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Grandes Síndromes Geriátricos
1ª edición. 600 ejemplares

© 2009 Edimed-Ediciones Médicas SRL


Paraguay 2019 1º "B" (C1121ABD), C.A.B.A.
República Argentina
Telefax: (54-11) 4962-2416
e-mail: info@edimed.com.ar

Coordinación Editorial:
Fernanda Gallego

Diseño y Diagramación:
Helena Ribero F.

Impresión:
CyS Offset. Junio 2009

ISBN 978-987-24275-8-0

Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723

Todos los derechos reservados


All rigths reserved

Impreso en Argentina
Printed in Argentina
"A Bernard Isaacs, maestro"
AUTORES

Roberto Kaplan
Médico Consultor de Geriatría
Hospital Italiano de Buenos Aires
Director de la Carrera de Especialistas en Geriatría
Fac. de Medicina - UBA.

José R. Jauregui
Médico Geriatra Universitario - UBA
Jefe del Programa de Geriatría
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Italiano de Buenos Aires.

Romina K. Rubin
Médica Geriatra - SAGG
Especialista en Clínica Médica - UBA
Miembro del equipo técnico de la Dirección Nacional de políticas para
adultos mayores, Secretaría Nacional de la Niñez, Adolescencia y Familia,
Ministerio de Desarrollo Social de la Nación.
PRÓLOGO

Los “Grandes Síndromes Geriátricos” es una publicación para lectores interesados en los
problemas de salud de los ancianos.
Los temas desarrollados en esta obra aún no están del todo integrados a la currícula de forma-
ción de grado y post grado, no obstante un notable y creciente reconocimiento de su necesidad.
Las personas mayores de 65 años se están transformando, por obra del incremento en su
proporción dentro de la población global, y también en sus números absolutos, en una pobla-
ción que está demandando (o clamando) una mayor y mejor atención médica, más especíica-
mente educada, preparada y orientada a comprender la singularidad y la complejidad de las
situaciones (tanto las normales como patológicas), que acompañan al envejecimiento humano.
Sus características biológicas diferentes, el contexto psico-social y ambiental, y la suma de
enfermedades, además de la utilización simultánea de múltiples fármacos, generan una expre-
sión como vía inal común, que se traduce en la aparición de problemas propios de este grupo,
que pueden obedecer a múltiples causas concomitantes o sinérgicas, que no tienen resolución
simple o única, clínica o quirúrgica, y que siempre van a necesitar soporte humano para su ma-
nejo, resolución o contención.
Personalmente, la satisfacción que genera al suscripto, que tres generaciones de geriatras
–connacionales–, hayan asumido la responsabilidad de encarar esta tarea editorial, sólo puede
expresar orgullo, al conirmar que lo que comenzó siendo una inexplicable curiosidad –no exen-
ta de frustración, en un oscuro asilo de ancianos–, hace más de 40 años, ha devenido en una
área de sólido interés médico, y capaz de ser diseminada académicamente.
Las expectativas de esta diseminación –a juzgar por el interés creciente que se percibe en
el medio académico–, tanto de grado, como de post grado, así como en los diferentes ámbitos
donde se tocan estos temas, son ya incuestionablemente elevadas.
Es de esperar –no sin ansiedad–, que esta publicación pueda llegar a ser una especie de
“punto de partida”, que sirva para alentar a todos los que hoy ya están, y son muchos, traba-
jando en este campo.
Nuestro desafío es seguir creciendo, investigando y transmitiendo los conocimientos ge-
nerados, para que toda la comunidad aprenda a diferenciar con la mayor claridad posible las
necesidades especiales de esta población, aún hoy insuicientemente considerada.
La lectura de este libro permitirá incorporar los conocimientos para el desarrollo de las habi-
lidades necesarias para la mejor atención de los pacientes en esta etapa avanzada de la vida.
Con el más cálido reconocimiento a los co-autores, los colegas José R. Jauregui y Romina
K. Rubin.
Atentamente,
Roberto Kaplan
Buenos Aires, mayo 2009
GLOSARIO

CAPÍTULO 1 CAPÍTULO 5
UPP: Úlceras por presión, escaras IO: Incontinencia de orina
VGI: Valoración geriátrica integral IOU: Incontinencia de orina de urgencia
SG: Síndrome geriátrico IOE: Incontinencia de orina de esfuerzo
FR: Factores de riesgo IOREBO: Incontinencia de orina por rebo-
zamiento
CAPÍTULO 2
ABVD: Actividades básicas de la vida diaria CAPÍTULO 6
AIVD: Actividades instrumentales de la ACN: Anciano cognitivamente normal
vida diaria DCM: Deterioro cognitivo mínimo
VO2máx.: Volumen máximo de oxígeno EAZ: Enfermedad de Alzheimer
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva MMSE: Minimental state examination
crónica TSH: Hormona tiroidea estimulante
IGF-1: Insulina like grow factor – 1 (factor TAC: Tomografía axial computada
de crecimiento símil insulina – 1) RMN: Resonancia magnética nuclear
DHEA: Deshidroepiandrosterona SPECT: Tomografía por emisión de fotones
IL-6: Interleukina-6 PET: Tomografía por emisión de positrones
IMC: Índice de masa corporal APOE: Apolipoproteína E
NIA: National Institute of Aging (Instituto IAC: Inhibidores de la acetil-colinesterasa
Nacional para el Envejecimiento de EUA)
CAPÍTULO 7
CAPÍTULO 3 SNC: Sistema nervioso central
ACV: Accidente cerebro-vascular FNT: Factor de necrosis tumoral
DBT: Diabetes mellitus GABA: Acido gamma-amino-butírico
HIV: Virus de la inmunodeiciencia humana
MMII: Miembros inferiores CAPÍTULO 8
TO: Terapia ocupacional
25(OH)D: Vitamina D RAD: Racciones adversas a drogas
Cx: Cirugía BZD: Benzodiacepinas
SCA: Síndrome confusional agudo IECA: Inhibidores de la enzima convertido-
AINE´s: Anti-inlamatorios no esteroideos ra de angiotensina

CAPÍTULO 4
CRF: Capacidad residual forzada
VR: Volumen residual
CV: Capacidad vital
CVF: Capacidad vital forzada
HTA: Hipertensión arterial
ECG: Electrocardiograma
UPP: Úlcera por presión
SAM-R: Stailococco aureus meticilino
resistente
ÍNDICE

| AUTORES .......................................................................................................... IV
| PRÓLOGO ......................................................................................................... V
| GLOSARIO ........................................................................................................ VI
| ÍNDICE ............................................................................................................... VII
| CAPÍTULO 1
INTRODUCCIÓN
1.1. INTRODUCCIÓN........................................................................................ 1
1.2. CONCEPTO DE SÍNDROME GERIÁTRICO.................................................... 5
1.2.1. Compartiendo factores de riesgo .................................................... 6
1.2.2. Aspectos multifactoriales de los síndromes geriátricos ..................... 7

| CAPÍTULO 2
FRAGILIDAD
2.1. CONCEPTO DE FRAGILIDAD...................................................................... 9
2.1.1. Conceptualización de fragilidad y sus fenotipos ............................... 9
2.1.2. Fragilidad como síndrome ................................................................ 9
2.1.3. Deinición y criterios......................................................................... 10
2.1.4. Factores de riesgo ............................................................................ 14
2.1.5. Comorbilidades................................................................................ 17
2.1.6. Factores sociodemográicos ............................................................. 17
2.1.7. Discapacidad.................................................................................... 17
2.1.8. Conclusión....................................................................................... 17

| CAPÍTULO 3
INESTABILIDAD, ALTERACIÓN DE LA MARCHA
Y CAÍDAS EN ANCIANOS
3.1. INESTABILIDAD Y ALTERACIÓN DE LA MARCHA ............................................. 21
3.1.1. Introducción .................................................................................... 21
3.1.2. Epidemiología .................................................................................. 22
3.1.3. Fisiopatología................................................................................... 22
3.1.4. Clasiicación..................................................................................... 26
3.1.5. Evaluación de la inestabilidad y la marcha ........................................ 27
3.1.6. Abordaje del paciente con inestabilidad
y trastornos en la marcha ................................................................. 34
viii LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Índice

3.2. CAÍDAS EN LOS ANCIANOS ...................................................................... 34


3.2.1. Deinición ........................................................................................ 34
3.2.2. Epidemiología .................................................................................. 35
3.2.3. Causas y factores de riesgo .............................................................. 35
3.2.4. Clasiicación..................................................................................... 38
3.2.5. Complicaciones de las caídas ........................................................... 38
3.2.6. Evaluación del paciente que se cae................................................... 39
3.2.7. Manejo del problema ....................................................................... 43
3.2.8. Prevención de caídas en los ancianos ............................................... 48
3.2.9. Presentación de un paciente con caídas en el servicio
de emergencias................................................................................ 49

| CAPÍTULO 4
INMOVILIDAD EN EL ANCIANO, ÚLCERAS POR PRESIÓN
4.1. SÍNDROME DE INMOVILIDAD EN EL ANCIANO .......................................... 55
4.1.1 Introducción y concepto .................................................................. 55
4.1.2. Epidemiología ................................................................................. 55
4.1.3. Causas de inmovilidad en los pacientes ancianos.............................. 56
4.1.4. Complicaciones asociadas a la inmovilidad ....................................... 56
4.1.5. Valoración clínica del paciente inmóvil ............................................. 57
4.1.6. Manejo de la inmovilidad ................................................................. 59
4.1.7. Prevención de la inmovilidad ............................................................ 63
4.2. ÚLCERAS POR PRESIÓN............................................................................. 64
4.2.1. Introducción .................................................................................... 64
4.2.2. Deinición ........................................................................................ 65
4.2.3. Epidemiología .................................................................................. 65
4.2.4. Etiopatogenia .................................................................................. 65
4.2.5. Clasiicación..................................................................................... 66
4.2.6. Localización ..................................................................................... 68
4.2.7. Factores de riesgo ............................................................................ 68
4.2.8. Valoración clínica ............................................................................. 69
4.2.9. Recomendaciones generales para la prevención ............................... 72
4.2.10. Educación ........................................................................................ 74
4.2.11. Tratamiento ..................................................................................... 74

| CAPÍTULO 5
INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO
5.1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA .................................................................... 81
5.2. CONSECUENCIAS ..................................................................................... 81
5.3. EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................... 82
5.4. FISIOPATOLOGÍA ....................................................................................... 83
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS ix
Índice

5.5. CAMBIOS DEL SISTEMA GENITOURINARIO NORMALMENTE


ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO ............................................................ 84
5.6. CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA DE ORINA ................................... 85
5.6.1. Incontinencia de orina transitoria ..................................................... 85
5.6.2. Incontinencia de orina permanente .................................................. 86
5.7. ABORDAJE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE INCONTINENTE ......................... 88
5.7.1. Cartilla de registro .......................................................................... 90
5.7.2. Estudios complementarios................................................................ 92
5.8. TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA DE ORINA .................................... 93
5.8.1. Incontinencia de orina transitoria ..................................................... 93
5.8.2. Incontinencia de orina permanente .................................................. 94

| CAPÍTULO 6
DETERIORO COGNITIVO (INCOMPETENCIA INTELECTUAL)
6.1. INTRODUCCIÓN........................................................................................ 101
6.2. LA QUEJA COGNITIVA .............................................................................. 101
6.2.1. Ancianos cognitivamente normales .................................................. 103
6.2.2. Deterioro cognitivo mínimo.............................................................. 104
6.3. LAS DEMENCIAS ....................................................................................... 109
6.3.1. Deinición ........................................................................................ 109
6.3.2. Epidemiología ................................................................................. 110
6.3.3. Presentación clínica .......................................................................... 111
6.3.4. Herramientas de evaluación diagnóstica ........................................... 119
6.3.5. Pruebas estructuradas ..................................................................... 121
6.3.6. Estudios complementarios................................................................ 124
6.4. DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES
CON QUEJA COGNITIVA Y DEMENCIA...................................................... 124
6.5. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES
CON QUEJA COGNITIVA Y DEMENCIA...................................................... 127

| CAPÍTULO 7
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO EN GERIATRÍA
7.1. INTRODUCCIÓN........................................................................................ 141
7.2. DEFINICIONES ........................................................................................... 141
7.3. EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................... 142
7.4. FACTORES DE RIESGO............................................................................... 142
7.5. FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO ......................... 145
7.6. PRESENTACIÓN CLÍNICA ........................................................................... 145
7.7. ABORDAJE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE
CON SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO ................................................. 148
7.8. TRATAMIENTO .......................................................................................... 154
x LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Índice

| CAPÍTULO 8
UTILIZACIÓN APROPIADA DE FÁRMACOS EN GERIATRÍA
8.1. INTRODUCCIÓN........................................................................................ 159
8.3. FARMACODINAMIA ASOCIADA A LA EDAD ............................................. 162
8.4. POLIFARMACIA Y MORBILIDAD ................................................................ 162
8.4.1. Reacciones adversas especíicas a algunas drogas............................. 163
8.5. INDICACIONES APROPIADAS VERSUS POLIFARMACIA .............................. 168
8.6. INDICADORES DE CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN
EN ANCIANOS VULNERABLES ................................................................... 169
8.7. ETIOLOGÍA DE LA POLIFARMACIA............................................................. 171
1.1. INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO
INTRODUCCIÓN 1
Desde sus orígenes la geriatría y la geronto- t En esta población existe mayor prevalencia
logía se han constituido como especialidades de enfermedades degenerativas y de enfer-
médicas, dado que cumplen una serie de con- medades crónicas, conforme aumenta la
diciones, entre las que se encuentran: cons- edad.
tituir un cúmulo de conocimientos, requerir t Cuando requieren cuidadores, la sobrecar-
de una suma de habilidades que tienen como ga de éstos puede generar maltrato o in-
objetivo facilitar la comprensión de proble- cluso una institucionalización inadecuada,
mas especíicos del paciente anciano y, inal- que debe ser detectada a tiempo.
mente, la existencia de un grupo poblacional t Implica la mayor utilización de recursos sa-
con proporción suiciente que, además, tiene nitarios y sociales.
una creciente necesidad de respuestas ade-
t Mayor necesidad de rehabilitación.
cuadas a su especial problemática. Si tene-
t Con frecuencia los problemas de salud de esta
mos en cuenta que todas estas circunstancias
población corresponden a múltiples causas y
se fueron sucediendo a lo largo del siglo XX,
requieren de un abordaje multidisciplinario,
no es raro que sea en ese siglo donde se ha
producido el nacimiento de la especialidad y que diiere del modelo clínico tradicional.
su mayor desarrollo, al igual que la acepta- t Muchas veces nos enfrentan con situaciones
ción por parte de la sociedad en cuanto a su que generan verdaderos dilemas éticos.
representación social y cientíica. t Puede consultar tardíamente por conside-
La medicina geriátrica implica el conoci- rar a los problemas de salud como propios
miento de una serie de particularidades de de la edad.
esta población, que deben conocerse para t Con elevada frecuencia el tratamiento está
brindar una atención de la calidad: enfocado en recuperar la “función”.
t Constituye un grupo muy heterogéneo, es La palabra geriatría surge por primera vez
decir, que existe una importante variabilidad en 1909, luego de las publicaciones de Nasher
individual debido a que cada persona enve- en EE.UU. (Nasher IL. Geriatrics: The diseases
of the old age and their treatments. New York
jece de manera diferente, lo cual resulta de
Medical Journal), y los principios que rigen
la interacción de factores intrínsecos y ex-
hoy la asistencia geriátrica provienen de las
trínsecos que tendrán relación con lo social,
publicaciones de Marjorie Warren en el Reino
lo económico, lo cultural y lo ambiental.
Unido, allá por las décadas de 1930 y 1940.
t Algunas enfermedades se presentan en
forma diferente de la que lo hacen en los
adultos de mediana edad. “No hay duda en absoluto de que estos pacientes
han sido inadecuadamente tratados en el pasado
t Existe dentro de esta población un subgru- y con frecuencia continúan recibiendo una aten-
po de pacientes que son más vulnerables a ción insuiciente y escasa, si es que reciben algu-
eventos externos. na, en una atmósfera que pierde la comprensión
con su edad y condición. La profesión médica,
t Es frecuente la pluripatología, que, a veces, habiendo tenido éxito en la prolongación de la
condiciona la polifarmacia con el riesgo de vida del hombre, no debe seguir fallando en asu-
producir iatrogenia.
2 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Introducción

nal, sumatoria de enfermedades, incapacida-


mir la responsabilidad con el anciano enfermo o des y dependencias, que constituyen hoy en
que se vuelve débil. Se necesita urgentemente un
cambio en la actitud del cuidado y tratamiento de día los “síndromes geriátricos”, y que necesi-
los enfermos crónicos.” tan de un cuerpo de conocimiento nuevo para
Warren, MJ. Care of chronic aged sick. Lancet su interpretación y manejo. En 1976 Bernard
1946:841-843. Isaacs publicó sus “Gigantes de la geriatría,
un estudio de los síntomas en el anciano”,
La explosión demográica ocurrida durante dándonos las bases de interpretación de lo
el siglo XX implica un compromiso para en- que hoy nos convoca. La descripción de los
frentar sus posibles consecuencias en todos mismos se ajusta perfectamente a lo que des-
los aspectos. Desde el punto de vista médico, pués en la evolución del conocimiento coni-
en principio, se debe tener en claro que el an- guró las características de los síndromes ge-
ciano no es simplemente una persona mayor riátricos. Isaacs describió los gigantes como el
de 65 años. En el curso del envejecimiento síndrome de las “cuatro íes”, “inestabilidad,
se producen una serie de cambios en todos incontinencia, inmovilidad e incompetencia
los órganos y sistemas, con la consecuente intelectual”, los cuales se presentan como
pérdida de reserva funcional que hace que una discapacidad instalada, pero que suelen
los individuos de edad más avanzada sean ser expresión inal (inal pathway) de múltiples
más vulnerables a determinadas noxas, como enfermedades crónicas con grados variables
pueden ser una infección, una mudanza o la de recuperación. Impactan fuertemente en la
pérdida de un ser querido. En la génesis de calidad de vida de las personas afectadas, son
estos cambios participan tres tipos de facto- procesos prolongados que deben ser asisti-
res que están de alguna manera relaciona- dos en los diferentes escenarios (hospital,
dos entre sí. El primero es consecuencia de residencias, clínicas de rehabilitación y me-
los cambios isiológicos que no se producen nos frecuentemente en atención primaria). El
de forma sincrónica. El segundo factor es la concepto inicial se ha ido modiicado a través
suma de enfermedades crónicas y agudas, del tiempo. Desde las primeras publicaciones
que van dejando su impronta a lo largo del de Isaacs, múltiples autores, con un enfoque
tiempo. Y el tercero deriva del impacto que algo diferente de aquél, han añadido otros
tienen sobre el individuo los eventos ambien- nuevos “síndromes” a los cuatro primeros:
tales y psicosociales. Los ancianos son los que la malnutrición, la desnutrición, la fragili-
más utilizan los servicios sociales y de salud, dad, la deprivación sensorial y la iatrogenia.
tanto en atención primaria como en otros ni- Las admisiones hospitalarias o geriátricas
veles, ocupan la mayor proporción de camas no se deben solamente a patología médica,
hospitalarias, con el mayor índice de mortali- existe una fuerte asociación secuencial entre
dad, de estancia hospitalaria y mayor número las diversas enfermedades o intercurrencias
de reingresos. Sin embargo, las consecuen- que determinan la aparición de un “efecto
cias del envejecimiento poblacional no pue- cascada”, que puede expresarse como “cas-
den reducirse sólo a la esfera de la salud, sino cada de la incapacidad y la dependencia”
que alcanzan también el ámbito socioeconó- (ver Cuadro 1). Esta cadena de eventos, que
mico y cultural. deriva inalmente en la pérdida de indepen-
Desde las décadas de 1950 y 1960, se han dencia, consiste en que una vez que aparece
venido identiicando problemas de salud es- un problema de salud o situación social, su
pecíicos de los ancianos no descriptos en la sola presencia puede generar la aparición
literatura médica habitual, caracterizados por de un nuevo problema, y éste determinar la
la presencia de vulnerabilidades, respuestas aparición de un tercero que desencadena un
isiológicas decrecientes, declinación funcio- fenómeno en cascada que resulta devastador
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 3
Introducción

Cuadro 1.

Inestabilidad
y caídas Hospitalización Sujeción física

Disminución de la Paciente anciano más evento Síndrome


movilidad adverso médico o social confusional

Negativismo Inmovilidad
Deshidratación a la ingesta y UPP

Aumento del riesgo de institucionalización y muerte

para el paciente. Situación que es frecuente Con el paso de los años, y basándose en
en el paciente anciano. estos criterios pioneros, se fueron describien-
Los síndromes geriátricos comparten entre do distintas situaciones que se presentan con
sí una serie de características: frecuencia en geriatría, comparten algunas de
estas características descriptas y coniguran hoy
t Elevada incidencia y prevalencia en la po-
lo que denominamos “síndromes geriátricos”.
blación anciana en general, y más aún si
consideramos grupos mayores de 80 años Las posibilidades de actuación de los profe-
o las personas institucionalizadas. sionales sanitarios, en los pacientes que pre-
t Se presentan como un conjunto de sínto- sentan grandes síndromes geriátricos, com-
mas y signos derivados de múltiples causas. prenden varios pasos en los que es posible
El abordaje diagnóstico de estos problemas una intervención (ver Esquema 1).
permite descubrir enfermedades no cono- La prevención primaria podrá desarrollarse
cidas previamente. en la medida que se conozcan mejor los fac-
t Generan un verdadero impacto en la cali- tores de riesgo modiicables. En primer lugar,
dad de vida de quienes los padecen, y son es el planteo eicaz. Si se previene con éxito
muchas veces el puntapié inicial para la su aparición, se evitará el inicio del fenómeno
cascada de eventos adversos que aumen- en cascada.
tan la necesidad de asistencia sanitaria y Una vez que se ha detectado la presencia
de apoyo social. En algunos casos pueden de un síndrome geriátrico es necesario reali-
prevenirse siempre y cuando se identii- zar un diagnóstico etiológico. Generalmente
quen los factores de riesgo y la población existen una o varias causas subyacentes que,
susceptible. si no se tratan, se pierde la posibilidad de un
t Para el correcto abordaje requieren de la uti- tratamiento curativo, se mantiene el riesgo
lización sistemática de los principales instru- del problema que han provocado y continua
mentos de la geriatría: la valoración integral, existiendo una alta probabilidad de que se
el trabajo en equipo interdisciplinario y el presenten otros síndromes diferentes y aso-
correcto uso de los niveles asistenciales. ciados, de nueva aparición.
4 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Introducción

Esquema 1.

Prevención primaria Factores de riesgo de los SG

Abordaje
interdisciplinario
Prevención secundaria Tratamiento etiológico
VGI
Niveles de
atención

Prevención terciaria Consecuencias y complicaciones Seguimiento


continuo

VGI: Valoración Geriátrica Integral

En la mayoría de los casos de síndromes muchos factores subyacentes, que in-


geriátricos, además del tratamiento etiológi- volucran múltiples órganos y funciones,
co, será preciso instaurar una estrategia con y que tienden a contribuir y determinar
el objetivo de recuperar funcionalidad. su aparición (fenómeno del iceberg, ver
La prevención terciaria tiene por objeto dis- Figura 1). Es habitual que la queja o mo-
minuir la aparición de nuevos SG y de com- tivo principal de consulta no represente la
plicaciones. condición de salud que modiicó sustan-
cialmente el estado de salud. En muchos
El seguimiento continuo y el abordaje inter-
casos, los dos procesos pueden involucrar
disciplinario son pilares de la asistencia geriá-
órganos distintos y distantes, y con una
trica con el objetivo de preservar la dignidad
completa desconexión entre el sitio del
y la autonomía, y mejorar la calidad de vida
daño isiológico y el síntoma clínico resul-
del paciente anciano.
tante. Por ejemplo, cuando una infección
urinaria involucra el tracto urinario inferior
1.2. CONCEPTO DE SÍNDROME
y precipita un síndrome confusional agudo,
GERIÁTRICO el cuadro clínico del paciente se presenta
Los geriatras han denominado y usado exten- con función neuronal alterada, alteración
sivamente el término “síndrome geriátrico” cognitiva y cambios conductuales, que
(SG) para remarcar el único hecho común de condicionan múltiples posibilidades de evo-
salud descripto como parte de las alteracio- lución clínica, no sólo dependientes de su
nes que sufren los ancianos. Los SG, como infección original.
síndrome confusional, caídas, incontinencia y El hecho de que estos síndromes atra-
fragilidad, son muy prevalentes, multifacto- viesen múltiples órganos y funciones y que
riales y asociados a pluripatología, sustancial requieran para su abordaje de múltiples co-
morbilidad y mala evolución. nocimientos necesariamente compartidos
Aun así, este concepto geriátrico central entre varias disciplinas, debido a su natura-
permanece poco deinido. leza multifactorial, hace necesario para su
Aunque heterogéneos, los SG com- mejor compresión y conocimiento generar
parten muchas características. Ellos son cambios en la manera tradicional de ver el
altamente prevalentes en personas an- cuidado clínico y la investigación en el pa-
cianas, especialmente en aquellos muy ciente anciano.
frágiles. Su efecto en la calidad de vida El concepto de SG ha servido para el de-
y en la discapacidad es marcado. Tienen sarrollo de múltiples enfoques, programas
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 5
Introducción

de investigación y cuidados de pacientes ge- como un problema, pero es producido por


riátricos, que no resultan totalmente útiles múltiples causas subyacentes, sumatorias o
a la hora de deinir clínicamente a nuestros concomitantes (ver Esquema 2).
enfermos. En aras de esto es que trataremos La descompensación “en escalera” de si-
de desarrollar un criterio formal clínico de tuaciones sostenidas hasta la fecha (lentitud
síndrome geriátrico, tratando de describir sus de la marcha, pérdida de masa muscular,
alcances y su utilidad. osteoartrosis de las grandes articulaciones
de los miembros inferiores), asociadas a el
| Conceptualización del término envejecimiento normal del sistema del equi-
En términos generales, “síndrome” ha sido librio, se presenta como una caída cuando el
deinido como el grupo de signos y síntomas paciente sufre un cuadro de gripe.
que aparecen juntos y caracterizan una anor-
malidad en particular. Dicho de otra manera, t Para un síndrome geriátrico dado, exis-
“es la sumatoria de signos más síntomas aso- ten múltiples factores de riesgo y múl-
ciados con cualquier proceso mórbido y que tiples órganos y sistemas involucrados.
juntos constituyen a la deinición o la presen- t Las estrategias de diagnóstico para
tación de una enfermedad”. El uso clínico identiicar las causas subyacentes son
del término nos recuerda que es el patrón de algunas veces inefectivas, diicultosas,
signos y síntomas referidos a una única causa peligrosas y costosas.
subyacente, la cual aún no es conocida. t El manejo terapéutico de las manifesta-
Por el contrario, los SG reieren a múltiples ciones clínicas puede ser de ayuda, aun en
condiciones o problemas de salud que ocu- ausencia de un diagnóstico irme o el re-
rren cuando la acumulación de deterioros de conocimiento de las causas subyacentes.
múltiples sistemas, no generan la respuesta
isiológica adecuada, cuando un anciano se El concepto de SG se alinea muy bien
enfrenta a diversas noxas o situaciones me- con el concepto de “fenotipo”, deinido
dio-ambientales. como “una característica observable a ni-
Entonces el uso geriátrico-clínico habitual vel físico, morfológico o bioquímico de un
deine como “SG” a aquel que se presenta individuo, determinada por el genotipo y el

Esquema 2.

Entidad Etiología Patogénesis Síntomas

Enfermedad Conocida Conocida Conocidos, pero


varían en presentación

Síndrome Desconocida Desconocida Set de síntomas deinidos


Conocida Conocida

Síndrome Manifestación
Geriátrico Única = Problema

Causas múltiples Vías patogénicas múltiples

Adaptado de: Studenski S, Tinnetti M, Kuchel G. Geriatric Syndromes: Clinical, Research and Policy Implications of a Core
Geriatric Concept. JAGS 2007;55:780-91
6 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Introducción

medio ambiente”. Este concepto enfatiza


los múltiples contribuyentes a característi- Síndrome geriátrico es aquel que se presenta
como un problema, pero es producido por múl-
cas observables, tales como el fenotipo de
tiples causas subyacentes, sumatorias o conco-
fragilidad. mitantes.
Los SG tienen algunas consideraciones clí-
nicas especiales.
¿Hay, entonces, alternativas para la termi-
En palabras más sencillas, lo que podemos
nología? En lugar de utilizar el término síndro-
denominar el fenómeno del Iceberg, de algu-
me geriátrico, podríamos hablar de “vía inal
na manera representa también en la práctica
común” o “producto inal”. En esta línea los
cotidiana la diferencia de presentación de los
síndromes geriátricos representan el resulta-
problemas de salud de los ancianos, o SG.
do de una serie de procesos o cambios, que
sugieren múltiples contribuyentes. 1.2.1. Compartiendo factores
Se asemejarían a condiciones como la insu- de riesgo
iciencia renal o la hipertensión, situaciones en
Una característica que deine los síndromes
las que para su manejo a veces no es necesario
geriátricos es que múltiples factores de riesgo
saber la causa subyacente, y donde en ocasio-
contribuyen a su etiología y, además, muchos
nes no es necesario buscarla inicialmente.
de éstos son compartidos por varios síndromes.

Figura 1. Enfoque Clínico - Geriátrico Aunque aún no hay una deinición consen-
suada, fragilidad se deine aquí como: debili-
dad en la movilidad, alteración del equilibrio,
Signos + Síntomas Problema de Salud
disminución de la fuerza muscular, alteración
Fenómeno
del de la cognición, la nutrición y la resistencia,
Iceberg
es decir, muchas alteraciones. Además, fra-
gilidad es uno de los síndromes geriátricos
que también pueden dar lugar al desarrollo
Etiología Múltiples Causas
de más factores de riesgo y más síndromes
geriátricos subsecuentes –fenómeno de de-

Figura 2.

Síndromes geriátricos
Incontinencia
Factores Caídas Malos resultados
Escaras Discapacidad MÁS
de riesgo FRAGILIDAD
Síndrome confusional Dependencia FRAGILIDAD
compartidos Declinación funcional Institucionalización
Fragilidad Muerte
Demencia

Adaptado de: Studenski S, Tinnetti M, Kuchel G. Geriatric Syndromes: Clinical, Research and Policy Implications of a Core
Geriatric Concept. JAGS 2007;55:780-91
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 7
Introducción

terioro en cascada–. Estos caminos conducen La isiopatología de muchas condiciones


alternadamente a los resultados inales de “no geriátricas” se puede ver a lo largo de
la discapacidad, de la dependencia y de la un modelo lineal tradicional (Figura 3). Por
muerte. Este modelo conceptual proporciona ejemplo, una alteración genética puede con-
un marco de uniicación y celebra las impli- ducir a una enfermedad que implica un sis-
cancias importantes para aclarar mecanismos tema del órgano. En otros casos, un grupo
y estrategias isiopatológicas del manejo. clínico de enfermedades que implican siste-
Aunque cada síndrome geriátrico es distin- mas múltiples del órgano pueden desarrollar
to, se presume que deben compartir factores el síndrome de “vía inal común”, lo que se
de riesgo. Así, una revisión sistemática de la ha aplicado a las condiciones genéticas con
bibliografía médica diseñó un estudio para un fenotipo multiorgánico. El modelo lineal
examinar los factores de riesgo previamente sigue siendo aplicable, porque una relación
identiicados para algunos SG comunes. Cinco directa existe entre la genética alterada y el
SG fueron seleccionados para esta investiga- fenotipo clínico. Sin embargo, este modelo li-
ción, basados en los criterios enunciados más neal no se presta bien al estudio de enferme-
adelante, son campo común, asociado a un dades comunes tales como diabetes mellitus,
alto grado de morbilidad, que demostraron hipertensión, aterosclerosis y cáncer, lo que
ser prevenibles en algunos casos y pueden te- raramente puede atribuirse a una sola alte-
ner factores de riesgo anteriores múltiples. ración del gen.
Los cinco síndromes geriátricos investiga- El modelo concéntrico (Figura 3) se ha
dos fueron: úlceras por presión, incontinen- propuesto como el medio para destacar la
cia, caídas, declinación funcional y delirium o complejidad de la oncogénesis, junto con la
síndrome confusional agudo. creencia de que apuntar a los múltiples cami-
nos que contribuyen a la supervivencia y al
1.2.2. Aspectos multifactoriales de crecimiento del tumor mejorará el resultado
los síndromes geriátricos del tratamiento. Es probable que este modelo
Aunque es difícil estudiar la isiopatología de se pueda adaptar para estudiar la isiopatolo-
los síndromes geriátricos por ser multifacto- gía de los SG, porque permite la incorpora-
riales y complejos, tales estudios deben ser ción de la complejidad multifactorial inheren-
emprendidos si existiera alguna posibilidad te en estas condiciones. El modelo antedicho
de alterar la historia natural de la discapaci- también es atractivo porque permite que la
dad al inal de la vida. isiopatología de los SG sea abordada de ma-

Figura 3.
Modelo Lineal Modelo concéntrico

Factor de riesgo

Sinergismo de los FR
Enfermedad temprana
Factor de riesgo 1
Factor de riesgo 2
Factor de riesgo 3

Enfermedad tardía
Fenotipo clínico Área de intervención

Adaptado de Studenski S, Tinnetti M, Kuchel G. Geriatric Syndromes: Clinical, Research and Policy Implications of a Core
Geriatric Concept. JAGS 2007;55:780-91.
8 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Introducción

nera tal que releje las interacciones comple- tología de condiciones complejas, tales como
jas entre las vulnerabilidades de un individuo y osteoporosis y enfermedad de Alzheimer, li-
la exposición a desafíos especíicos. Tanto los gando la presencia o la ausencia de un gen a
individuos jóvenes y los más viejos y robustos un fenotipo especíico.
se caerán, desarrollarán déicit cognoscitivo e En resumen, el modelo concéntrico es el
incontinencia, si se enfrentan con una noxa que mejor explica los fenómenos concurren-
suicientemente grande, como una dosis de tes a una vía inal común, expresión clínica
anticolinérgicos o una agresión física. La fra- de un “problema” a ser dilucidado, del cual
gilidad, las caídas, el delirium y la investiga- seguramente se desprenderán múltiples fac-
ción de la incontinencia están comenzando tores subyacentes al “fenómeno del iceberg”,
a capturar la naturaleza de tal vulnerabilidad. que deberán ser tratados en forma conjunta
Por ejemplo, los factores de riesgo múltiples, y organizadamente. Poder entenderlos, so-
incluyendo uso de sedantes, deterioro cogni- pesar su importancia para jerarquizar los
tivo, inhabilidad menor de una extremidad, tratamientos, y sobre todo tener la pauta
relejo palmomentoniano, anormalidades del del manejo ulterior, complejo, multidisci-
equilibrio y de la marcha, y los problemas del plinario y muchas veces incompleto, es el
pie, todos realzan el riesgo de caídas que,
objetivo y el quehacer del médico geriatra.
además, aumenta linealmente con el número
de los factores de riesgo en el modelo, que | Bibliografía
se extiende desde 8% para ninguno, hasta el
- Creditor MC. Hazards of hospitalization of the el-
78% en presencia de cuatro o más. Aunque derly. Ann Intern Med 1993;118:219-23.
esto ha conducido a los esfuerzos innovado- - Geriatric Review Syllabus. A core curriculum
res que incorporaban elementos de varios in Geriatric Medicine, Forth Edition, American
componentes en las estrategias para la pre- Geriatrics Society 1999-2000.
vención, ha sido difícil conceptuar estudios - Grimley Evans, J. Geriatric Medicine: A brief history.
BMJ 1997;315:1075-77.
isiopatológicos para investigar tales condi-
- Guillén Llera, Salgado A, Ruiperez Cantera I. Manual
ciones multifactoriales complejas, o para pre- de geriatría. 3ra. edición 2002.
ver los tratamientos biológicos que puedan - Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-
alterar su historia natural. La investigación Summers L, Acampora D, Holford TR, Cooney
de traslación tradicional no alcanza a explicar LM. A multicomponent intervention to prevent
la isiopatología de los SG. En principio, es delirium in hospitalized patients. N Engl J Med
1999;340:669-76.
posible emprender la investigación cuidado-
- Inouye SK, Studenski S, Tinnetti M, Kuchel G.
sa sin establecer causa y efecto, porque las Geriatric Syndromes: Clinical, Research and Policy
correlaciones simples entre los cambios mo- Implications of a Core Geriatric Concept. JAGS
leculares y los resultados clínicos pueden no 2007;55:780-91.
establecer la causalidad, aun cuando puedan - Isaacs B. Some characteristics of geriatric patients.
estar demostradas de manera anticipada. Scot Med J 1969;14:243-51.
- Tinetti ME, Inouye SK, Gill TM, Doucette JT. Shared
De muchas maneras, el uso de los animales
risk factors for falls, incontinence and functional de-
genéticamente modiicados (en gran parte pendence. JAMA 1995;273:1348-53.
ratones) ha revolucionado la conducta de la - Warren MW. Care of the chronic aged sick. Lancet
investigación diseñada para tratar la isiopa- 1946;i:841-3.
CAPÍTULO
SÍNDROME DE FRAGILIDAD 2
2.1. CONCEPTO DE FRAGILIDAD
t Baja actividad física.
El término “fragilidad” es usado frecuentemen-
te al referirse a personas mayores, pero su dei- t Alteraciones en la movilidad.
nición ha sido difícil de conceptualizar. t Deterioro cognitivo.
t Problemas sociales.
2.1.1. Conceptualización de t Mayor vulnerabilidad a eventos adversos.
fragilidad y sus fenotipos Para deinir la fragilidad como un síndrome,
las alteraciones deben presentarse combina-
El termino fragilidad ha variado a lo largo del
das. Una sola manifestación no es suiciente
tiempo, y fue conceptualizado como: riesgo
de “romperse”, aumento del riesgo de morir, para reconocerlo. Un consenso de geriatras
susceptibilidad inusual de enfermar, pérdida italianos y americanos publicaron que los cri-
de la fuerza y la resistencia. Los fenotipos más terios que para deinir fragilidad física deben
comúnmente relacionados incluyen: debilidad basarse en alteraciones isiológicas que afec-
muscular, fragilidad ósea, desnutrición, riesgo ten movilidad, equilibrio, fuerza muscular,
de caídas, vulnerabilidad al trauma, vulnerabili- procesamiento motor, nutrición, cognición,
dad a infecciones, alto riesgo de confusión, pre- resistencia y actividad física.
sión arterial inestable, disminución de las capaci- Otro grupo de trabajo presentó la validez
dades. En geriatría la palabra fragilidad también predictiva de las deiniciones de fragilidad,
describe una serie de condiciones en las que las como síndrome en poblaciones de adultos
alteraciones ocurren simultáneamente. mayores y encontraron que la combinación
Las diversas deiniciones han incluido distin- de inactividad y pérdida de peso fue predic-
tos focos, entre los que se encuentran: función tora de discapacidad y muerte.
física, función cognitiva y factores psicológicos Fried también desarrolló los criterios de ras-
y psicosociales. Globalmente, existen dos en- treo del síndrome de fragilidad estableciendo
foques. Por un lado, el que deine la fragilidad para el diagnóstico la presencia de tres o más
como un síndrome y, por otro, deiniciones de de las siguientes manifestaciones clínicas:
fragilidad relacionadas con una variedad de al-
t Debilidad.
teraciones asociadas al envejecimiento.
t Pérdida de peso.
2.1.2. Fragilidad como síndrome t Disminución de la velocidad de la marcha.
Numerosas investigaciones proponen que la t Fatiga.
fragilidad es un síndrome clínico basado en t Bajos niveles de actividad.
la presencia de signos y síntomas especíicos.
Dichos criterios también mostraron asocia-
Se incluyen varias combinaciones de los
ción con marcadores isiológicos que incluían
siguientes componentes:
marcadores de inlamación, alteración del me-
t Debilidad. tabolismo de la glucosa y de la coagulación,
t Fatiga. lo que otorga evidencia de la participación de
t Pérdida de peso. múltiples sistemas en el síndrome.
10 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome de Fragilidad

Uno o múltiples fenotipos? citoquinas y hormonas, podrían revelar algu-


nos de los grupos.
| Causas y efectos El valor de acercarse a características indivi-
duales y la identiicación empírica de grupos
1 + +
ayudarían para ampliar la deinición de fragi-
Factores 2 + lidad y son cruciales para ayudar a compren-
Contribuyentes 3 + der las causas y consecuencias de la variedad
4 + de estas características subsumidas bajo la
Vulnerabilidades, idea general de fragilidad.
Debilidades, A B C D
Limitaciones 2.1.3. Deinición y criterios
En los últimos años, ha habido un interés cre-
Se presenta una deinición alternativa al ciente por la fragilidad. Si en las décadas de
concepto de fragilidad como única enti- 1960 y 1970 se iniciaron las bases de la eva-
dad. Desde este punto de vista, el término luación geriátrica del adulto mayor, y en la de
fragilidad signiicaría un conjunto de varias 1980 se demostró la utilidad de la valoración
vulnerabilidades, debilidades, inestabilida- geriátrica integral, desde la década de 1990
des y limitaciones (lo que supone un rango el interés se concentró en la evaluación de la
de posibilidades de discusión mayor que el fragilidad en el anciano.
concepto como síndrome especiico). Los
La mayoría concuerda en que la fragilidad
rasgos no siempre se presentan juntos, sino
es un estado asociado al envejecimiento,
que pueden encontrarse individualmente o
que se caracteriza por una disminución de
en varias combinaciones. La mayor limitación
la reserva isiológica que se traduciría en el
es el pobre conocimiento de causas y efec-
individuo en un aumento del riesgo de inca-
tos que ellos comparten (Esquema). Desde
pacidad, una pérdida de la resistencia y una
esta perspectiva, la utilidad de la deinición
mayor vulnerabilidad a eventos adversos,
de fragilidad como entidad única, o deini-
y que se maniiesta en mayor morbilidad y
ciones como “vulnerabilidades, debilidades
mortalidad. Otros autores la traducen como
y limitaciones”, o grupos de ellas, continua
una capacidad reducida del organismo a en-
siendo confusa. Se requieren investigaciones
frentar el estrés (Buchner).
con técnicas más soisticadas, dado el gran
número de posibles grupos que se pueden A pesar de la aparente claridad conceptual
describir. de las deiniciones anteriores, la diicultad
continúa siendo determinar los factores espe-
| Factores contribuyentes cíicos que llevan a la fragilidad. A lo largo de
la historia del concepto se han usado distin-
Las estrategias para identiicar un grupo de vul- tos criterios para deinirlo, criterios médicos,
nerabilidades, debilidades, inestabilidad y limi- como la presencia de enfermedades crónicas,
taciones, que podrían ser útiles para ampliar los alteración de la marcha, déicits sensoriales,
fenotipos de fragilidad, podrían a su vez bene- mala autopercepción de la salud, caídas a
iciarse con acercamientos multifactoriales para repetición, polifarmacia, hospitalizaciones
dilucidar los factores contribuyentes para cada frecuentes; criterios funcionales establecidos
uno de esos grupos. Como factores se conocen en términos de la dependencia en actividades
actualmente factores de riesgo para varias con- básicas de la vida diaria (ABVD) y dependen-
diciones, y otros genéticos, celulares, psicológi- cia en actividades instrumentales de la vida
cos, isiológicos y ambientales. diaria (AIVD); criterios socioeconómicos (vi-
Los estudios de factores con efectos en múlti- vir solo, viudez reciente, edad mayor de 80
ples sistemas isiológicos, como, por ejemplo, años, bajos ingresos económicos); y criterios
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 11
Síndrome de Fragilidad

cognoscitivos/afectivos (depresión, deterioro Tabla 1. Ejemplos de factores


cognitivo). Por último, el criterio de necesi- biomédicos que pueden
tar institucionalización en hogares de larga contribuir a la fragilidad
estancia. La mayoría de las deiniciones inclu-
yen deterioro en movilidad, fuerza, resisten- Clínicos Fisiopatología
cia, pérdida de peso no intencional, nutrición Debilidad muscular Insulino resistencia
inadecuada y disminución de actividad física, Pérdida de peso no Incremento de la
intencional coagulación
como los principales componentes.
Infección viral Sarcopenia
Sin lugar a dudas, cualquiera de estos Obesidad Disminución de VO2máx
elementos es de riesgo para una persona Comorbilidad Disminución de tetosterona
mayor. Sin embargo, es difícil poder estan- Deterioro cognitivo
darizar una deinición operacional de este Fatiga
síndrome con estos criterios diagnósticos Anemia
tan amplios. Es indiscutible que la vulnerabi- Inlamación
lidad hace que aumenten los requerimientos
en salud y los costos socioeconómicos. En la última década han surgido numerosos
Varias deiniciones han sido propuestas, y intentos de encontrar cuáles son los criterios
aunque aún no existe una deinición formal, que identiican mejor a los pacientes frágiles.
el debate básicamente se centra en si debe ser En una de las principales investigadoras sobre
descripta en términos puramente biomédicos el tema, Linda Fried publicó los resultados del
o deben ser incluidos factores psicosociales. seguimiento de 5.317 personas mayores, de
Los distintos enfoques en cuanto a las deini- entre 65 y 101 años, seguidas por 4 y 7 años,
ciones de fragilidad se resumen en la Figura 1. como parte del estudio de la cohorte de
En la Tabla 1 se resumen los factores bio- Cardiovascular Health Study. En este grupo se
médicos encontrados en los distintos estu- deinió la fragilidad de acuerdo con la presen-
dios, según Frank Lally. cia de al menos 3 de 5 criterios: fatiga crónica

Figura 1.

