BAB IV

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas
 Pasien
 Nama : TN.SD
 Umur : 70 tahun
 Jenis kelamin : Laki – laki
 Pendidikan : Sarjana
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Status perkawinan : Menikah
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Alamat : Jalan Tukad Pule, Denpasar
 Tanggal masuk : 25 – April - 2015
 Tanggal pengkajian : 25 – April - 2015
 Sumber Informasi : Klien, keluarga dan rekam medis
 Diagnosa masuk : CKD stadium V + PNC
 Penanggung
 Nama : Ny. SS
 Hubungan dengan pasien : Istri klien

2. Status kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
- Klien mengatakan ke rumah sakit untuk melakukan hemodialisa
rutin.
- Klien mengatakan berat badan meningkat
- Klien mengatakan kakinya bengkak

1
 - Klien mengatakan tidak nyaman dengan berat badannya
sekarang

 Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini:

Keluarga pasien mengatakan ke rumah sakit untuk melakukan
hemodialisa. Pada tahun 2010, pasien mempunyai riwayat
Hipertensi dan menderita batu ginjal, keluarga klien mengatakan
klien jarang kontol. Pada bulan oktober 2012 klien dirawat di
rumah sakit sanglah karena sesak nafas dan kaki klien bengkak,
klien terdiagnosa gagal ginjal kronik dan harus di hemodalisa 2
kali seminggu. Klien melakukan hemodialsa pertama kali 31
oktober 2012 sampai sekarang.
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya:
Keluarga klien mengatakan sudah berobat ke pengobatan alternatif
karena tidak sembuh klien dbawa berobat ke rumah sakit

b. Status Kesehatan Masa Lalu

 Penyakit yang pernah dialami: klien mengatakan menderita
hipertensi dan batu ginjal
 Pernah dirawat: klien mengatakan pernah dirawat 3 kali dirumah
sakit tahun 2010, dan pernah melakukan operasi pembuatan AV
shunt
 Riwayat alergi :  Ya  Tidak
Jelaskan: klien mengatakan alergi pada makan laut, klien
mengatakan bila memakan makanan laut badan klien terasa gatal

 Riwayat tranfusi:  Ya  Tidak

 Kebiasaan:
 Merokok:  Ya  Tidak
Sejak: klien mengatakan merokok sejak tahun 1977 sampai tahun
2010 Jumlah: 1 bungkus perhari
 Minum kopi  Ya  Tidak
Sejak: ................................ Jumlah: ...............................................
 Penggunaan Alkohol  Ya  Tidak

2
 Sejak: ............................... Jumlah: .............................................

3. Riwayat Penyakit Keluarga:

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
gagal ginjal, hipertensi dan diabetes mellitus.

Genogram:

umur
70 tahun

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Meningal
= Klien

............ = Tinggal dalam satu rumah

4. Riwayat/ data dialisis

Klien mengatakan pertama kali melakukan hemodialisa tanggal 31 oktober
2012, klien terpasang doubel lumen selama 1 bulan. Pada tanggal 8
desember klien melakukan operasi pembuatan AV shunt pada lengan kiri.
Kemudan klien menggunakan akses AV shunt pada lengan kiri sampai saat
ini. Klien melakukan hemodialisa dua kali seminggu hari rabu dan sabtu.
Klien mengatakan selama menjalani hemodialisa tidak pernah mengalami
komplikasi saat proses hemodialisa berlangsung atau setelah proses
hemodialisa

5. Diagnosa Medis dan terapi:

3
 Klien terdignosa CKD stadium V ec PNC

Terapi

- Asam Folat 2 x 2 mg oral

- Valsartan 1 x 160 mg oral
- Amlodipin 1 x 10 mg oral
- Asetosal 1x 80 mg oral

6. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Klien mengatakan kesehatan sangat penting, seperti saat ini klien
mengalami sakit gagal ginjal klien terus berobat ke rumah sakit dan
melakukan hemodialsa secara rutin sesuai dengan jadwal.

