LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK -1

SMKS PGRI 1 KOTA SUKABUMI

Jalan. Pelabuhan II Cipoho Indah, Telp (0266) 224277 – 6243038
Kota Sukabumi 43142,
email : smkpone@smkpgri1smi.sch.id
website : www.smkpgri1smi.sch.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir SMK

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian  RCC  Sertifika  Lainnya:

proses si ………………
pembelajaran

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK -1
SMKS PGRI 1 KOTA SUKABUMI
Jalan. Pelabuhan II Cipoho Indah, Telp (0266) 224277 – 6243038
Kota Sukabumi 43142,
email : smkpone@smkpgri1smi.sch.id
website : www.smkpgri1smi.sch.id

Skema sertifikasi : Klaster/okupasi/KKNI*:

Konfigurasi Perangkat Jaringan Komputer

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Konfigurasi Perangkat Jaringan Komputer
Nomor : 3 (Tiga)

Jenis Standar (Standar

Khusus/Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/
KKNI Level II)
1 J.611000.004.01 Merancang Pengalamatan Jaringan KKNI Level II

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit/ Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/ Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup
Kode: J.611000.004.01
Judul: Merancang Pengalamatan Jaringan
1. Memahami konsep jaringan komputer
2. Memahami model OSI dalam jaringan
komputer
3. Memahami topologi jaringan
4. Menganalisis media yang sesuai dalam
komunikasi data jaringan
5. Memahami protokol pengalamatan
jaringan

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK -1
SMKS PGRI 1 KOTA SUKABUMI
Jalan. Pelabuhan II Cipoho Indah, Telp (0266) 224277 – 6243038
Kota Sukabumi 43142,
email : smkpone@smkpgri1smi.sch.id
website : www.smkpgri1smi.sch.id

6. Menerapkan instalasi jaringan lokal

(LAN)

Rekomendasi : Pemohon :

 Diterima sebagai peserta sertifikasi Nama

 Tidak diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
 Bukti terlampir dan asesmen dilanjutkan
No. Reg.
 Bukti tidak terlampir dan asesmen tidak
dilanjutkan Tanda tangan/
Tuliskan kekurangan bukti yang tidak terlampir:…… Tanggal