Hábitos
Factores genéticos Factores socioculturales
Envejecimiento isiológico y económicos, psicosociales
Estilo de vida

Disminuye la reserva funcional


Síndrome de fragilidad
Riesgo de dependencia

Evento adverso

Dependencia
Institucionalización
Muerte
12 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome de Fragilidad

autorreportada, debilidad, inactividad, dismi- La presencia de hasta dos componentes


nución de la velocidad de la marcha y pérdida conformaría el grupo de riesgo pasible de in-
de peso (Tabla 1). tervenciones preventivas.
Se pudo demostrar que el grupo frágil se
Fried y cols. han propuesto un fenoti- diferenciaba del grupo con discapacidad (de-
po de fragilidad; 3 o más de: inido como restricción en al menos una AVD)
t Fuerza de prensión palmar (menos del y del grupo con comorbilidad (presencia de al
20% en la mano dominante) menos dos enfermedades determinadas). A
t Fatiga/paciente exhausto (respuesta pesar de existir superposición entre estos tres
positiva) grupos, una parte de la muestra era exclusiva-
t Menos activo físicamente (menos de mente frágil, y otra tenía las tres condiciones.
20% del gasto calórico)
Figura 2.
t Marcha lenta (menos de 20% para ca-
minar de 3 a 6 metros)
t Pérdida de peso no intencional (4,5
Fragilidad Discapacidad
kg/año)
(Fried 2001)
Comorbilidad Fried 2004

Este modelo ha sido subsecuentemente va-


lidado mediante los datos del Cardiovascular
Health Study (CHS). En este estudio se demos-
tró que los pacientes que presentaban tres o En su trabajo Fried concluye que fragilidad no
más componentes de fenotipo padecían mayor es sinónimo de discapacidad, y que los términos
riesgo de caídas, pérdida de movilidad, altera- no son excluyentes (Figura 2, Fried 2004).
ción en la capacidad para realizar las activida- Estos criterios de Fried han sido replicados.
des de la vida diaria, hospitalización y muerte. Recientemente, se publicó en parte de la co-

Figura 3. Síndrome de fragilidad

Alteración Síndrome clínico Resultados adversos


subyacente de fragilidad de fragilidad

Enfermedad fenotipo
isiopatológica

Síntomas
Pérdida de peso
Fatiga anorexia tCaídas
Debilidad t*OKVSJBT
inactividad
t)PTQJUBMJ[BDJØO
Signos
Sarcopenia t&OGFSNFEBEBHVEB
Osteopenia t%JTDBQBDJEBE
Alteración de equilibrio y marcha
t%FQFOEFODJB
Disminución de la velocidad de marcha
t*OTUJUVDJPOBMJ[BDJØO
Riesgos
Disminución de capacidad de rta a agresiones t.VFSUF
Dism. de función
Disminución de la resistencia
isiológica y resistencia
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 13
Síndrome de Fragilidad

horte del estudio WHI, que usó los mismos manifestaciones clínicas conforman un ciclo
criterios, pero medidos con otros instrumen- negativo de malnutrición crónica, sarcopenia,
tos, y se encontraron resultados similares. disminución de la fuerza, poder, tolerancia al
ejercicio y disminución del gasto energético
Así se ha construido el concepto moderno
total. Cualquier elemento externo o interno,
de fragilidad, con sus criterios diagnósticos,
como enfermedad, depresión, caídas, evento
síntomas y signos clínicos, y eventos adversos
estresante vital, reacción adversa a medica-
asociados identiicados (Figura 3). mentos, etc., puede activar el círculo vicioso
Teniendo deinido el síndrome, ha sido o potenciarlo. Desde esta perspectiva se en-
posible estudiar sus características isiopa- tienden las intervenciones tendientes a dismi-
tológicas con mayor precisión. Se ha des- nuir el riesgo de activación del ciclo, como se-
crito un ciclo de fragilidad (Figura 4), cuyos rían mantener el peso normal, hacer ejercicio,
componentes centrales que subyacen a las evitar la inactividad, etcétera.

Figura 4. Ciclo de fragilidad


t?Gusto, olor Enfermedad Discapacidad
t1PCSFEFOUJDJón Medicación
t%FNFODJB Envejecimiento
Inluencia Crónica/
t%FQSFTJØO Senescencia Citoquinas
t&OGFSNFEBE Cambios
t)PTQJUBMJ[BDJØO Músculo esquelético
Estado Catabólico

Malnutrición Crónica
(Inadecuada ingesta Pérdida de peso
Desrregulación
de proteína y
Neuroendocrina
energía de
Balance
Micronutrientes) Energía
Neg.
Pérdida de masa
Anorexia de muscular
Balance
Envejecimiento Nitrogenado
Neg.

TOTAL DE
GASTOS ?Índice Metab
reposo SARCOPENIA
ENERGÉTICOS

Sensibilidad
Insulina
Osteopenia

?Velocidad ?Fuerza
?Actividad Caminar ?VO2 Max

Discapacidad Alt. balance


tEnfermedad
ejem: depresión,
demandas Caídas, injuria
Dependencia
t&OGFSNFEBE
Aguda
Inmovilización Enfermedad
t.FEJDBDJØO
t&WFOUP4USFTT (ejem: Cardiopulmonar)
t$BÓEBT
14 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome de Fragilidad

Se considera que algunos cambios isio- factores contribuyentes, se puede llegar a


lógicos asociados al envejecimiento po- encontrar la forma de prevenir su apari-
drían ser centrales en el origen del síndro- ción, o tratarla cuando exista.
me, disfunción inmune caracterizada por En esta línea, aún no hay tratamientos
un estado proinlamatorio, disregulación especíicos disponibles. Se estudian los
neuroendocrina y sarcopenia (Figura 5). efectos de la IGF-1 y DHEA en revertir sar-
Cambios isiológicos relacionados a la copenia en individuos frágiles, efectos de
edad en el síndrome de fragilidad. la suplementación hormonal, identiica-
Las líneas actuales de investigación ción de marcadores genéticos que signii-
muestran asociaciones interesantes con carán, por supuesto, un gran avance para
plantear terapia génica. Pero los mayores
fragilidad, entre las que destacan mayor
avances tienen relación con los benei-
riesgo de fragilidad en pacientes obesos y
cios que la actividad física ha demostra-
de bajo peso.
do al disminuir la discapacidad funcional,
Parecería que aún falta investigar la rela- aunque eso también ha sido motivo de
ción entre obesidad, diabetes y glucosa, y discusión.
en pacientes con anemia, así como mayor
presencia de proteínas proinlamatorias, 2.1.4. Factores de riesgo
entre otras cuestiones. Woods y cols. organizan los factores de
Si somos capaces de identiicar al pa- riesgo en cuatro categorías: isiológicos,
ciente frágil, comprender mejor su isiopa- médicos, que incluyen patología/comorbi-
tología y posiblemente identiicar nuevos lidad, sociodemográicos y psicológicos.

Figura 5.

Sarcopenia

Disminución de hormona Aumento


de crecimiento, disregulación de citoquinas
de cortisol catabólicas

Aumento
de citoquinas
catabólicas

Desregulación Disfunción
neuroendocrina del sistema inmune

Disregulación
de cortisol
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 15
Síndrome de Fragilidad

| Posibles factores de riesgo de la coagulación –en ancianos frágiles se


de fragilidad han demostrado aumento de factor VIII, ibri-
nógeno y dímero D–.
Factores isiológicos
Otros estudios han encontrado asociación
Mecanismos de inlamación de anemia y alteraciones del sistema
Disfunción del sistema inmune
endocrino.
Alteración del sistema endocrino
Anemia Los ancianos frágiles presentan niveles
Obesidad o bajo peso más bajos de deshidroepiandrosterona sul-
Edad
fato y de factor de crecimiento símil insulina
Condiciones médicas (IGF-1), que ancianos no frágiles. En una co-
Enfermedad cardiovascular horte de mujeres ancianas, se ha demostrado
Diabetes que niveles bajos de IGF-1 se asocian con me-
Accidente cerebrovascular
Artritis
nos fuerza y movilidad.
EPOC La disminución de ambas está asociada a la
Deterioro cognitivo disminución de masa muscular o sarcopenia,
Factores psicosociales que hipotéticamente es el componente prin-
Depresión cipal de la fragilidad.
Género femenino
Hay otras hormonas y nutrientes, como
Bajo nivel socioeconómico
Raza la vitamina D, que se ha demostrado que
preservan la fuerza muscular y, por lo tanto,
Alteración de las actividades
de la vida diaria podrían tener un rol en la prevención o el tra-
tamiento de la fragilidad, pero son necesarios
más estudios para determinarlo.
| Factores isiológicos También la pérdida de peso es uno de los
Un gran número de factores isiológicos componentes del modelo propuesto por
han sido descriptos como factores de riesgo Fried. La nutrición inadecuada es común-
de fragilidad, que incluyen activación de la mente reconocida como marcador de fragi-
inlamación, deterioro del sistema inmune, lidad, incluyendo tanto individuos con bajo
alteraciones del sistema endocrino y peso como alto índice de masa corporal
musculoesquelético. (IMC) consistente con obesidad. La pérdida
Se estudiaron varios marcadores de inla- de masa muscular predispone a fragilidad,
mación con relación a individuos frágiles y no aun en presencia de obesidad bajo el térmi-
frágiles, y se encontró que en los frágiles ha- no de obesidad sarcopénica, que describe el
bía niveles más altos de proteína C reactiva y intercambio entre masa muscular y el tejido
factores relacionados con la coagulación, que de grasa magra como el resultado de altera-
incluían dímero D y el factor VIII, que podría ción en el metabolismo. La obesidad per se
relacionarse con un estado de inlamación altera el metabolismo de la glucosa y la insu-
crónica (inlammaging). linorresistencia, así como la activación de la
La IL-6 se relaciona con sarcopenia, pérdi- inlamación, las que fueron relacionadas con
da de peso y aumento de la susceptibilidad a sarcopenia en el síndrome de fragilidad.
infecciones. Puede contribuir a la anemia por Estos conceptos fueron discutidos en
inhibición directa de la eritropoyetina o por la conferencia de la Sociedad Americana
interferencia en el metabolismo del hierro. de Geriatría y el Instituto Nacional de
Este estado de inlamación crónico también Envejecimiento (NIA), cuyo resumen fue
podría relacionarse con otros efectos hema- publicado en el 2006 por Waltson, Hadley,
tológicos, como la activación de la cascada Ferrucci y colaboradores.
16 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome de Fragilidad

El proceso de envejecimiento se caracteriza de caso-control (cross-sectionally), aun luego


por declinación isiológica de múltiples de ajustar los resultados por comorbilidad.
sistemas y pérdida de los mecanismos El WHI Frailty Study encontró que los indi-
de retroalimentación, por lo que ha sido
viduos de 70-79 años aumentaban el riesgo
propuesto que la fragilidad resulta de
de fragilidad a los tres años, comparados con
la declinación y de la severidad de la
los de 60-69. De igual manera, la evaluación
disregulación de múltiples sistemas.
del CHS indica que el riesgo aumenta la pre-
Al mismo tiempo que el envejecimiento
valencia por encima de los 90 años, lo que
per se, podría contribuir a la fragilidad a tra-
indicaría que la edad es un factor de riesgo
vés de varios mecanismos, incluyendo como
para fragilidad.
camino inal (patways) el estrés oxidativo aso-
ciado al daño celular producto del acúmulo Las alteraciones isiológicas que han sido
de radicales libres. Quizá soportan los meca- asociadas a fragilidad son complejas, al igual
nismos asociados a la edad. La edad avanza- que la interacción con los sistemas endocri-
da ha sido asociada a fragilidad en estudios nos y la inlamacion (Figura 6).

| Fisiopatología de la fragilidad (igura 6).


Figura 6.

Alteración de sistema
endocrino
Dism. de andrógenos
Dism. IGF-1

Alteración de t4BSDPQFOJB Fragilidad


inlamación t"OFNJB
Aumento de IL-6 t"MUFSBDJØOEFUPMFSBODJB
Aumento de PCR a glucosa
t"MUEFDPBHVMBDJØO

Disabilidad
Caídas
Muerte
Resultados
Adversos
IGF-1 = hormona de crecimiento
IL-6 = interleukina 6

Espinosa S, Waltson JD, Cleve Clinic J Med 2005;72 (12),1105-1112

También la nutrición inadecuada, la ejercicios que aumenten la fuerza de las


edad avanzada y los cambios fisioló- extremidades inferiores, la velocidad de
gicos, que llevan a sarcopenia, fueron la marcha y el levantamiento desde la
asociados a fragilidad, y hay evidencia sedestación en una silla, en individuos
de que el círculo podría quebrarse con frágiles en Nursing Homes.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 17
Síndrome de Fragilidad

2.1.5. Comorbilidades masa y fuerza muscular y sensibilidad a en-


La fragilidad ha sido asociada con varias en- fermedades agudas, todos ellos relacionados
fermedades, en particular las enfermedades con aumento de citoquinas inlamatorias.
cardiovasculares en estudios de caso-control
2.1.7. Discapacidad
y longitudinales. La hipertensión diastólica, los
infartos cerebrales y las lesiones carotídeas, me- La superposición de fragilidad con discapaci-
didas por ecografía y resonancia magnética. dad es similar a la superposición de éstos con
comorbilidad.
Sumado a estos hallazgos, el diagnóstico
temprano de enfermedad cardiovascular fue Mientras está claro que muchos indivi-
asociado independientemente a riesgo de fra- duos que son frágiles tienen también disca-
gilidad. El WHI encontró asociación con diag- pacidad, la fragilidad no es sinónimo de dis-
nóstico temprano de accidente cerebrovascular, capacidad, deinida ésta como la diicultad
diabetes, hipertensión, artritis, cáncer y EPOC, o dependencia para algunas actividades de
los que fueron predictores de fragilidad. la vida diaria.

Algunas concepciones de fragilidad aso- Consistente con esto, sólo un grupo de los
cian el acúmulo de enfermedades crónicas individuos caracterizados como frágiles en el
y la presencia de síndromes geriátricos con CHS fueron dependientes para actividades de
resultados adversos y edad avanzada la vida diaria.

La alteración del sistema nervioso central y En realidad, la fragilidad fue predictor de


periférico, y el deterioro cognitivo también ha dependencia para AIVD luego de tres años
sido propuesta como predictor de fragilidad, de seguimiento en el WHI, el CHS y el WHS
pero hacen falta más investigaciones. (Fried 2001, Baandeen-Roche 2006, Woods
2005). Dichos estudios concluyeron que el
2.1.6. Factores sociodemográicos fenotipo era viable para identiicar a indivi-
En varios estudios el género femenino se aso- duos que aumentaban el riesgo de resultados
cia a fragilidad, más que el género masculino. adversos, muerte y deterioro funcional. Esto
apoya la hipótesis de que la fragilidad podría
El estatus socioeconómico bajo, medido
ser un precursor isiológico de discapacidad.
por nivel educacional, se asocia a fragilidad.
Por otro lado, el nivel socioeconómico es 2.1.8. Conclusión
atenuado por el estilo de vida. Por ejemplo, La fragilidad es un síndrome de vulnerabili-
el bajo nivel educacional es predictor de fra- dad isiológica y declinación progresiva mul-
gilidad, pero se ve atenuado luego de ajustar tifactorial. Los potenciales factores de riesgo
por IMC (índice de masa corporal), etnicidad, permitirían identiicar a un grupo de riesgo
tabaquismo, alcohol, autopercepción de para eventuales intervenciones y cuidados
salud y comorbilidad. adecuados y aunque aún se requieren estu-
La contribución de los factores psicosocia- dios más profundos, éstas incluirían desde
les a la fragilidad no ha sido extensamente programas de ejercicios y modelos de evalua-
estudiada. El WHI encontró una fuerte rela- ción geriátrica hasta cuidados al inal de la
ción entre síntomas depresivos y el comienzo vida para aquellos en estadio inal de fragi-
de fragilidad, lo que sugiere a la depresión lidad. También algunos de estos estudios se
como factor predictor. extraen elementos para airmar con mayor
La hipótesis de la depresión es posible de- solidez que la fragilidad:
bido a que cursa generalmente asociada con t Podría se considerada un síndrome que se
pérdida de peso, debilidad, sedentarismo, presenta asociado al envejecimiento, pero
menor tolerancia al ejercicio, pérdida de que es diferente de él.
18 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome de Fragilidad

t Es multifactorial. t Determinar si la fragilidad constituye un


t Es diferente de la comorbilidad y la disca- síndrome clínico.
pacidad, aunque estos tres elementos se t Evaluar si es único, con múltiples factores
superponen y potencian. de riesgo, o causa última común o ambos,
o son multiples fenotipos de fragilidad con
t Es un continuo, un gradiente, inicialmente
diferentes constelaciones de factores de
silencioso, que se hace evidente al cruzar el
riesgo, etiologías e historias naturales.
umbral de la discapacidad.
t Evaluar si existen grupos de signos y sínto-
t Existen marcadores clínicos y funcionales
mas no conocidos actualmente, para iden-
estandarizados y replicables, mientras que
tiicar la fragilidad en los ancianos.
otros son parte de la investigación futura.
t Identiicación de mecanismos y componen-
t Le coniere al individuo riesgos elevados de tes subclínicos de fragilidad y su relación con
presentar eventos adversos (mortalidad, dis- los niveles molecular, celular y isiológico.
capacidad, morbilidad y hospitalización).
t Desarrollo de modelos celulares y animales,
t Existen estrategias para disminuir y/o retar- con diseños de invetigación de etiología y
dar la fragilidad, que se están estudiando tratamientos preventivos.
con resultados promisorios. t Continuar estudios que ayuden a caracteri-
t Es importante profundizar los estudios que zar la historia natural de la fragilidad.
permitan la identiicación precoz del grupo t Identiicar factores genéticos, celulares,
de riesgo, para realizar practicas preventivas. psicológicos y socioambientales, con efec-
t Es un tema foco de investigación actual, tos sobre vulnerabilidades, debilidades,
cada vez mejor conocido y en evolución. inestabilidades, limitaciones; por ejemplo,
De la conferencia publicada en el 2006, por el efecto de hormonas y citoquinas con
Waltson, Hadley y Ferrucci (2006) surgen di- sus interacciones.
rectivas futuras como las siguientes. t Búsqueda de la inluencia de condiciones
médicas, sociales y psicológicas en las con-
Determinar algunos factores que contri-
secuencias de la fragilidad.
buyen a la fragilidad desde otros dominios
clínicos y que actualmente no se incluyen la t Desarrollar métodos para identiicar vul-
amplia deinición de fragilidad, y que pueden nerabilidades isiológicas propuestas
aumentar el valor predictivo de la misma. Por como centrales en la fragilidad, enmarca-
ejemplo, el deterioro cognitivo o la degenera- das en el concepto de pobre respuesta a
ción subclínica del sistema nervioso central y eventos adversos.
periférico, y focalizar futuras investigaciones t Desarrollar nuevas técnicas de análisis que
en marcadores de deterioro cognitivo como ayuden a comprender la alteración dinámi-
parte de la deinición de fragilidad. ca y las interaciones bajo los términos de
vulnerabilidad y fragilidad.
Identiicar los factores que contribuyen a
deterioros individuales, vulnerabilidades, de-
bilidades, inestabilidades y limitaciones; iden- | Bibliografía
tiicación de grupos de dichos rasgos que
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CAPÍTULO
INESTABILIDAD, ALTERACIÓN
DE LA MARCHA Y CAÍDAS
EN ANCIANOS
3

¿La evolución del hombre?

“A un niño le lleva un año adquirir el movimiento independiente, y diez años adquirir movilidad independien-
te. Una persona mayor puede perder ambas en un solo día.”

Bernard Isaacs, The Challenge of Geriatric Medicine, 1969.

3.1. INESTABILIDAD Y ALTERACIÓN DE LA MARCHA

3.1.1. Introducción
Si bien no todos los ancianos modiican la me- vedad, la alteración de la coordinación, de
cánica de la marcha, el miedo a caer y los cam- los relejos posturales, del equilibrio y de la
bios físicos inherentes al envejecimiento hacen lexibilidad. La inestabilidad puede tener so-
que esto sea frecuente en esta población, con bre el individuo que la padece devastadoras
distinto grado de severidad relacionado con la consecuencias físicas, psicológicas, sociales y
presencia de enfermedades crónicas y la in- económicas, como la mayoría de los síndro-
luencia de factores socioambientales. mes geriátricos.
Dentro de los cambios posturales que fa- La pérdida de estabilidad puede llevar a la
vorecen los trastornos de la marcha, se en- disminución de la movilidad, mayor inseguri-
cuentran: la modiicación del centro de gra- dad al deambular, con la consecuente apari-
22 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

ción del miedo a caer, y pérdida de autocon-


ianza, que puede llevar al aislamiento y con- “Los trastornos de la estabilidad corpo-
secuentemente caídas. Otros de los efectos ral y de la marcha están asociados a caí-
relacionados con esto son: la mayor utilización das en los ancianos.”
de servicios hospitalarios y sociales, la necesi-
dad de cuidadores domiciliarios y, sobre todo,
la mala utilización de los recursos. Esta situa- 3.1.2. Epidemiología
ción puede agravarse, si no existe una valora- Existen alteraciones en la marcha en aproxi-
ción exhaustiva y una intervención adecuada. madamente el 15% de los mayores de 64
años. Esta cifra aumenta hasta el 40% en
La inestabilidad puede derivar de múltiples cau- mayores de 85 años. Además, como es sa-
sas y tener graves consecuencias
bido, los trastornos en la marcha aumentan
el riesgo de caídas y la posterior lesión, y el
La inestabilidad es un problema frecuente riesgo aumenta con cada evento.
en geriatría y suele pasar inadvertida en aten- En un estudio en el que participaron 1.103
ción primaria, debido a que los médicos no in- personas mayores de 72 años que vivían en
terrogamos acerca del síntoma. Sin embargo, la comunidad, cerca del 50% había sufrido
el problema también puede pasar inadvertido alguna caída durante un período de 2,5 años
porque tanto la persona que la padece como de seguimiento. De éstos, el 25% con serias
el médico lo atribuyen a un proceso normal consecuencias y el 5% sufrieron fracturas
del envejecimiento. Ambas situaciones son (Tinetti 1998).
frecuentes en geriatría, mientras tanto, la El miedo a caer constituye una de las con-
inestabilidad continúa siendo una de las prin- secuencias psicosociales de este síndrome, y
cipales causas de deterioro funcional, caídas, contribuye a la pérdida de independencia y au-
discapacidad, predictor de mortalidad, factor tonomía. Afecta entre el 21% y el 65% de los
de fragilidad y factor de riesgo de institucio- ancianos que viven en la comunidad. Algunos
nalización. El miedo a perder la autonomía es de los factores asociados al miedo a caer son:
otro de los motivos que retrasan la consulta. el sexo femenino, vivir solo y pobre red social.

Los médicos debemos tomar conciencia de la La inestabilidad en la marcha y las caídas son cau-
importancia de este síntoma y capacitarnos para sa frecuente de institucionalización, con la conse-
el correcto abordaje del mismo. cuente declinación funcional y social, y deterioro
en la calidad de vida de quien la padece.

A veces, distinguir entre una marcha nor-


mal del adulto mayor y una marcha patoló- 3.1.3. Fisiopatología
gica resulta un verdadero desafío. La correcta La marcha normal resulta de un delicado
evaluación de los trastornos en la marcha, equilibrio entre la actividad de los sistemas
requiere de un profundo conocimiento de las músculo-esquelético y nervioso. Consta de
características de la población, los cambios tres componentes:
isiológicos que acompañan al envejecimien-
t La locomoción, que incluye el inicio y el
to, una valoración exhaustiva y cuidadosa
mantenimiento del ritmo del paso,
–teniendo en cuenta que muchos trastornos
t el equilibrio, y
se beneician con el tratamiento de la cau-
sa primaria–, una intervención adecuada, t la habilidad para adaptarse al ambiente.
a tiempo, y la implementación de prácticas La disfunción de cualquiera de estos elementos
preventivas para evitar las complicaciones. puede causar inestabilidad. Algunos estudios
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 23
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

de neuroimágenes puntualizaron la importan- | Mecanismo de la marcha


cia de la participación de la corteza frontal en
La marcha se inicia desde una situación de
el control de la marcha y la coordinación de
estabilidad en bipedestación, en la que par-
movimientos voluntarios.
ticipan el sistema músculo-esquelético y los
relejos posturales.
| Relación entre la marcha
Podría decirse que el mecanismo de mar-
y las funciones mentales
cha consta de dos componentes: un compo-
Tradicionalmente, caminar ha sido conside- nente estático, que constituye el 60%, y otro
rado una actividad automática que requería dinámico, que dura un 40%.
poco del control de funciones superiores. En El primero ocurre en el momento en que
la década pasada, se introdujo el concepto de una de las piernas sufre carga y se encuentra
la importancia de la integridad cognitiva para en contacto con el suelo. El componente diná-
mantener una marcha normal, debido a que mico o de balanceo ocurre cuando avanza la
ésta necesita durante todo el proceso de: pierna contralateral para dar el siguiente paso.
t Planiicación para elegir la dirección más Al mismo tiempo que ocurren las fases está-
adecuada. tica y dinámica, los brazos se balancean a los
t De la continua interacción del ambiente lados en dirección opuesta a la de las piernas.
con el individuo. Participan también la lexión de la cadera, la
lexión de la rodilla, la interacción rodilla-tobi-
t De comprender el significado de
llo, la rotación de la pelvis y la báscula lateral.
obstáculo.
t Del mantenimiento de las habilidades físi- Cuando se explora la marcha de un indi-
cas para no caer. viduo, se deben observar los componentes
espaciales y los componentes temporales,
Lunding-Olsson y cols. demostraron la impor-
que sufrirán modiicaciones de acuerdo con
tancia del signiicado de no poder mantener la edad, el sexo, la fuerza muscular, la movili-
una conversación y caminar al mismo tiempo, dad, el hábito corporal, el calzado, la presen-
“dual-task”, como marcador de futuras caídas cia o no de barreras arquitectónicas u otros
(Lundin-Olsson 1997). factores ambientales.
La habilidad para caminar y realizar una Podemos dividir a los componentes en:
segunda actividad permite evaluar la inte-
1. Temporales:
racción entre lo cognitivo y la marcha. El de-
terioro en el control cognitivo de la marcha t Apoyo unipodal: Tiempo requerido
normal podría explicar por qué las caídas son por una pierna en fase estática.
tan frecuentes en pacientes con demencia, al t Apoyo en bipedestación: Tiempo trans-
igual que la asociación existente entre caídas currido con ambos pies apoyados
y fármacos que actúan a nivel del sistema durante un ciclo de marcha.
nervioso central. t Velocidad de la marcha: Distancia que
Para generar la actividad motora, el siste- es recorrida en una unidad de tiempo.
ma nervioso central contribuye en la coor- t Cadencia del paso: Se llama al núme-
dinación y el mantenimiento del equilibrio ro de pasos realizados por unidad de
en bipedestación, con modulación de la ac- tiempo.
tividad a través del cerebelo y el ajuste de 2. Espaciales:
relejos posturales basados en información t Amplitud de la base de sustentación:
sensitiva aferente, donde participan la vi- Se llama así a la distancia lineal entre
sión, el sistema vestibular y el propioceptivo. ambos talones.
24 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

t Longitud del paso: Distancia presente inevitables sólo por el envejecimiento, e indi-
entre los dos talones contralaterales, rectamente marcan la presencia de enferme-
recorrida desde el apoyo de un talón dad, disfunción vestibular, cambios visuales u
hasta el apoyo del talón contralateral. oculomotores, que por sensación subjetiva de
t Longitud de la zancada: Es la distan- inseguridad hacen que adopte un modo de
cia recorrida desde el apoyo del talón caminar más cauteloso. El concepto es que
de una pierna hasta el apoyo del ta- los trastornos en la marcha no son solamente
consecuencia del paso del tiempo, sino del
lón de esa misma.
aumento en la prevalencia de enfermedades
| Envejecimiento y marcha clínicas y subclínicas, que aumentan confor-
me envejecemos. En un estudio realizado con
Muchos ancianos consideran que es normal pacientes entre 87 y 97 años, Bloem y cols.
que tengan diicultades para deambular y encontraron que el 20% caminaba normal-
muchos médicos comparten este concepto. mente, el 69% presentaba una alteración
Pero las alteraciones en la marcha, ¿son sólo de causa conocida y aproximadamente en
debidas al inevitable paso del tiempo? La res- el 11% no podía determinarse la causa, y la
puesta gira en torno al antiguo concepto de llamaron “alteración en la marcha de origen
marcha senil, para llamar al caminar lento, desconocido”. Lo más interesante es que es-
seguro y cauteloso del anciano, cuando no tos pacientes con alteración en la marcha de
se encontraba causa evidente. Sin embar- causa no conocida tenían más riesgo de caída
go, recientes hallazgos han modiicado este de fractura y hospitalización.
concepto. Más del 20% de los viejos “muy
viejos” camina normalmente, de aquí que los | Cambios isiológicos en el
trastornos en la marcha no son ciertamente sistema músculo-esquelético
Figura 1. Los cambios degenerativos tienen efectos
deletéreos sobre la marcha. Por consiguiente
es un verdadero desafío distinguir entre una
marcha normal y una patológica en el adulto
mayor. Un número importante de adultos
mayores desarrolla una postura ligeramente
encorvada, con una anquilosis cifótica
toraco-lumbar.
Generalmente, la marcha en el anciano es
con pasos cortos y la base de sustentación
Longitud
de ligeramente ensanchada (presbiastasia), lo
Zancada que se acompaña con una disminución en la
velocidad de, aproximadamente, un 10% ó
20%. Esto básicamente se produce porque
Longitud se modiica la duración del paso y lo que se
del
paso denomina cadencia de la marcha, deinida
anteriormente.
En los hombres se observa una marcha len-
ta y con una postura ligeramente lexionada.
Con una excesiva lexión de las rodillas y los
Base de sustentación codos, con disminución del balanceo de los
brazos; suelen arrastrar los pies.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 25
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

Las mujeres tienden a caminar con pasos su lugar y colocando los miembros en posi-
más pequeños y con base de sustentación ción desventajosa para responder a los cam-
más estrecha que la de los hombres, y la bios durante el movimiento.
velocidad es aún menor que la del hombre, En las articulaciones:
teniendo un balanceo descripto como “ana-
t Disminuye la elasticidad de los cartílagos.
deo” o marcha tipo pato.
t El cartílago se hace más friable.
A pesar de que los cambios que se
t El líquido sinovial se hace menos viscoso.
producen en el sistema músculo-esquelético
al igual que los que se producen en otros t La membrana sinovial se ibrosa.
órganos y sistemas están inluenciados
| Cambios a nivel muscular
por factores isiológicos, patológicos y
ambientales, los factores que más inluyen A medida que envejecemos hay una pérdida
son aquellos relacionados con la actividad en el número de ibras musculares. Ésta se
física y la alimentación. hace más evidente después de los 70 años,
Encontraremos cambios a nivel de los hue- debido principalmente a la disminución en
sos, los músculos y las articulaciones, que, el tamaño y número de las mismas. Existe
por supuesto, tendrán efecto posterior en la un descenso de la masa muscular, proceso
deambulación. que se conoce con el nombre de sarcopenia,
éste término indica la pérdida extrema de
| Cambios a nivel óseo masa muscular, con pérdida de ibras tipo I y
tipo II con marcada atroia de estas últimas.
A medida que envejecemos la masa ósea Predispone a diicultad para realizar activida-
disminuye, y esta disminución es constante y des de la vida diaria, siendo éste un factor
universal. importante que conlleva al deterioro de la ca-
Se observa una menor densidad en el hue- lidad de vida de los afectados. Una combina-
so trabecular, que se encuentra predominan- ción de una dieta inadecuada (especialmente
temente en las vértebras, en los huesos lar- escasa en proteínas) y la pérdida de fuerza
gos distalmente y en los huesos planos. Éste crea un círculo vicioso de inactividad física y
es metabólicamente más activo y sufre una pérdida acelerada de masa muscular.
disminución importante de la densidad, que Globalmente estos cambios se traducirán en:
se inicia luego de los 35 años, a una veloci-
dad de aproximadamente 6-8% por década,
y que será mayor en la menopausia. t Disminución de la estatura por merma
de la altura de los cuerpos vertebrales,
Recordemos que ambos sexos desarrollan
por descenso del contenido mineral y
osteoporosis tipo II, dependiente de la vitami-
por deshidratación de los discos inter-
na D, la cual también se asocia a pérdida de
vertebrales.
masa muscular, que inluye marcadamente
t Mayor incidencia de osteoporosis, con
en la fuerza del tren inferior de marcha y ge-
mayor riesgo de fracturas.
nera mayor inestabilidad y menor capacidad
de respuesta a los factores extrínsecos que t Enlentecimiento de la movilidad.
debe sortear el sujeto al caminar. t Inestabilidad en la marcha, por disminu-
También a partir de la segunda o tercera ción del balanceo de los brazos; en algu-
década de la vida, comienzan los cambios a nas personas puede deberse a la apari-
nivel de las articulaciones, que generan fun- ción de una ligera lexión de las rodillas.
damentalmente rigidez, cambiando la dispo- t Disminución de la fuerza muscular y
sición de los ejes, alterando así la postura y, mayor fatigabilidad.
por ende, corriendo el centro de gravedad de
26 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

3.1.4. Clasiicación
La identiicación de la causa especíica del Aproximadamente en un tercio de los pa-
trastorno en la marcha es un verdadero de- cientes puede determinarse la causa y el tra-
safío, debido que muchos son similares y, a tamiento especíicos.
pesar de un exhaustivo trabajo diagnóstico, Lim propone la siguiente clasiicación
varias alteraciones aparecen como patrones (Tabla 1) dividiendo las causas en tres gran-
no especíicos y multifactoriales. des grupos: los trastornos de la marcha se-
Las causas se resumen en la Tabla 2 de caí- cundarios a causa neurológica, a musculo-
das, ya que son compartidas. esquelética o ambas.

Tabla 1.
Neurológica Ambas Músculo-esquelética
Marcha frontal Mielopatías Marcha antálgica
Demencias Esclerosis múltiple Osteoartritis de rodilla
Sme. de Hakim Adams Mielopatía cervical Dolor de MMII
Enf. de Binswager Hernia de disco dorsal
Marcha espástica Canal estrecho Dolor coxal
Hemiparesia por ACV OA de cadera
Otras alteraciones de cadera
Insuiciencia de abductor medio
Marcha parkinsoniana Estepage Hiperextensión de rodilla
Enf. de Parkinson Neuropatía periférica hereditaria o Tobillo equino
Parkinsonismos adquirida Deiciencia de cuádriceps
Parálisis supranuclear
Marcha atáxica cerebelar Extensión inadecuada de rodilla
Alcoholismo Contractura en lexión de rodilla
Toxicidad por fenitoína
Smes. paraneoplásicos
Ataxias hereditarias
Ataxias sensoriales Flexión inadecuada de rodilla
Déicit de B12
Tabes dorsal
Polineuropatías: DBT, HIV, FCOS
Inadecuada extensión de cadera

Alexander (1996) propone una clasiicación basada en la determinación del nivel sensoriomo-
tor afectado.

t Nivel inferior: Para referirse a problemas de MMII articular o muscular y disfunción peri-
férica (artritis, neuropatías, miopatías, neuropatías, ataxia sensorial periférica).
t Nivel medio: El problema estaría en la modulación sensoriomotora; los ejemplos más
típicos serían la enfermedad de Parkinson y la alteración a causa de la espasticidad secun-
daria a hemiplejía, ataxia cerebral.
t Nivel superior: Problemas de atención, marcha frontal, alteraciones en el inicio de la
marcha y la marcha cautelosa producto del miedo a caer.
Finalmente, se encuentran aquellos casos en donde se combina la alteración de más de
un nivel.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 27
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

También es importante recordar que en el ral, y así se comenzó a entender por qué mu-
momento en que el sujeto está quieto y por chos ancianos tienen inestabilidad o caídas sin
iniciar un movimiento puede existir inesta- enfermedades claramente determinadas.
bilidad por alteración del equilibrio estático, El experimento consistió en parar a sujetos
que puede verse afectado por disminución de distintas edades sobre un papel blanco,
de la fuerza muscular en el tren inferior, fun- colgando una pluma inscriptora del periné
damentalmente en el cuádriceps, por hipo- sobre él. Y simplemente se ijó en el dibujo
tensión ortostática, por alteración de la pro- que conformaban las oscilaciones del cuerpo
piocepción o por alteraciones posturales que sobre el mismo. Claramente se observó que
afecten sobremanera la posición del centro un anciano oscila alejado del centro de gra-
de gravedad. vedad igual que un niño de 2 años, lo cual
Sheldon, en 1960, con un experimento muy lo coloca en riesgo de caída al trasladarlo,
sencillo se dio cuenta de cómo el envejeci- iniciar un movimiento o cambiar su postura,
miento afectaba de por sí el equilibrio postu- alterando aún más esta ecuación.

Figura 2. Cambios isiológicos producidos por la edad

0 a 2 años 2 a 25 25 a 35 35 a 65 > 65

PRESBIASTASIA

Sheldon, et al BMJ 1960;2:1685-90.

3.1.5. Evaluación de la inestabilidad | La anamnesis detallada puede


y la marcha incluir las siguientes preguntas:
La historia clínica es el elemento más valioso
para determinar la causa. ¿Cómo comenzó, cuándo y cómo ha
Deberá incluir:
sido su progresión?
Una alteración en la marcha de comienzo in-
t Anamnesis detallada. sidioso y progresivo hace pensar en causa de-
t Evaluación clínica. generativa. Por otro lado, su comienzo brus-
t Valoración funcional. co puede hacer pensar en origen vascular o
t Valoración mental y afectiva. cualquier enfermedad aguda intercurrente.
t Valoración social. Preguntar acerca de si ha estado internado
t Valoración ambiental. antes del comienzo del síntoma, o ha estado
en cama por algún proceso intercurrente, de-
28 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

bido a que muchas veces la inmovilidad pre- Historia farmacológica


via puede ser el motivo de la inestabilidad. Revisión cuidadosa de la medicación. Las ben-
zodiazepinas, la fenitoína y los neurolépticos
¿Qué síntomas acompañan a la al-
afectan, respectivamente, el sistema vestibu-
teración en la marcha?
lar, el cerebelo y los ganglios basales, estructu-
La presencia de cervicalgia, lumbalgia o dolor,
ras todas que colaboran con el equilibrio.
o parestesias de miembros inferiores orientan
a origen degenerativo. Interrogar sobre la incorporación de medi-
camentos antihipertensivos, diuréticos o va-
Si se asocia a urgencia miccional e incon-
sodilatadores.
tinencia urinaria, podría deberse a patolo-
gía cerebral, multiinfartos, enfermedad de La incorporación de nuevos fármacos, los cam-
Binswanger, hidrocefalia normotensiva o mie- bios de dosis recientes o la polifarmacia pueden
lopatía cervical severa. ser causa de inestabilidad en la marcha.

