LB3

KODE PUSKESMAS : Halaman 6

PUSKESMAS : Kelurahan Roban Lembar 1 & 2 : Untuk Koordinator SP2TP Kab/Kota
KECAMATAN : Singkawang Tengah Lembar 3 : Untuk Koordinator SP2TP Puskesmas (arsip)
PUSKESMAS KELURAHAN YANG
- ADA : Bulan : 1 1
- LAPOR : Tahun : 2 0 1 5
KOTA : SINGKAWANG
PROPINSI : KALIMANTAN BARAT

LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN & PENCEGAHAN PENYAKIT

NO. KEGIATAN JUMLAH NO. KEGIATAN JUMLAH

(1) (2) (3) (1) (2) (3)
I. IMUNISASI 13. SD positif Plasmodium Vivax
1. Bayi (0-11 bl) yang di vaksinasi BCG 26 14. SD positif Plasmodium malariae
2. Bayi (0-7 hr) yang di vaksinasi HB 0 30 15. SD positif Plasmodium Campuran (Mix)
3. Bayi (2-11 bl) yang di vaksinasi DPT - HB 1 42 16. Radikal Treatment Falcifarum / Malariae / Mix
4. Bayi (2-11 bl) yang di vaksinasi DPT - HB 2 55 17. Radikal Treatment Vivax / Ovale
5. Bayi (2-11 bl) yang di vaksinasi DPT - HB 3 35 18. Ibu hamil yang di profilaksis
6. Bayi (0-11 bl) yang di vaksinasi Polio 1 21 19. Penderita malaria berat
7. Bayi (0-11 bl) yang di vaksinasi Polio 2 29 20. Penderita meninggal karena malaria
8. Bayi (0-11 bl) yang di vaksinasi Polio 3 37 B. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
9. Bayi (0-11 bl) yang di vaksinasi Polio 4 33 1. Penderita DBD (0 - < 1 th)
10. Bayi (9-11 bl) yang di vaksinasi Campak 40 2. Penderita DBD (1 - < 5 th)
11. WUS yang di vaksinasi TT1 1 3. Penderita DBD (5 - < 15 th)
12. WUS yang di vaksinasi TT2 8 4. Penderita DBD (> 15 th)
13. WUS yang di vaksinasi TT3 7 5. Penderita DBD seluruhnya (semua umur)
14. WUS yang di vaksinasi TT4 5 6. Penderita DBD meninggal (0 - < 1 th)
15. WUS yang di vaksinasi TT5 12 7. Penderita DBD meninggal (1 - < 5 th)
16. WUS hamil yang di vaksinasi TT1 0 8. Penderita DBD meninggal (5 - < 15 th)
17. WUS hamil yang di vaksinasi TT2 0 9. Penderita DBD meninggal (> 15 th)
18. WUS hamil yang di vaksinasi TT3 0 10. Penderita DBD meninggal seluruhnya
19. WUS hamil yang di vaksinasi TT4 1 11. Penanggulangan Fokus
20. WUS hamil yang di vaksinasi TT5 0 12. Jumlah rumah yang di foging
21. WUS tidak hamil yang di vaksinasi TT1 13. Rumah yang diperiksa jentik
22. WUS tidak hamil yang di vaksinasi TT2 14. Rumah yang diperiksa terdapat jentik
23. WUS tidak hamil yang di vaksinasi TT3 15. Jumlah rumah yang di abatesasi
24. WUS tidak hamil yang di vaksinasi TT4 16. Rumah yang diperiksa tidak terdapat jentik
25. WUS tidak hamil yang di vaksinasi TT5 17. Jumlah sekolah yang di foging
26. Anak SD Kelas 1 mendapat imunisasi Campak 18. Sekolah yang diperiksa jentik
27. Anak SD Kelas 1 mendapat imunisasi DT 540 19. Sekolah yang diperiksa terdapat jentik
28. Anak SD Kelas 2 mendapat imunisasi TT 576 20. Sekolah yang di abatesasi
29. Anak SD Kelas 3 mendapat imunisasi TT 584 21. Sekolah yang diperiksa tidak terdapat jentik
II. PENGAMATAN PENYAKIT C. R A B I E S
A. MALARIA 1. Orang yang di gigit hewan yang diduga
1. Penderita malaria klinis (< 1 th) menularkan rabies
2. Penderita malaria klinis (1 - < 5 th) 2. Orang yang di vaksinasi Anti rabies
3. Penderita malaria klinis (1 - < 15 th) 3. Kematian penderita karena rabies
4. Penderita malaria klinis (ibu hamil ) D. PENYAKIT KELAMIN
5. Penderita malaria klinis (seluruhnya) 1. Penderita GO (bumil)
6. Pend. Mal. Klinis diperiksa Sed. Darah (SD) 2. Penderita GO (pasangan bumil)
7. Penderita Malaria positif (seluruhnya) 3. Penderita Sifilis (bumil)
8. Penderita Malaria ( < 1 th ) positif 4. Penderita Sifilis (pasangan bumil)
9. Penderita Malaria ( 1 - < 5 th ) positif 5. Penderita peny. Kel. Lainnya (bumil)
10. Penderita Malaria ( 5 - < 15 th ) positif 6. Penderita peny. Kel. Lainnya (pas. bumil)
11. Penderita malaria (ibu hamil) positif 7. Penderita GO (perempuan lainnya)
12. SD positif Plasmodium Falcifarum
KODE PUSKESMAS : Halaman 7

