Anda di halaman 1dari 1

RUJUKAN PASIEN GIGI

No. Dokumen : /UKP/PKMT/I/2018


No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit : Januari 2018
TILIK Halaman :1

PUSKESMAS Rahma Julita ,S.Kep


TUNGKAL NIP.198207062008032002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK SKOR


1. Apakah petugas melakukan anamnesa dan informed consent
2. Apakah petugas melakukan cuci tangan dan pasang APD
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan intra oral dan ekstra
oral
4. Apakah petugas menentukan diagnosa dan rencana perawatan
5. Apakah petugas melakukan DHE dan pemeberian resep

Tungkal,
Pelaksana / Auditor

( )

Anda mungkin juga menyukai