La asociación de síntomas o signos como


sudoración, acúfenos, vértigo, náuseas, vó- Identiicar patología tóxico-metabólica es
mitos también puede colaborar en la búsque- sumamente importante debido a que la ma-
da de etiología reversible. yoría son de carácter reversible. La diabetes,
la hiponatremia, la hipoglucemia y otras al-
¿Cuánto dura y cómo la describiría? teraciones metabólicas pueden ser causa de
Si la sensación de inestabilidad es permanente inestabilidad.
o se asocia con algún cambio de posición.
Si es permanente, es posible que esté re- Interrogar acerca de síntomas de-
lacionada con miedo a caer o con sensación presivos, o si puede relacionar la
de inestabilidad por disfunción vestibular, por aparición del síntoma con algún
ejemplo. Si, por el contrario, se asocia a cam- acontecimiento personal o familiar
bios posturales, podría ser secundaria a hipo- Debido a que la depresión también puede
tensión ortostatica o a vértigo posicional. presentarse con retardo psicomotor, por este
motivo es importante su pesquisa, porque
¿Siente miedo a caerse?
puede revertir con una intervención ade-
Muchas veces, el temor a caerse genera o cuada. Por otro lado, la inestabilidad puede
empeora la inestabilidad y termina siendo i- ser una de las formas de presentación de la
nalmente la causa de una caída, de pérdida depresión en el anciano, aun en ausencia de
de movilidad o incluso causa de instituciona- otros síntomas característicos.
lización y aislamiento.

Interrogar hábitos de sueño Interrogar acerca de antecedentes


de cirugías oculares, enfermedades
Investigar si duerme bien o si toma algún me-
neurológicas.
dicamento para dormir, debido a que tanto el
insomnio como los fármacos pueden desen- La enfermedad de Parkinson, las demencias,
cadenar la pérdida de estabilidad o empeorar el síndrome de Hakim Adams, el accidente
una inestabilidad preexistente. A veces, esto cerebrovascular pueden ser causa de altera-
puede solucionarse con medidas no farmaco- ción en la marcha.
lógicas para mejorar la higiene del sueño. Algunos estudios demuestran que los
trastornos de la marcha y del equilibrio son
Interrogar hábitos como el alcohol, más prevalentes en demencias no Alzheimer.
el tabaco y las drogas Interrogar también antecedentes cardiovascu-
Puede colaborar para establecer la etiología. lares, ritmo de sueño, antecedentes de diabe-
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 29
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

tes, hipertensión arterial, dislipemia, anemia, mo, alteraciones cerebelosas, de los pares cra-
hipotiroidismo y en lo que respecta a la valo- neales, sistema nervioso periférico.
ración social, la relación con acontecimientos Exploración de los relejos osteotendinosos
familiares o personales recientes. y de alteraciones en la sensibilidad.
Veremos más adelante, cuando hablemos Pueden detectarse alteraciones en la esfe-
de caídas, que si la alteración en la marcha ra cognitiva, que obliguen a una exploración
se acompaña de caída reciente, la naturaleza más profunda.
de la misma debe buscarse detalladamente.
La alteración en la propiocepción puede ser
la causa de la inestabilidad, debido a que con
| Evaluación Clínica
el envejecimiento se produce un deterioro en
La etiología de los trastornos en la marcha es, los mecanorreceptores de las articulaciones,
con frecuencia, multifactorial, sin embargo, que es mayor en los miembros inferiores.
la observación cuidadosa puede colaborar
para determinar la causa predominante. La El examen cardiovascular
investigación más profunda en un laborato- Debido a que entre un 10% y un 20% de
rio de marcha puede ser necesaria en casos las caídas se deben a un componente he-
especíicos y complejos. modinámico, hipotension ortostática o sín-
Existen marchas características, como pue- tomas vasovagales, éstos deben investigarse.
de verse en la enfermedad de Parkinson, la El examen cardiovascular permite identiicar la
ataxia cerebelosa o la osteoartritis de cadera, presencia de hipotensión ortostática, arritmias,
el accidente cerebrovascular, el déicit nutri- insuiciencia cardíaca, estenosis carotídea, val-
cional o la marcha antálgica. vulopatías o hipersensibilidad del seno carotí-
La observación comienza cuando el pa- deo, que pueden ser causa de inestabilidad.
ciente ingresa a la consulta y se sienta en la Evaluar la simetría de los pulsos periféricos
silla o se pone de pie. La postura ligeramente o la disminución de los mismos, incluso si se
lexionada puede deberse a enfermedad de acompaña de cambios en la temperatura y
Parkinson o canal lumbar estrecho. alteraciones en la marcha, podría orientar a
El retardo para el inicio de la marcha puede trastornos en la circulación periférica.
corresponder a enfermedad de Parkinson o
lesión de lóbulo frontal. Examen músculo-esquelético
La observación permite determinar tam- Explorar deformidades articulares y la presencia
bién si el trastorno en la marcha se debe a de dolor articular o signos de inlamación como
déicits focales o generalizados. causas tratables de alteración en la marcha.
Se debe observar la velocidad y la cadencia del Observar la postura en bipedestación, la
paso, la simetría y el balanceo de los brazos. observación cuidadosa de los pies, presencia
Incluirá: de hallux valgus, dedos en martillo, dedos en
garra, lesiones vasculares distales, la presencia
t Examen neurológico. de alteraciones vasculares crónicas como der-
t Sistema cardiovascular. matitis ocre; observar cicatrices de úlceras.
t Sistema músculo-esquelético En este punto también es de suma impor-
t Exploración de los órganos sensoriales. tancia observar si el calzado es adecuado y
la necesidad de ayudas técnicas para la mar-
Exploración neurológica cha. El calzado adecuado debe ser irme, ce-
Es posible detectar la presencia de déicits neu- rrado en lo posible, con suela de goma y que
rológicos focales, la presencia de parkinsonis- sujete bien el pie.
30 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

Con el envejecimiento, la disminución de la Valoración nutricional


fuerza muscular predomina en los músculos Incluye por supuesto altura y el peso; IMC.
antigravitatorios (tríceps, cuádriceps, exten-
Se interroga acerca de la alimentación,
sores de la cadera, dorsilexores del tobillo).
pérdida del apetito, pérdida de peso, hábitos
La presencia de un índice de masa corporal alimentarios.
(IMC) <20 o la presencia de sarcopenia consti-
tuyen factores de riesgo de caídas. Exámenes complementarios
La degeneración de los cartílagos articula- No existen recomendaciones especíicas
res, de la cadera y de las rodillas afecta fun- acerca de protocolo. La solicitud de estudios
damentalmente las transferencias. de imágenes u otros complementarios se
realizará según los hallazgos de la evalua-
Exploración sensorial visión ción clínica.
y audición
Los estudios de neuroimágenes están justi-
La deprivación visual contribuye en un 50% a icados en pacientes con sospecha de causa
la inestabilidad. Algunos de los cambios aso-
de origen cerebral.
ciados al envejecimiento que colaboran con
la alteración del sistema visual son: Una vez realizada la evaluación biomédica,
deberá realizarse la evaluación funcional

t Aparición de cataratas. Descartar alteraciones hidrolectrolíticas y


alteraciones metabólicas como, por ejemplo,
t Disminución de la agudeza visual.
hiperglucemia.
t Alteración de la capacidad de discrimi-
nar el objeto del fondo.
| Valoración funcional
t Disminución de la tolerancia a la luz in-
tensa, con riesgo de encadilamiento. Comienza con la observación desde que el
paciente ingresa al consultorio. Se observa
también el calzado que utiliza. En caso de uti-
La exploración de la agudeza visual pue-
lizar ayudas técnicas, se evalúa si es adecua-
de hacerse con la cartilla de Snell o por con-
da, y la actitud y la postura al pararse, saludar
frontación; podrá detectarse groseramente la
y sentarse en una silla.
presencia de hemianopsias o cuadrantopsias,
y disminución concéntrica del campo visual. La observación de la prueba “Levántate y
El fondo de ojo puede ser de utilidad para anda” otorga información acerca del equili-
determinar la presencia de retinopatía diabé- brio, la postura de pie, la habilidad para sen-
tica o cambios degenerativos secundarios a tarse y ponerse de pie, la postura, la veloci-
hipertensión arterial. dad al caminar y la fuerza muscular.
Respecto de los cambios a nivel auditivo El objetivo de la valoración funcional, ade-
con la edad se produce: pérdida de cilias en más de lo que se incluye en el cuadro siguien-
el oído interno, angioesclerosis y cambios te, permitirá evaluar la necesidad de ayudas
bioeléctricos que alteran el relejo vestíbulo- técnicas.
ocular, que colabora con el equilibrio durante
la marcha. t Nivel de independencia para las AVD
Con una otoscopia puede descartarse la y AIVD.
presencia de cuerpos extraños o la presen- t Evaluación del equilibrio.
cia de cerumen, frecuentes en esta pobla- t Exploración de la marcha.
ción, y que pueden ser uno de los motivos
t Riesgo de caídas.
de inestabilidad.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 31
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

su seguridad. Al igual que la intervención que


El control postural depende de la interacción mejora la agudeza visual y auditiva.
de los sistemas vestibular, visual, motor y pro-
pioceptivo. La evaluación de la marcha es el compo-
nente más importante. Un gran número de
tests han sido validados para esto. Sin embar-
Evaluación del equilibrio go, todos presentan ventajas y desventajas.
Hay algunas pruebas sencillas para detectar
Todos pueden alterarse en el envejecimiento. alteraciones en la marcha y riesgo de caídas.
El objetivo principal de esta evaluación es Get up and go (Levántate y anda): Que ha
arribar a la etiología que causa el trastorno, sido descripta por Mathias e Isaacs (1986).
para realizar una intervención adecuada que La prueba consiste en solicitar al paciente
solucione el problema, si es posible, o dismi- que se levante de una silla sin apoyabrazos,
nuya al máximo el riesgo de caídas. camine tres metros y regrese. Otorga
Los sistemas vestibular y propioceptivo se información valiosa a la observación, como
evalúan con el test de Romberg, que consiste la postura al caminar, el inicio de la marcha,
en colocar al paciente de pie, en tándem se la fuerza muscular.
le solicita que cierre los ojos: la pérdida brus- Posteriormente fue modiicada por
ca de estabilidad al cerrar los ojos puede ser Podsialo y Richardson que sumaron el factor
causada por ataxia sensorial por pérdida o tiempo que permite obtener mayor informa-
alteración de la propiocepción. En esta po- ción y objetivarla.
blación pueden verse déicits severos de vi-
tamina B12, degeneración espinocelular y es-
t Timed “up & go”: Solicitar al paciente
pondilosis cervical. La pérdida de estabilidad
que se levante de una silla sin apoyabra-
es más grave en la ataxia sensorial, que en la
zos, camine tres metros y regrese.
de tipo cerebelar.
t Si lo realiza en menos de 10 segun-
Otras pruebas para valorar el equilibrio son
dos, es normal; entre 10 y 20 segun-
el test de estabilidad unipodal y la marcha en
dos, ancianos frágiles; más de 20 se-
tándem. Podemos decir que el control postu-
gundos, alto riesgo.
ral es bueno si puede mantenerse 30’’ en un
pie con los ojos abiertos y caminar en tándem
3 ó 4 metros. Por otra parte, si el paciente no Figura 3. Test de alcance funcional.
logra mantenerse 5’’, se considera un factor Reach Test de Duncan.
de fragilidad y aumenta enormemente el ries-
go de caídas.

Evaluación de la marcha
Para evaluar la marcha existen varias pruebas,
sin embargo, como hemos dicho antes, la
observación es un elemento de suma impor-
tancia. Caminar con los ojos cerrados deja al
descubierto o agrava la ataxia por mielopatía
sensorial. Cuando al cerrar los ojos el pacien-
te lateraliza hacia algún lado, podría indicar
una alteración vestibular unilateral.
Muchos pacientes mejoran la marcha con
la indicación de ayudas técnicas que mejoran
32 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

corte en 15 segundos para determinar pa-


Alcance funcional: Es una prueba senci- cientes con riesgo de sufrir caídas.
lla que se realiza a aquellos con deterioro
Existen otros tests más complejos, como
funcional importante: de pie, con base
el Performance-Oriented Assessment Mobility
de sustentación ija, se les solicita que ex-
(POMA) y la Escala de Equilibrio de Berg, que
tiendan un brazo hacia delante y se mide han sido validados en distintas poblaciones
la distancia alcanzada que, si es menor a (Fuente: Tinetti 1986).
15 cm, se considera de alto riesgo.
El POMA evalúa nueve componentes, con
un puntaje inal que oscila entre 0 y 12; cuan-
El inconveniente es que este test fue crea- to más alto es el puntaje, mejor es la marcha.
do para evaluar a ancianos frágiles con dis- Marcha: El paciente permanecerá de pie
capacidad, y suele ser normal cuando evalúa con el examinador, camina por el pasillo o por
a ancianos que viven en la comunidad. Para la habitación (unos 8 m) a “paso normal”,
esta población fue propuesto un punto de luego regresa a “paso rápido, pero seguro”.

Cuadro 1. Evaluación de la marcha y el equilibrio, Tinetti (2ª parte: marcha)


10. Iniciación de la marcha Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar: 0
(inmediatamente después de decir
No vacila: 1
que ande)
No sobrepasa al pie izquierdo con el paso: 0
11. Longitud y altura de paso Sobrepasa al pie izquierdo: 1
a) Movimiento del pie derecho: El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso: 0
El pie derecho se separa completamente del suelo con el paso: 1
No sobrepasa al pie derecho con el paso: 0
Sobrepasa al pie derecho: 1
b) Movimiento del pie izquierdo:
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso: 0
El pie izquierdo se separa completamente del suelo con el paso: 1
La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual: 0
12. Simetría del paso
La longitud parece igual: 1
Paradas entre los pasos: 0
13. Fluidez del paso
Los pasos parecen continuos: 1
14. Trayectoria (observar el trazado Desviación grave de la trayectoria: 0
que realiza uno de los pies Desviación leve/moderada o usa ayudas para mantener la trayectoria: 1
durante unos 3 m) Sin desviación o ayudas: 2
Balanceo marcado o usa ayudas: 0
No balancea, pero lexiona las rodillas o la espalda, o separa los brazos
15. Tronco al caminar: 1
No se balancea, no lexiona, no usa los brazos ni otras ayudas: 2
Talones separados: 0
16. Postura al caminar Talones casi juntos al caminar: 1

Puntuación marcha (máximo 12).


Puntuación total (equilibrio y marcha) (máximo 24).
Fuentes bibliográicas de la que se ha obtenido esta versión:
Rubenstein LZ. Instrumentos de evaluación. En: Abrams WB, Berkow R. El Manual Merck de Geriatría (Ed Esp). Barcelona:
Ed Doyma,1992, p. 1251-63. (En dicho libro se hace constar que esta versión es una modiicación adaptada de Tinetti et
al., en: J Am Geriatr Soc 1986;34:119). También es la misma versión recomendada por el Grupo de Trabajo de Caídas de
la SEGG (Navarro C, Lázaro M, Cuesta F, Vilorria A, Roiz H. Métodos clínicos de evaluación de los trastornos del equilibrio
y la marcha. En: Grupo de trabajo de caídas de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. 2ª ed., Eds. Fundación
Mapfre Medicina, 2001, p. 101-22).
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 33
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

Finalmente, el análisis de la velocidad de la Recordar también que la depresión puede


marcha (Gait velocity) es un test sencillo que presentarse con retardo psicomotor y ser cau-
puede ser utilizado en distintas poblaciones sa de un trastorno en la marcha.
y es sensible para detectar problemas de Respecto de la valoración psicológica, se
movilidad y riesgo de caer, aun en pacien- explorará la presencia de miedos: miedo a
tes con alta funcionalidad. El test consiste caer, miedo a necesitar de un tercero, rela-
en hacer caminar al paciente una distancia ción con historia familiar a acontecimientos
predeterminada en 8 metros y medir el tiem- vitales.
po que tarda en recorrerlos: 1m/seg para
pacientes sin discapacidad, 0,8m/seg para | Valoración social
personas con alteraciones en la movilidad y
0,6m/seg para personas institucionalizadas El objetivo de la evaluación social es inves-
(Montero-Odasso 2006). tigar acerca de la red de apoyo, como está
conformada su familia, cuál es su relación
La elección del test adecuado depende
con los demás miembros de la familia y ami-
de la población que se estudie. En pacien-
gos, actividades que realizaba antes de la
tes institucionalizados con alteración en la
aparición del síntoma y qué repercusión ha
movilidad, el Get up and go o el de alcance
tenido sobre ellas, qué actividades realiza
funcional parecen ser los más apropiados.
actualmente, se preguntará acerca de acon-
Para la población que vive en la comuni-
tecimientos vitales, como pérdida de algún
dad el Gait velocity es sencillo y sensible
familiar o amigo, con quién vive, en dónde
para detectar alteraciones en la marcha y
vive, si ha pensado alguna vez en tener un
riesgo de caer.
cuidador o una cuidadora, qué expectativas
Una vez detectado el riesgo de caer con futuras tiene, cuáles son sus ingresos econó-
un test cuantitativo, se evalúa el riesgo de le- micos, si tiene cobertura de salud.
sión posterior con la evaluación de factores
de riesgo, posteriormente se evalúa la causa | Valoración ambiental
probable para la intervención multifactorial.
Saber cómo vive el paciente otorga informa-
| Valoración mental y afectiva ción muy valiosa que es imposible de obtener
en el consultorio. La iluminación, la limpieza,
Las escalas de valoración cognitiva no son el orden, si recibe ayuda externa para el man-
diagnósticas, sino que forman parte de un tenimiento y las tareas del hogar, el estado de
componente más de la valoración integral. los pisos, la presencia o no de barras de apo-
La evaluación mental y afectiva debe rea- yo en el baño, la presencia de cables sueltos,
lizarse rutinariamente en pacientes con tras- obstáculos al paso en los lugares de mayor
tornos en la marcha circulación, las distancias que debe recorrer
La detección de deterioro cognitivo obliga para ir de un ambiente a otro, la presencia
a investigar causas asociadas a alteración en de animales domésticos, la altura de los es-
la marcha, como: demencias, estados confu- tantes, si tiene escaleras, determinar si éstas
sionales, hipotiroidismo, trastornos metabó- son adecuadas.
licos, déicits nutricionales, endocrinopatías, Incluye la visita al hogar y evaluar la ne-
enfermedades psiquiátricas, trastornos de cesidad de modiicaciones de la vivienda que
ansiedad o depresión, fármacos con efecto a faciliten la movilidad y la independencia en
nivel del sistema nervioso central. el domicilio.
34 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

3.1.6. Abordaje del paciente con inestabilidad y trastornos en la marcha

Evaluar:
t Historia clínica
t Examen físico
t Evaluación cognitiva y afectiva
t Evaluación funcional
t Ambiental

Determinación de causa No se halla causa


especíica especíica*

Demencia, Parkinson = Rehabilitación


Neurológica Déicit de Vitamina B12 = Tratamiento
Sme. de H. Adams = Tratamiento
Músculo-esquelética Tratamiento médico o cirugía
Mielopatías por compresión,
Ambas
radiculopatía = Cirugía
Alteración sensorial Corregir

* La lecha se explica en el texto siguiente

Cuando no se logra identiicar la causa es- t Revisión de la medicación. Implica la elimi-


pecíica, muchos pacientes se beneician con nación de los medicamentos que afectan
intervenciones generales de prevención de el equilibrio, utilizar las dosis mínimas efec-
caídas, como: tivas de los medicamentos que no puedan
t Modiicaciones ambientales para las que ser suspendidos, reducir la polifarmacia,
se requiere la visita al domicilio. Se procura suspender aquellos innecesarios.
eliminar obstáculos, colocar barras de apo- t Corrección de déicits sensoriales.
yo en el baño y en los pasillos, mejorar la t Abordaje del miedo a caer.
iluminación, eliminar alfombras, evaluar el t Intervención social según evaluación.
calzado y las ayudas técnicas correctas.
t Evaluación por kinesiología para rehabilita- 3.2. CAÍDAS EN LOS ANCIANOS
ción de la marcha, para mejorar la estabili-
dad, ejercicios de equilibrio dinámico para 3.2.1. Deinición
inestabilidad, ejercicios de resistencia para Las caídas son un problema común en esta
fortalecimiento de miembros inferiores; lo población y pueden generar serios incon-
importante es que el plan de rehabilitación venientes. Todos los médicos que trabajan
debe ser siempre individualizado. con adultos mayores deben estar entrena-
t La práctica de Tai Chi ha demostrado ser dos para investigar siempre en la consulta el
beneiciosa para mejorar el equilibrio y pre- antecedente de caídas y pesquisar si existen
venir caídas. problemas en la movilidad, debido a que la
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 35
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

mayoría no acude por este motivo. No con- 3.2.2. Epidemiología


sultan porque la caída no han tenido con- La incidencia y la prevalencia de las caídas va-
secuencias serias y, por lo tanto, olvidan el ría de acuerdo con la población estudiada. Sin
evento, por miedo a perder su autonomía o embargo, algunos de los estudios aportan que
simplemente porque la consideran propia del los adultos mayores que viven en la comuni-
envejecimiento. dad el riesgo de caer aumenta con la edad.
Como todos los síndromes geriátricos, las Aproximadamente el 30% de los mayores de
caídas se deben a la interacción de múltiples 65 años ha sufrido una caída al menos una vez
factores, como alteraciones en la marcha y el al año. Esta cifra aumenta a entre el 40-50%
equilibrio, disminución en la fuerza muscular, en mayores de 80.
problemas en la visión, polifarmacia, factores En pacientes hospitalizados, la prevalencia de
ambientales y sociales. caídas está alrededor del 40%. Por otro lado,
También es importante saber que muchas la prevalencia de caídas en residencias de larga
de las caídas pueden prevenirse con interven- estadía está entre 45-50%.
ciones individuales como programas de ejerci- Por otra parte, las personas que son hos-
cios, rehabilitación, revisión y modiicación de pitalizadas por caídas tienen alto riesgo de
la medicación, tratamiento del déicit de vita- deterioro funcional y de institucionalización.
mina D y modiicaciones socioambientales. Los pacientes institucionalizados se conside-
La derivación a geriatría para una valoración ran un grupo de alto riesgo de caídas. En las
integral debe tenerse presente al igual que en instituciones, hasta el 60% de los residentes
otros pacientes con síndromes geriátricos. sufren alguna caída en el período de un año y
hasta un 40% de los ingresos a instituciones
Se deine a la caída como un “evento son generados por causa de una caída.
caracterizado por pérdida de estabilidad Recordemos que...
postural, con desplazamiento no inten-
cional del centro de gravedad hacia un ni- La caída es un factor de riesgo para nuevas caí-
vel inferior, sin que haya mediado pérdida das, y puede ser la primera manifestación de
enfermedad.
de la conciencia o del tono postural” La posibilidad de lesión posterior aumenta con
(Wild 1981). cada evento.

Algunos autores no incluyen en la deini-


ción a las caídas secundarias a eventos mayo- El riesgo de caer se incrementa con la
res como síncope o a pérdida de conciencia edad, y el riesgo de lesión posterior aumenta
por accidente cerebrovascular. con cada evento.
Generalmente tienen diversas etiologías, si-
3.2.3. Causas y factores de riesgo
milares factores de riesgo y con frecuencia re-
sultan del acúmulo de deterioro de múltiples De manera ideal, deberían ser identiicados
sistemas. Por lo tanto, parecería interesante los pacientes con riesgo de caer, investigar los
abordarlas como un problema complejo, factores predisponentes y modiicar aquellos
considerando las causas más probables, los modiicables.
factores que contribuyeron a desencadenar Si bien a veces, es posible determinar el
el evento y las comorbilidades asociadas. factor precipitante de una caída, la natura-
leza multifactorial de las caídas no debe ser
El antecedente de dos o más caídas en últimos subestimada. La correcta deambulación,
6 meses, un evento con lesión posterior, o pa-
como hemos dicho anteriormente al hablar
cientes con miedo a caer obligan a realizar una
valoración más profunda. de marcha, depende de la compleja interac-
ción cognitiva, muscular, sensorial y esquelé-
36 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

tica. Cada uno de estos componentes puede debilidad muscular, alteraciones neurológi-
verse afectado por degeneración o presen- cas, cardiovasculares u ortopédicas. Sin em-
cia de enfermedad, conforme envejecemos. bargo, en más del 80% de las personas que
Se consideran factores de riesgo las caídas caen esta clasiicación tiene poca aplicación
previas, sexo femenino, institucionalización, clínica, debido a que las caídas se producen
coexistencia de enfermedad neurológica, por la combinación de varios factores, tanto
miedo a caer, También han sido identiicados intrínsecos como extrínsecos.
cambios asociados al envejecimiento, polifar- Además, el riesgo de caer aumenta confor-
macia, trastornos sensoriales, comorbilidades me aumenta el número de factores de riesgo
y factores ambientales. asociados. Si bien se puede disminuir la inci-
La clasiicación más aceptada divide a las dencia de caídas modiicando uno de los fac-
caídas en producidas por factores extrínsecos tores, la reducción del riesgo es mayor cuando
o ambientales, relacionados con obstáculos, la intervención es multifactorial.
cambios en el sueño, o causadas por factores Muchas condiciones médicas se asocian a
intrínsecos, como problemas en la movilidad, caídas (Tabla 2).

Tabla 2.

Accidente cerebrovascular
Enfermedad de Parkinson u otras alteraciones del movimiento
Neurológicas Trastornos en la marcha
Demencias
Síndrome confusional agudo

Osteoartritis
Deformidades de los pies
Músculo-esqueléticas Deformaciones óseas
Asimetría de los miembros
Enfermedades musculares

Alteraciones visuales y auditivas


Sensoriales
Neuropatías periféricas

Hipotensión ortostática
Arritmias
Cardiovasculares Síncope
IAM
Insuiciencia cardíaca

Anemia
Diabetes
Hipotiroidismo
Enfermedades crónicas Enfermedades pulmonares
Depresión
Enfermedades psiquiátricas
Deprivación del sueño

Alcoholismo
Internación reciente
Otras Trastornos hidroelectrolíticos
Incontinencia urinaria
Enfermedad aguda de cualquier etiología
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 37
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

Manuel Montero-Odasso propone, desde potenciales intervenciones (Cuadro 2) neu-


un punto de vista clínico, cuatro grupos de romusculares, médicas, ambientales, cardio-
factores de riesgo y direccionar hacia ellos vasculares e intervenciones.

Cuadro 2.
Potencial
Evaluar Factor de riesgo/enfermedad Evaluación
intervención
Neuromuscular Parkinsonismo Gait velocity Programa de ejercicios
Alteraciones del equilibrio y la marcha Get up and go supervisados en
domicilio (postura,
Debilidad de miembros inferiores POMA transferencias, ejercicios
de lexoextensión)
Provisión de ayudas
técnicas.
Suplemento calcio y
vitamina D
Médicas Vértigo y mareos HC y examen Diag. y Tto. de problemas
Alteraciones visuales Revisión de drogas médicos

Neuropatía periférica Agudeza visual Revisión de medicación

Problemas de cadera Ecocardiograma Corrección de


alteraciones visuales
Trastornos cognitivos Depresión
Evaluación psicogeriátrica
Ambientales Ambiente Evaluación ambiental. T.O. Modiicación ambiental
según protocolo
Cardiovasculares Hipotensión ortostática Determinar la presencia de Consejo de cambios
Hipotensión posprandial hipotensión ortostática posturales

Sme. vaso-vagal E. HS seno carotídeo Modiicación de drogas

HS del seno carotídeo Tto. de hipotensión


postural
Cardioinhibicion de seno
carotídeo
Marcapaso

Los medicamentos también juegan un pa- gran cantidad de estos fármacos se identii-
pel fundamental en el riesgo de caídas, y for- can en los criterios de Beers como potencial-
man parte de los factores modiicables. Una mente inapropiados en ancianos (Tabla 3).

Tabla 3. Medicamentos asociados a caídas

Benzodiazepinas Diazepam, alprazolam, clordiazepóxido

Antidepresivos Amitriptilina, nortriptilina, luoxetina

Antipsicóticos Risperidona, halopidol, clorpromazina

Antiepilépticos Fenitoína, fenobarbital

Anticolinérgicos Difenhidramina, hioscina, tolterodina, oxibutinina

Hipnóticos Barbitúricos, zolpidem

Relajantes musculares Carisoprodol

Cardiovasculares Diuréticos, doxasozosina, terazosina, digoxina


38 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

Los hipnóticos y sedantes son los fárma- Por esta razón, actualmente algunos las cla-
cos más frecuentemente asociados a caídas, siican directamente en relacionadas a trastor-
particularmente aquellos de vida media lar- nos de la marcha o no.
ga. Del grupo de fármacos con efectos a
nivel cardiovascular, cobran mayor impor- | Clasiicación
tancia aquellos que producen hipotensión
a. Según el mecanismo:
ortostática y depleción de volumen.
t Extrínsecas.
Independientemente de la acción ejercida
por el fármaco, la polifarmacia se considera t Intrínsecas.
un factor de riesgo de caídas. Los pacientes t Bipedales.
que reciben más de cinco medicamentos tie- t No bipedales.
nen tres veces más riesgo de recibir medica- b. Según el número:
ción potencialmente inapropiada. t Repetidas.
t No repetidas.
3.2.4. Clasiicación
c. Relacionadas a la marcha:
Las caídas pueden clasiicarse según el nú-
mero de eventos sufridos en caída única o t Relacionadas a marcha normal.
múltiples, según si ha sufrido consecuencias, t Relacionadas a trastornos de la
en caídas con o sin lesión posterior, o si han marcha.
sido producidas por factores intrínsecos, pro-
3.2.5. Complicaciones de las caídas
pios del individuo, o extrínsecos o ambienta-
les, también en bipedales o no bipedales, de Es importante tener en cuenta que las caídas
acuerdo con lugar de donde se producen. pueden tener serias consecuencias médicas,
psicológicas y sociales (Cuadro 3).
La clasiicación tradicional según los
factores implicados en intrínsecos y extrín-
secos, si bien es ampliamente aceptada, Cuadro 3.
puede ser difícil de aplicar en la práctica,
debido a que generalmente las caídas se Traumatismo de cráneo
deben a la interacción compleja de factores Hematoma subdural
Dolor a la movilización
propios del individuo con el entorno. Médicas
Fracturas
Los problemas en la marcha y en el equi- Inmovilidad
librio son altamente frecuentes en esta po- Muerte
blación, y afectan la calidad de vida de los
adultos mayores. Están inluenciados por Miedo a caer
Psicológicas
Depresión
cambios asociados al envejecimiento, como
sarcopenia, alteraciones de la visión y audi- Aislamiento
ción, cambios en la propiocepción y pérdida Sociales Dependencia
de los relejos. Sumado a esto, el aumento Institucionalización
en la prevalencia de enfermedades crónicas
que afectan la deambulación, como osteoar- Las personas que han sufrido una caída li-
tritis, enfermedades neurológicas y cardio- mitan su actividad con la consecuente pérdi-
rrespiratorias. Muchas de estas alteraciones da de función, la aparición de debilidad mus-
se ponen de maniiesto con la evaluación de cular, disminución de los relejos posturales
la marcha, dejando a la vista diferentes con- y aumento del riesgo de caer, que cierra un
diciones que son causa de caídas (Tablas 2 y círculo vicioso frecuente en geriatría. Muchas
3), debido a que los trastornos en la marcha veces lo anterior es favorecido por médicos y
son un fuerte predictor de futuras caídas. familiares, a veces por falta de información
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 39
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

o por la presencia de una familia sobrepro-


tectora, lo que termina siendo negativo para t Bajo IMC.
el paciente. El miedo a caer aparece aproxi- t Institucionalización.
madamente en el 20% de las personas que t Antecedentes de fracturas previas.
han sufrido una caída. El síndrome poscaída
fue descripto por primera vez en 1982 por 3.2.6. Evaluación del paciente
Murphy e Isaacs, quienes observaron que es- que se cae
taba presente en personas que habían sufri-
do una caída. Sin embargo, actualmente el Es fundamental identiicar los factores
miedo a caer es frecuente en adultos mayo- de riesgo modiicables.
res que no han sufrido ningún evento.
Respecto de las consecuencias médicas, la Si el paciente ha sufrido una caída es de utili-
incidencia de fracturas aumenta exponen- dad investigar las circunstancias en las que se
cialmente a partir de los 50 años y es mayor ha producido, los síntomas asociados previos
en las mujeres. En personas menores de 75 y posteriores a la caída, y sus consecuencias.
años las fracturas más frecuentes son las de
La historia clínica contará con los siguien-
muñeca o miembros superiores en general. A
tes datos:
partir de esta edad, debido a la pérdida del
relejo de apoyo aumenta la frecuencia de
t Posibles causas descriptas por el pa-
fracturas de miembros inferiores, entre ellas,
ciente o cuidador.
las de cadera.
t Síntomas previos a la caída: mareos,
Constituyen el problema de salud más impor-
vértigo.
tante del paciente que se cae, principal causa
t Síntomas posteriores a la caída que
de pérdida de movilidad y es causa de muerte.
orienten a lesión.
Aproximadamente la mitad de los pacien-
t Situación funcional basal. Uso de ayu-
tes sufren un nuevo evento.
das técnicas.
En mayores de 80 años, el riesgo aumen-
t Antecedentes médicos: patologías re-
ta exponencialmente y las estadísticas nos
lacionadas.
muestran que el 44% de las fracturas son de
t Historia farmacológica. Incorporación de
muñeca, el 16% de columna, el 13% de ca-
medicamentos, modiicación de dosis.
dera, pero lo más importante es el riesgo de
sufrir más de una fractura asociada por caída, t Situación en el hogar. Iluminación, obs-
3% muñeca y cadera, 4% cadera y columna, táculos, barras de apoyo.
5% muñeca y columna, y, inalmente, 1% las t Soporte social: familiares, amigos.
tres a la vez (Peacock 1985). t Factores protectores: Ejercicio, adapta-
Dentro de los factores de riesgo asociados ción de la vivienda.
a fracturas se encuentran:
Los síntomas asociados a la caída pueden
Cuadro 4. colaborar en la identiicación de la causa de
la misma, por ejemplo, una neumonía, una
insuiciencia cardíaca o un cuadro sincopal,
t Osteoporosis. entre otras. La disminución en la movilidad
t Inestabilidad en la marcha, con caídas asociada a dolor articular, disnea o debilidad
reiteradas de cualquier causa. de miembros inferiores son algunos ejemplos
t Tabaquismo. de condiciones tratables que pueden predis-
t Alcoholismo. poner a caídas. Las causas médicas de una
caída se encuentran en la Tabla 2.
40 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

Por ejemplo, podría decir que se levantó


ANTE UNA CAÍDA NO SE DEBE SER bruscamente de la cama para ir al baño, lo
INDIFERENTE, AÚN EN AUSENCIA DE que hace sospechar que la caída puede estar
CONSECUENCIAS GRAVES. asociada con hipotensión ortostática o tal vez
Se debe tener en cuenta que una caí- con incontinencia urinaria de urgencia. Esto
da puede ser la primera manifestación también da el pie para preguntar si toma se-
de enfermedad. dantes antes de dormir, o diuréticos por la
t Intentar identiicar la causa tarde o noche. Ambas situaciones permiten
t Evaluar las consecuencias intervenciones no farmacológicas para dismi-
t Evaluar las circunstancias dentro de nuir el riesgo de caer.
las que se ha producido ¿Considera que ha sido accidental? ¿Por qué?
Estas preguntas apuntan a descartar las
causas ambientales asociadas, calzado inade-
Recordamos que la caída puede ser la primera cuado, falta de barras de apoyo, iluminación
manifestación de enfermedad aguda intercu- inadecuada o la presencia de obstáculos.
rrente.
¿Tuvo algún síntoma previo a la caída?
Algunos síntomas asociados serán útiles para
| Abordaje y valoración integral investigar posibles causas médicas (Tabla 2).
del paciente que se cae A modo de ejemplo podemos decir que:
El abordaje del paciente con riesgo de caer se una caída asociada a iebre hace pensar in-
realiza de acuerdo con el esquema presentado mediatamente en causa infecciosa, neumo-
en pacientes con trastornos de la marcha. nía, infección urinaria u otro foco probable,
que se investigará mediante un completo
examen físico.
Evaluación clínica:
t Anamnesis. Si el evento fue precedido de náuseas, ma-
reos, sudoración profusa o pérdida brusca del
t Examen físico.
tono postural, con pérdida de la conciencia, po-
t Estado nutricional.
dría haber sido causada por un cuadro sincopal.
t Historia farmacológica.
Si se acompañó de palpitaciones, sudora-
Valoración funcional
ción, náuseas, podría corresponder a hipo-
Valoración mental y afectiva glucemia o una arritmia. Entre algunas de
Valoración social las causas cardiovasculares, se encuentran la
Evaluación del ambiente hipotensión ortostática, el infarto agudo de
miocardio y la insuiciencia cardíaca.
¿Tuvo algún síntoma luego de la caída?
El dolor, la impotencia funcional, el edema
| Evaluación clínica
o el eritema son algunos de los signos y sín-
Anamnesis tomas que obligan a descartar fractura. Se
Las preguntas estarán orientadas a identiicar interroga en este punto si ha tenido alguna
la causa e incluirán las siguientes: ¿Cómo fue diicultad para levantarse del suelo y cuánto
la caída?, ¿perdió el conocimiento?, ¿qué acti- tiempo estuvo en él.
vidad estaba realizando? La presencia de fractura de cadera hace
Estas preguntas permiten sospechar algunas pensar en una caída lateral, el daño bilateral
causas y descartar las causas accidentales. hace pensar en un drop atack, la fractura de
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 41
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

muñeca orienta a que no ha tenido pérdida cos, pulsos carotídeos, presencia de soplos, ter-
de conciencia previa a la caída. cer y cuarto ruido, edemas periféricos. Se evalúa
¿Qué medicación está tomando? ¿Ha también perfusión periférica, presión arterial.
realizado un cambio de dosis recientemente? Examen respiratorio: Permitirá determinar
O ¿ha incorporado algún medicamento nuevo la presencia de disnea, mecánica respiratoria,
con o sin indicación médica? ¿Quién maneja su taquipnea, manejo de secreciones, hipoventi-
medicación? lación, matidez a la percusión o la presencia
Lo anterior permitirá sospechar causa far- de otros signos que orienten a causa respira-
macológica como factor desencadenante. toria como desencadenante.
Tanto por la dosis como por el tipo de fárma- Examen neurológico: Con el examen neu-
co utilizado, como por cualquier otra altera- rológico se busca la identiicación de déicits
ción que pueda estar relacionada con el mal motores, parkinsonismo, deterioro del sen-
cumplimiento del tratamiento. sorio, síntomas cerebelosos y meníngeos que
Se interroga acerca de antecedentes mé- puedan haber sido la causa de determinante
dicos. Teniendo en cuenta que múltiples en- de la caída. El examen neurológico incluye tam-
fermedades se asocian a caídas, sobre todo bién la evaluación de los relejos osteotendino-
enfermedades neurológicas, osteomusculares sos, de la sensibilidad y de los pares craneales.
y cardiovasculares. También sobre cirugías or- Exploración del sistema locomotor:
topédicas y oftalmológicas. Además de evaluar la presencia de dolor, le-
Se interroga sobre factores de riesgo como siones de partes blandas, fracturas y hema-
diabetes, hipertensión, dislipemia y hábitos como tomas, se evalúa la presencia de impotencia
el tabaco y el consumo de alcohol y drogas. funcional, amplitud de las articulaciones,
asimetrías de miembros inferiores, deformi-
Examen físico dades en los pies, signos clínicos de fractura
El examen físico completo es un componente de cadera o de miembros superiores. Se eva-
esencial del paciente que se cae, y los médi- lúa la fuerza, el tono y el troismo muscular,
cos debemos estar entrenados para aumentar para identiicar posibles causas y consecuen-
la eicacia del mismo. cias de la caída.