NO. KEGIATAN JUMLAH NO. KEGIATAN JUMLAH

(1) (2) (3) (1) (2) (3)
8. Penderita GO (laki-laki lainnya) 11. Pend. ISPA Non Pneumonia (1 th - < 5 th) 52
9. Penderita Sifilis (perempuan lainnya) 12. Pend. ISPA Non Pneumonia (> 5 th) 65
10. Penderita Sifilis (laki-laki lainnya) 13. Penderita Pneumonia (0 - < 2 bl) meninggal
11. Penderita peny. Kel. Lainnya (pr. Lainnya) 14. Penderita Pneumonia (2 bl - 1 th) meninggal
12. Penderita peny. Kel. Lainnya (lk. Lainnya) 15. Penderita Pneumonia (1 th - < 5 th) meninggal
13. Pend. Peny. Kel. Dirujuk ke klinik VCT pusk. 16. Penderita Pneumonia berat (> 5 th) meninggal
14. Suspek HIV yang di Pre-Test Konseling 17. Pemakaian Kotrimoksasol Paed. Tablet
15. Suspek HIV yan di Tes (rapid tes HIV) 18. Pemakaian Kotrimoksasol sirup 2
16. Suspek yang positif HIV 19. Pemakaian Parasetamol tablet 70
17. Suspek yang positif HIV pada ibu hamil 20. Pemakaian Parasetamol sirup 50
18. Pend HIV yang di Post-Test Konseling G. T B C
19. Pend. HIV yang dirujuk ke RSUD 1. Suspek TBC yang diperiksa 22
20. Pend. HIV ibu hamil yang dirujuk ke RSUD 2. Penderita TBC BTA (+) baru ditemukan 2
E. D I A R E 3. Penderita TBC BTA (+) kambuh ditemukan
1. Penderita Diare (0 - < 1 th) di sarana kes. 1 4. Penderita TBC BTA (-), Ro (+) ditemukan
2. Penderita Diare (1 - < 5 th) di sarana kes. 7 5. Penderita TBC ekstra paru ditemukan
3. Penderita Diare (5 - < 15 th) di sarana kes. 9 6. Penderita TBC Defaulter
4. Penderita Diare (> 15 th) di sarana kes. 1 7. Penderita TBC gagal
5. Penderita Diare semua umur di sarana kes. 8. Penderita TBC Kronik
6. Pend. Diare (0-<1 th) meninggal di sar. Kes. 9. Penderita TBC meninggal
7. Pend. Diare (1-<5 th) meninggal di sar. Kes. 10. Penderita TBC pindah
8. Pend. Diare (5-<15 th) meninggal di sar. Kes. 11. Penderita TBC BTA (+) konversi
9. Pend. Diare (>15 th) meninggal di sar. Kes. 12. Penderita TBC BTA (+) tidak konversi
10. Pend. Diare seluruhnya meninggal di sar. Kes. 13. Penderita TBC BTA (+) yang sembuh
11. Pend. Diare (0-<1 th) ditemukan kader 14. Penderita TBC BTA (+) kambuh yg. Sembuh