b. Nutrisi/metabolik:
Klien mengatakan nafsu makan baik, klien mengatakan makan tiga
kali sehari dengan porsi sedang, klien hanya makan nasi dan sayur.
Klien mengatakan tidak ada masalah saat makan seperti mual dan
muntah. Klien mengatakan hanya minum air putih 1 gelas/ hari sekitar
240 ml dan kadang – kadang lebih dari satu gelas karena klien merasa
haus. Klien mengatakan tidak minum kopi dan minuman beralkohol.
Klien mengatakan berumur 70 tahun dengan berat badan kering 57 kg.
Sebelum menjalani HD berat badan klien yaitu 62,5 kg dengan tinggi
badan 165 cm. Jadi klien mempunyai IMT 22,85. Lingkar lengan atas
klien 28 cm, lingkar perut 96 cm. Status gizi klien berdasarkan
pemeriksaan biokimia yaitu Hemoglobin 12,6 g/dL (normal),
Hematokrit 39.0 % ( normal), albumin 4,07 mg/dL, creatinin 13,32
mg/dL, uric acid 6,02 mg/dL . Secara klinis klien tidak mengalami
masalah dengan gizinya saat ini seperti penurunan berat badan, kejang
otot, mual, muntah, anemia, gondok, stomatitis dan karies.

c. Pola eliminasi: klien mengatakan BAB 1 kali dalam satu hari dengan
konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, klien mengatakan BAK

4
 2 – 3 kali perhari, klien mengatakan kencing sedikit- sedikit, klien
mengatankan kencing sehari sekitar 100-150 ml
Klien mengatakan bab

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilisasi di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi ROM 

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain

dan alat, 4: tergantung total.
Jelaskan: klen mampu melakukan aktivitas secara mandiri

e. Pola tidur dan istirahat

Klien mengatakan tidak ada masalah pada pola tidur. Klien tidur siang
1- 2 jam , dan tidur malam 7-8 jam. Klien mengatakan memiliki
kualitas tidur yang baik

f. Pola kognitif-perseptual
Klien mengatakan masih bisa berkonsentrasi dengan baik saat
malakukan aktivitas. Klien mampu mengenal waktu, tempat dan
orang lain. Penglihatan baik, lapang pandang normal, pupil reaktif
terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa

5
 merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien masih
normal

g. Pola persepsi diri/konsep diri:

Klien mengatakan saat di diagnosa gagal ginjal kronis klien
mengatakan takut akan perubahan yang terjadi pada pada tubuhnya,
tapi kini klien mengatakan menerima keadaannya, klien mengatakan
tidak terlalu memikirkan keadaannyan saat ini, klien hanya berusaha
mempertahankan kondisi klien. Pada konsep diri didapatkan data :

1) Citra diri : Pasien mengatakan kondisi tubuhnya sudah tidak

seperti dulu. Kondisinya saat ini lemah dan kakinya juga
membengkak, serta kulitnya kering.
2) Identitas : Pasien mengatakan sebelum sakit dirinya adalah kepala
keluarga dan seorang bapak, namun setelah sakit pasien
mengatakan sudah tidak mampu melakukan tugasnya dan
sekarang digantikan oleh anaknya yaitu Tn. T.
3) Peran : Pasien mengatakan sebelum sakit dia adalah tulang
punggung keluarga. Namun setelah sakit perannya digantikan
oleh anaknya yaitu Tn. T.
4) Ideal diri : Pasien mengatakan berharap kondisi fisiknya dapat
kembali seperti dulu lagi dan dapat bekerja lagi
5) Harga diri : Pasien mengatakan sudah bias menerima kondisinya
saat ini.

h. Pola seksual dan reproduksi:

Klien mengatakan berjenis kelamin laki – laki. Klien mengatakan
mengalami akil balik umur 14 tahun, klien mengatakan sudah
menikah dan memliki tiga orang anak

i. Pola peran-hubungan

6
 Saat ini klien tinggal bersama istri dan anak yang ketiga, klien
mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga baik kepada
istri, maupun anaknya. Klien juga mengatakan selama ini
berhubungan baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat
klien melakukan hemodialisa istri dan anaknya senantiasa
mendampingi.

j. Pola manajemen koping stres:

keluarga klien mengatakan dalam memanagement stress klien
menceritakan masalah pada istrinya dan keluarga membiasakan
berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.

k. Pola keyakinan-nilai:
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar
untuk keadaan nya sekarang.