El objetivo está orientado a la identiicación Recordar que la debilidad muscular proximal


de la causa y a evaluar las posibles consecuen- de los miembros inferiores forma parte de los
factores modiicables y se evalúa solicitándole
cias físicas de la caída.
al paciente que por cinco veces se siente y se
Si el médico asiste al paciente inmedia- ponga de pie de una silla sin utilizar los bra-
tamente luego de la caída, por ejemplo, de zos. Si tarda más de 11 segundos o no puede
alguien que trabaja en una institución, se ex- realizarlo es indicador de debilidad muscular.
ploraran en primera instancia los signos vita-
Órganos sensoriales: La evaluación de los
les y la presencia de hipotensión ortostática, y
órganos de los sentidos incluyen una evalua-
un test de glucemia, si la clínica lo justiica. Se
ción oftalmológica básica que permita identi-
busca también la presencia de iebre, taqui-
icar alteraciones a este nivel, que justiiquen
cardia, hipotensión, hipoglucemia u otra al-
la derivación a especialista. Paradójicamente,
teración que permita orientar al diagnóstico.
las personas con problemas parciales de vi-
Examen completo de la piel: en busca de sión tienen mayor riesgo de caídas que las
hematomas, contusiones, traumatismos, frac- personas no videntes. Esto probablemente
turas, dolor e impotencia funcional. está relacionado con una mala planiicación
Examen cardiovascular: Se realizará en bus- de los movimientos. Se realiza evaluación au-
ca de taquicardia, asimetría de pulsos periféri- ditiva con otoscopia.
42 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

La exploración de la marcha es mandatoria,


Una caída puede desencadenar una “cascada
dada la fuerte asociación entre los trastornos
de complicaciones”:
Inestabilidad… caída. Fractura… hipotermia... de la marcha y las caídas.
internación… inmovilidad… escaras… síndro- La sensación de que los pies quedan ad-
me confusional… sepsis… muerte.
heridos al piso (Freezing) es causa frecuente
de caídas y, generalmente, pasa desaperci-
Estudios complementarios bida por el paciente que no puede relatar
Al igual que en el abordaje del paciente con el cómo se cayo. Además, puede no verse
trastornos en la marcha, no existe un proto- en el momento de la evaluación y poner-
colo general de exámenes complementarios se en evidencia con la prueba Dual task:
de diagnóstico para el paciente que sufre una que camine sosteniendo un objeto o este
caída. La solicitud se realiza en función de los signo está presente en la enfermedad de
hallazgos, luego de una valoración integral. Parkinson.
Luego de una correcta VGI podrá solicitarse: Pueden ser útiles también el POMA de
función renal, hemograma, electrolitos, TSH, Tinnetti, el Timed get up and go y la veloci-
dopaje de vitamina B12, peril nutricional. dad de la marcha, según la población que se
Asimismo, densitometría ósea en busca de estudie.
osteoporosis, a in de identiicar causa y pos-
terior tratamiento adecuado. | Evaluación mental y afectiva
El ECG sólo deberá realizarse si se sospecha Hay evidencia de la relación existente entre el
causa de origen cardiológico. deterioro cognitivo, los trastornos en la mar-
La RMN cerebral podría estar indicada en cha y las caídas, por lo que es fundamental la
aquellos pacientes en los que no queda clara evaluación cognitiva.
la causa de caída. El objetivo es la detección de deterioro
cognitivo que requiera de una evaluación
| Evaluación funcional
más profunda para descartar causas neuro-
El objetivo de la evaluación funcional en el lógicas, o causas de deterioro cognitivo re-
paciente que ha sufrido una caída está dirigi- versibles que deban pesquisarse, la inluencia
do a obtener información acerca de la reper- de fármacos que afecten directamente esta
cusión en esta esfera que ha tenido el even- esfera y descartar la presencia de síndrome
to, determinar el riesgo de caída, conocer la confusional, depresión, deterioro cognitivo
situación basal, para permitir el seguimiento mínimo y demencias.
luego del plan de intervención individual, A nivel afectivo, se buscará investigar cau-
evaluar la necesidad de ayudas técnicas o la sas psicológicas que puedan predisponer a
necesidad de un cuidador. caídas. Antecedentes de situaciones fami-
Una vez que se ha descartado la presencia liares recientes, situaciones cercanas que lo
de fracturas o lesiones postraumáticas que di- angustien y la presencia de síntomas depre-
iculten la evaluación funcional, se evaluará el sivos. Muchos factores psicológicos han sido
nivel de dependencia para realizar AVD, pre- sugeridos en algunos estudios como factores
via y posterior a la caída, a in de monitorear de riesgo de caer, en asociación con enferme-
la evolución luego de la implementación de dades y alteración en la movilidad. Algunas
un plan individual. La evaluación de la mar- de las variables estudiadas fueron estado ci-
cha permitirá identiicar el nivel afectado. vil, satisfacción con la vida, estado emocio-
Se utilizan las mismas pruebas descriptas nal, actividades que realiza, sentimientos en
en la evaluación de pacientes con trastornos general, situación social y si reciben ayuda
en la marcha. cuando la necesitan.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 43
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

Se incluye en este punto la pesquisa del características que rodean el lugar en donde
miedo a caerse o “síndrome poscaída”, que el sujeto se traslada.
es una de la mayores consecuencias psicoso- Home Safety Checklist
ciales. El miedo determina pérdida progresiva
t Cuidados de la casa.
de movilidad, pérdida de autonomía y mayor
dependencia que puede llevar a la institucio- t Pisos.
nalización, que podría haber sido evitada con t Baños.
un correcto abordaje. t Líneas de tránsito.
t Iluminación.
| Evaluación social t Escaleras.
Debe hacerse porque los adultos mayores t Banquillos, escaleras portátiles, etc.
que han sufrido una caída o más consultan t Patios, jardines.
más veces a los servicios de salud por cues- t Calzado.
tiones ajenas al evento en sí. Tienen con t Precauciones personales.
frecuencia mayor necesidad de cuidadores,
t Vereda.
formales o informales, y aumenta el índice de
institucionalización. En la evaluación social t Barrio.
se investigará cómo está formada la familia, t Teléfono.
con quién vive, si vive solo a quién se dirige t Heladera.
cuando necesita ayuda, si ha pensado alguna t Alacenas.
vez en tener un cuidador, quién maneja su
medicación, si dispone de recursos sociales, 3.2.7. Manejo del problema
si tiene cobertura social y de salud, cómo son Debido entonces a la naturaleza multifactorial
sus ingresos económicos y todo lo relaciona- de este problema, las intervenciones simples
do con redes de apoyo. suelen no ser eicaces. Inversamente, usar in-
tervenciones multidimensionales y complejas
| Evaluación ambiental en todos los pacientes también es ineicaz y
no es costo-efectivo. Por lo tanto, la conduc-
Es similar a lo explicado en el apartado de
ta debe ser individualizada.
inestabilidad en la marcha.
Evaluar la medicación como factor de ries-
Los factores ambientales, en general, in-
teractúan con los factores propios del pa- go o determinante, y eliminar especialmente
ciente en riesgo de caer, o cuando la caída aquellas que se asocian a caídas. Las medidas
se produce. Los médicos raramente tienen no farmacológicas y la intervención ambiental
la oportunidad de observar el lugar donde muchas veces pueden colaborar con la reduc-
viven o donde se produjo la caída, sin em- ción de la medicación. Por ejemplo, la higiene
bargo, otorga información muy valiosa a la del sueño o los cambios de hábito, para dis-
hora de la intervención. Además de reali- minuir el uso de benzodiazepinas, o algunas
zar la evaluación de la vivienda, se evalúa modiicaciones ambientales, para disminuir la
el ediicio, si tiene o no red de apoyo en el medicación para incontinencia urinaria.
lugar donde vive, la accesibilidad del mismo, La indicación de realizar actividad física se
la presencia o no de escalones, la apertura hace generalmente para prevenir caídas y
de las puertas, con el in de conocer más al deterioro funcional. Sin embargo, los pacien-
paciente y conocer las limitaciones o no de tes con riesgo de caer deben ser derivados
seguir viviendo solo. a programas especíicos y, si es posible, de
Sumado a lo anterior, se deberá investigar acuerdo con sus preferencias, para facilitar la
mediante la Safety Home Checklist todas las adherencia al tratamiento.
44 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

Los pacientes con debilidad, alteraciones simples pueden incluirse en esta categoría:
en el equilibrio y en la movilidad se benei- los programas de ejercicios y el suplemento
cian más con kinesiología y terapia ocupa- con vitamina D. El ejercicio mejora la fuerza
cional. En cambio, los pacientes con enfer- muscular y el equilibrio. La vitamina D es una
medad de Parkinson, accidente cerebrovas- intervención prometedora en ancianos con
cular y desórdenes vestibulares lo hacen con riesgo de caídas. Estimula el recambio celular
programas especíicos de rehabilitación. El mientras ejerce una función protectora de la
Tai Chi es una intervención eicaz para redu- muerte por apoptosis de los osteoblastos. En
cir caídas, mejora el equilibrio y la coordina- el músculo mantiene la función de las ibras
ción (Wolf 2003). tipo II, ayudando a preservar la fuerza muscu-
Las mujeres con cifosis importante se bene- lar y prevenir caídas. Por lo tanto, la vitamina
ician con ejercicios posturales. D juega un rol fundamental en dos cambios
Como hemos dicho antes, la evaluación importantes del envejecimiento (la sarcope-
del domicilio del paciente es fundamental. nia y la osteoporosis).

Algunos pacientes con disminución de la En la actualidad, disponemos de formula-


agudeza visual pueden beneiciarse con mo- ciones orales de 50.000 y 100.000 UI de vi-
diicaciones en la iluminación del ambiente. tamina D, que se recomiendan ingerir cada
tres o cuatro meses para mantener la masa
Muchas de las caídas que ocurren a la no-
muscular en población anciana.
che pueden reducirse con intervenciones en
la iluminación, disminuir la nocturia, suspen-
| Vitamina D y calcio
der los sedantes e hipnóticos, y utilizar dispo-
sitivos para orinar. Como dijimos antes, los problemas de equi-
La utilización del calzado adecuado es una librio y de la marcha son los que más contri-
intervención para todos los pacientes. buyen a caídas.
La corrección del déicit de vitamina D de- Muchos mecanismos están implicados en
mostró que mejora el equilibrio y disminuye el el equilibrio. Hace un tiempo, el efecto pro-
riesgo de caídas en esta población. tector de fracturas era atribuido a la densidad
ósea, sin embargo, parece ser que la vitamina
Se recomienda realizar adecuado diagnós-
tico y tratamiento de la osteoporosis, sin em- D actúa incrementado directamente la fuerza
bargo, esta intervención aislada no es eicaz muscular. Dos ensayos recientes han encon-
para prevenir caídas y fracturas. trado que la vitamina D logra reducir el índice
de fracturas dentro de las 8-12 semanas de
| Estrategias médicas para redu- tratamiento. También hay hallazgos consis-
tentes de que mejora la fuerza muscular más
cir el riesgo de caídas y de caí-
que la densidad ósea, y que era necesario más
das con lesión posterior tiempo de tratamiento para lograr la mejoría
Resulta fundamental reducir el riesgo de caí- en la masa ósea. Aunque varios mecanismos
das, para lo cual han sido utilizadas dos tipos isiopatológicos han sido implicados en el
de estrategias. Estrategias de intervención desarrollo de la sarcopenia, el rol de la vita-
simple y estrategias de intervención múltiple. mina D en el metabolismo aún no está claro.
Una revisión reciente mostró que las inter- El tratamiento con vitamina D más calcio, en
venciones multifactoriales se encuentran en- comparación con el tratamiento con calcio
tre las más efectivas para reducir el riesgo de solo, mejora la función músculo-esquelética
caídas. Sin embargo, una simple intervención en mujeres institucionalizadas en un 4-11%.
que actúe en distintos niveles puede ser efec- Aunque hay evidencia de que el tratamien-
tiva en casos especíicos. Dos intervenciones to con vitamina D mejora la fuerza, la masa
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 45
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

y la función muscular en ancianos con déicit EN RESUMEN


de vitamina D, extrapolar estos hallazgos a la
Debido a que la mayoría de los estudios que
población general parece prematuro.
encontraron efectos positivos de la vitamina
Durante la última década varios trabajos D han utilizado suplemento con vitamina D
incluyeron entre sus resultados primarios y más calcio, parecería que la estrategia más
secundarios variables que intentan responder racional es el uso de tratamiento combina-
si la vitamina D mejora la función muscular, do en pacientes con déicit de vitamina D y
previene el deterioro funcional y tiene efecto riesgo de caídas y fracturas, previo dopaje
en la prevención de caídas y fracturas. Pfeifer de ambos.
y cols. compararon el efecto del tratamiento
Aunque la dosis optima de vitamina D re-
durante 8 semanas con 800 UI de vitamina D
comendada está en debate, se recomienda
y 1.200 mg de calcio versus tratamiento sólo medición de la concentración plasmática de
con calcio en 148 mujeres sanas. Luego de vitamina D luego del suplemento, mante-
un año de seguimiento encontraron una niendo los niveles por encima de 50 nmol/l
reducción en ambos grupos del número de en pacientes con riesgo de caídas y fracturas,
caídas y de “caedores”. Ese estudio sólo de- en especial en adultos mayores.
mostraba los beneicios sobre el equilibrio
Abordaje sistemático e integral para determi-
en el grupo vitamina D, lo que sugería que
nar el riesgo de caídas y fracturas, con especial
mejoraba la estabilidad en las personas que
atención en adultos mayores frágiles con signos
recibían tratamiento combinado.
clínicos de déicit de vitamina D.
Bischoff y cols. estudiaron a un grupo de
Establecer estrategias de intervención lue-
mujeres institucionalizadas y compararon el
go de la evaluación integral, que incluyen
promedio de caídas antes y después de la in- estrategias médicas, de rehabilitación, psico-
tervención. Trataron a un grupo con 800 UI sociales y ambientales.
de vitamina D y 1.200 mg de calcio, y otro
grupo con calcio solamente. Las tratadas Casos particulares
con calcio más vitamina D experimentaron Pacientes anticoagulados: Generalmente
una reducción relativa del 49% de caídas están anticoagulados por ibrilación auricu-
respecto del otro. En ambos estudios los lar, por antecedentes de accidente cerebro-
participantes tenían déicit de vitamina D, a vascular o por trombosis venosa profunda.
la que era atribuida la debilidad muscular y En estos pacientes la anticoagulación debe
la causa de caídas. ser evaluada individualmente, y el paciente
En contraste con esto, un estudio bien dise- debería participar en la toma de decisio-
ñado de 445 participantes mayores (hombres nes al recibir toda la información necesaria
y mujeres) de 65 años con altos niveles de acerca de los riesgos y beneicios para la
25(OH) D no encontró diferencias en el nú- toma de decisiones.
mero de caídas luego de la suplementación Pacientes que viven solos y tienen diicul-
con vitamina D y calcio. El mismo estudio tad para levantarse del suelo: Tienen mayor
evaluó la incidencia de fracturas no vertebra- riesgo de sufrir complicaciones por la caída,
les, que fue signiicativamente menor en el como deshidratación, hipotermia, rabdomió-
grupo tratado que en el no tratado. lisis, insuiciencia renal y muerte.
46 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

Abordaje del paciente en la consulta ambulatoria

Interrogar acerca de caídas


el ultimo año

Miedo a caer 2 o más últimos 6 meses Caída aislada


Una + lesión

Abordaje integral Evaluación de la


Ayudas técnicas marcha y el equili-
VGI
Int.social brio y factores de
Rehabilitación riesgo

Evaluar causa probable


intervención multifac- Anormal Normal
torial

Reevaluar en
un año

Síncope Inestabilidad Trast. sensorial Deterioro Hipotensión Seguridad Polifarmacia


en la marcha cognitivo postural ambiental

Evaluar Dolor = Tto. Cx. de Evaluar causa Reducir Reducir dosis


causas Debilidad = Tto. cataratas Reducir medicación Eliminar Fcos.
y tratar Actividad física Intervención medicación Tto. no predisponentes
Tai Chi ambiental farmacológico
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 47
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

Abordaje del paciente institucionalizado que se cae

Evaluar CSV
HGT

Múltiples Única
Consecuencias

Circunstancias en que se produce


Problables causas

Fármacos = eliminar los de riesgo.


Disminuir dosis
TEC Reducir polifarmacia
c/pérdida de Fracturas Hematomas
conocimiento
Cardiovascular = Tto. especíico

Anticoagulado ACV
Parkinson
Sí No Neurológica Demencias
SCA
Observar Sí No
sensorio Rehabilitación
especíica

Infecciones: Ver causas y deri-


Sí No Observar
var según complejidad

Visión y audición

Derivar a II nivel para estabilización y Ambientales


tratamiento Intervención
individual
Sociales
48 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

Pacientes institucionalizados: Son un grupo | Prevención secundaria


de riesgo de caídas, por lo tanto, las medidas
Para prevenir nuevas caídas, se debe actuar
de prevención deberían realizarse en todos
sobre las causas detectadas luego de una va-
los pacientes.
loración exhaustiva.
3.2.8. Prevención de caídas en los Se focaliza en el tratamiento de enferme-
ancianos dades predisponentes y la intervención en los
Un importante estudio revela que la interven- factores de riesgo.
ción más eicaz para evitar las caídas de an-
cianos en su domicilio consiste en combinar | Prevención terciaria
algo de ejercicio físico para mejorar el equili- Se focaliza en pacientes con caídas recu-
brio, tratamiento de los problemas de visión y rrentes por factores difíciles de controlar
eliminación de obstáculos en la vivienda. Si se con prevención secundaria. Son las medidas
comparan los resultados de las tres medidas destinadas a disminuir las secuelas y favo-
por separado, la más efectiva es el ejercicio recer la recuperación funcional, prevenir la
físico (Day 2002). dependencia y evitar la institucionalización.
Básicamente, estas medidas se relacionan
| Prevención primaria con la rehabilitación.
Ésta se realiza antes de que haya ocurrido un Incluye pacientes frágiles, pacientes ins-
episodio. titucionalizados, pacientes con demencia,
Educación para la salud: pacientes con severa alteración del sistema
osteomuscular, estadios avanzados de par-
t Recomendar el control de órganos sensiti-
kinsonismos.
vos (visión y audición).
t Utilización de bastones, andadores, silla de t Revisión de la medicación.
ruedas, si fuera necesario.
t Reducir la polifarmacia.
t Evaluación de la vivienda y actuación
t Promover el uso de ayudas técnicas a
social, si fuera necesario.
quien lo necesita y asesorarlo acerca del
t Detección precoz de factores predispo-
elemento más adecuado.
nentes.
t Prevención de osteoporosis en pacien-
t Revisión de la medicación, disminuir el uso
tes con caídas recurrentes.
de fármacos con actividad en el sistema
nervioso central. t Promover actividad física.
t Informar acerca del calzado adecuado en t Suplemento vitamina D más calcio en pa-
esta población. cientes con riesgo de caídas y fracturas.
t Tratamiento preventivo de osteoporosis, t Abordaje del miedo a caer.
disminuye el riesgo de fracturas. t Educar e informar como debe incor-
t Informar los beneicios del ejercicio físico. porarse tras una caída.
t Promover la actividad física, práctica de
Tai Chi. El uso de protectores de cadera, cuya reco-
mendación es controvertida, se recomienda
en algunos estudios para el uso en pacientes
institucionalizados con caídas frecuentes.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 49
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

| Recomendaciones generales suicientemente importante como para com-


prometer la salud o la llegada de la asistencia.
3.2.9. Presentación de un paciente
Los accidentes en los ancianos son debi-
con caídas en el servicio de
dos, en su mayoría, a caídas dentro o fuera
emergencias
de la casa (75%). El resto es una miscelánea
Las caídas desembocan en morbilidades psi- donde están, principalmente, los viales (1/3
cosociales o físicas, como, por ejemplo, res- por manejo de automóviles, 1/3 en rodados
tricciones en las actividades de la vida cotidia- a tracción sanguínea y 1/3 por atropello) y los
na, cambios en el estado de salud, institucio- del hogar, como quemaduras u otros.
nalizaciones, aislamiento social o aumento de
En general, estos pacientes ingresan en
la hospitalizaciones y de la mortalidad.
camilla acompañados por alguien (familiar,
Del 10% al 15% de las caídas producen cuidador o curador) y requiriendo rápida
lesiones .per se, y el 25% de estos pacientes consulta, porque están todos muy angus-
prolongan su estancia hospitalaria. tiados porque las caídas son tomadas como
Debemos tener en cuenta que los pacien- eventos catastróicos.
tes llaman a la urgencia o llegan a la central Los pacientes que se caen pueden tener
de emergencia debido a que han sufrido un laceraciones, hematomas, contusiones, en-
accidente de cierta importancia o han tenido torsis o erosiones de la piel. Pero no cabe
un evento mayor acompañado de una caída. dudas de que en una central de emergencias
Estos pacientes pueden ingresar prove- o en el lugar en donde se evalúa al paciente
nientes de diversos ámbitos (el domicilio, –domicilio, vía pública– lo más importante es
otra institución o la vía pública) con diversas descartar fracturas, traumatismos encefálicos
causales (bajar de su propia cama, tropezar y/o enfermedades de base que pueden haber
en una alfombra). llevado a ese sujeto a caerse, por ejemplo,
Es poco frecuente que caídas sin conse- infecciones agudas, síndrome confusional de
cuencias importantes sean motivo de consul- cualquier origen, sarcopenia, infarto de mio-
ta en la central de emergencia o en el domi- cardio u otros.
cilio en el momento de ocurridas.
Generalmente, el acceso de este tipo de
| Enfoque diagnóstico
pacientes a la emergencia está ligado a even- La evaluación de estos pacientes debe co-
tos de mayor gravedad (fracturas, hemato- menzar una vez identiicado el problema
mas o cuadros confusionales). como una caída, con un interrogatorio di-
Otro aspecto no menor de la evaluación rigido al paciente y a su familiar o cuidador,
es el tiempo que ha mediado entre la caída quienes son vitales a la hora de recabar in-
y la llegada de la asistencia, con frecuencia formación. Se debe tratar siempre de hallar
difícil de establecer por variadas causas: a quien pueda dar los datos más coniables
paciente solo en domicilio, sin cuidadores acerca del evento. Se debe tomar una his-
presentes (fines de semana sin asistente), toria detallada de la circunstancia y el tipo
cónyuge con discapacidad física o psíqui- de caída, la secuencia de hechos durante la
ca, o incapacidad para pedir ayuda por la misma, la hora del evento y el tiempo trans-
lesión u otra causa (no poder levantarse currido hasta la consulta, los factores predis-
del suelo). ponentes de riesgo o precipitantes que se
Por lo tanto, el enfoque no debe ser el del puedan identiicar.
síndrome caída como marcador geriátrico de El segundo paso es determinar detalla-
morbimortalidad, sino, a nuestro entender, el damente toda la medicación que toma el
de un accidente por caída con un impacto lo paciente, la indicada, la casera y la que
50 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

pueda haberle dado alguna persona por Si aún seguimos sin diagnóstico, se debe
consejo individual. El paciente puede estar realizar un examen neurológico, cardiovas-
hipotenso por diuréticos, vasodilatadores, cular y una evaluación geriátrica funcional
psicofármacos, exceso de alcohol, café u exhaustiva. Aun así podemos tener un por-
otras infusiones. Puede estar desequilibra- centaje de pacientes en los que no podamos
do por psicofármacos, AINEs o antihistamí- identiicar la causa de su caída. A éstos, si no
nicos. También puede estar deshidratado hay lesión severa, se los debe orientar a una
por diuréticos, confuso por antigripales, clínica de caídas, un geriatra o cualquier sis-
antidepresivos u otros, y puede estar anti- tema programado que pueda evaluar la caída
coagulado, situación altamente frecuente y y hacer un acercamiento más certero con su
de gran riesgo. tratamiento posterior.
Subsiguientemente, se debe hacer el exa- Como último párrafo, queremos alertar
men físico con el paciente totalmente des- sobre un tipo de consulta que suele suceder
vestido, recorriendo meticulosamente la piel en la central de emergencias producida por
y los segmentos corporales por palpación y circunstancias ajenas al hecho en sí del pa-
observación directa buscando lesiones, lace- ciente. Suele ser la caída sin consecuencias,
raciones, hematomas, tumoraciones inla- una presentación de problemas psicosociales
matorias y/o alteraciones de los ejes de los de los cuidadores, problemas familiares, ne-
miembros. gligencia en el cuidado, burn out del cuida-
Luego debemos movilizar todas las arti- dor y no debería soslayarse la posibilidad de
culaciones posibles en búsqueda de dolor y, maltrato. Al evaluar a pacientes dementes,
inalmente, si el paciente está en condicio- deberá tenerse en cuenta que en ocasiones
nes, se lo incorpora para ver si hay reacción los accidentes pueden no ser reportados por
antálgica al apoyar. En este momento bus- negligencia, o para evitar problemas de ín-
camos hipotensión ortostática y alteraciones dole legal o reclamos de familiares. Se debe
del equilibrio estático. sospechar esta circunstancia cuando hay un
Si de nuestro examen inicial surge una falta de proporción entre el evento y la de-
orientación hacia la causa o las conse- manda. En estos casos se debe reorientar a
cuencias se sigue desde ahí. Por ejemplo, los pacientes al ambulatorio para que su mé-
la sospecha de fractura de cadera inicia dico maneje la situación con los responsables
un algoritmo de tratamiento del dolor, ra- para tomar la mejor decisión acerca de cómo
diografía del segmento y consulta con el debe cuidarse al paciente o dónde debe éste
especialista. estar a partir de este evento marcador.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 51
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

| Algoritmo de evaluación

Identiicación del problema

Caída

Anamnesis
Historia farmacológica
Examen físico

Fractura Sin fractura

t Prevenir el Sme. confusional t Evaluar lesiones de partes


t Calma el dolor blandas
t IC a ortopedia t Evaluar lesiones del SNC
t Internación t Descartar causas clínicas
t Cirugía

Caída recurrente Caída simple

Sin lesiones Con lesiones Sin lesiones

Derivar al ambu- Tratar y luego Derivar al ambu-


latorio para eva- derivar a eva- latorio para eva-
luar el síndrome luación luar el síndrome
de caída de caída
52 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

| Acciones y herramientas todo de tratamiento de las caídas en sí, por-


terapéuticas que los mismos tiene que ver con la mejoría
de la fuerza muscular o del equilibrio corpo-
Si el paciente tiene alguna fractura, se debe ral, o el evitar la fuerza del impacto como los
estabilizar primero la misma, calmando el do- pads pélvicos de protección. Entonces, todo
lor rápidamente para evitar el sufrimiento y el accionar del médico de emergencias se
un eventual riesgo de síndrome confusional, debe focalizar en la evaluación de las causas
para que el paciente tenga un mejor poso-
o consecuencias graves del evento motivo de
peratorio, si es candidato a una osteosíntesis
consulta, y su correcta ubicación posterior en
quirúrgica.
la central de emergencias o la consulta en
Luego de realizar los estudios radiográicos domicilio.
correspondientes, dependerá del segmento
la conducta a seguir. Si la fractura no es qui- Puntos clave
rúrgica, el paciente se va de alta con indica- t Es un motivo frecuente de consulta en
ción de control por consultorios o reposo, si emergencias.
la misma es, por ejemplo, una fractura me-
t Enfocar siempre en la causa y la conse-
nor de la pelvis o de la columna sin despla-
cuencia de un evento mayor.
zamiento. Si tiene indicación de intervención
quirúrgica o internación, se debe garantizar t Descartar que la consulta sea por proble-
la analgesia en el piso y que un familiar lo mas ajenos al paciente.
acompañe, dándole el alta de la central de t Recordar que los ancianos presentan de
emergencias. manera atípica sus problemas, y la caída
Si la caída fue por un evento cardiovas- puede ser la punta de un iceberg, marca-
cular, dependerá si éste fue sólo un cuadro dor de un evento alejado en cualquier ór-
sincopal situacional o un cuadro vaso-vagal, gano o sistema.
luego de lo cual y una vez que el paciente
tenga normalizada la tensión arterial y no
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LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 53
Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos

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4
CAPÍTULO
INMOVILIDAD EN EL ANCIANO,
ÚLCERAS POR PRESIÓN

4.1. SÍNDROME DE INMOVILIDAD EN EL ANCIANO

4.1.1. Introducción y concepto extremos, pérdida de los automatismos


La movilidad, o capacidad de desplazamiento y relejos posturales, que imposibilitan la
en el medio que rodea al individuo, es im- deambulación.
prescindible para tener autonomía y es un Se puede distinguir:·
componente esencial de la vida del hombre. t una inmovilidad relativa, en la que el ancia-
En las personas ancianas, depende de la inte- no lleva una vida sedentaria pero es capaz
racción entre factores propios de cada indivi-
de movilizarse con menor o mayor inde-
duo, como la habilidad y destreza motoras, la
pendencia, y
capacidad cognitiva y sensorio-perceptiva, el
grado de salud o autoconianza y los recur- t una inmovilidad absoluta, que implica el
sos ambientales, y factores personales exter- encamamiento crónico, estando muy li-
nos (los meramente físicos o arquitectónicos, mitada la variabilidad postural.
y los vinculados con actitudes de familiares y
cuidadores). El riesgo de la inmovilidad relativa es el enca-
La capacidad de movilización es un in- mamiento, mientras que la inmovilidad abso-
luta es un factor de riesgo de institucionaliza-
dicador del nivel de salud del anciano y ción, de morbimortalidad y de aparición del
de su calidad de vida, ya que determina síndrome del cuidador. Este cuadro clínico es
su grado de independencia. El anciano in- generalmente multifactorial, potencialmente
reversible y, a distintos niveles, prevenible.
movilizado es considerado un paciente de
alto riesgo para la aparición de complica-
ciones médicas, dependiente en las activi-
dades básicas de la vida diaria y candidato
4.1.2. Epidemiología
a la institucionalización. La inmovilidad aumenta con la edad. El 18%
El inmovilismo se puede deinir como de los mayores de 65 años tiene problemas
la disminución de la capacidad para des- para moverse sin ayuda, y a partir de los 75
empeñar actividades de la vida diaria por años más del 50% tiene problemas para salir
deterioro de las funciones motoras. de su casa, de los que un 20% quedan coni-
nados en su domicilio.
El síndrome de inmovilidad, o desacondi-
cionamiento, es un problema geriátrico ca- Para comprender la importancia del deterioro
racterizado por una reducción marcada de funcional severo que supone la inmoviliza-
la tolerancia al ejercicio (respuesta taqui- ción, basta decir que el 50% de los ancianos
cardizante, hipertensión arterial, disnea...), que se inmovilizan de forma aguda fallece en
debilidad muscular progresiva y, en casos un plazo de 6 meses.
56 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

4.1.3. Causas de inmovilidad t Enfermedades neurosensoriales. Déicits


en los pacientes ancianos visuales (cataratas, glaucoma, retinopatía
diabética), déicits auditivos (presbiacusia,
| Cambios isiológicos tapones de cera), vértigo posicional benigno.
con el envejecimiento t Causas psicológicas. Depresión, miedo a caer.
t Sistema músculo-esquelético. Disminución t Causas endocrinometabólicas. Diabetes
de masa y fuerza musculares, disminución mellitus. Hipotiroidismo. Alteraciones hi-
de la velocidad de contracción muscular, droelectrolíticas (deshidratación, hiperna-
marcha senil. tremia, hiponatremia, hipopotasemia e
t Sistema nervioso: Disminución de la sensi- hipercalcemia).
bilidad propioceptiva y vibratoria, enlente- t Debilidad generalizada. Neoplasias en
cimiento de los relejos posturales. fase terminal. Malnutrición. Anemias.
t Sistema cardiovascular. Disminución de t Causas yatrogénicas. Fármacos (anti-
la reserva para el ejercicio por disminución HTA, hipnóticos, sedantes, neurolépticos).
del gasto cardíaco y de la fracción de eyec- Hospitalización.
ción, disminución de la frecuencia cardíaca
máxima, disminución de la capacidad aeró-
| Causas ambientales
bica o disminución de la distensibilidad del Barreras arquitectónicas: obstáculos físicos,
ventrículo izquierdo. tanto en el domicilio como en el exterior.
t Sistema respiratorio. Disminución de la Inexistencia de elementos de ayuda (basto-
elasticidad de la pared torácica y pulmonar nes, andadores, pasamanos).
con disminución del CRF y del VR, dismi-
nución de la CV, CVF y del VEMS, y dis- | Factores sociales
minución de la PO2. Alteración del relejo
t Soledad.
tusígeno y de la función ciliar.
t Falta de apoyo social.
| Enfermedades asociadas 4.1.4. Complicaciones asociadas
a pérdida de movilidad a la inmovilidad
t Enfermedades músculo-esqueléticas: Tras una inmovilidad prolongada se produ-
Osteoartrosis, artritis (gota), osteoporosis, cen cambios en los diferentes órganos y sis-
fracturas de cadera y miembros inferio- temas que tienden, además, a perpetuar el
res, enfermedad de Paget, patología po- síndrome. Los sistemas afectados con mayor
dológica (hallus valgus, hiperqueratosis) y relevancia son el sistema cardiovascular y el
ungueal. Otros: polimialgia reumática, músculo-esquelético, aunque se afectan la
osteomalacia. mayoría de los sistemas orgánicos.
t Enfermedades neurológicas. Acciden- Su repercusión en el pronóstico del anciano
tes cerebrovasculares. Enfermedad de inmovilizado puede ser más relevante que la
Parkinson. Demencias. Otras: neuropatías propia enfermedad subyacente, pudiendo
periféricas, atroias multisistémicas, hidro- aparecer, incluso, tras cortos períodos de
cefalia normotensiva. encamamiento.
t Enfermedades cardiorrespiratorias. In-
| Sistemas afectados
suiciencia cardíaca severa, cardiopatía
isquémica (grados III y IV), enfermedad Las alteraciones más frecuentes de los
pulmonar obstructiva crónica. Enfermedad principales sistemas en los individuos
vascular periférica (arterial o venosa). inmovilizados son:
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 57
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

t Sistema cardiovascular. Hipotensión ortos-


tática. Disminución de la tolerancia al ejerci- sensorial. Las complicaciones cardio-
cio. Reducción del volumen circulante y de la rrespiratorias son menos frecuentes
reserva funcional. Trombosis venosa profun- que las músculo-esqueléticas, pero
da y tromboembolismos. comprometen en mayor medida la
vida del paciente.
t Sistema respiratorio. Disminución de la
capacidad vital. Aumento producción de t Complicaciones psicológicas: Trastor-
moco. Disminución movilidad ciliar. Menor nos depresivos. Delirium. Síndrome de la
relejo tusígeno. Atelectasias. Neumonías incapacidad aprendida (comportamien-
por aspiración. to regresivo psicomotor). Miedo a caer.
t Sistema músculo-esquelético. Debilidad t Complicaciones sociales: Aislamiento
muscular. Atroia por desuso. Contracturas, social. Disminución de la autoestima.
rigidez y deformidad articular. Osteoporosis Incapacitación en el autocuidado.
por inmovilización. Tendencia a las fracturas. Institucionalización.
Retracciones tendinosas. Posturas viciosas.
t Sistema nervioso. Deprivación sensorial.
Mayor deterioro cognitivo. Alteración del 4.1.5. Valoración clínica del paciente
equilibrio y la coordinación. Trastornos de la inmóvil
atención y falta de motivación.
t Sistema digestivo. Pérdida de apetito. | Anamnesis
Trastornos de la deglución y enlentecimien- Es fundamental realizar una historia clínica
to digestivo. Tendencia al relujo gastroeso- detallada, debiendo recurrir frecuentemente
fágico. Estreñimiento e impactación fetal. a familiares y cuidadores para completar da-
t Sistema genitourinario. Retención urinaria, tos. Deben incluirse los apartados siguientes:
incontinencia, cálculos. Infecciones urinarias.
t Alteraciones metabólicas y hormonales. Situación basal
Balances minerales negativos (Na, Ca, S, Se debe determinar el tipo y la frecuencia
P, Mg, K). Mayor resistencia a la insulina. con que el sujeto realizaba habitualmente el
Elevación de la parathormona. Deiciencias ejercicio físico, incluyendo todas las activida-
inmunológicas y alteración de su respuesta. des de la vida diaria, subir escaleras, levantar
t Piel. Áreas cutáneas dolorosas y eritemato- peso o realización de gimnasia, caminatas,
sas. Maceración y atroia. Úlceras por pre- andar en bicicleta.
sión (UPP). Constituyen la principal compli-
cación de la inmovilidad. Forma de aparición y grado de
inmovilidad
Las principales complicaciones, agru- Debe indagarse desde cuándo está inmovi-
padas por dimensiones en el anciano lizado y la repercusión sobre las actividades
inmovilizado, son: básicas e instrumentales de la vida diaria y
t Complicaciones orgánicas: Atroia sobre las recreativas. Debemos analizar:
de la musculatura. Contracturas y t Las actividades instrumentales de la vida
anquilosis articulares. Úlceras por diaria, que son las que determinan si un
decúbito. Trombosis venosa profun- sujeto puede ser capaz de vivir de forma
da. Tromboembolismo pulmonar. totalmente independiente en la comuni-
Estreñimiento e impactación fetal. dad. Se pueden valorar por distintas es-
Incontinencia esinteriana. Deprivación calas, siendo la más recomendable por su
facilidad y validez la Escala de Lawton.
58 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

t Las actividades básicas de la vida diaria (o En este aspecto es fundamental la realización


de autocuidado), que se hallan muy rela- de la visita domiciliaria.
cionadas con la movilidad, ya que precisan
de las mismas para su realización. Es de | Exploración general
elección la Escala de Barthel, por presentar
La exploración de los pacientes con inmovili-
una buena sensibilidad a los cambios que
dad debe ser exhaustiva, prestando especial
se producen en estos enfermos.
atención a los sistemas cardiorrespiratorio,
músculo-esquelético y nervioso.
Historia farmacológica
t Cardiorrespiratoria. Descartar ortosta-
Hay que registrar los motivos de prescrip-
tismo y alteraciones del volumen intra-
ción, duración, dosis. Esto es especialmente
vascular. Valorar respuesta hipertensiva al
importante para determinados fármacos que
ejercicio, grado de ejercicio que provoca
pueden alterar la movilidad, como los antihi-
disnea o angina, y posible claudicación in-
pertensivos, los psicofármacos (neurolépticos,
termitente.
benzodiazepinas, antidepresivos) y los anti-
histamínicos. Se ha de realizar una cuidadosa t Músculo-esquelética. Rango de movilidad
evaluación del potencial de riesgo/beneicio activa y pasiva (especialmente extensión de
para su mantenimiento o no. Es una buena cadera y rodilla y dorsilexión de tobillo).
norma a seguir que el fármaco que no es in- Fuerza muscular (sobre todo cuádriceps y
dispensable sea retirado. glúteos –bipedestación– y tríceps, deltoi-
des y pectorales. Valorar en decúbito, con-
Detectar factores de riesgo para la tra gravedad y contrarresistencia.
inmovilidad t Neurológica. Explorar tono, relejos postu-
Es necesario evaluar la presencia de patología rales y sensibilidad (supericial, profunda y
crónica, estado mental, visión y audición, es- esterognósica).
tado nutricional, historia previa de caídas, an- t Piel. Buscar úlceras por presión incipien-
tecedentes de fracturas, enfermedad aguda tes y zonas de fragilidad que requieran
reciente, cambio de domicilio o antecedentes protección.
de ingresos hospitalarios recientes. t Evaluación podológica. Valorar estado
de la piel, vascularización, anejos (uñas),
Analizar los factores psicosociales deformidades y zonas dolorosas. Tipo de
Hay que valorar edad, estado civil, nivel edu- calzado utilizado (suela, ijación, altura
cativo, nivel socioeconómico, entorno social y del tacón).
familiar, ya que estos factores pueden condi- t Evaluación sensorial. Vista y oído, sensibi-
cionar o agravar un problema de movilidad. El lidad supericial y profunda, y conservación
conocimiento de los recursos sociales (relacio- del esquema corporal.
nes sociofamiliares, grado de apoyo social for- t Evaluación mental. Incluir aspectos cogniti-
mal e informal) se puede conseguir mediante vos y afectivos, pues inluyen en la motivación.
escalas de valoración, como la OARS. t Evaluación cognitiva. Evaluar la memoria
inmediata y a corto plazo, el cumplimien-
Evaluar las condiciones ambientales to de múltiples órdenes (en tres fases), la
Debemos determinar la presencia de barreras atención y concentración. Está especial-
arquitectónicas en el acceso a la vivienda, ilu- mente indicado el miniexamen cognitivo.
minación, características del suelo, obstáculos t Evaluación afectiva. Detectar presencia de
en los lugares de paso y situación del baño y ansiedad o depresión. Para esta última, se
la cocina, como lugares más problemáticos. puede utilizar la Geriatric Depression Scale.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 59
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

| Exploración de los niveles de cos y bioquímicos, hormonas tiroideas, ECG,


movilidad valoración oftalmológica, otológica, podoló-
gica, etcétera.
Para valorar la movilidad del paciente, éste
debe llevar su calzado y vestido habituales, 4.1.6. Manejo de la inmovilidad
y usar los dispositivos de ayuda (bastones, | Plan de actuación
andador) que emplee normalmente. De ser
posible, se realizará la valoración en el medio Una vez valorada la situación de movilidad
en que se desenvuelva de forma habitual. La del enfermo, se realizará un plan de actua-
exploración de la movilidad comprende: ción con unos objetivos individuales y realis-
tas, que se centrarán en:·
t Cambios posturales y transferencias. Se exa-
minará la movilidad en la cama, capacidad t Tratamiento de la causa de inmovilidad.
de girar y de incorporarse a la posición de t Plan de rehabilitación encaminado al trata-
sentado. A continuación, se evaluará la miento de la inmovilidad existente y evitar
realización de las transferencias de la cama su progresión.
a la silla, al baño, etcétera. Debe relejarse t Uso de ayudas y adaptaciones en el hogar.
si el paciente realiza los cambios posturales t Prevención de las complicaciones asociadas.
y las transferencias de manera indepen-
Hay que tener en cuenta que las
diente, con vigilancia, con escasa ayuda o
consecuencias de la inmovilidad se empiezan
con importante ayuda.
a evidenciar rápidamente, por lo que la ac-
t Evaluación de la marcha y del equilibrio. Su
tuación diagnóstica y terapéutica ha de ser
valoración requiere instrumentos especí-
muy rápida.
icos de medida, siendo recomendables a
El objetivo será recuperar la situación basal
nivel de atención primaria dos escalas por
previa, si la rehabilitación total no es posible.
su rapidez y iabilidad:
El programa debe ser individualizado y pro-
- Test de levántate y anda cronometrado
gresivo, asegurando que no sobrepase la ca-
(Timed up and go test). Consiste en ha-
pacidad funcional del sujeto, que la respuesta
cer que el sujeto se levante y se siente. cardiovascular sea la adecuada y se evite el
Este test predice la capacidad de un su- riesgo de lesiones.
jeto para movilizarse de forma autóno-
La determinación del potencial rehabilita-
ma y es sensible a los cambios funcio-
dor (indicador pronóstico de los resultados
nales que sufre a lo largo del tiempo.
que un paciente alcanzará dentro de un pro-
- Escala de Tinetti. Tiene la ventaja de grama terapéutico) y la monitorización de
evaluar no sólo la marcha, sino también los resultados se pueden realizar mediante
el equilibrio. La evaluación de la mar- la Escala de Barthel, ya que valora de forma
cha es especialmente compleja, puesto exhaustiva las actividades de la vida diaria, es
que hay que considerar los “cambios sensible a pequeños cambios y permite dis-
normales” asociados a la edad: pasos cernir los pacientes con mejor pronóstico re-
cortos, menor velocidad, aumento de habilitador. Un marcador pronóstico desfavo-
la base de sustentación. rable es la dependencia en más de 3 activida-
des de la vida cotidiana. Por el contrario, un
| Exploraciones complementarias índice de Barthel mayor de 60 se correlaciona
La práctica de estas exploraciones se decidirá con la probabilidad más alta de continuar en
de forma individual, según la historia clínica su domicilio a los 6 meses.
y la exploración física: radiografía de tórax, Antes de iniciar cualquier tratamiento de-
serie radiográica ósea, análisis hematológi- ben asegurarse condiciones adecuadas de hi-
60 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