12. Pend. Diare (1-<5 th) ditemukan kader 15. Penderita TBC pengobatan lengkap
13. Pend. Diare (5-<15 th) ditemukan kader 16. Ibu hamil TBC
14. Pend. Diare (>15 th) ditemukan kader H. K U S T A
15. Pend. Diare seluruhnya ditemukan kader 1. Penderita Kusta PB (baru) yang ditemukan
16. Pend. Diare (0-<1 th) meninggal (kader) 2. Penderita Kusta MB (baru) yang ditemukan
17. Pend. Diare (1-<5 th) meninggal (kader) 3. Pend. Kusta PB yg. Mendapat MDT
18. Pend. Diare (5-<15 th) meninggal (kader) 4. Pend. Kusta MB yg. Mendapat MDT
19. Pend. Diare (>15 th) meninggal (kader) 5. Pend. Kusta PB yang RFT (Kohort Tahun ...............)
20. Pend. Diare seluruhnya meninggal (kader) Pend. Kusta PB yang RFT (Kohort Tahun ...............)
21. Penderita yang diberikan Oralit di sar. Kes. 6. Pend. Kusta MB yang RFT (Kohort Tahun ..............)
22. Penderita yang diberikan Oralit oleh kader Pend. Kusta MB yang RFT (Kohort Tahun ..............)
23. Pemakaian Oralit di sarana kesehatan 36 Pend. Kusta MB yang RFT (Kohort Tahun ..............)
24. Pemakaian Oralit oleh kader 7. Pend. Kusta PB yang drop out
25. Penderita Diare yang di infus 8. Pend. Kusta MB yang drop out
26. Pemakaian RL di sarana kesehatan 9. Pend. Kusta cacat tk.II yang ditemukan
F. I S PA 10. Kasus reaksi pada pend. Kusta yg sdg MDT
1. Penderita Pneumonia berat (0 - < 2 bl) I. KECACINGAN
2. Penderita Pneumonia berat (2 bl - 1 th) 1. Siswa SD yang diperiksa kecacingan
3. Penderita Pneumonia berat (1 th - < 5 th) 2. Siswa SD yang positif kecacingan
4. Penderita Pneumonia berat (> 5 th) 3. Siswa SLTP yang diperiksa kecacingan
5. Penderita Pneumonia (0 - < 2 bl) 4. Siswa SLTP yang positif kecacingan
6. Penderita Pneumonia (2 bl - 1 th) 1 J. KERACUNAN MAKANAN
7. Penderita Pneumonia (1 th - < 5 th) 1 1. Kasus keracunan makanan
8. Penderita Pneumonia berat (> 5 th) 2. Penderita yang meninggal
9. Pend. ISPA Non Pneumonia (0 - 2 bl)
10. Pend. ISPA Non Pneumonia (2 bl - < 1 th) 7
KODE PUSKESMAS : Halaman 8

