脑卒中后肩部常见问题

的诊疗与康复

王楚怀

中山大学附属第一医院
王楚怀

rehab@163.com
020-82379637
 脑卒中后肩痛发生率

各家报道不一

17% 一星期

20%一个月

23%六个月

最终可以48%-84%

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 脑卒中后肩部常见因素
肩关节半脱位 肌张力降低

肌张力增高
肌张力异常

肩袖撕裂
软组织损伤 撞击综合征

粘连性改变
神经性改变
反射性交感神经营
养不良（RSD）
异位骨化 周围神经损伤

丘脑综合征
 脑卒中后肩部三大问题

肩手综合征

肩关节半脱位

偏瘫性肩痛

上述问题可单独出现，也可同时合并发生，特
点是以肩关节疼痛及功能障碍为主要表现

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A.肩-手综合征
，SHS)
(Shouder-hand syndrome，
 SHS概述

 肩-手综合征(Shouder-hand syndrome，SHS) 又称反射性交

感神经性营养不良，指在原发病恢复期间，患侧上肢的手突
然浮肿、疼痛及患侧肩部疼痛，使手的运动功能受限制

 由Morehead和Keen于1864年首先报告。多数见于脑卒中患
者，也可见于心脏病、类风湿性关节炎、脑损伤、颈椎病、
上肢外伤、肩关节疾病、精神性疾病等患者

 常在脑卒中后1-3月内发生 ，大多见于病后2-16周

 发生率约占偏瘫患者的1/8（12.5-70%），尤其好发于40-50
岁之间的女性

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 SHS机制

机制尚未完全清楚
主要原因：植物神经系统障碍
 导致血管舒缩机制改变，肢体血液及淋巴循环障
碍，使手和肩的组织产生水肿及疼痛
 导致皮肤腺体及肌肉泵的作用减弱
次要原因：各种不良因素
 肢体体位不良，或被过度牵拉、损伤
 输液时液体渗入手部组织内
 关节退变、炎症、骨质疏松
 肢体废用所致改变
 某些药物可能造成神经调节功能紊乱

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 SHS临床表现（Ⅰ期）

 肩手疼痛
 手部水肿
 皮肤温热
 指甲变白
 肩手痛性运动障碍
持续3
持续3-6个月，
个月，20%是两侧性
20%是两侧性

 X线：患侧手肩骨骼
治疗及时得当，
治疗及时得当，常可控制其发展，
常可控制其发展，
并且治愈；
并且治愈；否则很快转入第二期
有脱钙表现

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 SHS临床表现（Ⅱ期）

 痛性运动障碍减轻
 水肿减轻
 皮肤变冷
 肌肉萎缩
 关节挛缩
 X线：患侧手骨质 平均持续3

平均持续3-6个月

预后不良，
预后不良，应积极治疗
应积极治疗，
，以便把障碍
疏松样改变 减少到最低程度

治疗不当或耽误治疗则进入Ⅱ
治疗不当或耽误治疗则进入Ⅱ期

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 SHS临床表现（Ⅲ期）

 皮肤干燥
 皮温下降
 手部萎缩挛缩加重
 手部畸形
 功能丧失
 X线：骨质腐蚀广泛
为不可逆的终末阶段。
为不可逆的终末阶段。病侧
手完全废用，
手完全废用，成为终身残废

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 SHS康复评估

 ADL能力与社会功能评定：采用Barthel指数
 疼痛评定：采用视觉模拟评分法（VAS）
 运动功能评定：ROM 、肌力、肌张力
 肌电图与低频电诊断
 水肿评定
-水肿分级评分
水肿分级评分：
分级评分：0=无水肿
0=无水肿；
无水肿；2轻度；
轻度；4=中度
4=中度；
中度； 6=严重水肿
6=严重水肿
-皮色分级评分
皮色分级评分：
分级评分：0=无变色
0=无变色；
无变色；2=轻微变色
2=轻微变色；
轻微变色；4=中等度变色
4=中等度变色；
中等度变色；6=与对
6=与对
侧相比皮色明显加深。
侧相比皮色明显加深。
-手指活动度：
手指活动度：掌指关节活动度以拇指尖与手掌的距离记分：
掌指关节活动度以拇指尖与手掌的距离记分：0=对 0=对
掌到小指基部；
掌到小指基部；2=对掌到小指尖
2=对掌到小指尖；
对掌到小指尖；4=对掌到第
4=对掌到第4
对掌到第4 指尖；
指尖；6=对掌
6=对掌
到第3
到第3 指尖；
指尖；8=对掌到第
8=对掌到第2
对掌到第2 指尖；
指尖；10=不能对掌
10=不能对掌。
不能对掌。
-量筒测量体积法