dratación, nutrición, ritmo intestinal, control tener el esquema corporal. Debe realizarse
del dolor, sueño adecuado, evitar el exceso de suavemente, moviendo con delicadeza la
medicación sedante, atención del aspecto ex- piel y el tejido celular subcutáneo mediante
terno: ropa y calzado, gafas y audífono, si los movimientos circulares amplios (amasado),
necesitara. Además, debemos actuar sobre o pellizcando y soltando nuevamente con
el entorno (eliminar barreras arquitectónicas, los dedos el plano muscular. Se puede utili-
ayudas técnicas, correcta iluminación, etcé- zar una crema hidratante.
tera) y proporcionar un apoyo sociofamiliar t Almohadillado. En las zonas de mayor
adecuado. presión, como codo, rodilla, sacro, trocán-
teres, escápulas, etcétera.
| Cuidados generales del anciano
t Aporte de líquidos y alimentos. Evitar dé-
inmovilizado icit proteicos. Recomendar una ingesta de
Prevención de los problemas 1-1,5 litros de agua al día. Es conveniente
cutáneos un aporte de vitamina C (1 g al día en úl-
ceras ya establecidas) y de Zn (15 mg/día)
La aparición de úlceras por presión es una de
en la dieta, aunque los suplementos no han
las complicaciones más graves en el paciente
inmovilizado. Para valorar su riesgo se puede demostrado mejorar la cicatrizacion.
utilizar la Escala de Norton. Las actividades
Prevención de complicaciones
preventivas a realizar son:
músculo-esqueléticas
t Cambios posturales. Deben seguir una ro-
tación determinada, respetando siempre Debemos prestar atención a la postura y a
la misma postura y la alineación corporal. la alineación corporal, así como a la reali-
Realizar los cambios cuidadosamente, sin zación de movimientos precoces mediante
arrastrar al paciente, evitando las fuerzas de ejercicios activos o pasivos, según la situa-
cizallamiento y fricción. Repartir el peso del ción del paciente.
cuerpo por igual a in de evitar dolores mus-
culares por contracturas de compensación. Prevención de complicaciones
- En pacientes acostados deben hacer- cardiovasculares
se cada 1-2 horas, para minimizar los Debemos controlar la presión arterial y la fre-
efectos de la presión continuada sobre cuencia cardíaca en busca de alteraciones del
las prominencias óseas. ritmo, así como evitar embolismos pulmona-
- En pacientes sentados se realizarán cada res y lebitis.
10 minutos, levantando al mismo duran-
te 10 minutos, para evitar la aparición Prevención de complicaciones
de úlceras por presión a nivel sacro. respiratorias
t Higiene. Con agua y jabón neutro y con El estancamiento de mucosidades es un pro-
esponja suave, seguido de un buen acla- blema a prevenir. Para ello:
rado y secado perfecto (especialmente los t En pacientes encamados se aconseja man-
pliegues). La cama y/o silla estarán limpias, tener la cabeza de la cama elevada, rea-
secas y sin ningún objeto extraño (migas lizar isioterapia respiratoria, informar al
de pan). Las sábanas deben ser suaves y no paciente que debe realizar inspiraciones
formar arrugas. La habitación bien ventila- profundas, toser y expectorar. En ocasio-
da y a temperatura adecuada. nes será conveniente el uso de aerosoles
t Masaje. Activa la circulación, favorece la y se aconseja beber abundante líquido
relajación muscular, estimula la sensibilidad para luidiicar las secreciones y favorecer
y facilita la relación. También ayuda a man- su expulsión.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 61
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

t En el caso de pacientes poco colaborado- dejar de hacerlo varias veces a lo largo de


res o gravemente incapacitados, podemos una evacuación normal).
instaurar drenaje postural de forma precoz,
cuya inalidad es la eliminación pasiva de Prevención de problemas
las secreciones del área bronquial especíi- psicológicos
ca, mediante la colocación del paciente en Debemos favorecer la expresión de los senti-
posturas en las que actúe la gravedad. Para mientos y animar a compartir las emociones.
ser efectivas, estas posiciones deben man-
t Mantener la motivación planteando ob-
tenerse durante 20-30 minutos y repetirlas
jetivos accesibles a corto y medio plazo.
un mínimo de tres veces al día. Se puede
Favorecer las visitas y la conversación con
utilizar también la percusión o clapping,
el anciano sobre su vida, su pasado y sus
que sólo tiene efecto sobre las mucosi-
intereses.
dades organizadas en masa. La percusión
debe ser suave, teniendo en cuenta la os- t Personalizar el entorno mediante objetos
teoporosis y el dolor. con signiicado (fotos, vestidos, otros ob-
jetos personales).
Prevención de las complicaciones
gastrointestinales | Aproximación progresiva
t El estreñimiento es un problema muy fre- a la movilización
cuente. Como norma general, la dieta Paciente encamado
debe ser suiciente, equilibrada, rica en i-
Si la inmovilidad es total, deben realizarse
bras, variada, de fácil ingestión, digestión y
cambios posturales pasivos, como mínimo
absorción. Además debemos:
cada dos horas, asegurando que la postura
- Revisar el estado de la boca (dentición, sea correcta (especialmente importante tras
prótesis mal acopladas, etcétera). un ACV).
- Potenciar la comida fuera de la cama y
Se iniciarán ejercicios para aumentar el
en compañía para prevenir la anorexia.
rango de movilidad articular, inicialmente
- Incorporar al paciente encamado para pasivos. Las maniobras deben realizarse
evitar problemas de broncoaspiración. cuidadosamente, sin tratar de vencer la es-
- Favorecer un patrón horario de defeca- pasticidad de forma enérgica ni provocar
ción y preservar su intimidad. dolor. Es más eicaz y segura la realización
de una actividad suave y prolongada, que
Prevención de las complicaciones movimientos vigorosos. El empleo adicio-
genitourinarias nal de calor sobre las articulaciones hace
El problema más acuciante es la incontinen- posible que el estiramiento sea mayor y se
cia, así como el vaciado vesical incompleto, reduzca el dolor.
pues favorecerán las infecciones urinarias y
En cuanto sea posible, el paciente debe
la formación de cálculos. Es importante:
realizar ejercicios de movilización activa en
t Mantener una adecuada posición en la la cama: girar hacia los lados y lexionar el
micción y condiciones de intimidad. tronco hacia delante. Hay que ayudar al
t Si existe vaciado incompleto recomendar paciente a sentarse en el borde de la cama
contraer voluntariamente la pared abdo- periódicamente, con los pies apoyados en
minal o ejercer presión manual sobre ella. el suelo, aumentando el tiempo de sedes-
t En caso de incontinencia, realizar ejerci- tación poco a poco, hasta que se mantenga
cios de entrenamiento del detrusor, como el equilibrio sin ayuda y pueda estar sentado
los ejercicios de Kegel (empezar a orinar y media hora tres veces al día.
62 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

Sedestación en sillón Mantenimiento


La transferencia de la cama a la silla se hará Debe adecuarse al grado de tolerancia física
estando el enfermo sentado en la cama, con del paciente. El programa debe incluir ejer-
los pies apoyados en el suelo, asirá los bra- cicios respiratorios, lexionar y extender los
zos del sillón e impulsará el cuerpo. Se debe miembros, practicar levantarse-sentarse, dar
aumentar progresivamente el tiempo que paseos cortos varias veces al día y, si es posi-
el paciente está sentado fuera de la cama a ble, realizar algún tipo de gimnasia. El obje-
lo largo del día, comenzando por una hora, tivo fundamental es reforzar los grupos mus-
dos veces al día. Es importante que manten- culares directamente implicados en asegurar
ga una postura correcta (tronco erguido y la autonomía en las actividades de la vida
cabeza alineada), si es preciso con la ayuda diaria, sobre todo para la deambulación. La
de almohadas, y que siga ejercitando la mo- coordinación puede potenciarse con la rea-
vilización de miembros. La elevación de los lización seriada de un determinado ejercicio.
pies sobre una banqueta ayudará a prevenir Las manualidades son una buena alternativa.
la aparición de edemas. La sedestación es el
objetivo mínimo que se ha de conseguir en | Ayudas técnicas y adaptaciones
todo paciente, ya que al mantener la postura en el hogar
vertical del tronco se facilita la alimentación
y se evita la aspiración. La sedestación tiene,
Elementos auxiliares para la
además, un efecto psicológico positivo.
movilización
Aumentan la estabilidad de la marcha, incre-
Bipedestación mentan la base de sustentación, descargan
El paciente debe intentar levantarse y man- parte del peso que soportan las extremida-
tener la bipedestación ayudado por dos per- des inferiores, con lo que disminuye el dolor
y proporcionan conianza y seguridad. Entre
sonas o apoyándose en un andador situado
estos elementos destacan:
enfrente. Debe mantener la posición erecta,
sin lexionar caderas ni rodillas. En los pri- t El bastón. Está justiicado en casos de de-
meros días es normal que el paciente reie- bilidad muscular de un miembro inferior,
ra gran inestabilidad, lo cual no debe llevar para aliviar dolores articulares secundarios
al abandono del ejercicio, sino a un ajuste a la marcha, ampliar la base de sustenta-
en la duración del mismo. Se practicará el ción, si existe inestabilidad, compensar de-
equilibrio con el apoyo sobre un solo pie, y formidades o como punto de referencia, si
de forma alterna, con los pies en tándem. existe deiciencia sensorial. Debe usarse en
el brazo contralateral a la pierna afecta, ya
Deambulación que así se produce un patrón de la mar-
Se debe practicar la deambulación diaria, a cha normal y se aumenta más la base de
paso lento pero con distancias crecientes, sustentación. La longitud del bastón debe
contrarrestando el miedo a caer hacia atrás corresponder a la altura entre el suelo y la
y vigilando la aparición de automatismos (por apóisis estiloides del cúbito, estando el pa-
ejemplo, el balanceo de brazos). Inicialmente ciente de pie con los brazos caídos.
se puede utilizar un andador, posteriormen- t Las muletas. Proporcionan más sujeción,
te un bastón o sin apoyo. Hay que vigilar descarga y estabilidad. Se utilizan en casos
la tolerancia cardiorrespiratoria. El objeti- de debilidad muscular en ambos miembros
vo es conseguir que el anciano sea capaz inferiores, incapacidad para apoyar uno de
de deambular por su domicilio y realizar las ellos, incapacidades de la mano y de la mu-
AVD con el menor grado de ayuda posible. ñeca o afección importante del equilibrio.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 63
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

Hay dos tipos fundamentales: las que se t La altura de la cama: Se ajustará para facili-
ajustan en el codo y las axilares. Las prime- tar las transferencias.
ras son preferibles por ser más ligeras, dan
mayor autonomía (por ejemplo, al abrir 4.1.7. Prevención de la inmovilidad
puertas) y no producen complicaciones La mejor medida preventiva es mantener el
como la compresión del plexo braquial. grado de movilidad. Diversos estudios coinci-
t El empleo de bastones o muletas aumen- den en señalar el ejercicio, y en general la acti-
ta el gasto de energía en la deambulación vidad física, como principal factor para preve-
hasta en un 60%, por lo que debe poten- nir la inmovilidad. Los beneicios del ejercicio
ciarse la resistencia y la fuerza de extremi- no disminuyen con la edad. Así se produce un
dades y tronco. aumento de la capacidad cardiovascular, de la
musculatura y de la densidad ósea, disminuye
t El andador. Su uso es recomendable tras
la ansiedad, la hostilidad y los síntomas depre-
períodos prolongados de inmovilidad con
sivos, y favorece la socialización.
debilidad generalizada, o si la marcha no
es estable. Existen distintos tipos: de cuatro El anciano que lleva un tipo de vida autó-
patas, con ruedas, etcétera. La elección de- noma y activa con la realización regular de
penderá de las características del enfermo; ejercicio tiene disminuido estadísticamente
así, los que tienen ruedas son preferibles su riesgo de mortalidad. Los mayores que
si hay dolor en el hombro y, en general, han hecho ejercicio desde siempre envejecen
producen una marcha más rápida y suave, mejor y presentan menor incapacidad funcio-
aunque más insegura. nal. Según diversos estudios, la población que
realiza menos ejercicio físico son los ancianos
Adaptaciones en el hogar muy mayores y de sexo femenino.
Son otra forma de mejorar la movilidad. Entre Es necesario estimular al anciano a man-
estas adaptaciones podemos citar: tenerse activo y proponerle que acuda a
t Escaleras: Puede reducirse la altura in- clubes de ancianos o centros de día, si es
tercalando peldaños intermedios, debe posible. Además, es importante permitir al
haber pasamanos a ambos lados y, si es anciano que realice o participe todo lo que
pueda en las actividades de la vida diaria y
posible, se emplearán rampas, aunque
a su propio ritmo. Hay que evitar la sobre-
evitando que la inclinación sea excesiva.
protección por parte del cuidador, haciendo
t Puertas: Se intentará que tengan la máxima
por él las tareas “más rápido y mejor” ya
altura y facilitar el mecanismo de apertura.
que así se acelera el grado de dependencia.
Son útiles los mecanismos de cierre retar-
dado para los individuos que se mueven
Personas en riesgo de síndrome de
con lentitud.
inmovilidad
t Mobiliario: Conviene que haya espacio
Hay dos grupos que debemos identiicar:
amplio para la movilización; es útil la
colocación de muebles en lugares estra- t Anciano sedentario, que es aquel que no ha
tégicos y bien anclados, que permitan incorporado en su actividad de vida cotidia-
apoyarse, así como de pasamanos en na un ejercicio físico vigoroso, de clara re-
los pasillos. Las sillas deben ser irmes, percusión en el consumo energético.
con altura adecuada que facilite el in- t Anciano frágil (desde la perspectiva de la
corporarse, respaldo alto que supere la movilidad), que es aquel que ha limitado
altura de la cabeza y con brazos preferi- sus actividades extras, aunque mantiene
blemente forrados, ya que se ejerce mu- un nivel adecuado para vivir en la comu-
cha fuerza con las manos al levantarse. nidad. Tiene una reserva funcional apenas
64 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

suiciente y fuerza, resistencia y lexibilidad t Una fase de calentamiento con estira-


muscular escasas. Suelen coexistir en él di- mientos musculares (de 3 a 5 minutos)
versos síndromes geriátricos. y paseo de 5 a 10 minutos de duración.
El médico de debe evaluar periódicamente t Ejercicios de fortalecimiento (extensores de
las capacidades funcionales en estos dos brazos, pesos y poleas, uso de escaleras y
grupos de ancianos, así como en aquellos escalones) y coordinación-equilibrio.
que han sido recientemente dados de alta t Ejercicios de resistencia progresiva (saltos,
en un hospital. carrera).
t Terminar con un período de enfriamiento
Condiciones generales en la no superior a los 10 minutos, con ejercicios
prescripción del ejercicio de estiramiento muscular y paseo ligero
La prescripción del ejercicio en el anciano con velocidad decreciente.
debe cumplir una serie de condiciones.
En resumen, la actividad incluirá trabajo de
Realizar revisiones periódicas del estado lexibilidad (estiramiento), fortalecimiento
físico, ajustando de forma individualizada el y coordinación-equilibrio y en un segundo
tipo de ejercicios y actividades que puede momento resistencia (capacidad aeróbica). Es
realizar. Así, hay que tener en cuenta la fre- más importante la continuidad en el ejerci-
cuente pluripatología a nivel cardiovascular y cio que la intensidad. Se recomienda iniciar
músculo-esquelética. el ejercicio dos o tres días a la semana hasta
Establecer con el anciano unos objetivos llegar a cinco, alternando la actividad física
mínimos de actividad, dependiendo de su ca- con situaciones de reposo. De igual manera,
pacidad funcional. el esfuerzo físico se irá intensiicando de ma-
Prestar atención al correcto aprendizaje de nera progresiva.
las técnicas.
4.2. ÚLCERAS POR PRESIÓN
Evaluar la motivación del anciano, ya que
la capacidad de disfrute y el entretenimien-
4.2.1. Introducción
to constituyen el mejor factor de adhesión
al ejercicio. Por tanto, debe adaptarse a los Las úlceras por presión constituyen una de
gustos individuales. las complicaciones más graves en personas
con problemas de movilidad y se desarrollan
Entre las actividades recomendadas de for-
con mayor frecuencia en pacientes hospita-
ma general podemos incluir caminar, montar
lizados. Su incidencia aumenta en pacientes
en bicicleta, natación, golf, baile, jardinería,
de edad avanzada, con múltiples patologías,
etcétera.
en especial aquellas que alteran la movilidad
El Programa de Actividades Preventivas y y disminuyen la perfusión de los tejidos. Un
de Promoción de la Salud (PAPPS) recomienda paciente inmovilizado puede desarrollar le-
realizar un ejercicio físico aeróbico durante más siones en el transcurso de tres a seis horas.
de 30 minutos, más de tres días en la semana Su aparición supone para el paciente y
y con una intensidad capaz de mantener las la familia, al igual que la mayoría de los
pulsaciones entre el 60% y el 85% de la fre- síndromes geriátricos, consecuencias fí-
cuencia cardíaca teórica (FCT = 220 - Edad). sicas, emocionales y sociales, con un im-
portante deterioro en la calidad de vida.
Características de las sesiones de Muchas veces generan reclamos, reaccio-
ejercicios nes y denuncias por parte de los usuarios
En ancianos sanos, las sesiones de ejercicios y sus familiares ante la falta de prevención
deben incluir: o tratamiento adecuado, que pueden tener
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 65
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

implicancias legales, como desde hace años 4.2.3. Epidemiología


viene sucediendo en algunos países. La incidencia y prevalencia es variable, de
También pueden generar un verdadero im- acuerdo con el tipo de institución donde
pacto económico en los servicios de salud, al se realicen los estudios. La mayoría ocurren
prolongar el tiempo de hospitalización e incre- en hospitales y su incidencia es del 3% al
mentar los índices de morbimortalidad. Sólo 30%. Aparecen generalmente dentro de las
en Estados Unidos se tratan 2,5 millones de primeras dos semanas. El 70% ocurren en
casos al año, lo que supone un costo de 500 mayores de 70 años, sobre todo en aquellos
a 40.000 dólares por cada caso individual, de- que padecen enfermedades que reducen la
pendiendo de la gravedad de la herida. movilidad.
El desarrollo de las lesiones interiere en la La mayor prevalencia, sin embargo, ocurre
recuperación funcional, considerándose un
en residencias de larga estadía y se encuen-
marcador de mal pronóstico.
tra entre el 2,4% y el 23%; menos del 20%
La detección precoz y el tratamiento ade- ocurre fuera de las instituciones en cuidados
cuado aceleran la recuperación y disminuyen domiciliarios.
las complicaciones. Además, su incidencia
releja la calidad asistencial de la red hos- 4.2.4. Etiopatogenia
pitalaria de un país. Una incidencia menor Si bien la principal causa de su desarrollo es
al 5% se considera un excelente indica- la presión ejercida entre dos planos duros, la
dor de calidad asistencial relacionado con etiología es multifactorial (Figura 2). La pre-
prevención.
sión es una fuerza que actúa perpendicular
4.2.2. Deinición a la piel como consecuencia de la gravedad
y provoca un aplastamiento tisular entre dos
Se llama úlcera por presión a aquella lesión
planos, uno perteneciente al paciente y otro
de la piel que se produce secundariamente
externo a él. La fricción es una fuerza tangen-
a alteraciones en la circulación a nivel local,
cial que actúa paralelamente a la piel y pro-
debidas a la presión o fricción ejercida entre
duce roces por movimientos o arrastre. Otro
dos planos; éstas pueden afectar, según la
factor que inluye es el tiempo de exposición,
gravedad, la zona de epidermis, la dermis, el
en el que participan también, factores locales
tejido celular subcutáneo, el músculo e inclu-
so la articulación. dependientes del paciente como: la edad, la
masa muscular, la temperatura y la humedad,
Se llaman úlceras por presión para remar-
el estado nutricional, patologías asociadas
car la importancia de la presión como factor
que alteran la perfusión y que modiican la
de riesgo primario en la patogénesis de la le-
resistencia tisular.
sión (Figura 1).
Generalmente, los planos duros están
Figura 1. compuestos, por un lado, por las prominen-
cias óseas del paciente, tanto isiológicas
como deformidades, y, por otro lado, los pla-
nos duros externos al paciente, dentro de los
que se encuentran la cama, la silla, el calzado
o cualquier otro objeto externo.
66 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

Figura 2. Factores coadyudantes para la formación de úlceras por presión

Humedad

Fuerzas de: Inmovilidad

Cizallamiento Circulación periférica

Presión UPP Estado de conciencia

Fricción Estado nutricional

Infección

Si tenemos en cuenta que la presión capilar 4.2.5. Clasiicación


oscila entre los 16 y 33 mm Hg, cualquier pre- Las úlceras por presión se clasiican en distin-
sión superior produce un colapso capilar con tos estadios, de acuerdo con los tejidos afec-
la consecuente isquemia a nivel local. Ésta tados. The National Pressure Ulcer Advisory
aumenta la permeabilidad con vasodilatación Panel los divide en cuatro estadios, según la
e inlamación posterior, que origina la hipere- gravedad de la extensión de la lesión.
mia reactiva, que se pone de maniiesto con
eritema cutáneo. Este proceso es reversible y | UPP grado I
desaparece a los 30 minutos luego de retirar
la presión. En caso contrario aparece isque- En este estadio está conservada la integridad
mia, trombosis venosa y alteraciones a nivel de la piel, pero se observa el enrojecimiento
local, que desencadenan la necrosis del tejido de la zona alterada, que no desaparece en
y la progresión de la lesión. 30 minutos luego de retirar la presión ejer-
De todas maneras, los factores que prin- cida. La dermis y la epidermis se encuentran
cipalmente contribuyen al desarrollo de las alteradas, pero íntegras. Puede acompañarse
UPP son: de signos como aumento o disminución de la
temperatura a nivel local, aparición de edema
t La presión
o induración local y síntomas como dolor y
t La fricción prurito (Figura 3).
t El pinzamiento vascular
Favorecidos por factores inherentes al pacien- | UPP grado II
te y ambientales.
Alteración supericial de la piel con ampollas
o erosiones. Se observa solución de conti-
Fuerza externa de pinzamiento
nuidad con destrucción total o parcial de la
vascular
epidermis o dermis, y alteración del tejido
Combina los efectos de presión y fricción subcutáneo (Figura 3).
(ejemplo: posición de Fowler, que produce
deslizamiento del cuerpo, puede provocar fric-
ción en sacro y presión sobre la misma zona).
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 67
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

Figura 3.

GRADO I GRADO II

| UPP grado III anatómica. El puente de la nariz, los oídos,


occipucio y maléolo no tienen tejido subcutá-
Se observa en este estadio una lesión más
neo, y estas úlceras pueden ser supericiales.
profunda con bordes más evidentes y des-
En las lesiones donde se observe la presencia
trucción del celular subcutáneo. Alteración
de tejido necrosado, éste debe ser desbrida-
del tejido muscular con o sin exudados o ne-
crosis. Según los autores, puede afectar o no do para determinar el grado de lesión, de
la fascia muscular (Figura 4). acuerdo con la profundidad (Figura 4).
Dentro de los cuatro estadios, las lesiones
| UPP grado IV de grado I son las más frecuentes, casi el 47%.

En este estadio se pueden observar trayectos Esta clasiicación, sin embargo, tiene varias
istulosos, destrucción del tejido muscular, limitaciones. Una de ellas es que no tiene en
que incluso se prolonga hasta las estructuras cuenta la progresión de la lesión o la cicatri-
tendinosas, articulares y óseas. Las lesiones se zación. Se han propuesto otras deiniciones
acompañan de exudado y necrosis del tejido que incluyen la descripción de exudados y la
afectado. La profundidad de una etapa IV de presencia de material necrótico, pero no han
úlcera por presión varía según la ubicación demostrado ser de utilidad.

Figura 4.

GRADO III GRADO IV


68 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

4.2.6. Localización t Incontinencia: Urinaria y fecal aumentan


La mayoría de la úlceras aparecen en zonas la humedad local favoreciendo la aparición
de prominencias óseas. El desarrollo de las de nuevas lesiones o perpetuando o em-
mismas puede estar inluenciado por el gra- peorando lesiones preexistentes.
do de inmovilidad y la posición que adopte t Deterioro del sensorio: Coma, fármacos,
el paciente. confusión, patología neurológicas.
Las regiones más comunes donde aparecen
son el sacro, el coccis y los talones, cuando la t Disminución en la movilidad: Encefalitis,
persona adopta una posición supina. Caderas ACV, fracturas, posquirúrgicos, amputacio-
y tobillos, cuando la persona permanece en nes, patología osteoarticular severa.
posición lateral, y en glúteos, cuando deben t Inmovilidad prolongada, por patología,
permanecer sentadas. Con menor frecuencia dolor o fatiga.
se observan lesiones occipitales, en rodillas,
t Inmunodepresión.
escápulas, codo, barbilla, pabellón auricular.
En la mitad inferior del cuerpo aparecen el t Problemas psicosociales y económicos.
95% de las lesiones (Figura 5). t Aislamiento.
4.2.7. Factores de riesgo No inherentes al paciente:
Inherentes al paciente: t Higiene insuiciente.
t Características de la piel: Sobre todo en per- t Impronta de ropa de cama.
sonas de edad avanzada, en las que partici-
t Déicit en las medidas de prevención.
pan cambios isiológicos del envejecimiento.
t Desconocimiento del personal a cargo del
t Modiicaciones en la circulación sanguí-
cuidado.
nea: Insuiciencia vascular periférica, esta-
sis venoso. t Falta de tiempo para llevar a cabo los pla-
nes de prevención.
t Trastornos nutricionales: Bajo peso, obe-
sidad, hipoproteinemias. t Falta de recursos económicos.
t Déicits sensoriales: Neuropatías, diabe- t Recambio del personal en instituciones.
tes, trastornos vasculares, debido a que t Fallas en la educación de la persona a car-
disminuyen la sensibilidad al dolor. go del cuidado del paciente.

Figura 5.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 69
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

4.2.8. Valoración clínica Identiicación de enfermedades que pue-


La evaluación debe ser hecha de manera in- dan interferir en el pronóstico del proceso
tegral, centrando la atención en tres dimen- de curación, como pueden ser las patologías
siones: la valoración del paciente, de la lesión vasculares y las enfermedades del colágeno,
y del entorno de cuidado. enfermedades respiratorias, metabólicas, in-
munológicas, procesos neoplásicos, enferme-
Incluye:
dades neurológicas, psiquiátricas, depresión.
t Valoración inicial: historia clínica, fac- Interrogar acerca de hábitos, como el an-
tores de riesgo utilización de escalas. tecedente de enolismo, tabaquismo, hábi-
t Valoración de la lesión, presencia de tos de higiene.
complicaciones.
t Aspectos psicosociales que contribu-
| Valoración nutricional
yen al desarrollo de las lesiones o a au- Evaluar hábitos nutricionales, peso actual,
mentar el riesgo de desarrollarlas. pérdida de peso en el último período y en
relación con la aparición de las lesiones.
| Valoración inicial Pueden utilizarse escalas de valoración nutri-
cional (MNA).
Historia clínica completa, que debe incluir
Datos de laboratorio, como proteínas to-
anamnesis acerca de la aparición de la lesión,
tales, albúmina, linfocitos totales, colesterol
en qué situación clínica se encontraba en
total, transferrina.
ese momento, por ejemplo, internación por
proceso agudo, evolución temporal, cuándo | Valoración del riesgo
comenzó, cómo fue su evolución en el tiem-
po, qué tratamientos recibió anteriormente, Evaluar factores de riesgo
averiguar si tiene antecedentes de lesiones de Dentro de la valoración clínica se incluye la
piel, ya que las personas que han sufrido pre- valoración del riesgo. Para identiicar de ma-
viamente lesiones de piel tienen mayor riesgo nera objetiva y precisa el riesgo de presentar
de desarrollar nuevas. úlceras por presión se han desarrollado diver-
Evaluar los factores de riesgo, que incluyen sas escalas. La Escala de Braden (Tabla 1) y la
diicultades en la movilidad, incontinencia uri- Escala de Norton (Tabla 2), son algunas de las
naria o fecal, problemas de nutrición, luctua- más utilizadas con este in en diferentes ni-
ciones en el nivel de conciencia, historia far- veles asistenciales. Contar con instrumentos
macológica que incluya ingesta de sedantes, que permitan predecir el riesgo de desarrollar
hipnóticos, neurolépticos, corticoides, antiin- úlceras por presión es de utilidad para planii-
lamatorios no esteroides, inmunosupresores. car estrategias de prevención.
70 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

Tabla 1. Escala de Braden


Percepción Sensorial
Capacidad de respuesta a 1. Limitado 2. Muy limitado 3. Limitado levemente 4. Sin impedimento
estímulos dolorosos completamente
Humedad
Grado de humedad 1. Constantemente 2. Muy húmeda 3. Ocasionalmente 4. Raramente húmeda
de piel húmeda húmeda
Actividad
Grado de actividad 1. Coninado a la 2. Coninado a la silla 3. Ocasionalmente 4. Camina
física cama camina frecuentemente
Movilidad
Control de posición 1. Completamente 2. Muy limitada 3. Levemente limitada 4. Sin limitaciones
corporal inmóvil
Nutrición
Patrón de ingesta 1. Completamente 2. Probablemente 3. Adecuada 4. Excelente
alimentaria inadecuada inadecuada
Fricción y roce
Roce de piel 1. Presente 2. Potencialmente 3. Ausente
con sábanas presente
Se considera como riesgo de desarrollar úlceras un puntaje menor o igual a 16.

Tabla 2. Escala de Norton


ESTADO ESTADO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA
GENERAL MENTAL
Bueno 4 Alerta 4 Deambulación 4 Completa 4 Nunca 4
Regular 3 Apático 3 Ayuda 3 Con ayuda 3 Esporádica 3
Malo 2 Confuso 2 Limitado a silla 2 Muy limitada 2 Urinaria 2
Muy malo 1 Comatoso 1 Encamamiento 1 Nula 1 Orina/heces 1

<16 riesgo moderado de desarrollar UPP

| Valoración de la lesión t Presencia de fístulas o excavaciones, y co-


lecciones.
A la hora de describir una lesión, debe ser
t Descripción del lecho: Tejidos presentes en
lo más exacta posible lo cual permitirá fa-
el lecho de la lesión, presencia de tejido ne-
cilitar la comunicación entre los diferentes
crótico, esfacelado o de granulación.
profesionales implicados, y veriicar la evo-
t Estado de la piel perilesional, que podrá
lución y realizar el seguimiento adecuado de
encontrarse íntegra, macerada, ezcemati-
la misma.
zación, o con zona de celulitis.
El registro debe ser hecho periódicamente
t Recordar que ante la presencia de tejido
documentando en la historia clínica los cam-
necrótico la lesión se debe desbridar para
bios y estrategias de cuidado.
determinar el estadio.
Se informará:
Complicaciones: Dentro de éstas se pueden
t Localización de la lesión. observar complicaciones locales, como infecci-
t Estadio: I, II, II, IV. ón de la úlcera o tejido subyacente, o sistémi-
t Diámetros, área afectada, profundidad la cas, en las que deberá descartarse otras causas
lesión. de compromiso general.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 71
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

Infección de la úlcera: La infección de la En este tipo de problemas médicos, como


lesión debe sospecharse en presencia de en la mayoría de los problemas del paciente
lesiones estadios III y IV, en los casos que la frágil, es necesario evaluar el peril del cui-
supericie aparece enrojecida, aumento de dador principal y valorar la sobrecarga del
la temperatura local o ante la presencia de mismo, debido a que este factor puede parti-
exudados purulentos o malolientes. Más fre- cipar en la evolución de las UPP. Valorar tam-
cuentemente los patógenos implicados son bién recursos económicos para llevar a cabo
gramnegativos, anaerobios o SAMR. un plan de prevención o de tratamiento.
Infección del tejido subyacente: La osteo-
mielitis se observa en el 38% de los pacien- Impacto social
tes con UPP infectada, debe ser sospechada El impacto social debe ser valorado en el
cuando existen lesiones de evolución tórpi- paciente que está condicionado por el de-
da sumada a otros marcadores como una terioro en la calidad de vida, en el aspecto
ESD elevada. personal, la connotación negativa del proce-
Infección sistémica: Los signos de infección so mismo y, obviamente, si existen complica-
sistémica deben sospecharse ante la presencia ciones como dolor.
de iebre, taquicardia, hipotensión. Recordar En la familia, relacionado también con as-
que en el paciente anciano una infección pectos culturales de “imagen de deterioro”,
puede presentarse también como síndrome que implica la presencia de lesiones de piel y
confusional o con deterioro del sensorio, sin que pueden interferir con el tratamiento y se-
otra causa que lo justiiquen. guimiento.
Mortalidad elevada: Las UPP se han aso- El impacto en el personal de la salud o cui-
ciado con aumento en la mortalidad en in- dadores: evaluar también la aptitud, capaci-
ternación y residencias de larga estadía. La dad y habilidad para manejo adecuado de es-
muerte ocurre en el 67% de los pacientes tos pacientes y evaluar el nivel de educación
que desarrollaron UPP durante la internacion, de los mismos, en aras de mejorar la calidad
en comparación con el 15% de los pacientes de atención.
en riesgo de desarrollarlas. Los pacientes que
desarrollan UPP dentro de las 6 semanas lue- | Importancia de los registros en
go del alta hospitalaria tienen tres veces más la historia clínica
posibilidades de morir.
El bajo nivel de documentación de los cuidados
es un problema generalizado que aparece en
| Valoración psicosocial
distintos países y en distintos contextos asis-
Siempre se debe examinar la capacidad, la tenciales. En algunos estudios se encuentra un
habilidad y la motivación del paciente para nivel de documentación de los cuidados de la
participar en un programa terapéutico, que piel en un 62%, que mejora luego de la inter-
pueden verse afectadas por varias condicio- vención educativa, lo que resalta la importan-
nes como problemas psicológicos, psiquiá- cia de la misma. La historia clínica opera como
tricos, depresión y condiciones clinicas que un importantísimo medio de prueba ante re-
cursen con deterioro del sensorio. clamos judiciales, teniendo siempre presente
Forma parte de la valoración psicosocial la que lo que no consta en la historia no existe.
valoración ambiental en todos los casos. En Cuando interviene un equipo interdisci-
aquellos con problemas graves de movilidad plinario, como debería ser en el caso de la
es importante evaluar el tipo de cama, col- atención del paciente con UPP, se precisará
chón y otros materiales, y los recursos econó- de un documento común de trabajo, la histo-
micos para obtenerlos. ria interdisciplinaria.
72 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

Siempre que sea posible se recomienda in- tampoco deben utilizarse alcoholes, colo-
cluir registros fotográicos de las UPP, ya que nias ni talcos perfumados.
además de facilitar su seguimiento, pueden t Lavar la piel con agua tibia y realizar un
ser de gran ayuda si existe algún reclamo ju- secado meticuloso sin fricción. Realizar las
dicial. Pensemos en el caso de que ingrese al transferencias y cambios de posición con
hospital o a una institución geriátrica un pa- técnicas adecuadas para evitar rozamiento.
ciente ulcerado proveniente de otro centro o
t Aplicar cremas hidratantes sobre la piel
de su domicilio. En ese caso, un buen registro
seca procurando su completa absorción.
del estado al ingreso, con inclusión de foto-
t La ropa de cama y la del paciente es
grafías, puede ser decisivo para determinar
preferible que sean de algodón o tejidos
responsabilidades.
naturales.
4.2.9. Recomendaciones generales t Para reducir las posibles lesiones por fric-
para la prevención ción, podrán utilizarse apósitos protectores
¿Todas las UPP pueden prevenir- de poliuretano, silicona e hidrocoloides.
se? Esto es realmente controvertido. t No realizar masajes sobre prominencias
Algunos estudios demuestran que es óseas.
posible disminuir la incidencia, pero t Acerca del tratamiento de la incontinencia,
no a “cero”, a pesar de implementar según algunos estudios que comparan la
los máximos esfuerzos, una sistemati- incontinencia urinaria con la fecal, esta úl-
ca de trabajo y un plan de educación tima resulta ser más importante como fac-
del personal. tor de riesgo.
Existen grupos de pacientes en los que t Reeducación de esfínteres. El cambio de
es inevitable el desarrollo de UPP. Un grupo pañales frecuentes debe realizarse para
especial lo constituyen pacientes en estadio evitar el contacto con orina, materia fe-
terminal de su enfermedad, en los que la cal o secreción de heridas. La reeducacion
movilización les genera dolor y que desarro- de esfínteres es una labor de enfermeras
llan UPP en la última etapa, a pesar de la im- y cuidadores donde el médico debe par-
plementación de prácticas preventivas. Otro ticipar activamente en la educación. La
ejemplo lo constituyen los pacientes críticos colocación de una sonda vesical para evi-
en terapia intensiva. tar el contacto de orina es una conducta
inadecuada que acarrea más complicacio-
| El cuidado de la piel nes que la lesión en sí.
t Se realiza con el objetivo de mantener la t Tratar aquellos procesos que puedan in-
integridad de la misma aumentando la cidir en el desarrollo de las úlceras por
resistencia del tejido a la presión. Debe presión: incontinencia esinteriana, de-
examinarse el estado de la piel diariamen- presión, alteraciones respiratorias, car-
te mediante la inspección sistematizada, diovasculares, metabólicas, neurológicas,
considerando en este punto al personal a traumatológicas; mantener hidratación
cargo, sea el médico, la enfermera o el cui- adecuada.
dador, la pieza angular de esta tarea. t Identiicar y corregir los diferentes déicits
t Se deberá mantener en todo momento la nutricionales (calorías, proteínas, vitami-
piel limpia y seca. nas y minerales). Respecto de los déicits
t Utilizar jabones o sustancias limpiadoras de nutricionales, si bien UPP y desnutrición
tipo neutro, debido a que poseen menor muchas veces coexisten, la relación causal
riesgo de irritación local, motivo por el cual no esta clara.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 73
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

| Movilización y cargas mecánicas Figura 6.


t Elaborar un plan de rehabilitación que
mejore la movilidad y actividad del
paciente.
t Realizar cambios posturales: Cada 2-3 ho-
ras a los pacientes encamados, evitando el
contacto directo de las prominencias óseas
con otras superices al seguir una rotación
programada e individualizada. El intervalo
óptimo de cambios posturales se descono-
ce. En un estudio con voluntarios sanos en
camas con colchones comunes, fue nece-
sario cambiar de posición cada una hora/
una hora y media para evitar la aparición
de eritema.
t En períodos de sedestación se efectuarán
movilizaciones horarias teniendo en cuenta
| Supericies de apoyo
que si el paciente puede realizarlas autó-
nomamente, debe movilizarse cada quince Se considera la posibilidad de un dispositi-
minutos, modiicando el lado que soporta vo de apoyo para pacientes con riesgo de
el peso. En los casos en que el paciente no desarrollar UPP en todos los niveles asisten-
pueda hacerlo de manera independiente, ciales. La mayoría de los estudios resaltan la
la persona a cargo del cuidado debe hacer- importancia de utilizarlos, pero no determi-
lo cada hora. En ningún caso se utilizaran nan las ventajas de uno sobre otros.
lotadores o aros. El médico debe tener en cuenta varios
t Intentar mantener los ejes alineados pro- factores cuando selecciona una supericie
moviendo la distribución del peso y el equi- de apoyo. Éstos incluyen las propias carac-
librio, y evitar el contacto directo de las terísticas de esa supericie de apoyo, que
prominencias óseas entre sí. puede ser dinámica o estática, la situación
t Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones clínica del paciente, las características del
reduciendo las fuerzas tangenciales. nivel asistencial y los aspectos socioeconó-
t Si fuera necesario, elevar la cabecera de la micos del paciente y a familia.
cama, hacerlo lo mínimo posible (máximo La utilización de supericies de apoyo es
30º) y durante el mínimo tiempo, ya que importante tanto desde el punto de vista
se ha demostrado que en pacientes que, de la prevención como bajo la óptica de
por ejemplo, reciben alimentación enteral medida coadyuvante en el tratamiento de
y deben elevar la cabecera, los esfuerzos lesiones instauradas.
para disminuir la presión local y prevenir La elección debe basarse en la capacidad
lesiones son inútiles. de dicha supericie de aliviar la presión y
t Usar dispositivos que mitiguen al máximo las fuerzas que pueden aumentar el riesgo
la presión: colchones, almohadones, almo- de desarrollar estas lesiones o agravarlas.
hadas, protecciones locales, pero recordar Deben lograr una reducción del nivel de
que esto es sólo complementario y no sus- presión en los tejidos blandos por debajo
tituye a la movilización. Evitar el uso de lo- de la presión de oclusión capilar, además
tadores y aros (Figura 6). de eliminar la fricción y el cizallamien-
74 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

to, sin perder de vista otros valores como 4.2.11. Tratamiento


la facilidad de uso, la posibilidades de su
mantenimiento, los costos y el confort del t Nutrición
paciente.
t Soporte emocional
t Cuidados especíicos de la lesión
Recordar que las supericies de apoyo son un
complemento para el alivio de la presión, pero
de ninguna manera sustituyen a los “cambios
posturales”.
La cicatrización de las UPP es diicultosa. A
medida que avanza el estadio son más resis-
tentes al tratamiento médico.
Cuando se ha formado una úlcera sobre Se estima que ocurre la curación completa
las supericies de asiento, deberá evitarse en menos del 10%. El tiempo de cicatriza-
que el individuo permanezca sentado sobre ción depende del estadio. Las UPP de estadio
las mismas. III necesitan aproximadamente de 6 meses y
hasta 1 año de tratamiento para la cicatri-
| Existen supericies estáticas y zación. Sólo un tercio de las UPP en estadio
dinámicas IV cicatrizan en ese tiempo y la mitad de los
Las supericies estáticas se utilizan si el indivi- pacientes fallece durante ese período. Por lo
duo es capaz de asumir varias posiciones, sin tanto, la mejor oportunidad de tratamiento
apoyar su peso sobre la úlcera por presión. es la prevención.
Son menos costosas, de goma espuma, gel, Siempre realizar una mirada global para
agua, aire estático o combinaciones. valorar los distintos aspectos, teniendo en
Las supericies dinámicas son de elección cuenta que las lesiones de piel muchas veces
para pacientes con importante grado de in- se encuentran condicionadas por el estado
movilidad, por ejemplo, pacientes en coma general del paciente, intercurrencias clínicas
o posquirúrgicos, ortopédicos o pacientes en y el entorno psicosocial.
estadios avanzados de demencia, y en aque-
Favorecer la participación del paciente y la
llos que a pesar de estar en una supericie es-
familia en las medidas de prevención, planii-
tática presentan zonas de hiperemia reactiva.
cación y ejecución de cuidados.
Son de aire alternante y/o aire luidiicado.
Los recursos deben estar en relación con
el riesgo del paciente, por lo que es de suma t Siempre considerar el tratamiento de
importancia la utilización sistemática de enfermedades concomitantes.
escalas de valoración del riesgo de desarrollar t Mantener las medidas de prevención
úlceras por presión que estén validadas en en todos los pacientes.
la bibliografía cientíica y que se adecúen a
las necesidades del contexto asistencial de
referencia. | Nutrición
4.2.10. Educación Aunque no está clara la relación causal, des-
Desarrolle un programa de educación para nutrición y UPP muchas veces coexisten. Un
prevenir úlceras por presión, que sea organiza- buen soporte nutricional no sólo favorece la
do, estructurado y de fácil comprensión. Debe cicatrización de las úlceras por presión, sino
estar dirigido a pacientes, familia, cuidadores, que también puede evitar la aparición de
enfermeros y gestores, que incluya mecanis- nuevas lesiones y disminuir el riesgo de infec-
mos de evaluación sobre la eiciencia. ción de la mismas.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 75
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

