LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK -1

SMKS PGRI 1 KOTA SUKABUMI

Jalan. Pelabuhan II Cipoho Indah, Telp (0266) 224277 – 6243038
Kota Sukabumi 43142,
email : smkpone@smkpgri1smi.sch.id
website : www.smkpgri1smi.sch.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir SMK

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian  RCC  Sertifika  Lainnya:

proses si ………………
pembelajaran

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK -1
SMKS PGRI 1 KOTA SUKABUMI
Jalan. Pelabuhan II Cipoho Indah, Telp (0266) 224277 – 6243038
Kota Sukabumi 43142,
email : smkpone@smkpgri1smi.sch.id
website : www.smkpgri1smi.sch.id

Skema sertifikasi : Klaster/okupasi/KKNI*:

Instalasi Jaringan Komputer Berbasis Kabel

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Instalasi Jaringan Komputer Berbasis Kabel
Nomor : 2 (Dua)

Jenis Standar (Standar

Khusus/Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/
KKNI Level II)
1 J.611000.008.02 Menyiapkan Kabel Jaringan KKNI Level II

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit/ Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/ Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup
Kode: J.611000.008.02
Judul: Menyiapkan Kabel Jaringan
1. Mempersiapkan peralatan dan bahan
yang diperlukan
2. Memasang konektor pada kabel
jaringan
3. Menguji koneksi kabel

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK -1
SMKS PGRI 1 KOTA SUKABUMI
Jalan. Pelabuhan II Cipoho Indah, Telp (0266) 224277 – 6243038
Kota Sukabumi 43142,
email : smkpone@smkpgri1smi.sch.id
website : www.smkpgri1smi.sch.id

Rekomendasi : Pemohon :

 Diterima sebagai peserta sertifikasi Nama

 Tidak diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
 Bukti terlampir dan asesmen dilanjutkan
No. Reg.
 Bukti tidak terlampir dan asesmen tidak
dilanjutkan Tanda tangan/
Tuliskan kekurangan bukti yang tidak terlampir:…… Tanggal