7. Riwayat Kesehatan
Keadaan umum:  Baik  Sedang  Lemah

Kesadaran : Compos mentis

TTV : TD : 140/90 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Suhu: 36,6 0c

RR : 20 kali/menit

8. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit, Rambut dan Kuku
Distribusi rambut : merata

Lesi:  Ya  Tidak

7
 Warna kulit:  Ikterik  Sianosis  Kemerahan  Pucat

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin

Turgor: Kurang elastis

Oedem :  Ya  Tidak Lokasi: kaki kanan dan kiri

Warna kuku:  Pink  Sianosis  lain-lain

b. Kepala dan Leher

Kepala:  Simetris  Asimetris

Lesi:  ya  Tidak

Deviasi trakea:  Ya  Tidak

Pembesaran kelenjar tiroid:  Ya  Tidak

Lain-lain: Klien tidak mengalami deviasi trakea dan pembesaran kelenjar

tiroid

c. Mata dan Telinga

Gangguan penglihatan:  Ya  Tidak

Menggunakan kacamata:  Ya  Tidak Visus: tidak dilakukan

Pupil:  Isokor  Anisokor Ukuran: .....................

Sklera/konjungtiva:  Anemis  Ikterus

Gangguan pendengaran:  Ya  Tidak

Menggunakan alat bantu dengar:  Ya  Tidak

Tes weber: tidak dilakukan Tes Rinne: tidak dilakukan Tes Swabach: tidak
dilakukan

8
 Lain-lain: tidak ada

d. Sistem Pernafasan
Batuk:  Ya  Tidak

Sesak:  Ya  Tidak

 Inspeksi: tidak terlihat pembesaran atau pembengkakan pada paru,

bentuk dada simetris, gerakan dada simetris, tidak tampak penggunaan
otot bantu dan alat bantu pernafasan
 Palpasi : tidak terdapat benjolan pada dada, tidak terdapat nyeri tekan
pada dada
 Perkusi: terdengar suara sonor saat diketuk
 Auskultasi: terdengar suara vesikuler di seluruh lapang paru, ronchi
(-), wheezing (-)
 Lain-lain: tidak ada

e. Sistem Kardiovaskular
Nyeri dada:  Ya  Tidak

Palpitasi:  Ya  Tidak

CRT:  < 3 dtk pada ekstremitas atas

 > 3 dtk pada ekstremitas bawah

 Inspeksi: dada tampak simetris, tidak tampak pembesaran organ

 Palpasi: tidak terdapat massa di dada, teraba ictus cordis di ICS 5
 Perkusi : terdengar suara dullnes
 Auskultasi: S1 S2 tunggal reguler
 Lain-lain: tidak ada

f. Payudara
Tidak tampak benjolan pada payudara kanan dan payudara kiri, tidak ada
nyeri tekan pada payudara

9
g. Sistem Gastrointestinal
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau

Mukosa:  Lembab  Kering  Stomatitis

Pembesaran hepar:  Ya  Tidak

Abdomen:  Meteorismus  Ascites  Nyeri tekan

Peristaltik: 15x/menit

Lain-lain : tidak ada ascites dan nyeri tekan pada perut

h. Sistem Urinarius
Penggunaan alat bantu/kateter:  Ya  Tidak

Kandung kencing, nyeri tekan:  Ya  Tidak

Gangguan:  Anuria  Oliguria  Retensi  Inkontinensia

 Nokturia  Lain-lain: tidak ada

ii. Dalam sehari atau 24 jam pasien hanya kencing 2-3 kali
dengan volume kencing ± 150 ml.