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 SHS的临床诊断

 患者有神经系统疾病
 有制动或有害刺激的因素
 单侧肩手疼痛、肿胀，皮肤潮红，皮温上升
 手指活动受限
 局部无外伤及感染证据，也无周围血管病证据，
排除其他能引起此程度疼痛和功能异常的疾病

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B.肩关节半脱位
 肩关节半脱位定义

通常指中风后早期出现的肩关节肱骨头从关节盂下滑，
肩峰与肱骨头之间出现的明显的凹陷

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 肩关节半脱位原因

偏瘫患者肩关节半脱位的致因尚不十分清楚，目前主要考
虑有如下几个方面
 肩关节固定机制减弱或丧失
 冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下
 肩关节囊及韧带的松驰、破坏及长期牵拉所致的延长
 肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致
的肩胛骨向下旋转

 不恰当的护理与训练
 患侧上肢自身重力牵拉

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 肩关节半脱位的特点

中风后早期开始坐或站时，由于抗重力作用
而自然发生的。
患臂在体侧悬垂时间过久，有下坠的不舒服
感或疼痛。这种疼痛可以由于上肢的被动上
举或
把患肢支持在身前的桌子上而立即缓解。

肩峰与肱骨头之间可触到明显
的凹陷
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 肩关节半脱位表现

 发病时间：多于病后几周内
 早期：可无不适，患侧上肢垂放时间较长时可
出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起
时，上述症状可减轻或消失
 后期：可出现较剧烈的肩痛，合并肩关节活动
受限

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 肩关节半脱位诊断

 肩胛带下降、肩关节向下倾斜
 坐位时肩峰下可触及凹陷
 X片显示：病侧肩正位，肩峰与肱骨头
之间的间隙>14mm
 X片显示：两侧肩正位片相比，病侧上
述间隙比健侧>10mm以上

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C.偏瘫性肩痛
 偏瘫性肩痛原因与机制

除肩-
除肩-手综合征、
手综合征、肩关节半脱位所致外，
肩关节半脱位所致外，还有：
还有：
 废用综合征：导致肩部软组织粘连
导致肩部软组织粘连、
导致肩部软组织粘连、关节囊挛缩
 误用综合征有: 导致肩关节囊撕裂、
导致肩关节囊撕裂、肌腱损伤、
肌腱损伤、关节
炎、肩峰撞击症等
 肌张力异常：过高造成关节囊、
过高造成关节囊、肌腱、
肌腱、肌肉软组织过
分牵拉，
分牵拉，过高过分牵拉骨膜
 臂丛损伤：肌肉弛缓、
肌肉弛缓、低张力、
低张力、受牵拉
 丘脑综合征：丘脑损害和丘脑外侧核的损害
 患肢体位处置不当：关节囊、
关节囊、肩袖、
肩袖、肌腱受损
 骨化性肌炎（异位骨化）

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 神经元性异位骨化
Neurogenic Heterotopic Ossification (NHO)

 神经元性异位骨化是指与中枢神经系统损伤
或疾病有关的异位骨化，病因不清

 脑外伤、SCI患者比脑卒中患者更常见NHO

 从临床来看，NHO在中风患者是常见的

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 神经元性异位骨化
Neurogenic Heterotopic Ossification (NHO)

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 偏瘫性肩痛表现与诊断
 一般表现
①肩痛
②肩关节活动度受限
 肩关节半脱位表现
①在坐位上肩峰下可触及凹陷
②X 线检查, 病侧肩正位, 肩峰与肱骨头之间的间隙>14mm;
两侧肩正位片相比, 病侧上述间隙比健侧>10mm;
 肩手综合征表现
①单侧肩手痛, 皮肤潮红、皮温上升
②手指屈曲受限
③局部无外伤、感染的证据, 也无周围血管病的证据