NO. KEGIATAN JUMLAH NO. KEGIATAN JUMLAH

(1) (2) (3) (1) (2) (3)
K. PD3I N. ANTHRAKS
1. Penderita Campak ( < 1 th) 1. Suspek penderita diperiksa (SD) positif
2. Penderita Campak ( 1 - < 5 th) 2. Penderita meninggal karena anthraks
3. Penderita Campak (5 - < 15 th) O. P E S
4. Penderita Campak ( > 15 th) 1. Suspek penderita Pes ditemukan
5. Penderita Campak ( < 1 th) meninggal 2. Penderita meninggal karena Pes
6. Penderita Campak ( 1 - < 5 th) meninggal P. HIPERTENSI
7. Penderita Campak (5 - < 15 th) meninggal 1. Penderita Hipertensi (baru) yang ditemukan
3
8. Penderita Campak ( > 15 th) meninggal dan ditangani
9. Penderita Difteri ( < 1 th) 2. Penderita Hipertensi (lama) yang ditangani 157
10. Penderita Difteri ( 1 - < 5 th) Q. DIABETES
11. Penderita Difteri (5 - < 15 th) 1. Penderita Diabetes (baru) yang ditemukan
1
12. Penderita Difteri ( > 15 th) dan ditangani
13. Penderita Difteri ( < 1 th) meninggal 2. Penderita Diabetes (lama) yang ditangani 42
14. Penderita Difteri ( 1 - < 5 th) meninggal 3. Pasien yang mempunyai faktor risiko (25 - 65 tahun)
15. Penderita Difteri (5 - < 15 th) meninggal R. A S M A
16. Penderita Difteri ( > 15 th) meninggal 1. Penderita Asma (baru) yang ditemukan
17. Penderita Batuk Rejan ( < 1 th) dan ditangani
18. Penderita Batuk Rejan ( 1 - < 5 th) 2. Penderita Asma (lama) yang ditangani 7
19. Penderita Batuk Rejan (5 - < 15 th)
20. Penderita Batuk Rejan ( > 15 th)
21. Penderita Batuk Rejan ( < 1 th) meninggal
22. Penderita Batuk Rejan ( 1 - < 5 th) meninggal
23. Penderita Batuk Rejan (5 - < 15 th) meninggal
24. Penderita Batuk Rejan ( > 15 th) meninggal
25. Pend. Tetanus Neonatorum yang ditemukan
26. Pend. Tetanus Neonatorum yang meninggal
L. HEPATITIS
1. Pend. Hepatitis Klinis ( < 1 th) ditemukan
2. Pend. Hepatitis Klinis ( 1 - < 5 th) ditemukan
3. Pend. Hepatitis Klinis ( 5 - < 15 th) ditemukan
4. Pend. Hepatitis Klinis ( > 15 th) ditemukan
5. Pend. Hepatitis Klinis ( < 1 th) meninggal
6. Pend. Hepatitis Klinis ( 1 - < 5 th) meninggal
7. Pend. Hepatitis Klinis ( 5 - < 15 th) meninggal
8. Pend. Hepatitis Klinis ( > 15 th) meninggal
M. FILARIA
1. Suspek penderita diperiksa (SD) positif
2. Penderita Flariasis diobati

............................, 20 ........
MENGETAHUI PELAPOR
PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

URAY NINGRUM SARI, SKM ULLA KASTURI

NIP. 19650622 198703 2 011 NIP. 19840314 200903 2 010
 LAPORAN PENYAKIT DIARE TINGKAT KELURAHAN
KECAMATAN SINGKAWANG TENGAH

KOTA : SINGKAWANG
PUSKESMAS : Kelurahan Roban
BULAN :

Sarana Kesehatan Kader

Pem LAB Ttl Kasus Pend Dehidrasi
<1 th 1-4 th > 5 th Jumlah Jlh. Pend diberi Jlh. Pemakaian <1 th 1-4 th > 5 th Jumlah Jlh Pemakaian
Kelurahan
Pend Mati Pend Mati Pend Mati Pend Mati Pend Mati Pend Mati Pend Mati Pend Mati
Oralit Zinc Infus Oralit Zinc Infus Zinc Oralit Pem Post Pend Mati R S B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Skip Lama

Kp. Jawa

Sei Wie

Bukit Batu

Roban 2 5 4 2 14 21 70 210
Condong

Jumlah

Singkawang, Oct-15
Pembuat Laporan

Ulla Kasturi
Catatan : Laporan diantar sebelum Tanggal 5 19840314 2009 03 2 010
 LAPORAN BULANAN PROGRAM PENGENDALIAN ISPA
KOTA SINGKAWANG, KALBAR
BULAN Oct-15

Jml. REALISASI PENEMUAN PENDERITA Jml Kematian Balita ISPA > 5 Th

Penddk Perkiraan Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah Batuk Bukan Pneumonia Karena Pneumonia
Jml
No Kelurahan Usia Pnemonia Bukan Pneumonia Pneumonia
Pnddk < 1 Th 1-4 Th < 1 Th 1-4 Th < 1 Th 1-4 Th Sub Total % < 1 Th 1-4TH <1TH 1-4 Th Total
Balita Balita
(10%) Total Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P T L P T

1. Roban 2 2 66 89 155

Jumlah

Mengetahui Pengelola Program P2 ISPA

Kepala Puskesmas Kelurahan Roban

URAY NINGRUM SARI, SKM ULLA KASTURI

NIP. 19650622 198703 2 011 NIP 198403142009 03 2 010
 PENEMUAN KASUS ISPA / ILI (INFLUENZA LIKE ILLNESS) TINGKAT PUSKESMAS