Una parte importante de la cicatrización de | Cuidados de la úlcera


las lesiones es local y ocurre incluso en pa-
cientes con alteraciones nutricionales leves Los cuidados especíicos dependen del esta-
o moderadas, si bien algunos estudios de- dio de la úlcera, la presencia o no de compli-
muestran que en pacientes con desnutrición caciones y desde ya del estado del paciente.
severa se retrasa la evolución o incluso existe Existen en el mercado una gran variedad de
imposibilidad de cicatrización total y favorece productos, sin embargo muchas veces el éxi-
la aparición de nuevas lesiones y la complica- to del tratamiento está más relacionado con
ción de úlceras preexistentes. la calidad de los cuidados que con el produc-
Se diagnostica desnutrición clínica severa to en sí. La revisión del plan establecido y su
si la albúmina sérica es menor de 3,5 mg/dl, eventual modiicación se sugiere realizarlo al
el recuento linfocitario total es menor de menos luego de dos o tres semanas de im-
1800/mm3, o si el peso corporal ha disminui- plementado, siempre teniendo en cuenta la
do más de un 15%. presencia de enfermedades concomitantes
que interieran en la evolución.
Las necesidades nutricionales de una per-
sona con úlceras por presión están aumenta- La cura oclusiva parece ser mejor y se pro-
das, debido a que se considera una situación pone mantener el principio de cura húmeda,
clínica de alto gasto energético y requiere debido a que estimula el crecimiento epi-
para la curación, además,un buen estado de dérmico. Incluso el exudado de las lesiones
hidratación y aporte de determinados nu- crónicas sin signos de infección activa, parece
trientes. El requerimiento proteico se estima ser un excelente medio para el desarrollo de
entre 1 g y 1,5 g de proteínas/kg/día. Los su- ibroblastos, lo cual explica el efecto deleté-
plementos vitamínicos y zinc no han demos- reo sobre la herida de la curación con méto-
trado mejorar la cicatrización. dos secos.
En caso de que la dieta habitual del pa-
ciente no cubra estas necesidades, se puede | Elección de un apósito
recurrir a suplementos hiperproteicos de nu-
La evidencia cientíica disponible ha demos-
trición enteral oral. La alimentación artiicial
trado la efectividad clínica de la técnica de
por sonda nasogástrica o gastrostomia no
cura de heridas en ambiente húmedo, frente
previene el desarrollo de UPP.
o la cura tradicional.
| Soporte emocional Un apósito ideal debe proteger la herida
de agresiones externas de tipo físicas, quí-
La presencia de una lesión cutánea puede micas y bacterianas, mantener el lecho de
provocar un cambio importante en la cali-
la úlcera húmedo y la piel circundante seca,
dad de vida del paciente que las padece y
y controlar exudados y tejido necrótico me-
su entorno, deterioro en la capacidad de
diante su absorción, dejar la mínima canti-
realizar las actividades de la vida diaria pro-
dad de residuos en la lesión, poder adap-
vocado por problemas físicos, emocionales
tarse a localizaciones difíciles y ser de fácil
o sociales.
aplicación y manejo.
En el caso de las úlceras por presión, éstas
Los apósitos de gasa no cumplen con la
pueden tener unas consecuencias importan-
tes en el individuo y su familia en cuanto a la mayoría de los requisitos anteriores.
necesidad de cuidado y soporte psicosocial, Para evitar que se formen abscesos o se
que no debe perderse de vista en la planii- “cierre en falso”, se colocan cubriendo par-
cación y puesta en marcha de estrategias de cialmente las cavidades y tunelizaciones (en-
atención y abordaje interdisciplinario. tre la mitad y las tres cuartas partes).
76 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

| Apósitos basados en cura desarrollo bacteriano, no pasibles de otro


húmeda: Todos poseen ventajas tratamiento.
y desventajas
| Lesiones de estadio I
t Poliuretanos: En ilm/película. Son imper-
Limpieza de la úlcera, evitar la presión y reali-
meables a los líquidos, pero permeables al
zar medidas preventivas.
vapor de agua. Permiten mantener el am-
biente húmedo y disminuyen el riesgo de Si el riesgo es alto, están indicados los apó-
deshidratación de la lesión. Sin embargo, sitos de hidrocoloides en forma preventiva.
pueden macerar la piel perilesional. No
logran absorber el exudado cuando éste | Lesiones de estadio II
es importante. Al cambiarlos, el adhesivo Ante la presencia de lictenas están indicados
puede arrastrar células epiteliales. No cu- apósitos de hidrocoloides o hidrogeles. La
bren el espacio libre de tejido favoreciendo lictena debe recortarse, limpiar el exudado
el desarrollo bacteriano. Son semipermea- y utilizar elementos que promuevan el desa-
bles y se cambian cada 1-5 días. rrollo de células epiteliales, como apósitos de
t Hidrocoloides: En placa, en gránulos, en hidrocoliode que adsorben los exudados,
pasta. Son impermeables al vapor de agua, disminuyen la concentración bacteriana,
a los gases y altamente adherentes. No se promueven proliferación de ibroblastos;
adhieren al tejido lesionado y no dañan la cubrir con apósito estéril.
epitelización. Tienen capacidad desbridante
y favorecen la granulación. Actúan forman- | Lesiones de estadios III y IV
do un gel que es de mal olor y no debe con-
fundirse con signo de infección. No deben t Desbridamiento del tejido necrótico.
utilizarse en lesiones profundas o con expo- t Limpieza de la herida.
sición tendinosa u otro tejido. La desventaja
t Prevención y abordaje de la infección
es que son impermeables al oxígeno, lo cual bacteriana.
es un problema en lesiones contaminadas
t Elección de un producto que manten-
con anaerobios. La ventaja es que son fáci-
ga continuamente el lecho de la úlcera
les de colocar.
húmedo y a temperatura corporal.
t Hidrogeles: En placas en estructu-
ra amorfa (geles) salinos, o en malla.
Hidrofílicos: absorben agua: Rellenan | Desbridamiento
cavidades e hidratan. No se adhieren a la
La presencia en el lecho de la herida de tejido
lesión y no son útiles como barrera para necrótico predispone la proliferación bacte-
gérmenes. Tienen propiedades analgési- riana e impide el proceso de curación, por lo
cas, favorecen la cicatrización y el desbri- que es necesario la remoción del mismo, sin
damiento de la lesión. Pueden cambiarse perder nunca de vista el enfoque interdiscipli-
dos veces por semana. nario, el estado actual del paciente, los objeti-
t Alginatos: En placa o en cinta. Absorben vos de cuidados, la presencia de comorbilida-
hasta 20 veces su peso en exudados. Son des. Este procedimiento estará inluenciado
particularmente útiles en lesiones exudativas. por algunas enfermedades, como trastornos
Pueden dañar células epiteliales al retirarlos. de coagulación, patologías oncológicas en
t Plata: Es un buen antiséptico local. estadios terminales.
t Metronidazol: Crema o gel. Está indica- De forma práctica, podremos clasiicar los
do en lesiones con mal olor y sospecha de métodos de desbridamiento en:
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 77
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

Cortantes o quirúrgicos el uso de apósitos humedecidos que, al se-


Está considerado como la forma más rápida carse pasadas 4-6 horas, se adhieren al tejido
de eliminar áreas de escaras secas adheridas necrótico, pero también al tejido sano, que se
a planos más profundos o de tejido necrótico lesiona al retirar el aposito. Esta técnica está
húmedo. El desbridamiento quirúrgico es un en desuso actualmente debido a que se trata
procedimiento cruento, que requiere personal de una técnica no selectiva y traumática.
capacitado para su realización, de destreza y Estos métodos no son incompatibles entre
de una técnica especíica y material estéril. sí y pueden combinarse para obtener mejores
Por otro lado, la política de cada institución resultados.
a nivel asistencial determinará quién y dón-
de realizarlo. Excepto la toilette quirúrgica o | Limpieza de la lesión
desbridamiento radical hecho en quirófano,
Siempre se deben limpiar con solución salina,
en general se realiza en varios tiempos y del
antes de comenzar y luego de cada cura. Con
centro a la periferia, procurando lograr tem-
mínima fuerza mecánica para la limpieza de
pranamente la liberación de tejido desvitali-
la úlcera, al igual que para el secado posterior.
zado en uno de los lados de la lesión. Debe
Con ejercicio de una presión de lavado efec-
utilizarse antiséptico local y realizar preven-
tivo, para facilitar el arrastre de los detritus,
ción del dolor con analgesia local con gel de
bacterias y restos de curas anteriores, pero sin
lidocaína o sistémica. La hemorragia puede
capacidad para producir traumatismos en el
ser una complicación frecuente, que podre-
tejido sano. Se debe tener en cuenta que la
mos controlar generalmente mediante com-
presión de lavado más eicaz es la proporcio-
presión directa o apósitos hemostáticos.
nada por la gravedad.

Químicos o enzimáticos No deben utilizarse productos antisépticos


locales, como povidona yodada, clorhexidina,
Se realizan en pacientes en los que esté con-
agua oxigenada,ácido acético, solución de hi-
traindicado el procedimiento anterior y que no
ploclorito o limpiadores cutáneos, debido a
presenten signos de infección local. Algunos
que todos son productos químicos citotóxicos
agentes proteolíticos o ibrinolíticos, como la
para el nuevo tejido y, en algunas casos, su
colagenasa, favorecen el desbridamiento local uso continuado puede generar problemas.
y la coagulación, siempre protegiendo la piel
perilesional, por ejemplo, con silicona. | Prevención y abordaje de la
Autolítico
infección bacteriana
Se puede realizar con apósitos de cura hú- Si bien todas las úlceras por presión están
meda o hidrogeles. Este último resulta un contaminadas por bacterias, esto no quiere
mecanismo más lento que los procedimien- decir que las lesiones estén infectadas.
tos anteriores y menos traumático. También En la mayor parte de los casos, una limpie-
debe tenerse en cuenta en pacientes que za y un desbridamiento eicaces pueden pre-
no toleren el procedimiento quirúrgico. Es venir que la colonización bacteriana progrese
más selectivo, no traumático y no requi- a infección.
riere de habilidades especiales, siendo ge- El diagnóstico de la infección asociada a
neralmente bien aceptado por el paciente. úlcera por presión es un diagnóstico funda-
mentalmente clínico. La inlamación se pone
Desbridamiento mecánico de maniiesto ante la presencia de eritema,
Principalmente se realiza por abrasión mecáni- edema, tumor, calor, dolor, olor y exudado
ca a través de fuerzas de rozamiento mediante purulento.
78 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

La infección de una úlcera puede estar in- | Educación y mejora


luenciada por factores propios del paciente y de la calidad de vida
otros relacionados con la lesión, como el esta-
dio, la presencia de tejido necrótico y esface- Los programas educativos son un componente
lado, tunelizaciones, alteraciones circulatorias esencial de los cuidados de las úlceras por pre-
locales. Ante la presencia de signos de infec- sión. Éstos deben integrar conocimientos bási-
ción local, deberá de intensiicarse la limpieza cos sobre estas lesiones en prevención y trata-
y el desbridamiento. Si transcurrido un perío- miento. Serán dirigidos hacia pacientes, familia,
do que oscila entre dos y cuatro semanas, la cuidadores y profesionales de la salud.
úlcera persiste o evoluciona en forma tórpida
o continua, con signos de infección local, en | Cuidados paliativos
primer lugar se aconseja descartar la presencia Los cuidados paliativos se plantean en geriatría
de complicaciones como osteomielitis, celulitis con más frecuencia que en adultos jóvenes y
o septicemia, y luego comenzar tratamiento pueden deberse tanto a procesos oncológicos
con un antibiótico local como, por ejemplo, como no. Cuando el proceso es progresivo y
sulfadiazina de plata o ácido fusídico, durante lento, le permite al médico establecer un plan
un período máximo de dos semanas. de prevención organizado y el adecuado mane-
Si la lesión no responde al tratamiento lo- jo de la información. En el caso de que el pa-
cal, se recomienda realizar cultivos de la le- ciente desarrolle úlceras por presión a pesar de
sión, preferentemente mediante aspiración los cuidados, se deberá de actuar. Es una com-
percutánea con aguja o biopsia de tejido. plicación frecuente y en muchos casos en ese
Recordar que la muestra de exudado median- estadio inevitable. Se deben plantear objetivos
te frotis puede detectar sólo contaminantes racionales y evitar técnicas agresivas. Se debe
de supericie y no el verdadero microorganis- mantener limpia y protegida la herida, para
mo responsable. En caso de aislamiento del evitar el desarrollo bacteriano. Priorizar siempre
germen, se realizará tratamiento especíico. el bienestar del paciente y la calidad de vida.
El tratamiento con antibióticos sistémicos es- Tratamiento del dolor. En situación de agonía,
taría indicado ante la presencia de complicacio- será necesario valorar incluso la necesidad de
nes como sepsis, osteomielitis o bacteriemia. realizar cambios posturales en el paciente.

| Tratamiento coadyuvante | Intervenciones clave


En la actualidad, la estimulación eléctrica
puede plantearse en aquellos pacientes con t Priorizar prácticas preventivas.
lesiones grado III o IV que no responden al t Favorecer la participación del paciente,
tratamiento convencional. La desventaja es la familia y los cuidadores en el plan de
que requieren de personal especializado. intervención.
t Abordaje interdisciplinario.
| Valorar curación con cirugía t Tener en cuenta siempre los aspectos
Se deberá considerar la reparación quirúrgica clínicos, psicosociales y económicos.
en aquellos pacientes con úlceras por presión t Documentación en historia clínica.
en estadios III o IV que no responden al trata- t Evaluar factores de riesgo.
miento convencional. t Establecer objetivos racionales y priori-
Del mismo modo, siempre será necesario zar la relación medico-paciente-familia.
valorar elementos como la calidad de vida, t Siempre priorizar el mantenimiento de
riesgo de recidiva, preferencias del paciente y la calidad de vida.
la familia, enfermedades concomitantes.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 79
Inmovilidad en el anciano, úlceras por presión

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5
CAPÍTULO
INCONTINENCIA
URINARIA EN EL ANCIANO

La incontinencia de orina es un problema 5.1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA


frecuente en la población anciana. Se ha es-
timado que su prevalencia es del 15% en la Se deine incontinencia de orina (IO) a la pérdida
población ambulatoria y autónoma mayor de involuntaria y objetivable de orina a través de
65 años, y llega al 50% entre los pacientes la uretra, lo suicientemente severa como para
provocar consecuencias higiénicas y sociales. Por
ancianos institucionalizados. A pesar de su convención, se deine como incontinente a todo
alta prevalencia, este problema es subdiag- paciente que ha tenido dos episodios o más de
nosticado y subtratado. Esto es así porque incontinencia en el último mes, o tres episodios
o más en el último año.
los pacientes (y a veces los médicos) tienden
a aceptar la incontinencia de orina como un
cambio esperable que normalmente acompa- La pérdida debe ser involuntaria y por la
ña al envejecimiento. uretra, motivo por el cual las fístulas perinea-
les no se consideran causa de IO.
| Recordar que:
La IO repercute sobre la calidad de vida individual
En los ancianos, la incontinencia de orina es un y sobre la relación que las personas que la pade-
proceso patológico. Los cambios que normal- cen mantienen con otras personas.
mente se asocian con el envejecimiento pueden
predisponer a ella, pero de ningún modo justii-
can su presencia.
5.2. CONSECUENCIAS
La incontinencia de orina es un trastorno Como la mayoría de los síndromes geriátri-
que genera múltiples consecuencias (físicas, cos, la IO se asocia con un gran número de
psicosociales y económicas) y es considerada consecuencias médicas, psicológicas y so-
una causa frecuente de institucionalización cioeconómicas.
de los ancianos.
Existen herramientas sencillas que permi- | Consecuencias médicas
ten detectar y tratar exitosamente este pro- Se asocia a un mayor número de infecciones uri-
blema en la mayoría de los casos. narias, úlceras por presión, irritación de la piel,
escaras, caídas y, subsecuentemente, fracturas.
El médico y los profesionales del equipo de salud
que se dedican a la atención de adultos mayores | Consecuencias psicológicas
deben conocer las implicancias de la incontinen-
cia de orina y estar entrenados para detectarla. Desde el punto de vista anímico, las conse-
Sólo de esta manera podrán ofrecerles las dife- cuencias pueden ser devastadoras. Múltiples
rentes opciones terapéuticas disponibles y evitar
las consecuencias de este problema con el objeti-
actividades de la vida cotidiana, como traba-
vo de mejorar la calidad vida. jar, participar en encuentros sociales, salir de
compras o practicar deportes, pueden verse
82 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Incontinencia urinaria en el anciano

afectadas por la IO. Estas limitaciones afec- dos o los dementes, los valores aumentan
tan la vida de relación de los pacientes y sus en forma progresiva (al 33%, 50% y 90%,
familias, y pueden conducir a situaciones de respectivamente).
ansiedad, angustia, depresión, dependencia, Un estudio de prevalencia de incontinencia
confusión y aislamiento. Habitualmente, los de orina en población ambulatoria mayor de
pacientes tienden a ocultar el problema y a 65 años, realizado en 1997 en la Unidad de
organizar su vida alrededor de éste. Los mo- Medicina Familiar y Preventiva del Hospital
tivos de tales conductas son la vergüenza, el Italiano de Buenos Aires, halló una prevalen-
miedo a perder su autonomía, el sentir que cia del 16% en las mujeres y del 2% en los
pueden ser rechazados o discriminados por varones. Si consideramos que en la Argentina
el médico o la familia, y el temor a ser ins- hay aproximadamente 39.000.000 de habi-
titucionalizados. Algunos pacientes sienten tantes y, según el censo de 1991, si se extra-
desesperanza e impotencia, y terminan resig- pola la población mayor de 65 años es del
nándose al problema con la creencia de que 8,9%, prevalencia del Hospital Italiano (simi-
nada puede hacerse. lar a la publicada), existirían unos 441.000
incontinentes en la República Argentina.
| Consecuencias socioeconómicas Para tener idea del impacto económico
Las consecuencias socioeconómicas inclu- que implica la IO en el área de salud basta
yen gastos en medicación, cuidados espe- una cifra: en 1987 en EE.UU. se gastaron
ciales, pañales descartables, etcétera. El más de diez mil millones de dólares para
costo que la IO genera repercute no sólo a atender a los pacientes con este problema.
nivel individual, sino familiar y social. Con el Esta cifra excede el gasto generado por los
envejecimiento de la población en los paí- procedimientos de diálisis y de revasculariza-
ses desarrollados o en vías de desarrollo, el ción coronaria considerados juntos. A pesar
gasto de los sistemas de salud en problemas de la magnitud de estas cifras, la IO es un
generados por la IO se cuadruplicaron en re- problema poco tenido en cuenta en la aten-
lación con la década anterior. ción de los ancianos. Habitualmente, los pa-
cientes no consultan y los médicos tampoco
interrogamos sobre ella. Una muestra de ello
Si bien la IO tiene consecuencias físi- es un estudio realizado en Gran Bretaña, que
cas, psíquicas y socioeconómicas para halló que el personal de salud conocía la exis-
quienes la padecen, la severidad de las tencia de este problema en sólo el 2,5% de
consecuencias dependerá de: sus pacientes mujeres y en el 1,3% de sus
t El tipo de incontinencia. pacientes varones. En el estudio menciona-
t La edad del paciente. do, que se realizó en el Hospital Italiano de
t Los factores culturales, familiares. Buenos Aires, sólo el 7% de los pacientes re-
t La situación funcional previa. irió que sus médicos de cabecera conocían el
problema que los aquejaba (del 18% total de
pacientes con IO).
5.3. EPIDEMIOLOGÍA
Como hemos mencionado, la prevalencia de La IO es una entidad frecuente en la población
IO en la población ambulatoria y autónoma anciana ambulatoria. Sin embargo, a pesar de
mayor de 65 años es del 15%, con predomi- su elevada prevalencia, suele ser subdiagnostica-
nio femenino. Si analizamos la prevalencia de da y subtratada. El interrogatorio explícito sobre
este problema en poblaciones ancianas parti- este problema debe formar parte de la evalua-
culares, como las de los pacientes internados ción funcional de los pacientes ancianos.
por un problema agudo, los institucionaliza-
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 83
Incontinencia urinaria en el anciano

5.4. FISIOPATOLOGÍA Para controlar la micción, las interacciones del


sistema nervioso se organizan en cuatro niveles.
Para entender cómo se produce la IO en los
ancianos, es importante repasar ciertos as- t El primero y segundo controlan la inerva-
pectos básicos de la anatomía y la isiología ción del detrusor, mientras que el tercero y
de la micción, y conocer los fenómenos que el cuarto modulan la inervación periuretral
normalmente ocurren con el envejecimiento. y del músculo estriado del esfínter uretral.
Como puede observarse en la Figura 1, el
| Fisiología de la micción nivel 1 está formado por axones descen-
y la continencia dentes que conectan la corteza del lóbulo
frontal y del tálamo con el núcleo del de-
De una manera didáctica, podría decirse que trusor en el tronco cerebral (núcleo ponti-
en la micción y la continencia de la orina par- no). Este nivel tiene un efecto inhibitorio
ticipan tres estructuras deinidas: sobre el núcleo del detrusor en el tronco,
t El músculo detrusor, que actúa como un localizado entre el puente y el cerebelo.
recipiente muscular contráctil. Mientras el nivel 1 ejerce su efecto inhibi-
t El esfínter interno, formado por múscu- torio sobre este núcleo, el detrusor perma-
lo liso y localizado en la uretra proximal. nece relajado, cuando el efecto inhibitorio
t El esfínter externo, formado por músculo desaparece voluntariamente, el núcleo
estriado y de localización periuretral, que queda liberado y estimula al detrusor para
permite interrumpir voluntariamente la mic- que éste se contraiga.
ción. Estas estructuras se encuentran bajo t El nivel 2 está formado por axones sensi-
un delicado control del sistema nervioso au- tivos que van desde la vejiga hacia la espi-
tónomo y del sistema nervioso central. na sacra, a través de los nervios pelvianos.
Desde la médula sacra, los axones ascien-
Figura 1. Control vesical den, sin hacer sinapsis, hasta el núcleo
pontino del detrusor. Esta vía informa al
núcleo pontino que el detrusor ha iniciado
una contracción releja. Los impulsos ge-
nerados en este núcleo descienden hasta
el núcleo motor del detrusor localizado en
el cono medular. Las neuronas motoras del
cono medular envían axones hacia las raí-
ces S2, S3 y S4, con sinapsis en el ganglio
periférico pelviano (plexo hipogástrico),
desde el cual los axones posganglionares
estimulan aún más la contracción del de-
trusor reforzando la contracción que se
había iniciado en forma releja. Este nivel
forma el arco relejo primario de la inerva-
ción del detrusor.
t El nivel 3 está constituido por ibras propio-
ceptivas originadas en el detrusor, que via-
jan a través de los nervios pudendos y sus
núcleos en el cono medular. Estos impulsos
sensoriales inhiben los impulsos motores
tónicos, que normalmente mantienen el
84 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Incontinencia urinaria en el anciano

tono de la musculatura del piso pelviano. páticos alfa-adrenérgicos predominan en el


El efecto neto de este nivel es producir la cono de salida vesical y a lo largo de la uretra,
relajación pasiva de los músculos del piso y son los responsables del mantenimiento de
pelviano durante el llenado vesical. la continencia por aumento del tono uretral.
t El nivel 4 está formado por las aferencias Los receptores simpáticos beta-adrenérgicos
del huso neuromuscular del músculo es- están ubicados principalmente en el cuerpo
triado del esfínter uretral, el esfínter anal y y la cúpula vesical. La estimulación de estos
la musculatura del piso pelviano. Estas afe- receptores permite la relajación del detrusor
rencias pasan a través de los cordones pos- y el llenado de la vejiga. Es decir, los impul-
sos simpáticos favorecen el llenado vesical,
teriores de la médula espinal para terminar
ya que relajan la vejiga y contraen el esfínter
en el cerebelo, el tálamo y la corteza cere-
uretral y del cuello vesical.
bral sensorio-motora del lóbulo frontal. La
respuesta desciende por el haz córtico-es- La mayoría de los receptores parasimpáti-
pinal hasta las neuronas motoras localiza- cos (colinérgicos) se halla en la vejiga, pero
das en los núcleos pudendos, lo que facilita también está localizada en el cono de salida
el control voluntario de la micción. vesical y a lo largo de la uretra. La estimu-
lación de estos receptores causa contracción
Los ganglios pelvianos reciben impulsos mo- del detrusor y, como consecuencia, el inicio
tores de la espina lumbo-sacra y envían ibras de la micción.
posganglionares para inervar al detrusor. Los
ganglios pelvianos responden individualmen- En resumen:
te a las inervaciones simpática y parasimpáti-
ca, las cuales se inhiben mutuamente.
El efecto neto de la interacción de los nú- La continencia y la micción se producen
cleos del sistema nervioso con los ganglios como consecuencia de un delicado me-
pelvianos es comunicar el estado de llena- canismo en el que participa el sistema
do vesical al cerebro. Cuando se alcanza el nervioso autónomo. El estímulo simpá-
estado máximo de distensión vesical, ocurre tico favorece el llenado vesical, ya que
la contracción del detrusor (facilitado por el relaja la vejiga y contrae el esfínter ure-
nivel 2) y el vaciado vesical. Esta respuesta re- tral y el cuello vesical. El estímulo para-
leja puede inhibirse voluntariamente por el simpático favorece el vaciado vesical por
efecto del control cortical superior sobre los contracción del detrusor e inhibición si-
núcleos inferiores (nivel 1). Cuando la perso- multánea de la actividad simpática. Este
na encuentra un lugar y tiempo adecuados sistema de acción releja se encuentra
para orinar, se interrumpe la inhibición del bajo el control cortical voluntario.
SNC y las contracciones (estimuladas desde
el nivel 2) inician el vaciado vesical (nivel 4).
A estas contracciones se les suma el efecto 5.5. CAMBIOS DEL SISTEMA
del aumento de la presión intrabdominal, a GENITOURINARIO
través de las contracciones de los músculos NORMALMENTE ASOCIADOS
del piso pelviano. Finalmente, este circuito se AL ENVEJECIMIENTO
sincroniza con la relajación del tracto de sali-
da vesical y del esfínter uretral (niveles 3 y 4). Para que exista continencia urinaria debe haber:
La localización de los neurorreceptores au- t Almacenamiento adecuado en la vejiga.
tonómicos ha permitido avanzar en la com- t Vaciamiento adecuado.
prensión de la compleja organización del t Capacidad cognitiva para percibir el relejo
tracto urinario inferior. Los receptores sim- miccional.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 85
Incontinencia urinaria en el anciano

t Movilidad adecuada para la utilización del causas de IO permanente son más difíciles de
sanitario. solucionar y se instalan en forma crónica.
t Ausencia de barreras arquitectónicas.
5.6.1. Incontinencia de orina
Durante el envejecimiento normal, se pro-
transitoria
ducen ciertos cambios en el tracto urinario
inferior que, sumados a la disminución de la
movilidad del anciano, predisponen (pero no Se denomina incontinencia transitoria a todo
episodio de IO ocurrido en los últimos 6 meses
determinan) la aparición de IO. previos a la consulta, en forma aguda y con
Estos cambios son: respuesta a los tratamientos impuestos (esto se
conirma retrospectivamente).
t Disminución de la capacidad vesical y la ca-
pacidad de posponer el vaciado.
Las causas más frecuentes de IO transitoria
t Disminución de la presión máxima de cierre en los ancianos son:
del esfínter uretral externo en las mujeres.
t Infección urinaria como consecuencia de
t Aumento del residuo posmiccional (pasa irritación del tracto urinario.
de 25 ml en los jóvenes a 100 ml en los
t La vaginitis atróica, porque el epitelio de
ancianos).
la uretra sufre los mismos cambios que el
t La sensación de vejiga llena aparece recién de la vagina. En la posmenopausia, el dé-
a los 500/600 ml (en los jóvenes aparece a icit de estrógenos produce atroia de la
los 400 ml). mucosa: el epitelio se adelgaza y contiene
t Cambio del patrón de frecuencia miccio- menos glucógeno, lo que contribuye a una
nal, se elimina más líquido por la noche. menor producción de ácido láctico y a un
t Aumento de las contracciones del detru- aumento del pH vaginal. Esto genera un
sor. En los ancianos más viejos (mayores sobrecrecimiento de las bacterias colifor-
de 75 años) disminuye el tamaño del mes y la desaparición de los lactobacilos de
cerebro (atroia) como parte del enveje- la lora normal. Como resultado de estos
cimiento normal. Los núcleos del tronco cambios, en las mujeres con atroia impor-
encargados de inhibir las contracciones tante, aparecen síntomas como sequedad
del detrusor pierden fuerza y, al debilitar- vaginal, ardor poscoital, dispareunia y, a
se la inhibición, las contracciones son más veces, sangrado leve, lujo molesto y/o IO.
fuertes y la urgencia para orinar aparece t La poliuria (secundaria a hiperglucemia,
súbitamente. hipercalcemia, sobrecarga de volumen,
etcétera).
Normalmente, con el envejecimiento se produ- t La impactación fecal, por aumento de las
cen cambios que hacen que los ancianos estén contracciones del detrusor por estimula-
más predispuestos a la IO, pero esto no signiica ción e irritación de los haces ascendentes
que este problema esté justiicado y que el mé-
dico deba tomarlo como un síntoma normal en
medulares.
esta etapa. t Cualquier situación que diiculte la mo-
vilidad del anciano e impida que llegue a
tiempo a un baño.
5.6. CLASIFICACIÓN DE LA t Los desórdenes psiquiátricos importantes,
INCONTINENCIA DE ORINA como la depresión en su forma inhibida,
Una manera práctica de clasiicar a la IO es de que produce un desinterés total por alcan-
acuerdo con si es permanente o transitoria. zar el baño, o los estados confusionales
Generalmente, las causas de IO transitoria que inhiben la corteza frontal por proble-
son agudas y reversibles. Por el contrario, las mas neurológicos (accidente cerebrovascu-
86 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Incontinencia urinaria en el anciano

lar, demencia); los trastornos metabólicos t Finalmente, muchas drogas de uso fre-
también pueden producir IO transitoria. cuente pueden interferir en la micción o en
t Los desórdenes psicológicos o confu- la continencia en los ancianos y ser causa
sionales. de IO. Las presentamos en la Tabla 1.

Tabla 1.
Tipo de medicación Efectos potenciales
Diuréticos Poliuria, frecuencia, urgencia
Anticolinérgicos Retención urinaria, incontinencia por rebosamiento
Antidepresivos Acción anticolinérgica, sedación
Antipsicóticos Acción anticolinérgica, sedación, rigidez, inmobilidad
Hipnóticos, sedantes Sedación, delirio, inmovilidad, relajación muscular
Litio Poliuria, frecuencia, urgencia
Opioides Retención urinaria, sedación, delirio
Bloqueantes alfa Relajación uretral
Agonistas alfa Retención urinaria
Agonistas beta Retención urinaria
Bloqueantes cálcicos Retención urinaria
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Tos crónica que favorece incontinencia por esfuerzo
Alcohol Poliuria, sedación

5.6.2. Incontinencia de orina demencias, la enfermedad de Parkinson y


permanente otras. Debido a esto, el detrusor también
pierde la inhibición a la que estaba sometido
Podemos deinir como IO permanente a aquella y tiende a contraerse en forma autónoma,
pérdida de orina que dura más de 6 meses y que
no se cura deinitivamente con el tratamiento con lo que produce aumentos súbitos de
impuesto. la presión intravesical y, como consecuen-
cia, IO. Es importante recordar que ciertas
Se describen 5 tipos de IO permanente: 1) IO drogas que actúan a nivel central, como las
de urgencia, 2) IO por esfuerzo, 3) IO por re- benzodiazepinas, los antihistamínicos y los
bosamiento, 4) IO funcional y 5) IO mixta. neurolépticos, también pueden generar IOU
por este mismo mecanismo.
1) Incontinencia de orina de
Otras causas de aumento de las contrac-
urgencia (IOU)
ciones del músculo detrusor son la irritación
Se produce por un aumento en la frecuen- local de la vejiga debida a cálculos, cáncer o
cia y en la intensidad de las contracciones infecciones, y la distensión excesiva de la ve-
del detrusor. La causa más común de esto jiga, como producto de fármacos (diuréticos)
es la pérdida de la inhibición que el siste-
o situaciones (glucosuria) que aumentan el
ma nervioso central ejerce sobre el músculo
volumen urinario.
detrusor. Como se ha mencionado previa-
mente, la contracción y la relajación del de- Entonces:
trusor son reguladas a través de los núcleos El aumento en la frecuencia y en la intensidad de
pontinos que se encuentran inhibidos por la las contracciones del detrusor, debido a la pérdi-
corteza frontal. Esta inhibición disminuye y, da de la inhibición superior (por enfermedades,
drogas o envejecimiento) o a la irritación local
en algunos casos, se pierde, con el envejeci-
del músculo (por infecciones, cálculos, volumen
miento o debido a patologías neurológicas, urinario excesivo, etcétera), conducen a la IOU.
como los accidentes cerebrovasculares, las
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 87
Incontinencia urinaria en el anciano

Constituye del 50% al 75 % de las causas de que tienen prolapso vesical (cistocele) tienen
IO en mujeres y varones mayores de 75 años. de por sí la uretra ubicada por debajo del piso
pelviano y, como consecuencia, IOE, aunque
las dos situaciones pueden darse en forma
Los pacientes con IOU se caracterizan porque
no pueden llegar a tiempo al baño, ya que la aislada, o a veces el prolapso ocultar una IO
aparición del deseo de orinar es súbita. La ur- subyacente debido a la distorsión que produ-
gencia por orinar es su síntoma característico. ce en la anatomía de la uretra. La presencia
Las pérdidas se producen de día y de noche, y
el volumen de orina perdido en cada episodio de vaginitis atróica con irritación y coloniza-
es de moderado a importante. En estos pacien- ción bacteriana de la zona meatal genera di-
tes, el residuo posmiccional luego del vaciado suria y empeora los síntomas de la IOE.
vesical es pequeño.

La IOE es producto de una combinación de fac-


2) Incontinencia de orina por tores que conduce a una mayor laxitud de los
músculos que forman el diafragma urogenital
esfuerzo (IOE)
y a la herniación de la uretra. Ésta última ad-
Lleva este nombre porque se desencadena quiere una posición extrabdominal y durante
ante situaciones que aumentan la presión las maniobras de Valsalva su presión de cierre
es sobrepasada por la presión vesical, lo que
intrabdominal. Se produce por múltiples desencadena la IO.
factores que interactúan entre sí, entre los
que se encuentran la atroia del epitelio de
la uretra y del trígono vesical debida a la dis-
minución de la concentración de estrógenos La IOE es más común en las mujeres y cons-
que produce la menopausia, y la pérdida del tituye la primera causa de IO en ellas, hasta
tono muscular pelviano característico de la los 75 años. Luego de esta edad la causa es
vejez (producido por la caída de estrógenos mixta (IOE más IOU).
y la atroia muscular por sarcopenia). Los
cambios anatómicos secundarios a la multi- Característicamente, los pacientes con IOE tie-
paridad y, en algunos casos, la presencia de nen incontinencia al toser, estornudar, reírse o
realizar maniobras de Valsalva, y no tienen pér-
prolapsos también predisponen a deteriorar
didas durante la noche, cuando están acosta-
el tono muscular en el piso de la pelvis. Estos dos. Según el grado de laxitud, las pérdidas al
factores contribuyen a una mayor laxitud de principio se producen ante pequeños esfuerzos
los músculos que forman el diafragma uroge- y en pequeños volúmenes, pero a medida que el
deterioro progresa, las pérdidas son más noto-
nital, lo que puede facilitar la herniación de rias. Dado que este tipo de incontinencia no tie-
la uretra (que normalmente es intrabdominal) ne alterada la evacuación de la orina, el residuo
y la pérdida de la capacidad para lograr una posmiccional medido por ecografía es pequeño.
adecuada continencia ante el aumento de
presión intrabdominal. Esto hace que ante
ciertas maniobras, como toser o estornudar, 3) Incontinencia de orina por
se produzca un aumento de la presión intrab- rebosamiento (IOREBO)
dominal que se transmite simultáneamente a Se produce cuando la presión intravesical su-
la vejiga y a la uretra. Como ambas soportan pera los mecanismos de contención esinte-
igual aumento de presión, la orina no se es- reanos. La IOREBO puede presentarse con o
capa. Ahora bien, cuando se produce la her- sin atonía vesical. En el primer caso, la con-
niación de la uretra, el aumento de presión tracción de la vejiga está conservada pero
se transmite solamente a la vejiga, ya que la existe una obstrucción a nivel del tracto de la
uretra ahora está en una posición extraabdo- salida de la orina; en el segundo caso, la veji-
minal. Esta diferencia de presiones hace que ga no se contrae y la orina se acumula en su
la orina se escape fácilmente. Las pacientes interior. Como consecuencia de cualquiera de
88 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Incontinencia urinaria en el anciano

estos mecanismos, el gran volumen de orina medad de Parkinson, trastornos de la marcha


acumulado en el interior de la vejiga genera y/o por situaciones sociales o familiares que
presión contra el esfínter y termina saliendo hacen que el paciente no cuente con ayuda
por rebosamiento. para trasladarse o con dispositivos apropiados
La causa más común de IOREBO es la hi- cuando desea orinar. Este tipo de IO depende
perplasia prostática benigna (HPB). En estos de terceros para solucionarse.
casos, la próstata hipertroiada reduce el
calibre uretral y obstruye el tracto de salida 5) Incontinencia de orina mixta
vesical. En estos pacientes la contracción de Es aquélla en la que se combinan dos tipos
la vejiga está inicialmente conservada. Es im- de IO. Es muy frecuente encontrar pacientes
portante destacar que si bien la HPB es una mujeres con IOU asociada a IOE o varones
entidad prevalente, es raro que produzca con IOU asociada a IOREBO.
IOREBO. Otras causas menos frecuentes de
IOREBO son la neuropatía diabética o alco-
La prevalencia de los distintos tipos de IO per-
hólica, los accidentes cerebrovasculares o las manente varía según la edad y el sexo de los
lesiones medulares que conducen a IOREBO pacientes, aunque por lo general las causas son
por atonía vesical. mixtas. En las mujeres es más frecuente hallar
IOE, mientras que en los hombres es más común
la IOU y luego, la IOREBO.
La IOREBO se produce cuando la presión intra-
vesical supera los mecanismos de contención es-
intereanos. Este tipo de IO puede presentarse sin 5.7. ABORDAJE DIAGNÓSTICO
atonía vesical (HPB) o con ella (en enfermedades DEL PACIENTE INCONTINENTE
que afectan la inervación del detrusor).

La IOREBO es la causa menos prevalente de t Interrogatorio.


IO. Es más común en los hombres mayores t Valoración funcional.
de 65 años, en quienes llega a ser la segunda t Valoración mental y afectiva.
causa de IO (luego de la IOU). t Examen físico.
t Valoración socioambiental.
Los pacientes con este tipo de IO tienen pérdidas t Estudios complementarios.
constantes de pequeñas cantidades de orina. Al
inicio pueden referir dolor o molestias hipogás-
tricas. Muchas veces la IOREBO puede confun-
dirse con IOE, dado que la pérdida de orina se En la actualidad, no existe una recomendación
incrementa cuando aumenta la presión intrab- formal de rastrear la IO en los ancianos. No obs-
dominal. En estos pacientes, el residuo posmic- tante, dada la alta prevalencia y los beneicios de
cional está aumentado. Cuando la alteración es su tratamiento, varios paneles de expertos reco-
severa y no se resuelve, puede conducir al de- miendan interrogar a los mayores de 65 años
sarrollo de hidronefrosis y posterior insuiciencia sobre este problema, por lo menos alguna vez.
renal obstructiva.