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D.脑卒中后肩关节问题
的康复治疗
 保持良肢位
 仰卧位，患肢适当外展外旋，避免上肢受压
 患侧卧，使患肢前伸，掌心向上腕关节轻度背伸
 健侧卧，胸前放一软枕，将患肢放在上面，注意垫起手腕部，保持腕关节
的背伸
 坐位时，始终保持患肢置于前方桌面上，健手辅助患手置于中立位，也可
在臂下放一软枕，使患肢舒适并防止腕关节屈曲。严禁患肢悬垂于椅边
 长时站立或行走时，要使用肩吊带保护

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 支具使用

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 药物治疗

常用药物有
非甾体类抗炎药：西乐葆 西乐葆、
西乐葆、乐松
神经营养及周围神经调节药物：神经妥乐平 神经妥乐平、
神经妥乐平、
弥可保、
弥可保、欣可来、
欣可来、谷维素
皮质类固醇激素：泼尼松 泼尼松、
泼尼松、地塞米松
密盖息
降钙素（Calcitonin，CT）：密盖息
巴氯芬、
巴氯芬、凯莱通、
肌松剂：巴氯芬 凯莱通、妙纳
阿米替林、
阿米替林、多虑平
三环抗抑郁药：阿米替林
痛点封闭：得宝松或醋酸强的松龙
得宝松或醋酸强的松龙+
得宝松或醋酸强的松龙+利多卡因
星状神经节阻滞

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 星状神经结阻滞

星状神经结阻滞被认为是治疗 RSD 的有效方法

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 物理因子治疗

常用物理因子治疗项目
冷热水浴、旋涡浴
经皮神经电刺激（TENS）
肌电生物反馈
空气压力波
超声波
磁疗
蜡疗

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 运动疗法

 尽早开始，轻柔无痛
 根据实际情况安排合理的被动、助动和主动活动形式
 在疼痛和水肿消除之前，不要做伸肘负重练习
 任何能诱发疼痛的活动和体位都应避免
 疼痛和水肿减轻后逐步增加运动量

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 作业治疗

 选择以肢体运动为主，情绪
调节为辅的作业模式
 针对增加肌肉的泵性作用、
肌力及神经的调节功能
 选取提高上肢特别是手的
ADL能力的内容
 重视利用辅助器械补偿功能
的不足
 急性期不能负重，在作业台
上进行治疗活动

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 其他

 中医中药
 针灸
 民间特色疗法

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 水肿的处理

 药物治疗
 压力治疗
压力手套
间断气压
向心缠绕
 手法按摩
 抬高患肢
 主动关节活动

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 肩关节半脱位治疗

 护肩支具
 物理因子治疗：电刺激
 运动疗法
 刺激肩周稳定肌的张力和活动
-关节挤压
-牵拉反射
-快速刺激
-患侧负重
 肩关节无痛范围PROM
-肩胛胸廓关节
-肩关节

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 预防

（良肢位）

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 预防

吊带使用

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 吊带使用的争议：利

在转移期间保护病人免受损害
在开始步行、转移和站立训练时，
允许治疗师有足够的自由度来控制躯干和下肢
可能防止软组织牵张（如冈上肌和关节囊等）
防止上肢过长时间的悬垂
可以减轻神经血管束的压迫（臂丛和肱动脉）
支持上肢的重量

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 吊带使用的争议：弊

使上肢处于无运动需求的状态，加重习得性废用
使上肢处于一个缩短的位置（如内旋肌、内收肌和屈肘肌）
易于使患者遭受肩内旋肌缩短而出现的肩痛
因为不能改变肩胛骨和躯干的对线，不会降低半脱位程度
行走时妨碍了上肢交互摆动，阻碍了上肢的平衡反应
在直立姿势时，妨碍了上肢功能（如姿势支撑和搬运）

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 预防

 教育家属恰当的上肢处理和转移技术，教育家人在移动
时不要只牵拉患侧上肢远端，还需注意保护近端
 在运动、ADL和步态活动中避免上肢的拖拉
 进行必要的支持，防止长时间悬吊上肢，防止在转移运
动中使用躯干和肩胛骨而非上肢进行支撑
 当上肢从事上抬或ROM活动时，移动肩胛骨以保证其
滑动

（正确处理上肢）

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 预防

 不要在患侧上肢进行静脉滴注
 教育病人自己保护患侧上肢。
 不能因为疼痛出现而长期制动。
 如果已经发生，早期口服皮质类固醇治疗效果好
 尽快消除水肿，进行手指关节活动训练

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 Thank You
谢谢
王楚怀

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