayi dan
anak-anak usia 1 bulan – 7 tahun
yang sedang kesakitan sehingga
tidak mungkin ditanya derajat
nyerinya dengan menggunakan
NPRS.
4. Visual Analogue Scale ( VAS )
dikombinasi dengan Wong Baker
Faces Pain Scale untuk pasien
yang sedang kesakitan sehingga
tidak mungkin ditanya derajat
nyerinya dengan
menggunakanNPRS
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK

5. Lakukan Asesmen Nyeri

6. Dokumentasikan
Sub total
Total
Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG TAHAP TERMINAL

HPK STD 2.5 Kepada perawat/Dr: Hal-hal Tanggal

SPO TAHAP apa saja yang dilakukan saat
TERMINAL menghadapi pasien tahap
Jawaban P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
terminal, tolong jelaskan ?
1. Perawat mngucapkan salam
kepada keluarga pasien
2. Dokter penanggung jawab
memberikan informasi kepada
keluarga pasien yang diberi
wewenang mengenai
penyakit pasien berada pada
kondisi tahap terminal.
3. Berikan kesempatan keluarga
untuk bertanya dan atau pendapat
yang berkaitan dengan kebutuhan
pelayanan pasien tahap terminal.
4. Perawat melakukan pengkajian
pasien tahap terminal dan mengisi
dalam formulir pengkajian tahap
terminal
5. Perawat menawarkan
pendampingan oleh rohaniawan
terhadap pasien
6. Jika keluarga pasien menghendaki
maka perawat menghubungi
rohaniawan sesuai agama dan
kepercayaannya
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
7. Perawat melaksanakan alur
pelayanan kerohanian sesuai
prosedur yang sesuai.
8. Formulir pengkajian tahap
terminal diarsipkan dalam rekam
medis
9. Perawat mengucapkan
terimakasih kepada keluarga
pasien
Sub total
Total
Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG HANDLE KOMPLAIN

HPK STD 3 Kepada Dr/Perawat: Apa Tanggal

SPO yang anda lakukan bila ada
HANDLE pasien yang complain tentang
Jawaban P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
KOMPLAIN pelayanan Dr/RS
1. Petugas mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri kepada
pasien/keluarga
2. Petugas mendengarkan keluhan
apabila keluhan disampaikan
secara langsung
3. Jika kondisi memungkinkan
petugas mempersilahkan
keluarga mengisi formulir
keluhan pasien dan petugas
mencatat keluhan dalam buku
keluhan pasien / keluarga pasien
4. Petugas melaporkan keluhan
pasien kepada PJ shift untuk
dilakukan penanganan sesuai
alur penanganan keluhan.
5. Apabila keluhan disampaikan
melalui sms / telepon / email/
kuisioner/kotak saran maka
petugas mencatat keluhan di
buku keluhan. Lakukan
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
verifikasi jika keluhan yang
disampaikan tidak jelas
6. Apabila keluhan disampaikan
melalui surat kabar maka petugas
mencatat jenis berita dan surat
kabar kemudian melaporkan
kepada Bidang Humas untuk
segera ditangani
7. Petugas mengucapkan terimakasih
Sub total
Total

Hasil akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG IDENTIFIKASI NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

HPK STD 4 Kepada Perawat : Bagaimana Tanggal

SPO cara mengidentifikasi nilai-
IDENTIFIKASI nilai dan kepercayaan pasien?
Jawaban
NILAI DAN
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
KEPERCAYAAN
PASIEN
1. Petugas mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri kepada pasien
dan keluarga pasien
2. Petugas memastikan identitas
pasien (Minta pasien/keluarganya
menyebutkan nama dan tanggal
lahir)..
3. Petugas menanyakan pada pasien
tentang nilai dan kepercayaan yang
dianut oleh pasien atau keluarga,
terlebih yang mungkin
berhubungan dengan pelayanan
kesehatannya selama di Rumah
Sakit Katolik Marianum Halilulik
4. Jika ada, diisi dengan jelas di
formulir identitas pasien pada
kolom Nilai dan Kepercayaan
Pasien. Diisi secara lengkap dan
jelas
5. Petugas melakukan verifikasi
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
kepada pasien dan/atau keluarga
terhadap hasil pengkajian yang
telah dilakukan.
6. Jika pasien butuh dirawat inap, saat
tiba di ruang rawat, perawat
mengkonfirmasi kembali nilai dan
kepercayaan pasien
7. Petugas meyakinkan kepada pasien
bahwa petugas Rumah Sakit akan
membantu pasien jika mengalami
kesulitan dalam menjalankan nilai
dan kepercayaannya
8. Petugas menghormati nilai dan
kepercayaan pasien terhadap suatu
hal sesuai dengan aturan Rumah
Sakit.
9. Petugas mengucapkan terimakasih
Sub total
Total
Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG INFORMED CONSENT

HPK STD 6 Kepada Dr.Op / DPJP : Tanggal

SPO Bagaimana cara meminta
INFORMED informed consent ?
Jawaban P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
CONSENT
1. Ucapkan salam
2. Pastikan identitas pasien
3. Ciptakan suasana yang
nyaman
4. Jelaskan tentang tindakan
yang akan dilakukan
5. Jelaskan materi yang berkaitan
dengan informed consent
kepada pasien dan keluarga
6. Lakukan verifikasi kepada
pasien dan keluarga bahwa
mereka telah mengerti tentang
materi yang diberikan
7. Berikan formulir pemberian
informasi kepada pasien dan
keluarga untuk ditanda tangani
8. Setelah ada keputusan berikan
formulir persetujuan tindakan
kedokteran
9. Formulir persetujuan
dilampirkan dalam rekam
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
medik
10. Ucapkan Terima Kasih
Sub total
Total
Hasil Akhir

]
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG INFORMED CONSENT

HPK STD 6. Bagaimana anda Tanggal

INFORMED memastikan bahwa tindakan
CONSENT atau suatu pengobatan/
Jawaban
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
prosedur memerlukan
informed consent ?
1. Saya melihat kedaftar tindakan
/ pengobatan / prosedur yang
memerlukan informed consent
untuk memastikan hal tsb.
Sub Total

Total

Hasil Akhir
INSTRUMEN MONITORING PEMAHAMAN STAF TENTANG HPK
INSTRUMEN MONITORING TINGKAT PEMAHAMAN STAF TENTANG EDUKASI

HPK STD 6.1 Kepada DPJP: Apa yang Tanggal

EDUKASI harus anda lakukan setelah
selesai melakukan asesmen
Jawaban
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
pasien?
2. Saya jelaskan tentang rencana
pelayanan kepada pasien

3. Setelah pasien memahaminya

saya akan meminta tanda
tangan pasien pada lembar
edukasi
Sub Total

Total

Hasil Akhir