Más allá de esto, el médico general debe sos-


4) Incontinencia de orina funcional pechar e indagar acerca de este problema en
Este tipo de IO se produce como consecuen- los pacientes que tienen alguna patología re-
cia de la incapacidad del paciente de llegar a lacionada con la incontinencia de esfínteres o
tiempo a un baño para orinar. Se denomina antecedentes quirúrgicos u obstétricos rela-
así a la IO que está determinada por trastor- cionados con la IO, en los pacientes que usan
nos en la movilidad y en el traslado secun- medicaciones que favorecen la pérdida urina-
darios a accidentes cerebrovasculares, enfer- ria o en todos aquellos que presentan algún
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 89
Incontinencia urinaria en el anciano

síntoma marcador en su examen, por ejemplo, t Tener una adecuada relación médico-
olor desagradable, ropa húmeda, etcétera. paciente.
t Generar una consulta que garantice la inti-
La mayoría de las causas de IO se diagnostica midad del anciano.
mediante el interrogatorio y el examen físico. t Adoptar una actitud seria en la manera de
preguntar.
| Interrogatorio A pesar de los temores o las preocupaciones
del médico sobre el modo en que reaccionará
El interrogatorio de la IO es técnicamente el paciente al ser interrogado, lo más habi-
sencillo, pero requiere de cautela y cuidado. tual es encontrarse con respuestas de alivio
Puede ocurrir que a los pacientes les cueste y de agradecimiento, y no con reacciones de
hablar sobre este problema por miedo, des- enojo. Es frecuente que el paciente quiera so-
concierto, vergüenza, culpa, enojo, frustra- lucionar la IO y, por ello, supere sus barreras
ción, desesperanza, impotencia y/o negación.
emocionales y accede a abordar el problema.
Estos sentimientos pueden interferir o diicul-
Por otro lado, nuestra propia capacitación so-
tar el diagnóstico y el manejo terapéutico
bre el tema hará que los pacientes airmen su
del problema. Además de la vergüenza y la
conianza y puedan contemplar el problema
resignación del paciente, una de las principa-
para poder solucionarlo.
les diicultades al momento de abordar este
problema son los temores propios de los mé- A la hora de interrogar a un anciano incontinen-
dicos: no preguntamos sobre IO por pudor, te, conviene recordar que a muchos pacientes
desconocimiento o, lo que es peor, porque les cuesta contar lo que les ocurre, por lo tanto,
es importante interrogarlos en forma empática y
subvaloramos a la IO como problema de sa-
clara, asegurando su intimidad.
lud, y sobre todo, por falta de capacitación
para encarar el diagnóstico y el tratamiento.
La situación es más diicultosa aun cuando Al realizar la evaluación, la primera meta
un tercero denuncia el problema. Si bien esto es identiicar si el problema es transitorio o
puede facilitar el diagnóstico, si el paciente permanente. Para ello habrá que interrogar
no tiene sus facultades mentales intactas detalladamente al anciano acerca del tiempo
porque es demente, por ejemplo, a veces la de evolución de la IO y repasar (y detectar o
consulta la realizan los hijos o los cuidadores descartar) causas de IO transitoria.
que se encuentran sobrepasados por la situa-
El uso de preguntas como:
ción de tener que higienizar continuamente
al paciente, están enojados y no reparan en t ¿Tiene molestias como dolor o ardor al orinar?
que avergüenzan al anciano, que se ve sor- t ¿Orina con frecuencia y en pequeñas
prendido frente a una denuncia sobre su inti- cantidades?
midad ante un extraño como el médico. Este t ¿La cantidad de orina que elimina es mayor
tipo de situaciones lleva al paciente a negarlo que la que eliminaba habitualmente?
enfáticamente, lo que diiculta aún más la es- t ¿Ha comenzado a utilizar algún nuevo me-
trategia de abordaje. dicamente en el último tiempo?
Aun así, dado que la IO puede generar se- t ¿Tiene diicultades para acceder al baño en
veros trastornos a nivel familiar, es importante su domicilio?
considerar la inclusión de algún familiar o cui-
t ¿Está constipado con frecuencia?
dador del paciente en alguna consulta poste-
rior, o en la primera si el paciente es demente. Estas preguntas permiten detectar causas de
Por todo lo anterior, a la hora de encarar la IO transitoria, como infecciones urinarias,
consulta se recomienda: poliuria, fármacos, bolo fecal, etcétera.
90 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Incontinencia urinaria en el anciano

También es aconsejable realizar un interro- t ¿Cuántas veces se levanta de noche para


gatorio exhaustivo de los síntomas, las carac- t Si el paciente tiene necesidad súbita y
orinar?
terísticas de los episodios y las circunstancias urgente de orinar, no llega a tiempo
t ¿Siente que vacía completamente su vejiga
que producen o favorecen la IO, y recabar una al baño y tiene pérdidas de día y de
cada vez que orina?
historia completa acerca de los fármacos que noche, el diagnóstico más probable es
el paciente está tomando en ese momento. En el de IO de urgencia.
el caso de las mujeres, debe anotarse el núme- t Si el paciente tiene pérdidas de orina al
ro de embarazos, cuándo fue su menopausia y toser, estornudar, reírse o levantar peso,
si tuvo o no cirugías pelvianas y/o tratamientos y no tiene pérdidas durante la noche o
locales con radiación. En los varones es funda- al estar acostado, lo más probable es
mental recabar los antecedentes prostáticos y que se trate de IO de esfuerzo.
quirúrgicos. En ambos casos, deberá registrar- t Si el paciente tiene pérdidas constan-
se si hay antecedentes de deterioro cognitivo tes de pequeñas cantidades de orina
o síndromes confusionales previos. y siente que no vacía totalmente su
vejiga, lo más probable es que tenga
Mediante el interrogatorio, el médico debe in- IOREBO.
tentar deinir si el paciente tiene IO transitoria
o permanente y, en el caso de la primera, cuáles
son las posibles causas. Un recurso que complementa el interro-
gatorio y que también puede utilizarse en el
En los pacientes con IO permanente, habrá
seguimiento de los pacientes con IO perma-
que deinir si ésta es de urgencia, de esfuerzo
nente es la cartilla de registro. Ésta sirve para
o de rebosamiento.
cuantiicar la IO, observar su patrón horario
Existen ciertos tipos de preguntas cuya res-
de la misma y objetivar el volumen y la situa-
puesta orienta al médico hacia la causa de la IO:
t ¿Pierde orina cuando tose, ríe, levanta ción en la que ocurrió la pérdida. Además,
algo, estornuda o defeca? esta cartilla puede ayudar al paciente a regu-
t ¿Moja su ropa o sus toallas íntimas sin dar- larse adelantarse y orinar voluntariamente,
se cuenta, porque pierde la orina? si los horarios de los episodios son regulares,
t Cuando desea orinar, ¿puede aguantar de y a objetivar la mejoría una vez instaurado el
5 a 10 minutos hasta llegar a un baño? tratamiento. El médico puede entregársela
t ¿Pierde orina cuando va al baño con ex- al paciente y pedirle que la complete a lo
trema urgencia? ¿Con qué frecuencia vacía largo de los días y la traiga en la siguiente
su vejiga? consulta. La presentamos a continuación.

5.7.1. Cartilla de registro


HORA SÍNTOMAS SÍNTOMAS VOLUMEN ACTIVIDAD QUE
COMENTARIOS
DEL DÍA DE URGENCIA DE ESFUERZO DEL EPISODIO DESARROLLABA
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 91
Incontinencia urinaria en el anciano

Luego del interrogatorio, el paso siguiente | Examen del abdomen


es examinar al paciente.
En el examen físico debe evaluarse el abdo-
| Valoración funcional men para constatar la presencia de diastasis
de los músculos rectos anteriores, que impli-
En la evaluación general debe veriicarse la ca debilidad muscular generalizada, masas
habilidad del anciano para trasladarse, usar el
intrabdominales, ascitis y/o cualquier organo-
baño y ocuparse de su higiene personal. Hay
megalia, lo que aumenta la presión intrabdo-
que tener en cuenta la capacidad para reali-
minal. También la compresión del abdomen
zar actividades de la vida diaria, identiicando
nos sirve para objetivar la función del tracto
también la necesidad de un cuidador.
urinario inferior ante el aumento de la pre-
| Valoración mental y afectiva sión (se genera un aumento de la presión
intrabdominal con una maniobra compresiva
Con el objetivo de identiicar alteraciones de del hipogastrio y se ve si hay pérdidas).
funciones superiores o falta de estímulo, des-
gano o trastornos del ánimo que requieran | Examen rectal y del periné
de un abordaje diferente.
Debe incluirse un examen rectal para identi-
| Examen físico icar la presencia de un bolo fecal o de alte-
raciones en el tono del esfínter anal y en la
Siempre debe pedírsele que evacue su vejiga
sensibilidad perineal.
previamente y, si es posible, anote el volumen
que orinó. Esto es importante porque en al-
gunas circunstancias la clínica de la IOREBO | Examen genitourinario
puede simular la de una IOE o de una IOU.
En los hombres debe examinarse la morfo-
En el primer caso, el aumento de la presión
logía, el tamaño y la sensibilidad de la prós-
intrabdominal puede exacerbar la IO al trans-
tata, y en las mujeres debe incluirse un exa-
mitirse directamente sobre una vejiga que ya
está llena de orina (el paciente puede estar men ginecológico en busca de masas pelvia-
continente y sólo perder orina cuando tose o nas, signos de atroia de la mucosa vaginal,
se ríe, que es cuando la presión vesical vence prolapso urogenital y/o pérdida de la fuerza
la del esfínter uretral). En el segundo caso, lo de los músculos del diafragma urogenital.
que ocurre es que el detrusor, al encontrar- Las pacientes con vaginitis atróica suelen
se con una resistencia a la salida de la orina presentar una mucosa vaginal delgada y,
(porque hay hipertroia prostática, por ejem- en ocasiones, con petequias. Puede haber
plo) se distiende y responde contrayéndose atroia vulvar y el lujo (de estar presente) es
espasmódicamente (arco 2 y 3), simulando acuoso o serosanguinolento. Debe evaluar-
una IOU. Además, no debemos olvidar que se la posición del meato urinario en el repo-
existen cuadros de IO mixta: por ejemplo, un so y durante la maniobra de Valsalva, para
anciano demente con hipertroia prostática objetivar si tiene prolapso o IO al realizarla.
benigna puede tener IOREBO con IOU debi- Una prueba útil para medir la fuerza de los
do a que con la demencia se libera la corteza músculos del diafragma urogenital es pedir-
frontal y disminuye el control sobre los nú- le a la paciente que contraiga los músculos
cleos del tronco cerebral. perineales (se le dice que intente contraer el
esfínter anal como cuando quiere evitar la
Para evitar confusiones en el diagnóstico del tipo salida de gases) y se le pide que mantenga
de IO, es imprescindible asegurarse de que el pa- la contracción durante el mayor tiempo que
ciente haya evacuado totalmente su vejiga antes
pueda. Cuando la fuerza muscular está con-
de examinarlo.
servada, la mujer puede mantener la con-
92 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Incontinencia urinaria en el anciano

tracción por 5-10 segundos. También debe | Valoración socioambiental


evaluarse la integridad neurológica, particu-
En este punto se tienen en cuenta factores
larmente el tono anal (dependiente de las
raíces nerviosas S4 y S5), el relejo bulboca- sociales, como la falta de red social de apo-
vernoso (raíces nerviosas S2 y S4) y la sen- yo, la necesidad de un cuidador en el caso
sibilidad perineal que depende del mismo del paciente con trastornos de memoria o
territorio (S2 y S4). En los hombres, el relejo con problemas importantes de movilidad
bulbocavernoso se toma estimulando con y el diagnóstico de IO funcional o mixta.
un hisopo la piel cercana al rafe medio del Si es posible, en las consultas domiciliarias
periné, por debajo de la bolsa escrotal. En evaluar la vivienda e informar acerca de mo-
las mujeres este relejo se toma en posición diicaciones ambientales que contribuyan a
ginecológica aplicando el estímulo sobre el mejorar el síntoma, sin perder de vista que
pliegue entre el labio mayor de la vagina son necesarios recursos económicos para
y el muslo. En ambos casos, la respuesta llevar a cabo el plan, fundamentalmente en
normal es la contracción del esfínter anal el anciano vulnerable.
ante el estímulo. La evaluación social también incluye la de-
Existe una maniobra muy útil que puede tección de la sobrecarga del cuidador prin-
realizarse en el consultorio, que consiste en cipal, factores sociales agravantes y reper-
pedirle a la paciente que concurra a la con- cusión social y afectiva de la incontinencia
sulta con la vejiga llena y examinarla en po- (depresión, aislamiento), y la implementación
sición ginecológica. Primero se le pide que de una estrategia de abordaje diferente e in-
realice una maniobra de Valsalva y se obser- tegral, por supuesto, a la familia.
va si existe pérdida de orina por el meato
uretral, y luego se le pide lo mismo, pero le-
5.7.2. Estudios complementarios
vantando la uretra manualmente mediante Entre los estudios complementarios útiles
un tacto y se observa si continúa la pérdida para evaluar a los pacientes con IO, se en-
o no. Si se objetiva la pérdida, se hace diag- cuentran el análisis de orina con sedimento
nóstico de IOE. Si mejora cuando se eleva urinario y la ecografía.
la uretra, debe descartarse un cistocele. Una El análisis de orina permite detectar la pre-
estrategia para sensibilizar la prueba es pe- sencia de glucosuria, hematuria, hipercalciu-
dirle a la paciente que realice la maniobra de ria o signos de infección (piuria). En los casos
Valsalva, pero de pie. en los que el análisis de orina sugiere una in-
fección, deberá solicitarse un urocultivo.
| El examen respiratorio y La ecografía se utiliza para medir el re-
cardiovascular siduo posmiccional: los pacientes con IOE
En los pacientes con insuiciencia cardíaca e IOU tienen un residuo posmiccional pe-
aporta información acerca de la existencia de queño, mientras que en los pacientes con
sobrecarga hidrosalina, que puede estar pro- IOREBO el residuo posmiccional es alto.
vocando poliuria y, como consecuencia, IO. Sin embargo, no es necesario medir el re-
siduo posmiccional en todos los pacientes,
sobre todo si la clínica es clara. En los ca-
El examen físico del paciente es importante, dado sos en los que existen dudas diagnósticas,
que sirve para descartar la presencia de globo vesi- la ecografía no es fácilmente accesible y se
cal, bolo fecal o prolapso urogenital, determinar el
sospecha IOREBO (la palpación abdominal
tamaño y las características de la próstata y revi-
sar la integridad ginecológica y neurológica (cuyo evidencia un globo vesical cuya compre-
compromiso podría provocar IO). sión despierta dolor), puede medirse el re-
siduo posmiccional mediante la colocación
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 93
Incontinencia urinaria en el anciano

de una sonda rígida estéril, que permitirá cefaleas, depresión y alucinaciones. Puede
la evacuación del contenido vesical y la precipitar insuiciencia renal en los pacien-
objetivación de su volumen. tes con nefropatías y disminuir el iltrado en
los pacientes con función renal normal. Con
Las herramientas más útiles para evaluar a los tres días de tratamiento los efectos adversos
pacientes con IO son el interrogatorio y el exa- son poco frecuentes. Debe reducirse la dosis
men físico complementados con un análisis de
orina y, eventualmente, una ecografía cuando la en caso de insuiciencia renal y no debe em-
clínica duda. plearse con clearence de creatinina inferior a
15 ml/minuto. Puede potenciar dicumaríni-
cos, fenitoína y clorpropramida.
Habitualmente no se requiere de tests so-
isticados, como cistoscopas, estudios por
imágenes y/o pruebas urodinámicas, para La TMP-SMX es la droga de elección para el
tratamiento de las infecciones urinarias no com-
evaluar a la mayoría de los pacientes con plicadas en los ancianos ambulatorios y sin an-
IO, ya que, habitualmente, estos estudios tecedentes de enfermedades urogenitales. Este
no aportan mayor información comple- tratamiento es eicaz de fácil adherencia y habi-
tualmente bien tolerado.
mentaria y no conducen a cambios en las
conductas médicas iniciales.
La nitrofurantoína se utiliza en dosis de
5.8. TRATAMIENTO DE LA 100 mg cada 6 horas, durante 3 días. Este es-
INCONTINENCIA DE ORINA quema es el más engorroso para esta pobla-
ción, ya que requiere de 4 dosis diarias cuyo
5.8.1. Incontinencia de orina cumplimiento suele comprometer la adheren-
transitoria cia del paciente al tratamiento. Los efectos
adversos más comunes son náuseas, vómitos
El tratamiento de la IO transitoria depende de
y diarrea. Ocasionalmente puede provocar ie-
su causa.
bre, reacciones de hipersensibilidad, leucope-
Los esquemas terapéuticos más frecuente- nia, neutropenia, anemia hemolítica (asociada
mente utilizados en el tratamiento de las in- a déicit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa),
fecciones urinarias no complicadas en estos neumonitis, vértigos, mareos, nistagmus, icte-
pacientes no diieren de los utilizados en los ricia colestásica y daño hepatocelular. La he-
adultos más jóvenes. Las drogas usadas son patitis crónica activa es rara, pero constituye
la trimetropina sulfametoxasol (TMP-SMX) o un efecto adverso serio. Esta droga está con-
la nitrofurantoína. Teniendo en cuenta que traindicada en los pacientes con clearence de
creatinina inferior a 40 ml/minuto.
ésta última es considerada para los criterios
de BEERS potencialmente inapropiada. La Las quinolonas son las drogas de segun-
TMP-SMX se utiliza en dosis de 160/800 mg da línea en el tratamiento de las infecciones
cada 12 horas durante 3 días. Con los esque- urinarias bajas en los ancianos ambulatorios.
mas cortos (de 3 días) se logra igual efectivi- Puede utilizarse norloxacina en dosis de
dad (curación y tasa de recaídas), mayor ad- 400 mg cada 12 horas, por vía oral, durante
herencia, menores costos y menor incidencia 3 días. Suele ser bien tolerada, pero puede
de efectos adversos, que con los tratamien- producir náuseas, vómitos, malestar abdomi-
tos convencionales de 5 a 7 días. Los efec- nal, cefaleas y rash cutáneo.
tos adversos más comunes asociados a esta
droga son náuseas, vómitos y diarrea. Menos Las quinolonas deben usarse cuando las drogas
de primera elección son ineicaces o produzcan
frecuentemente puede ocasionar reacciones
intolerancia, o el paciente tenga antecedentes
cutáneas, como la dermatitis exfoliativa, glo- de alergia a éstas.
sitis, estomatitis, ictericia leve y transitoria,
94 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Incontinencia urinaria en el anciano

Un punto a tener en cuenta es la bacteriu- adquieren en las farmacias o se preparan en


ria asintomática. forma casera con 250 cc de agua, 250 cc de
leche y 4 ó 5 cucharadas soperas de miel o
con agua saturada con bicarbonato de sodio.
Se deine como bacteriuria asintomática (BA) a
la presencia de más de 100.000 colonias por La única contraindicación formal de realizar
mililitro de orina en personas sin síntomas de este tipo de enemas en los ancianos es la pre-
infección del tracto urinario. sencia de una insuiciencia cardíaca congesti-
va no compensada. La frecuencia de su uso
Los ancianos son la población de mayor depende de los resultados y pueden repetirse
riesgo para presentar bacteriuria asintomáti- cada 4 horas sin inconvenientes. En los casos
ca. Hasta un 40% de los ancianos (hombres y en los que el problema no se resuelva, debe-
mujeres) puede presentar bacteriuria sin sín- rá solicitarse una consulta con el especialista
tomas. A pesar de que existen estudios que para evacuar el bolo mediante un ibroscopio
mostraron asociación entre bacteriuria y ex- (sobre todo si su localización es alta). Existe
ceso en la mortalidad, nuevas investigaciones un mayor riesgo de perforación intestinal con
no han podido conirmar dicha asociación. esta maniobra. Una vez evacuado el bolo fe-
De hecho, el rastreo de esta condición y su cal, deberá indicarse una dieta rica en ibras
tratamiento en los ancianos no ha demostra- y una adecuada hidratación para prevenir la
do disminuir la morbimortalidad. reaparición del problema.
Si la IO se debe al uso de fármacos, lo reco-
El rastreo y el tratamiento de la BA en ancianos mendable es reevaluar la indicación de la dro-
asintomáticos no está recomendado. ga o reducir la dosis. En los casos de poliuria,
deberá tratarse la enfermedad de base.
Sin embargo, en aquellos pacientes con
Aquellos pacientes que tienen IO en el con-
IO en los que aparece la duda acerca de si
texto de cuadros depresivos o conductuales
las pérdidas tienen o no relación con una
requieren de un abordaje especíico desti-
infección urinaria, puede indicarse un trata-
nado a resolver estos problemas, debido a
miento empírico corto y ver si la IO resuelve
que la incontinencia es un síntoma más que
con él. Si la IO no mejora, habrá que buscar-
forma parte del cuadro, pero no el problema
le otra causa a este problema y no persistir
principal. El tratamiento de la enfermedad de
con los antibióticos.
base resolverá la IO.
El tratamiento de elección de la vaginitis
atróica son los estrógenos administrados 5.8.2. Incontinencia de orina
localmente. La paciente puede recibir estriol. permanente
Puede prescribirse una aplicación diaria por
2 ó 3 semanas, y luego que la paciente con- 1) Incontinencia de orina de
tinúe con la administración a demanda (habi- urgencia
tualmente, 1 ó 2 aplicaciones semanales). Los El tratamiento de la IOU es singular, ya que el
efectos adversos del tratamiento hormonal volumen de llenado vesical que desencade-
local son excepcionales, pero puede produ- na la incontinencia es característico de cada
cirse sangrado o tensión mamaria. Las muje- paciente. El objetivo es deinir ese umbral e
res con antecedentes de cáncer de mama o indicarle al anciano que evacúe la vejiga an-
de endometrio tienen contraindicado el uso tes de superarlo. Para ello es necesario que
de estrógenos, inclusive localmente. el paciente anote los horarios en los que se
Si se detecta un bolo fecal, lo indicado es produce la IO mediante el uso de una cartilla
evacuarlo. Esto puede realizarse manualmen- diaria de registro. Por ejemplo, si el paciente
te o mediante enemas por perfusión, que se tiene episodios de IO cada 3-4 horas, deberá
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 95
Incontinencia urinaria en el anciano

indicársele que vaya al baño cada 2 horas y adherencia al tratamiento, sobre todo en los
media para evitar que la vejiga se distienda pacientes de bajos recursos.
en exceso y el detrusor comience a contraer- Para aumentar el efecto inhibitorio sobre
se súbitamente. También debe indicarse un el detrusor, pueden usarse drogas como la
tratamiento farmacológico con el objeto de amitriptilina en dosis de 10-25 mg y la imi-
reducir las contracciones del detrusor. Esto
pramina en dosis de 10-15 mg, que actúan
puede lograrse si se actúa directamente so-
a nivel central reforzando la inhibición de los
bre el detrusor o si se aumenta el efecto in-
núcleos pontinos sobre el detrusor. Ambas
hibitorio a nivel del sistema nervioso central.
se indican en una sola dosis, preferentemen-
Si se opta por el tratamiento sobre el de- te de noche ya que producen sedación. La
trusor (tratamiento local), las drogas de elec- principal limitación de estas drogas son los
ción son la oxibutinina o la tolterodina. La
efectos adversos que producen. Los más co-
oxibutinina es un derivado benzodiazepínico
munes son sequedad bucal y ocular, consti-
que actúa relajando el detrusor. Se indica en
pación y visión borrosa. En dosis altas pueden
forma crónica en dosis de 2,5 a 5 mg diarios
ocasionar arritmias cardíacas y confusión, así
por vía oral, en 1 a 2 tomas. La dosis máxima
como retención urinaria o globo vesical. Su
es de 15 mg/día. Los principales efectos ad-
gran ventaja es su bajo costo. El tratamiento
versos son sedativos a nivel central y, en dosis
farmacológico es crónico y debe comenzarse
máxima, puede producir retención urinaria
aguda. Su uso debe ser cuidadoso en los pa- con muy bajas dosis. El objetivo es utilizar la
cientes con obstrucción de la vía urinaria baja menor dosis posible que logre controlar la IO.
o que tienen alteración de la corteza frontal En los casos en los que se alcanzan las do-
(por demencia, traumatismo craneoencefá- sis máximas recomendadas en los ancianos
lico, uso de drogas sedantes, etcétera). La (50 mg para la amitriptilina y 15 mg para la
tolterodina es un nuevo antagonista colinér- imipramina) y no se controla la IO, es preferi-
gico, selectivo de la vía urinaria, que actúa ble cambiar a otra droga.
relajando el detrusor. Se usa en dosis de 2 a
4 mg diarios. Es una droga muy bien tolerada, La amitriptilina y la imipramina son drogas que
pero debido a que su aparición es reciente, se actúan a nivel central reforzando el efecto inhi-
bitorio de los núcleos pontinos sobre el detrusor,
desconocen sus efectos adversos a largo pla- mejorando la IOU. Sin embargo, no debemos
zo, aunque se ha visto que a dosis máximas perder de vista que los efectos adversos son su
(4-6 mg/día) también produce retención uri- mayor limitación.
naria. Su uso está contraindicado en los pa-
cientes con obstrucción de la vía urinaria. Es No existe una recomendación sobre cuál es
la droga de elección para obtener la relajación el mejor tratamiento o por cuál empezar (cen-
selectiva del detrusor. Al iniciar el tratamiento tral o local), y la elección queda a criterio de
se indica una dosis de 2 mg a la noche, antes cada médico. En los pacientes con mala res-
de acostarse y, si es necesario, se agrega una puesta a un tipo de droga, puede adicionarse
segunda toma con el desayuno. una segunda droga que actúe en el otro sitio.
En general, el tratamiento de la IOU es de
La oxibutinina y la tolterodina son drogas úti- por vida, y el objetivo es que el paciente no
les para el tratamiento local de la IOU, ya que
actúan directamente sobre el músculo detrusor tenga ninguna pérdida de orina accidental.
inhibiendo sus contracciones. A pesar de esto, en los pacientes ancianos
muy envejecidos o comprometidos en su
Puede optarse por cualquiera de ellas indis- salud general por otras enfermedades, una
tintamente. La tolterodina es mejor tolerada meta razonable es que tenga menos pérdi-
pero es más costosa, lo cual puede limitar la das en el día.
96 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Incontinencia urinaria en el anciano

2) Incontinencia de orina Las propuestas son:


por esfuerzo 1. La uretropexia, que consiste en la elevación
En los casos de IOE leve, el tratamiento se de la uretra hasta llevarla nuevamente a su
basa en fortiicar la musculatura pelviana posición intrabdominal. Esto puede hacer-
mediante los ejercicios perineales de Kegel. se por vía abdominal, vaginal o laparoscó-
Estos sencillos ejercicios consisten en reali- pica. Se recomienda optar por esta última
zar contracciones regulares de la muscula- vía en las pacientes ancianas ya que se aso-
tura del piso perineal. Para hacerlos ade- cia con menos riesgos perioperatorios.
cuadamente debe indicársele a la paciente 2. La colocación de implantes periuretrales
que contraiga el esfínter anal, colocándose a nivel de la uretra media, denominados
una mano en el abdomen y la otra en las “Cintas vaginales sin tensión”, que con-
nalgas para veriicar que no contrae es- sisten en dispositivos que se regulan has-
tos grupos musculares al realizar el cierre ta lograr la tensión necesaria para lograr
anal. Debe sostener la contracción duran- la contención sin provocar obstrucción.
te 10 segundos y luego relajarla. El obje- Hoy son la técnica de elección en el tra-
tivo es que cada día realice como mínimo tamiento de la IOE.
diez series de diez contracciones cada una. 3. El uso de pesarios, que son aros de goma
Las pacientes que realizan los ejercicios de que se colocan detrás de la sínisis pubia-
Kegel regularmente, durante 15 a 21 días, na y elevan la uretra. Estos dispositivos se
logran hasta un 70% de mejoría en los sín- colocan durante el día y se retiran por la
tomas, que se mantiene si se continúa con noche, y constituyen una opción para las
la ejercitación diariamente. Los ejercicios pacientes que no pueden someterse a
de Kegel también resultan eicaces para las procedimientos quirúrgicos. Sin embargo,
pacientes con prolapsos urogenitales leves. requieren de cierta habilidad de las pa-
cientes y es común que las ancianas no
Los ejercicios de Kegel constituyen una exce- se acostumbren a usarlos o no tengan la
lente opción terapéutica para las pacientes destreza suiciente como para ponérselos
con IOE leve sin prolapso urogenital o con y sacárselos.
prolapsos leves.
4. La inyección de colágeno periuretral, que
consiste en reproducir los tejidos mediante la
inyección de colágeno alrededor de la uretra,
Una opción para las pacientes que no para que ésta se eleve a su posición original.
pueden realizar los ejercicios es ofrecerles Ha habido casos de necrosis tisular en el sitio
realizar una terapia de rehabilitación me- de inyección, por lo que hay que esperar tra-
diante estimulación eléctrica de los mús- bajos que avalen su indicación generalizada
culos perineales a través de un dispositivo y tienen una tasa de recambio al año de 60-
intravaginal o intraanal. Este método tiene 70%. Prácticamente estan en desuso.
una eicacia similar a los ejercicios de Kegel,
5. La cirugía del prolapso. Si la paciente tiene
pero requiere de personal entrenado y de la
un prolapso, en general la recomendación
disposición de la paciente.
del especialista es que se opere si le moles-
ta o si hay IO asociada (sin embargo, en al-
Cuando fallan los tratamientos farmacológicos y gunos casos la situación no mejora, porque
kinésicos, y/o en los casos con prolapsos severos, lo que suele verse es que al resolverse el
es preciso interconsultar al urólogo o al ginecó-
logo para evaluar otras alternativas (quirúrgicas
prolapso queda en evidencia una IOE que
o instrumentales) al tratamiento. no se había manifestado, debido a la dis-
torsión uretral que el prolapso generaba).
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 97
Incontinencia urinaria en el anciano

Cuando los prolapsos son grandes (grado se utiliza por varios años, disminuye el riesgo
III y IV) en general las pacientes consultan de retención urinaria aguda y de llegar a la
por las molestias que éstos les ocasionan. cirugía. Le recomendamos al lector dirigirse
Habitualmente la resolución de estos prolap- al capítulo: “Hiperplasia prostática benigna
sos es quirúrgica y se requiere de la interven- y cáncer de próstata”, para ampliar los da-
ción del especialista para operarlos o indicar tos relacionados con este tratamiento. Si el
tratamientos alternativos como los pesarios. tratamiento farmacológico fue la primera
Aun así, no es raro encontrar pacientes que elección y éste fracasa, debe consultarse al
no consultaron por este problema y que tie- urólogo para buscar la resolución quirúrgica
nen grandes lesiones de la mucosa evertida del problema.
de la vagina o del cuello uterino asociadas a
infecciones urinarias y/o IOREBO, porque la La IOREBO obstructiva puede tratarse farmaco-
distorsión de la uretra compromete la eva- lógicamente (con bloqueantes alfa-adrenérgicos
cuación vesical. o inasteride) o mediante cirugía. La elección del
tratamiento dependerá del deseo del paciente y
de su estado funcional y sus comorbilidades.
El tratamiento de elección para la IOE en las pa-
cientes sin prolapso urogenital o con prolapsos
pequeños son los ejercicios de Kegel, eventual- Cuando la IOREBO es no obstructiva, es
mente asociados a estrógenos locales. En las
decir, que se produce por atonía vesical,
pacientes con prolapsos grados III y IV debe con-
sultarse al especialista para deinir la resolución puede intentarse un tratamiento farmaco-
del problema. lógico o bien optar por la evacuación ins-
trumental de la vejiga. En los ancianos se
3) Incontinencia de orina por preiere esta última opción, ya que los tra-
rebosamiento tamientos farmacológicos tienen muchos
El tratamiento de la IOREBO depende de la efectos cardioestimulantes y pueden pro-
causa que la origina. Si la IOREBO es obstruc- ducir taquicardia, hipertensión y arritmias, y
tiva, secundaria a HPB, el tratamiento inicial actualmente están en desuso. Si el anciano
puede ser con drogas o con cirugía desobs- tiene suiciente destreza manual y compro-
tructiva, se le debe dar al paciente las dos miso con el tratamiento, se le puede indicar
alternativas y él debe elegir. Se dispone de el cateterismo intermitente 3 a 4 veces por
dos tipos de drogas para el tratamiento de la día. Sin embargo, lo más común en los pa-
IOREBO: los bloqueantes alfa-adrenérgicos y cientes mayores es indicar una talla vesical
el inasteride. Los bloqueantes alfa-adrenér- permanente como método resolutivo. Esta
gicos relajan el músculo liso del cuello vesi- técnica consiste en colocar un catéter por
cal y de la próstata, mejorando la micción y punción abdominal dentro de la vejiga y de-
disminuyendo la retención, y como conse- jarlo a permanencia. Esta técnica presenta
cuencia, el rebosamiento. El inasteride blo- menor tasa de infecciones urinarias recu-
quea la conversión de testosterona a su for- rrentes y facilita el manejo de los pacientes.
ma activa: la dihidrotestosterona, mediante No es aconsejable que los pacientes estén
la inhibición de la enzima 5 alfa-reductasa. sondados permanentemente (con sondas
La administración de 5 mg de inasteride por vesicales por uretra tipo Foley), porque esto
día, en una sola toma diaria, reduce los sín- aumenta la tasa de infecciones urinarias.
tomas obstructivos, aumenta el lujo urina-
rio y disminuye el tamaño prostático en un La IOREBO no obstructiva puede resolverse me-
25% luego de 3 a 6 meses de tratamiento. diante cateterismo intermitente (realizado por el
El inasteride es útil sólo en los pacientes con paciente adecuadamente entrenado) o talla vesi-
cal permanente (realizada por el urólogo).
próstatas grandes (tamaño mayor a 40 cc) y, si
98 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Incontinencia urinaria en el anciano

4) Incontinencia de orina funcional de respuesta al tratamiento instaurado; y


En la IO funcional, la solución del problema 6) consideración de tratamiento quirúrgico.
está fuera del tracto urinario. Se resuelve to-
| Algunas recomendaciones
mando medidas que faciliten el acceso del
paciente al baño, acercándole un orinal, en- inales
trenando a sus cuidadores, implementando a. En los pacientes que no tienen obstrucción
reformas edilicias que mejoren su desplaza- en la salida del tracto urinario, no deben
miento, etcétera. usarse catéteres a permanencia (sondas). Si
hay obstrucción, ésta deberá solucionarse
5) Incontinencia de orina mixta quirúrgicamente o con métodos alternati-
En los pacientes con IO mixta el tratamien- vos, como la talla vesical.
to deberá adaptarse artesanalmente a los b. El uso de pañales debe restringirse. Las
síntomas predominantes. Si el paciente toallas protectoras de uso diario son re-
tiene urgencia miccional, se indicarán in- comendables en las pacientes activas que
hibidores del detrusor; si predomina la de no tienen pérdidas de grandes volúmenes.
por esfuerzo, se optará por los ejercicios de Los pañales constituyen la última opción
Kegel solos o asociados a estrógenos loca- en los pacientes inmovilizados o con de-
les y/o cirugía correctiva del ángulo vésico- mencia, que no respondieron a tratamien-
uretral. Lo más frecuente es utilizar dosis to convencional.
bajas de tolterodina (1-2 mg) u oxibutinina
c. En los pacientes postrados que mantienen
(2,5-5 mg) para inhibir el detrusor, asocia-
una adecuada higiene de su piel, la IO no
das a medidas antiesfuerzo (ejercicios de
constituye un factor de riesgo aislado para
Kegel). Si el paciente es hombre y tiene
el desarrollo de úlceras por decúbito, por lo
IOREBO obstructiva con síntomas de IOU
tanto, debe hacerse hincapié en la impor-
(lo más frecuente), debe evaluarse la uti-
tancia de mantener una higiene correcta y
lización de drogas bloqueantes alfa-adre-
cambios posicionales frecuentes.
nérgicas o una cirugía de desobstrucción
prostática, asociadas a dosis bajas de tolte- d. Los pacientes con IO pueden desarrollar
rodina u oxibutinina para sedar el detrusor. dermatitis irritativas o infecciones micóticas
locales. Estas entidades pueden controlarse
El hallazgo de algunos de los siguientes en
mediante la higiene frecuente y el uso de
un paciente con IO permanente de cualquier
polímeros protectores de la piel y de ropa
tipo es indicación de consulta con el especia-
holgada. Debe intentarse no usar pañales
lista: 1) antecedentes de cirugía antiinconti-
o, si esto no es factible, usarlos abiertos
nencia, cirugía pelviana radical y/o infeccio-
nes urinarias recurrentes; 2) detección de un mientras el paciente está en la cama.
nódulo prostático o asimetría prostática en el e. En determinadas patologías como la de-
tacto rectal, prolapso grado III o IV, o anorma- mencia en fases avanzadas, es necesario
lidades neurológicas que sugieran un desor- plantear claramente los objetivos, debido
den sistémico o lesión de la médula espinal; a que con frecuencia podrá disminuirse la
3) presencia de hematuria o proteinuria sig- severidad, pero no conseguir la curación de
niicativas persistentes en el análisis de orina, la IO. Por este motivo, es necesario indivi-
en ausencia de infección; 4) incapacidad de dualizar el esquema terapéutico de acuer-
arribar a un diagnóstico presuntivo; 5) falta do con cada paciente.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 99
Incontinencia urinaria en el anciano

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Incontinence Clinical Guidelines Panel summary re- discussion 684.
6
CAPÍTULO
DETERIORO COGNITIVO
(INCOMPETENCIA INTELECTUAL)

6.1. INTRODUCCIÓN
El deterioro cognitivo forma parte de un im- Afecta la calidad de vida de quien la padece
portante problema de la salud pública, que y sus familias, y, como todos los síndromes
se ha incrementado durante la última década geriátricos, impacta en todas las esferas en
de la mano del envejecimiento poblacional. mayor o menor medida, provocando conse-
La queja cognitiva representa un motivo de cuencias médicas, psicológicas y socioeconó-
consulta muy frecuente en los pacientes mayo- micas en el paciente y su entorno.
res de 65 años, y las posibilidades diagnósticas
que surgen a partir de este síntoma varían des- 6.2. LA QUEJA COGNITIVA
de un trastorno de la memoria asociado con la “Entendemos como queja cognitiva todo
edad (anciano cognitivamente normal) hasta síntoma referido por el paciente, un fami-
su máxima expresión, que es la demencia. liar o el cuidador”.
A lo largo de la historia, múltiples deno- Para poder comprender el concepto de
minaciones se han propuesto para deinir los queja cognitiva y las entidades asociadas con
síntomas resultantes de la falla en la expre- este síntoma, es preciso deinir primero algu-
sión o función de las actividades intelectuales nos conceptos con los que trabajaremos a lo
superiores. Conceptos como “falla cerebral largo de este capítulo: los dominios cogniti-
aguda o crónica”, “insuiciencia cerebral”, vos, las praxias y las gnosias.
“arteriosclerosis” o “demencia presenil o
senil” han marcado el desconocimiento que | Los dominios cognitivos
se tenía al respecto, hasta que a medida que
fueron pasando los años, y sobre todo en las La capacidad de aprender, razonar, pensar y
últimas tres décadas, la evolución de la inves- comunicarnos descansa en una serie de fun-
tigación cognitiva ha llevado a los conceptos ciones que se realizan en la corteza cerebral
actuales que están validados en todo el mun- y que se denominan dominios cognitivos. La
do, aunque en constante revisión. disciplina que se encarga de estudiar dichos
dominios es la neuropsicología.
La demencia es un síndrome cuya anatomía
patológica fue descripta por Alois Alzheimer En términos prácticos, los dominios cog-
en el año 1907. Su prevalencia alcanza entre nitivos están compuestos por:
el 5% y el 20% en los mayores de 65 años, y t La atención.
se caracteriza por el deterioro progresivo de t La memoria.
las funciones intelectuales, acompañado por t Las capacidades visuoespaciales.
una declinación en la habilidad para llevar a t Las capacidades visuoconstructivas.
cabo las actividades de la vida diaria y por t El lenguaje.
trastornos neuropsiquiátricos y emocionales. t Las capacidades ejecutivas.
102 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

ciente tiene profundamente incorporados. Si


La disfunción de cualquiera de ellos puede ge-
bien la deinición de memoria remota incluye
nerar lo que clínicamente denominamos “queja
cognitiva”. toda información que persiste pasados quince
días desde lo aprendido, el concepto clínico
está asociado con hechos de la juventud o la
Algunos conceptos
infancia. Se altera en los ancianos normales.
La atención es la capacidad de focalizar la
Ejemplo: Recordar la fecha de nuestro
actividad mental. El cuadro donde habitual-
cumpleaños, el nombre de un héroe patrio o
mente se altera la atención es el síndrome
una anécdota de la juventud.
confusional agudo, aunque puede estar alte-
rada en casos de depresión y ansiedad Las capacidades visuoespaciales y visuo-
constructivas están implicadas en el procesa-
La memoria es la capacidad de obtener,
miento y la manipulación de la información
almacenar y recuperar información. Para que
haya memoria, la atención debe permanecer visual. Intervienen en el procesamiento de
intacta. A los ines prácticos, la memoria se estímulos no verbales, como rostros, foto-
puede dividir en: grafías, lugares, el cálculo de las distancias,
la orientación espacial, el reconocimiento de
t Memoria de corto plazo.
imágenes y la construcción de objetos.
t Memoria de largo plazo: reciente y remota.
El lenguaje es una función compleja que
incluye todas las formas de comunicación hu-
Memoria de corto
plazo mana. Algunos aspectos importantes a la hora
de evaluar al paciente son: la luencia, la com-
- Contiene la información que tenemos en la prensión, la repetición y la denominación.
conciencia en un determinado momento.
Almacena la información nueva y poco proce- a. La luencia se reiere a la producción
sada, y su capacidad y duración son limitadas. del lenguaje espontáneo. Cuando un
Ejemplo: Un número de teléfono se puede
paciente tiene un déicit en la luencia,
retener durante poco tiempo (20 a 30 segun-
dos), y si éste no es muy largo (no más de 5 se dice que tiene una afasia no luente.
a 7 números). En la afasia no luente la producción es-
pontánea del lenguaje está disminuida, el
Memoria de largo paciente sólo habla si se le dirige la palabra
plazo (reciente y
remota) y, frecuentemente, contesta con monosíla-
bos o frases cortas.
En la afasia luente el paciente se expresa
La memoria reciente es la que nos da la
capacidad de aprender, almacenar y recupe- con una cantidad de palabras por minuto
rar la información aprendida recientemente. normal, o incluso aumentada, pero con un
La pérdida de memoria reciente es el sínto- lenguaje ineicaz, vacío de contenidos y
ma más frecuente y en general precoz en conceptos.
los pacientes con deterioro cognitivo míni- Ambos tipos de afasias pueden verse tanto en
mo (DCM) y demencia, aunque puede verse alteraciones focales del sistema nervioso cen-
afectada también en depresión, ansiedad y tral (tumores, enfermedad cerebrovascular,
síndrome confusional agudo. etcétera) como en patologías difusas como la
Ejemplo: Recordar qué leímos hoy por la demencia, y deben diferenciarse de la disartria.
mañana en el diario, qué comimos el día b. La comprensión se reiere a si el paciente
anterior. entiende el mensaje que se le da.
En la memoria remota se guardan hechos c. La repetición se reiere a la capacidad del
aprendidos en el pasado distante y que el pa- paciente de repetir frases que escucha.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 103
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

d. La denominación. Una queja frecuente de tran las palabras mientras hablan) o con las
los ancianos es que no encuentran las pa- capacidades visuoespaciales (se pierden en
labras con las que se denomina un objeto la calle). La consulta puede ser hecha por el
mientras hablan (“Lo tengo en la punta de la paciente o por un familiar, preocupado por-
lengua”). Esta alteración se llama anomia. que lo nota “olvidadizo”, “repetitivo”, “dis-
traído”, con cambios en su personalidad o
En los pacientes con deterioro cognitivo es- confuso. La consulta realizada por un fami-
tán alterados varios aspectos relacionados liar es un dato muy signiicativo, sobre todo
con el lenguaje. si el paciente niega los síntomas, hecho que
es común en la práctica. La queja cognitiva
Las capacidades ejecutivas. Estas habilida- puede presentarse aislada, en una persona
des son las que permiten que una persona sin patología evidente, o asociarse con otros
planiique una tarea y la lleve a cabo, pueda problemas como por ejemplo, caídas, incon-
evaluar los resultados y corrija los errores so- tinencia urinaria, delirios, trastornos de la
bre la marcha. Otras capacidades ejecutivas marcha o parkinsonismo.
son: la capacidad de secuenciar en el tiempo El médico no debe olvidar que detrás de
(“Ahora haré esto, después aquello”), hacer una consulta por queja cognitiva se encuentra
cálculos, reconocer patrones, cambiar el foco la preocupación del paciente o de su familia,
de la atención, según la necesidad, formular de que el síntoma se deba a una demencia.
ideas abstractas, hacer un juicio crítico y sin-
tetizar. Se ubican predominantemente en el
Ante la consulta por queja cognitiva, el
lóbulo frontal y son esenciales para llevar a
médico debe deinir:
cabo las actividades de la vida diaria.
t Si se trata de un paciente con trastor-
| Praxias y gnosias nos de la memoria asociados con la
edad (ancianos cognitivamente nor-
La apraxia es la pérdida de la capacidad de males, ACN).
llevar a cabo movimientos voluntarios en un t Si se debe a deterioro cognitivo míni-
paciente que tiene la fuerza motora y la coor- mo (DCM).
dinación conservadas para hacerlos. Se mani-
t Si es síntoma inicial de una demencia.
iesta como problema en la manipulación de
t Si es secundario a problemas afectivos
objetos cotidianos (abrocharse los botones de
(depresión, ansiedad, duelo).
la camisa, atarse los cordones).
t Si se trata de un síndrome confusional
La agnosia es la incapacidad de reconocer
agudo.
un objeto y/o su signiicado por sus caracte-
t Si trata de un retardo psicomotor oca-
rísticas. En las agnosias visuales, el paciente,
sionado por drogas (sedantes, etcéte-
aunque ve bien el objeto que se le muestra,
ra) o secundario a una enfermedad no
no es capaz de nombrarlo y tampoco de decir
neurológica, como el hipotiroidismo.
para qué sirve o cómo usarlo (a diferencia de
la anomia).
La prosopagnosia es un tipo especial de 6.2.1. Ancianos cognitivamente
agnosia visual, en la cual el paciente no re- normales
conoce rostros que le son familiares. La ano- Los pacientes con trastornos de la memoria
sognosia, por su parte, es la falta de recono- asociados con la edad (también llamados
cimiento de los propios déicits. olvidos seniles benignos) se deinen en la
La queja cognitiva puede referirse a olvi- actualidad como ancianos cognitivamente
dos, a problemas con el lenguaje (no encuen- normales (ACN).
104 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

