PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT)
SMK NEGERI 1 CILELES
Paket Keahlian:Administrasi Perkantoran (AP), Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)
Jalan Raya Cileles – Bojongmanik Km 05 Kp. Tasari Desa Parungkujang Kec. Cileles Kabupaten Lebak Provinis Banten Kode POs 42353
Email:smkn.1cileles@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA WALI SISWA

Nomor : 421.3/129/SMKN.1/CLLS/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

Orangtua dari : ………………………………………………….

Kelas/Jurusan : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bersedia akan merubah perilaku yang kurang baik di SMK

Negeri 1 Cileles dan akan sanggup mematuhi semua peraturan yang berlaku di SMK Negeri 1

Cileles, Selama masa percobaan selama 3 bulan.

Apabila setelah masa percobaan saya masih melakukan pelanggaran lagi, saya sanggup
menerima sanksi dari sekolah (di keluarkan dari SMK Negeri 1 Cileles)

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun.

Cileles, 24 Agustus 2018

Orang Tua siswa Wali kelas Siswa yang bersangkutan

…………………. …………………. ……………………………

Mengetahui
Kepala Sekolah,

Drs. CECEP DRAJAT

NIP. 196307201992031004