PROPINSI : Kalimantan Barat

KABUPATEN : Singkawang
PUSKESMAS : Kelurahan Roban

Golongan Umur (tahun) Total Total

NO Desa
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 Laki Perempuan Kunjungan

1 ISPA 7 12 35 18 7 29 16 9 2 6 66 89 155

2 Influenza 5 14 2 3 3 14 13 27

10

JUMLAH

* ISPA / ILI : Demam >38° disertai dengan 1 atau lebih gejala batuk, pilek, sakit tenggorokan,
gangguan pernafasan
 REGISTER HARIAN PENDERITA ISPA
DI PUSKESMAS KELURAHAN ROBAN

KABUPATEN : Singkawang
PROPINSI : Kalimantan Barat
TAHUN Oct-15

UMUR KONDISI SAAT KETE- ISPA

KUNJUNGAN KLASIFIKASI TINDAK LANJUT ANTIBIOTIKA
(bln) FREK. KUNJUNGAN ULANG RANGAN (≥ 5 Tahun)
NO NAMA NO. REG ALAMAT
NAPAS (MENING- BUKAN
Baru Ulang L P BP P PB R.Jalan Rujuk YA TIDAK Membaik Tetap Memburuk PNEUMONIA
GAL) PNEUMONIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 SALMAN 1100/15 JL.Pahlawan Rt44 rw9 v 1 58 v v v Nebulizer ventolin 1/2cc+nacl1/2cc+bisolvon 1/2cc

Dexa 3 +ctm 3+ ambroxol 3+vitc 3 +pct 5
cefadroxyil sy 2x1

2 ABID AQILA PRAMAJA 951/14 Jl.veteran rt37 rw 5 v 1.5 48 v v v Dexa 3+ctm 3+ambroxol 3+ vit c 3
cefadroxyl sy 2x1
pct sy 3x1

3 ABID AQILA PRAMAJA 951/14 Jl.veteran rt37 rw 5 v 58 v v

Keterangan:
Kolom 1 : No. Urut atau tanggal & bulan Kolom 5 : Pilih salah satu kolom, beri tanda (V) Kolom9 : Diisi tanda (V) sesuai tindakan
Kolom 2 : Nama Penderita Kolom 6 : Umur sesuai kolom jenis kelamin Kolom 10 : Pilih salah satu kolom, beri tanda (V)
Kolom 3 : No. Register (sesuai kartu status) Kolom 7 : Jumlah nafas/menit Kolom 11 : Pilih salah satu kolom, beri tanda (V)
Kolom 4 : Alamat Penderita Kolom 8 : Diisi (V) sesuai klasifikasi Pneumonia Kolom 12 : Beri tanda (V) bila meninggal
(Kelurahan/Desa/Dusun/RW) BP= Bukan Pneumonia, P=Pneumonia, PB=Pneumonia Berat Kolom 13 : Beri tanda (V) sesuai klasifikasi
 (JUMLAH KASUS BARU)
STP PUS
Bulan :
Tahun : 2015

Golongan Umur (tahun) Jumlah Total

No Jenis Penyakit Laki Perempuan
0 - 7 hr 8 - 28 hr <1 1-4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 ≥ 70 Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 Tifus Perut Widal / Kultur +
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Hepatitis HBS Ag (+)
16 Malaria Klinis
17 Malaria Vivax
18 Malaria Falsifarum
19 Malaria Malariae
20 Malaria Mix
21 Demam Berdarah Dengue
22 Demam Dengue
23 Pneumonia
24 Sifilis
25 Gonorrhoe
26 Frambusia (ISPA)
27 Filariasis
28 Influenza
29 Encephalitis
30 Meningitis
31 Tetanus Neonatorum
32 Pes
33 Rabies
34 AFP
35 Asma
36 Hipertensi
37 Diabetes Melitus

Mengetahui Penanggung Jawab STP

Kepala Puskesmas Kelurahan Roban Puskesmas Kelurahan Roban

ELVIRA KURNIAWATI RISKAWATI

NIP. 19720505 199203 2 012 NIP. 19800410 200312 2 010