i. Sistem Reproduksi
Klien adalah seorang laki-laki yang berumur 60 tahun. Klien
mengatakan mengalami akil balik umur 14 tahun. Klien juga mengatakan
sudah menikah dan memliki tiga orang anak

j. Sistem Saraf
GCS: Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6

Rangsangan meningeal:  Kaku kuduk  Kernig

 Brudzinski I  Brudzinski II

Refleks fisiologis:  Patela  Trisep  Bisep  Achiles

10
 Refleks patologis:  Babinski  Chaddock  Oppenheim
Rossolimo  Gordon  Schaefer
 Stransky  Gonda

 tidak terdapat kelainan pada sistem saraf ditunjukkan

dengan hasil negatif pada refleks patologi
Gerakan involunter: tidak ada gerakan involunter yang di alami oleh klien
Lain-lain: tidak ada

k. Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Deformitas:  Ya  Tidak Lokasi: .......................

Fraktur:  Ya  tidak Lokasi: .......................

Kekakuan:  Ya  Tidak

Nyeri sendi/otot:  Ya  Tidak

Kekuatan otot: normal 555 555

555 555

Lain-lain: pada tangan kiri klien, terdapat cimino yang sudah mengalami
pelebaran karena pasien sudah lama menggunakan cimino. Pada cimino
terdapat luka tusukan jarum untuk proses hemodialisa namun klien tidak
mengalami tanda-tanda infeksi pada akses cimino seperti rasa nyeri, rasa
panas, bengkak, kemerahan ataupun perubahan fungsi dari jaringan.
Turgor kulit pasien kurang elastis.

l. Sistem Imun
Perdarahan Gusi:  Ya  Tidak

Perdarahan lama:  Ya  Tidak

Pembengkakan KGB:  Ya  Tidak Lokasi: ...........

Keletihan/kelemahan:  Ya  Tidak

11
 Lain-lain: tidak ada

m.Sistem Endokrin
Hiperglikemia:  Ya  Tidak

Hipoglikemia:  Ya  Tidak

Luka gangren:  Ya  Tidak

Lain-lain: tidak ada

n. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan:
Tanggal Nama pemeriksaan Nilai Rentang Satuan
normal

14/04/15 WBC 5.26 4.1-11.0 10e3/µL

RBC 3.97 4.0-5.2 10e6/µL

HGB 12.6 13.5-17.5 g/dL

HCT 39.0 41.0-53.0 %

MCV 98.3 80.0-100.0 fL

MCH 31.8 26.0-34.0 pg

MCHC 32.4 31.0-36.0 g/dL

CHCM 31.9 30-37 g/dL

RDW 14.0 11.5-14.5 %

HDW 4.02 2.2-6.8 g/dL

PLT 183 140-440 10e3/µL

MPV 8.1 6.80-10.0 fL

04/02/15 Albumin 4.07 3.4-4.8 g/dL

BUN 59.83 8-23 mg/dL

Creatinin 13.32 07-1.2 mg/dL

Uric acid 6.02 2-7 mg/dL

Natrium (Na) 134.42 136-145 mmol/L

Kalium (K) 5.67 3.5-5.1 mmol/L

12
 Kalsium (Ca) 11.07 8.4-9.7 mg/dL

Phosphor Anorganik 3.38 2.7-4.5 mg/dL

Serum Iron (SI) 86.93 65-175 µg/dL

TIBC 236.62 261-478 µg/dL

05/02/15 Ferritin 415.7 30-400 ng/mL

HbsAg (elisa) 262.1 Reakif: >=1.00 COI

Non reaktif: <

1.00

Anti HCV (elisa) 0.101 Reaktif: >= COI

1.000

Non reaktif <

1.000

13