Básicamente, se trata de pacientes con las no determina un mayor riesgo de deterioro


siguientes características: cognitivo potencial.
A diferencia de lo que ocurre con los ACN,
t Mayores de cincuenta años. el DCM es un estado patológico con alta po-
t Quejas de memoria de aparición gra- sibilidad de evolución a demencia. De hecho,
dual (no aguda). entre el 10% y el 15% de los pacientes con
t Adecuado funcionamiento intelectual DCM desarrolla enfermedad de Alzheimer al
y cognitivo en otras áreas. año, y el 45% a los tres años.
t Tests de performance mnésica y cog-
nitiva normales para la edad (aunque 6.2.2. Deterioro cognitivo mínimo
con un desvío estándar por debajo | Introducción
del rendimiento esperado para los in-
dividuos jóvenes). Desde hace más de 15 años (Crook y cols.) se
t Sin criterios clínicos de síndrome trata de deinir, o de separar a los sujetos con
demencial. cognición normal, los que tienen quejas de
memoria relacionadas con el envejecimiento
t Con conservación del nivel de la con-
y, por supuesto, poder esclarecer a aquellos
ciencia y sin evidencia de patología
que tienen trastornos cognitivos que puedan
cerebrovascular.
evolucionar en los años siguientes hacia una
t Por último, no deben tener antece-
demencia establecida.
dentes de trastornos neurológicos o
sistémicos que puedan causar dete- En estos últimos años, existen repor-
rioro cognitivo (Parkinson, VIH), trau- tes que identiican un estado transicional
matismo craneano con pérdida de entre los cambios cognitivos del envejeci-
conocimiento, depresión u otra afec- miento cerebral normal y la enfermedad de
ción psiquiátrica mayor, alcoholismo o Alzheimer (EAZ), denominado “deterioro
dependencia de drogas mayores (co- cognitivo leve o inicial” (mild cognitive im-
caína, heroína) ni estar en tratamiento pairment, MCI). Este deterioro mínimo se
con drogas que puedan alterar la fun- reiere como la condición clínica entre enve-
cionalidad cognitiva (benzodiazepinas, jecimiento normal y el síndrome demencial,
neurolépticos, etcétera). en aquellas personas que experimentan
pérdida de memoria de mayor extensión a
la esperada por la edad que tienen, aun-
Se considera que, en los ACN, la queja cog- que aún no cumplan criterios clínicos para
nitiva se debe al envejecimiento normal, en el demencia o EAZ inicial. Existe evidencia
que suele producirse un déicit leve de la me- que indicaría que estos sujetos evoluciona-
moria reciente (no mayor a un desvío están- rían más hacia EAZ en los años siguientes,
dar del esperado en la población de la misma cuando se los observa longitudinalmente,
edad) y una lentitud general del procesamien- comparados con sujetos saludables de la
to de la información y de las capacidades eje- misma edad.
cutivas, sin que esto signiique patología.
Estos pacientes tienen el mismo riesgo
| Epidemiología
de desarrollar demencia que la población La prevalencia de DCM aumenta con la edad,
general promedio de la misma edad que y es del 1% al 3% a los 60 años, del 15% a
no consulta por queja cognitiva. los 75 años, y del 42% a los 85 años. Luego
Lo anterior es importante ya que, en este de los 85 años ya no habría aumento de la
caso, la presencia del síntoma (queja cognitiva) prevalencia de esta entidad.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 105
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

En un estudio canadiense para la Salud y el | Presentación clínica


Envejecimiento, la clasiicación de deterioro
El deterioro cognitivo mínimo, sobre todo el
cognitivo sin demencia tiene una prevalencia
de tipo amnésico, se reiere a un estado tran-
de 17%; éste es un término más inclusivo que
sicional entre la cognición del envejecimiento
el deterioro cognitivo mínimo usado aquí.
normal y la demencia inicial.
| Fisiopatogenia Actualmente, existen más de 4.000 per-
sonas que participaron en un estudio para
Podemos discutirla desde el punto de vista determinar este estado. Para diferenciarlo
neuropatológico, desde las neuroimágenes de otras deiniciones, hablaremos de DCM
o desde los biomarcadores en el sistema de tipo amnésico, enfatizando la pérdida de
nervioso central. Está determinado que la memoria. En el Cuadro 1 se describen los cri-
mayoría de estos pacientes tiene depósitos terios según Petersen.
de neuroibrillas y placas seniles en los ló-
bulos temporales mediales. Es posible que Cuadro 1.
estos cambios contribuyan al deterioro de la
memoria. Así es que la gran mayoría de los Criterios para deterioro cognitivo mí-
pacientes con DCM tiene cambios neuropa- nimo (amnésico)
tológicos de EAZ. 1. Función cognitiva general conservada.
También los estudios de neuroimágenes 2. Actividades de la vida diaria normales.
avalan cambios similares a la EAZ, tales 3. Ausencia de demencia.
como la atroia del hipocampo, a tal punto 4. Pérdida de memoria subjetiva y objetiva
que la aparición de ésta puede predecir la por más de 6 meses, demostrada con test.
evolución hacia una EAZ clínicamente pro- 5. Alteraciones mnésicas 1,5 DE, en
bable. Finalmente, los biomarcadores en el comparación con la población de la
líquido céfalorraquídeo, como la proteína misma edad*.
Tau, están aumentados en los pacientes 6. Excluir patologías o drogas que pro- duz-
con procesos degenerativos, pero dado lo can alteraciones cognitivas.
heterogéneo de estos cuadros iniciales, aún 7. Mucha queja del paciente, no así de
no ha sido posible encontrar utilidad clínica la familia.
para éstos.
*En el anexo se describe una forma práctica de calcular el
DE con valores del MMSE.
Figura 1.

Deterioro cognitivo mínimo

Función
EAZ probable

EAZ deinitiva
EDAD
106 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

Figura 2.

DETERIORO
COGNITIVO
SUJETO
MÍNIMO
NORMAL

DURACIÓN EN AÑOS

La gran mayoría de estos sujetos evolucio- En la Tabla 1 se describen las opciones evo-
na a EAZ, con una frecuencia de 10% al 15% lutivas que tienen los sujetos de acuerdo con
por año, en comparación con sujetos sanos los trastornos iniciales que se observan. Por lo
de control, los cuales convierten con una fre- tanto, lo anterior favorecería la identiicación
cuencia de 1% a 2% por año. Estos datos su- de diferentes etiologías.
ministrados por el Centro de Investigaciones
en EAZ de la Clínica Mayo, en Rochester, t DCM amnésico: Afección sólo de la
Minessotta, EE.UU. indican que en 6 años de memoria.
seguimiento hubo una conversión a EAZ de- t DCM de areas múltiples: Múlti-ples
mostrada mayor del 80% (ver Figura 2). áreas cognitivas afectadas.
De acuerdo con Petersen, los sujetos t DCM no amnésico: Sólo un dominio
con criterios de DCM al año progresan a afectado, pero distinto de la memoria
algún tipo de demencia en alrededor del (por ejemplo, el lenguaje).
10-12%, y a los 3 años, en un 50%, a dife-
rencia de los sujetos con olvidos, que no al-
canzan el desvío estándar, que siguen con | Sistemática de estudio
la prevalencia normal para la edad de la Ante la consulta por queja de memoria, es
demencia (5% por década), lo que antes se fundamental evaluar los dominios cogniti-
denominaba trastornos de memoria aso- vos afectados, la evolución de los síntomas,
ciados a la edad (TMAE). Lo que cambió en la repercusión en la vida social del individuo
la deinición, y nos permite actualmente y los factores relacionados con la evolución y
poder diferenciarlos, es que en los TMAE la presencia de trastornos de conducta.
la comparación del rendimiento cognitivo
medido con test se hacía entre los ancia- | Instrumentos de evaluación
nos y sujetos más jóvenes.
Los instrumentos de rastreo rutinariamente
Aunque en principio se centró la aten-
usados para cuantiicar el grado de deterio-
ción en la detección precoz de enfermedad
ro cognitivo en los pacientes con demencia
de Alzheimer, el concepto de DCM está en
también parecen ser particularmente útiles al
evolución y ya se están deiniendo distintas
inicio de ésta, cuando los trastornos funcio-
presentaciones clínicas, según las áreas o los
nales y de conducta están ausentes.
dominios afectados.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 107
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

Tabla 1.
Deterioro cognitivo mínimo
Enfermedad de Alzheimer (EAZ)
(amnésico)
EAZ
Deterioro cognitivo mínimo
Demencia vascular
(deterioro leve de áreas múltiples)
¿Sujeto normal?
Demencia fronto-temporal
Demencia por cuerpos de Lewy
Deterioro cognitivo mínimo Demencia vascular
(deterioro leve de un área sola),
no amnésica generalmente Afasia primaria progresiva
Enf. de Parkinson
EAZ

Los pacientes con EAZ inicial tienen más tienen peor performance en los tests cogniti-
fallas en el test de memoria, incluyida la me- vos que los sujetos normales.
moria diferida, y usualmente en el test de Por supuesto que EAZ inicial y deterioro cog-
aprendizaje (ejemplo, MMSE y RAVLT). En nitivo leve no pueden ser diagnosticados por
estudios comparativos y en estudios longi- tests solamente, siempre se requiere el juicio
tudinales se ha visto que los pacientes que clínico del médico evaluador y los resultados de
desarrollan EAZ temprana tienen, al inicio una correcta evaluación que conste de:

t Historia clínica.
t Examen físico.
t Evaluación neuropsicológica.
t Evaluación funcional y social.

Historia clínica: Aquí deben ser explorados los antecedentes personales, los factores de riesgo cardiovas-
cular, abuso de alcohol y drogas, antecedentes traumáticos, psiquiátricos, neurológicos, determinantes
sociales y situaciones familiares relacionadas con la queja de memoria que determinó la consulta.

También es importante interrogar la historia farmacológica, debido a que hay muchos fármacos que se
asocian con deterioro cognitivo, como algunos antiarritmícos, cardiotónicos (digoxina), antihistamínicos,
benzodiazepinas, como alprazolam, diazepan, lorazepan, fenobarbital, antidepresivos, como amitriptilina,
corticoides, antiinlamatorios y otros.

Se explorará la forma de comienzo, los síntomas iniciales, el tiempo evolutivo, la asociación o no de trastor-
nos de conducta y la repercusión en la vida habitual.

Examen físico: No aporta muchos datos en los pacientes con DCM, en los que suele ser normal. Sin
embargo, en busca de signos de enfermedad subyacente, se realizará un examen neurológico en forma
exhaustiva que valore la presencia de signos extrapiramidales, como rigidez, inestabilidad, o sialorrea, que
muchas veces acompañan a la enfermedad de Parkinson, signos de focalidad, trastornos del lenguaje, dii-
cultad para movilizar miembros, debilidad del hemicuerpo, trastornos en la marcha, incontinencia urinaria,
depresión y la detección de alteraciones asociadas a accidente cerebrovascular y a síndrome Hakim Adams.
108 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

Valoración neuropsicológica: Un test de inicio, como MMSE, puede ser de utilidad para objetivar el dete-
rioro cognitivo y evaluar la alteración de otros dominios. La Escala de Blessed y el RAVLT (Rey Auditory Verbal
Learning Test) permiten chequear el aprendizaje, atención, concentración, lenguaje y memoria.

En caso de resultados dudosos, deberá realizarse una evaluación neuropsicológica más profunda, que in-
cluya la utilización de escalas especíicas cognitivas y funcionales, y la valoración de trastornos de conducta.

Estudios complementarios: Un laboratorio de rutina con TSH para descartar causas metabólicas o endo-
crinológicas. Son generalmente utilizados para la valoración inicial. Un estudio más profundo de laboratorio
sólo se realiza si se sospecha patología sistémica de base o demencia.

Neuroimágenes: El objetivo de los estudios de imágenes es la detección de lesiones estructurales tratables.


Sin embargo, los estudios por imágenes aportan pocos datos para diagnosticar DCM.

t Tomografía axial computada (TAC): Detecta la presencia de tumores, hematomas subdurales, hidrocefa-
lia, accidentes cerebrovasculares.
t Resonancia magnética nuclear (RMN): Permite la detección de pequeños infartos cerebrales, lesiones
profundas de la sustancia blanca y la cuantiicación de la atroia hipocámpica, lo que se asocia fuerte-
mente con la evolución a demencia. Está indicada cuando la clínica sugiere lesión estructural y la TAC no
evidencia lesiones signiicativas.

Evaluación funcional y repercusión social: Recordar que la repercusión en el desempeño de la vida


habitual es un requisito para el diagnóstico de demencia. Debe ser evaluada teniendo en cuenta que
el grado de alteración estará en relación con el nivel educativo y la actividad social previos del paciente.

Se debe evaluar si el deterioro afecta el funcionamiento habitual, según su nivel educacional y el contexto
sociofamiliar. Con frecuencia se comete el error de evaluar si afecta las actividades de la vida diaria de
autocuidado. Sin embargo, son las actividades avanzadas de la vida diaria las primeras en estar afectadas:

t Un contador perderá primero la capacidad para realizar un balance.


t Un empresario su capacidad para el manejo de dinero.
t Una costurera su capacidad para bordar o hacer un dobladillo.
t Mucho antes de perder la capacidad para el aseo personal o hablar por teléfono.

En los casos en los que se sospecha que la t La ansiedad y la depresión, que presentan
queja se debe a una demencia, también exis- generalmente mayor número de quejas
ten también otros estudios complementarios, subjetivas.
complejos y limitados por el alto costo, que t El uso de drogas psicoactivas.
son: la tomografía por emisión de fotones t Las caracteropatías o la psicosis crónica.
(SPECT) y la tomografía por emisión de po- Todos ellos pueden cursar con deterioro
sitrones (PET), estudios genéticos y algunos cognitivo, pero mejoran una vez tratado el
marcadores de líquido cefalorraquídeo (Tau). problema de base.
Otro diagnóstico por considerar es el de
| Diagnósticos diferenciales
síndrome confusional agudo, que cursa con
Se deben tener en cuenta, ante un paciente alteración aguda de la atención y la desor-
que consulta por queja cognitiva, como diag- ganización del pensamiento. Es de comienzo
nósticos diferenciales: brusco y evolución luctuante, y generalmen-
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 109
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

te revierte una vez que se resuelve la causa. con cautela y procurando priorizar la estrecha
Por último, debemos mencionar que hay en- relación médico paciente que, además, asegu-
fermedades no neurológicas, como el SIDA, re el seguimiento continuo.
que pueden presentarse como un cuadro de
deterioro cognitivo reversible, si se indica el | Importancia del abordaje
tratamiento adecuado. interdisciplinario
| Tratamiento Por lo común, los médicos generales o no es-
pecializados deben consultar a estos pacien-
No hay evidencia de que una vez diagnosti- tes con equipos de trabajo en enfermedades
cado el deterioro cognitivo mínimo de tipo demenciales, y el diagnóstico debe darse
amnésico haya tratamiento farmacológico también como una devolución de todo el
que se pueda sugerir. grupo de trabajo.
El objetivo de los ensayos en realización es Ahora sabemos que los que tienen un
enlentecer la progresión a EAZ, con un míni- déicit amnésico preponderante tienen una
mo de efectos adversos, dado que los pacien- alta posibilidad de evolucionar en los años si-
tes están comenzando a sufrir los síntomas guientes a enfermedad de Alzheimer (10%-
de la enfermedad. 15% por año). Por lo tanto, tenemos el deber
Se postula que si se logra enlentecer la de identiicarlos, comunicar el diagnóstico, si
progresión al año de iniciado el tratamiento éste es solicitado, y ofrecer todo el soporte
se podría retrasar en una década el inicio de necesario hasta que tengamos un tratamien-
la enfermedad de Alzheimer. O si se retrasa to útil que ofrecer.
5 años el inicio de la EAZ, se reduciría un
un 50% la prevalencia en una generación; 6.3. LAS DEMENCIAS
si se retrasa 10 años, se reduciría un 75%
(Khachaturian 1998). 6.3.1. Deinición
El problema es que hasta ahora no hay en-
sayos clínicos que demuestren esta situación Según el Manual de diagnóstico y estadísti-
con evidencia sólida. ca de desórdenes mentales de la Asociación
Americana de Psiquiatría (DSM-IV), para formu-
| Consejo y educación para el lar el diagnóstico de demencia se requiere que
el paciente tenga alteración de la memoria aso-
paciente y su familia
ciada con alguna de las siguientes condiciones:
Éste es un punto clave en la atención de an- afasia, apraxia, agnosia o déicit en las capaci-
cianos que consultan por queja cognitiva. El dades ejecutivas. Asimismo, también debe ha-
DCM es una entidad clínica y, por lo tanto, ber alteración en las actividades ocupacionales
le corresponde al médico comunicárselo a los o sociales, el trastorno debe ser adquirido y el
pacientes y sus familiares. Este hecho ayu- paciente no debe estar cursando un cuadro con-
fusional cuando es evaluado.
dará a identiicar condiciones especíicas y a
elegir las pautas de tratamiento y la planiica-
ción de futuros cuidados. A partir de la deinición de arriba, pode-
mos plantearnos las siguientes premisas en
Siempre hay que tener en cuenta el impacto
relación con la demencia:
psicológico que puede tener este diagnóstico
a pacientes que aún están cognitivamente in- a. La demencia debe entenderse como un
demnes, aunque se quejen de su memoria. No síndrome que comprende un conjunto de
obstante, la alta posibilidad de evolucionar a síntomas y signos que deinen una situa-
EAZ obliga a tratar el tema con el paciente y ción clínica detrás de la cual existen causas
sus cuidadores con la mayor rigurosidad, pero que deben identiicarse (Tabla 2).
110 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

Tabla 2. cualesquiera, o en dos dominios cognitivos


cualesquiera con el agregado de cambios
Predominantemente cortical en la personalidad.
t Enfermedad de Alzheimer.
c. El paciente debe tener repercusión funcio-
t Demencia frontotemporal (enf. de Pick,
degeneración del lóbulo frontal). nal objetivable. Esta premisa implica que el
t Enfermedad de Huntington. paciente debe tener diicultades en su vida
De predominio subcortical
laboral, social o familiar, como consecuen-
cia del deterioro cognitivo o de los trastor-
t Demencia por cuerpos de Lewy.
t Enfermedad de Parkinson (produce un síndrome
nos de conducta.
demencial luego de muchos años de evolución de d. El trastorno debe ser adquirido. Esta pre-
los síntomas motores).
misa es importante para diferenciar la
Demencia vascular que puede presentarse demencia de la oligofrenia. Este diagnós-
como cortical o subcortical según el area
afectada tico diferencial es raro, pero debe tenerse
en cuenta cuando un médico evalúa a un
t Demencia mixta.
paciente que no conocía y no hay ningún
Otras causas secundarias o muy poco
frecuentes de demencia familiar a quien preguntarle.
t Enfermedades hereditarias (corea de Huntington, e. El trastorno cognitivo y funcional debe ser
enfermedad de Wilson, otras). Causas traumáticas persistente.
(postraumatismo encéfalo-craneano, demencia
del pugilista). Postanóxica (por hipoxia crónica,
posparo cardíaco, postshock).
La demencia es un síndrome que se instala y
t Tóxicas (la más frecuente es la secundaria al evoluciona a lo largo de meses o año es decir,
alcoholismo). es persistente y permanente. El deterioro cog-
t Infecciosas (VIH, neurosíilis, postencefalitis aguda, nitivo puede ser progresivo, como en la enfer-
enfermedad de Creutzfeldt Jakob, parasitosis del medad de Alzheimer, o mantenerse estable por
sistema nervioso central). largos períodos, como en algunas demencias
t Tumorales. vasculares.
t Metabólicas.
t Autoinmunes.
t Psiquiátricas.
Existen algunas entidades como la depre-
sión, el déicit de vitamina B12, la hipercalce-
b. El paciente debe tener alteración de la me- mia, la hidrocefalia normotensiva y las masas
moria y al menos otro dominio cognitivo, ocupantes cerebrales que pueden producir
como el lenguaje, las capacidades visuoes- cuadros de deterioro cognitivo conductual,
paciales o las capacidades ejecutivas. potencialmente reversibles con el tratamien-
La pérdida de la memoria es una constante to adecuado, y que deben diferenciarse de las
en casi todas las demencias (particularmen- demencias que podríamos llamar primarias.
te en el Alzheimer) y un requisito para su
diagnóstico. Hay algunas demencias, como 6.3.2. Epidemiología
la frontotemporal y ciertas demencias vas- La prevalencia de demencia en los mayores
culares, en las que la memoria puede estar de 65 años oscila entre el 5% y el 20%, y
conservada en etapas precoces. Y si nos alcanza cifras superiores al 20% en los mayo-
remitimos a esta premisa no deberían con- res de 80 años.
siderarse demencias y, sin embargo, lo son. La enfermedad de Alzheimer es la causa de
Para solucionar esta contradicción, algunos la mayoría de las demencias (del 50% al 60%).
autores proponen que el diagnóstico de Luego le siguen en frecuencia la demencia
demencia puede hacerse sólo si el paciente de origen vascular (15%), la demencia mixta
tiene deterioro en tres dominios cognitivos (asociación de enfermedad de Alzheimer y de-
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 111
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

mencia vascular, que representa entre el 10% La presentación clínica de la demencia puede
y el 15% de los casos) y la demencia por cuer- ser muy variable. Se presenta con: 1) signos
pos de Lewy (10%). Estas causas dan cuenta de deterioro cognitivo, y 2) signos neuropsi-
de más del 90% de los casos; el 10% restante quiátricos. En algunos pacientes predominan
corresponde a otras causas o queda sin diag- los primeros mientras que, en otros, son más
nóstico etiológico especíico. notorios los segundos. Esto depende de la
En un estudio europeo, la prevalencia ob- enfermedad de base que está produciendo la
servada fue aumentando con la edad, predo- demencia, del tiempo de evolución y de las
minantemente en mujeres (Tabla 3). distintas formas clínicas que puede presentar
el síndrome demencial.
Tabla 3. 1980-1990
1) Signos de deterioro cognitivo
60-64 1,6 0,5
65-69 2,2 1,1 Según el patrón clínico de deterioro cognitivo
70-74 4,6 3,9
que presentan las demencias, pueden clasi-
75-79 5 6,7
icarse en corticales y subcorticales (también
80-84 12,1 13,5
puede hablarse de demencias mixtas o corti-
cosubcorticales).
85-89 18,5 22,8
90-94 31,1 32,2 En el Cuadro 2 se observan algunas de es-
95-99 31,6 36 tas características generales diferenciales:
Hofman y cols., 1991.
Demencias con patrón cortical
6.3.3. Presentación clínica
Las demencias con patrón cortical se caracteri-
La demencia se presenta con deterioro cognitivo zan por producir un deterioro insidioso y pro-
de una declinación en la habilidad para llevar a gresivo de las funciones corticales: la memoria,
cabo las actividades de la vida diaria (repercusión el lenguaje, las capacidades visuoespaciales, las
funcional), a la que suelen agregarse trastornos capacidades ejecutivas, las gnosias y las praxias.
neuropsiquiátricos y emocionales, tales como El área afectada es la corteza cerebral, mientras
apatía, labilidad, depresión, agitación, ansiedad, que los núcleos grises de la base y el mesencéfa-
irritabilidad e incluso psicosis. lo están relativamente preservados.

Cuadro 2.
Cortical
Subcortical
Temporoparietal Frontotemporal
Lenguaje Anomia Reducido Normal
Afasia Estereotipado -
Habla Normal Normal Disartria
Memoria Amnesia Preservada Olvidos
Orientación Normal Poca Poca
Praxis Normal Poca Poca
Percepción Normal Poca Poca
Tareas frontales Normales Normales Disminuidas
Personalidad/conducta Afectación tardía Afectación inicial Apatía
Sistema motor Normal Normal Normal
112 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

El ejemplo característico de la demencia cor- Hay dos características que llaman la aten-
tical es la enfermedad de Alzheimer, y la de- ción al evaluar a un anciano con una demen-
mencia frontotemporal es otra entidad que cia subcortical:
cursa con un patrón cortical, pero es muy t La lentitud general del paciente, que afec-
poco frecuente. ta no sólo la actividad motora (marcha y
La memoria reciente está alterada desde postura), sino también el pensamiento, los
etapas tempranas de la enfermedad. movimientos, la comprensión, los procesos
El lenguaje también se afecta temprana- mentales y el discurso.
mente en la EAZ. Aparecen diicultades en la t Anormalidades neurológicas como alte-
denominación y la comprensión, que luego raciones de la marcha (marcha parkinso-
se maniiestan en una afasia luente. niana, marcha frontal) y signos extrapira-
Las capacidades visuoespaciales también midales y/o piramidales que también se
se alteran precozmente. Aparece la desorien- presentan desde el inicio de la enfermedad.
tación, que al principio es temporal y luego La memoria reciente también está afectada,
espacial. pero en menor medida que en la EAZ.
En estos tipos de demencia, se observa una
Con el transcurso de la EAZ también aparecen
disminución en la producción espontánea del
apraxias y agnosias (la anosognosia es caracte-
rística). La marcha y la postura están conserva- lenguaje (afasia no luente) y fallas en la de-
das hasta las fases avanzadas de la enfermedad; nominación, pero el discurso es eiciente en
tampoco se maniiestan signos neurológicos cuanto a la capacidad de expresar conceptos.
hasta las etapas avanzadas.
El deterioro de las capacidades visuoespa-
ciales varía según cada caso. Las capacidades
Patrón subcortical
ejecutivas están más afectadas que otros do-
En las demencias subcorticales, la enferme- minios cognitivos.
dad se localiza en los núcleos grises subcor-
Los pacientes con demencias subcorticales
ticales (tálamo, cuerpo estriado y núcleos
no suelen tener anosognosia.
mesencefálicos), que, al alterarse, ocasionan
la disfunción de las áreas corticales relaciona-
2) Signos neuropsiquiátricos
das con ellos. Los ejemplos clínicos de este
tipo de patrón son la demencia asociada a Además de los signos de deterioro cogniti-
la enfermedad de Parkinson y la demencia vo, los pacientes con demencia desarrollan
por cuerpos de Lewy. La demencia vascular síntomas afectivos y neuropsiquiátricos que
puede adoptar un patrón subcortical, si las pueden aparecer en cualquier momento de la
lesiones isquémicas se circunscriben a las zo- evolución del síndrome. A veces se presentan
nas subcorticales, o bien un patrón mixto, en cuando la demencia ya ha sido diagnostica-
caso de lesiones corticosubcobcorticales. da y lleva varios años de evolución, mientras
que, en ocasiones, aparecen antes que el de-
Las demencias con patrón subcortical se ca- terioro cognitivo y representan las primeras
racterizan por provocar un retardo general del alteraciones que llaman la atención de la fa-
pensamiento y cambios de la personalidad, con milia y motivan la consulta.
predominio de apatía y falta de espontanei-
dad. La alteración de la memoria, el lenguaje, Las alteraciones neuropsiquiátricas más fre-
las praxias y las capacidades visuoespaciales es
menos pronunciada que en las demencias cor-
cuentes en los pacientes con demencia son:
ticales. La atención y las capacidades ejecutivas t Los síntomas de depresión y/o ansiedad.
suelen estar más afectadas que el resto de los t Los trastornos de la personalidad como
dominios cognitivos.
la apatía.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 113
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

t La irritabilidad y la desinhibición. La apatía puede confundirse con depresión,


pero en los dementes apáticos están ausentes
t Las alteraciones del ciclo sueño-vigilia. el sentimiento de culpa, la tristeza y la sensación
t La agitación. de inutilidad, propios de los depresivos
t Los trastornos en los hábitos
alimentarios. Pueden presentarse a lo largo de la evolu-
t Las conductas inapropiadas y los sínto- ción de la enfermedad signos como irritabili-
mas psicóticos. dad y desinhibición, alteraciones en el ciclo
sueño-vigilia, agitación y trastornos alimen-
tarios (disminución o incremento del apetito,
Depresión
cambios en los hábitos alimentarios, tenden-
Los síntomas de depresión son muy preva- cia a consumir preferentemente cierto tipo
lentes en los pacientes con demencia (oscilan de alimentos), que generalmente aparecen a
entre el 10% y el 30% en la EAZ y entre el medida que la enfermedad avanza.
20% y el 60% en las demencias subcortica-
Además de síntomas afectivos, pueden
les), y suelen coexistir con los síntomas de
presentarse manifestaciones conductuales
ansiedad. La interrelación entre la depresión
inapropiadas como:
y la demencia es compleja y aún no está com-
t Pérdida de interés en la higiene y el cuida-
pletamente esclarecida. De hecho en ocasio-
do personal.
nes la depresión es un síntoma precoz de la
demencia. t En las etapas más avanzadas el vagabun-
deo. El deambular nocturno de los demen-
El Cuadro 3 muestra algunas características
tes es motivo frecuente de institucionaliza-
diferenciales.
ción y sobrecarga del cuidador.
Apatía t Conductas repetitivas y sin objeto, como
Es una alteración frecuente en las demencias. hacer y deshacer una valija, abrir puertas y
El paciente se presenta con ánimo indiferen- cajones, ponerse y sacarse la ropa.
te, aislamiento social, no tiene iniciativa pro- t Agresividad verbal o física, que aparece en
pia aunque realiza una actividad si se le pide, cualquier momento ante estímulos meno-
debido a que no tiene alteraciones motoras. res y sin necesidad de estímulos externos.

Cuadro 3.
Depresión Demencia
Trastornos cognitivos Sí Sí

Queja subjetiva Muy importante Generalmente no

Tests de memoria alterados A veces por fallas en la atención Siempre

Respuesta a antidepresivos Buena Mala

Comienzo Preciso Impreciso

Curso Rápido y luctuante Progresivo y persistente

Antecedentes de depresión Sí A veces

Ánimo Triste Variable

Trastornos del sueño Generalmente Inversión ritmo sueño-vigilia en estadios avanzados

Repercusión social A veces Siempre


114 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

t A medida que la demencia progresa pue- precursora de amiloide, una proteína normal
den aparecer otras conductas inapropia- de la neurona que, al metabolizarse en forma
das, como hipersexualidad, orinar o defe- anómala, se acumula en el espacio extracelu-
car en lugares inapropiados, etcétera. lar, lo que da origen a acúmulos insolubles de
un material proteico amiloide que causan in-
Síntomas psicóticos lamación, estrés oxidativo y neurotoxicidad.
Las alucinaciones aparecen en las etapas Estos acúmulos determinan la presencia de
avanzadas de la demencia (excepto en la cuatro lesiones neuropatológicas básicas: la
demencia por cuerpos de Lewy, donde hay placa senil (extraneuronal), el ovillo neuroi-
alucinaciones visuales bien deinidas desde brilar (intraneuronal), la pérdida de sinapsis y
el inicio de la enfermedad). Las alucinacio- la muerte neuronal.
nes auditivas o táctiles son menos comunes. En el inicio de la enfermedad, las lesiones
La ideación delirante es frecuente en todas se circunscriben a la corteza del hipocam-
las demencias, incluso en las etapas tempra- po y de la zona temporal medial (ambas
nas. La idea delirante (habitualmente con relacionadas con el aprendizaje y la me-
características paranoides) es pobre en estruc- moria), mientras que, conforme avanza la
tura, pero está profundamente arraigada en enfermedad, las lesiones se diseminan por
el paciente, quien hace referencia a ella una y toda la corteza cerebral. Un dato importan-
otra vez. Del mismo modo que en los trastor- te es que la acetilcolina es un neurotrans-
nos afectivos, los delirios pueden ser el primer misor relevante en las neuronas de las dos
motivo de consulta que lleva a los familiares a áreas afectadas inicialmente, por lo que la
acudir al médico. pérdida de estas neuronas genera un dé-
icit colinérgico característico de la EAZ.
Los síntomas psicóticos se maniiestan
En la práctica, el diagnóstico etiológico suele
conforme progresa la enfermedad me-
hacerse sobre la base de la presentación clínica
diante alucinaciones e ideas delirantes.
Estos síntomas generan mayor desgaste en y no suele causar mayores inconvenientes. Sin
el cuidador y en la familia del paciente que embargo, a los ines académicos, es preciso
el deterioro cognitivo per se. Representan que se deinan los criterios diagnósticos tal
una de las alteraciones neuropsiquiátricas como lo han hecho algunos grupos.
más difíciles de manejar y una de las causas Los propuestos por el National Institute of
más frecuentes de institucionalización.
Neurological and Communicative Disorders
of Stroke, Alzheimer´s Disease and Related
| Presentación y evolución de las Disorders Association (NINCDS-ADRDA) son
demencias más frecuentes los más difundidos y los que se utilizan para
incluir a pacientes en los trabajos de inves-
1) Enfermedad de Alzheimer tigación. Según el grado de certidumbre, la
EAZ se clasiica en: EAZ deinitiva, EAZ pro-
La EAZ es la causa más frecuente de demen-
bable y EAZ posible.
cia y es ligeramente más común en las muje-
res que en los varones. Cabe mencionar aquí La EAZ deinitiva requiere de un diagnósti-
que muchos médicos y pacientes siguen de- co de EAZ probable (ver más adelante) más la
nominando a la EAZ “demencia senil”, y que conirmación anatomopatológica por biopsia
éste es un término inadecuado que debería- o autopsia. En la práctica diaria, casi nunca se
mos evitar. La EAZ es una enfermedad neu- llega a este diagnóstico porque no se solicita
rodegenerativa que produce una demencia biopsia de cerebro.
progresiva de tipo cortical. El sustrato neuro- El diagnóstico de EAZ probable es susten-
patológico parecería centrarse en la proteína tado por: deterioro progresivo de las funcio-
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 115
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

Cuadro 4. Criterios del National Institute of Neurological and Communicative


Disorders of Stroke, Alzehimer’s Disease and Related Disorders
Association (NINCDS-ADRDA)

A. CRITERIOS DE EAZ POSIBLE


1. Demencia con variaciones en su inicio, en la presentación o en el curso clínico, no usuales en la EAZ, pero para la
que no hay una explicación alternativa.
2. En presencia de un trastorno secundario sistémico o cerebral capaz de producir demencia, pero que no es
considerado causa de la demencia del enfermo.
3. Cuando existe un déicit gradual progresivo de las funciones cognitivas.
B. CRITERIOS DE EAZ PROBABLE
1. Déicit cognitivo demostrado por examen clínico y avalado con tests y escalas validadas.
2. Déicit en dos áreas cognitivas o más, como memoria, juicio o cálculo.
3. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas.
4. Ausencia de trastornos de la consciencia, como el delirium.
5. Inicio entre los 40 y 90 años.
6. Sin evidencia de otras enfermedades cerebrales o sistémicas que pudiesen justiicar el cuadro.
C. APOYAN EL DIAGNÓSTICO DE EAZ PROBABLE:
1. Presencia de afasia, apraxia, agnosia.
2. Alteración de patrones de conducta e incapacidad para realizar tareas cotidianas.
3. Historia familiar de EA.
4. Exámenes complementarios: examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) normal, enlentecimiento inespecíico o
normalidad en el electroencefalograma (EEG), y signos de atroia cerebral progresiva en estudios seriados de
tomografía axial computada (TAC) cerebral.
D. CRITERIOS DE EAZ DEFINITIVA
- Criterios de EAZ probable acompañados de conirmación histopatológica.

nes mentales superiores (lenguaje, praxias, vista “estricto”, es necesario realizarles tests
gnosias, funciones ejecutivas), alteración en neuropsicológicos a todos los pacientes. Sin
las actividades de la vida diaria y en la con- embargo, en la práctica esto no siempre es
ducta, historia familiar de desórdenes simila- posible, sobre todo para los médicos de aten-
res (principalmente si el diagnóstico fue con- ción primaria.
irmado por anatomía patológica), punción Otro aspecto de la deinición de EAZ pro-
lumbar normal, EEG normal o con patrones bable es el párrafo que habla del EEG y la
no especíicos, como incremento de la activi- punción lumbar. Es preciso destacar que es-
dad de las ondas lentas y evidencia de atroia tos estudios no deben realizarse de rutina
cerebral en la TAC. para decir que un paciente tiene EAZ, y que
La EAZ probable es de comienzo insidioso sólo se mencionan como características que
y progresión lenta, síntomas asociados (de- sustentan el diagnóstico, si se los requirió por
presión, psicosis y trastornos de la conducta), algún motivo y fueron normales. Lo mismo
síntomas neurológicos asociados (paratonía, ocurre con la TAC: tampoco hay que pedir-
signos de liberación frontal) y convulsiones, la al solo efecto de sustentar el diagnóstico
ambos principalmente en estadios avanzados. de EAZ, aunque una neuroimagen como una
Si repasamos los criterios diagnósticos de TAC o una RMN permiten descartar otras
EAZ probable, vemos que, desde un punto de causas de demencia.
116 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

yen los pacientes que tienen un síndrome de-


La neuroimagen en la EAZ suele mostrar una
mencial con algunas características que no son
atroia cerebral difusa, pero la especiicidad de
este hallazgo es baja ya que se superpone con la típicas de EAZ (por ejemplo, extrapiramidalis-
“atroia cerebral debida a la edad”. mo, incontinencia o trastornos precoces de la
marcha), pero que no encajan claramente en
otros diagnósticos (no son vasculares, parkin-
Cabe mencionar que, más allá de los cri- sonianos, etcétera).
terios mencionados de EAZ probable, en la
actualidad se utilizan nuevas técnicas diag-
El diagnóstico de EAZ es clínico y se basa, funda-
nósticas que parecen promisorias, pero cuya mentalmente, en el interrogatorio y en el curso
capacidad de discriminación diagnóstica y de la enfermedad.
cuyos costos hacen que, por el momento, su
uso se restrinja a centros especializados y a
La EAZ también puede clasiicarse por su
estudios de investigación. Ellas son:
severidad en:
a. Las imágenes funcionales del cerebro:
t Leve: Deterioro cognitivo importante.
La tomografía por emisión de positrones
Alteración de las actividades de la vida
(PET), el SPECT y la RMN con espectros-
diaria, pero no hasta el grado de que le
copia. Evalúan el metabolismo cerebral y
impidan al paciente vivir solo (puede tener
pueden establecerse patrones caracterís-
problemas con el trabajo, necesitar ayuda
ticos de alteraciones metabólicas en las con las inanzas).
distintas demencias, incluida la EAZ. t Moderada: Pérdida parcial de la autono-
b. La determinación de la apolipoproteína E mía; el paciente requiere asistencia para
(una lipoproteína que interviene en el me- realizar determinadas actividades (elegir la
tabolismo del colesterol). Se sabe que los ropa, vestirse) y supervisión en la mayoría
individuos homocigotas para la isoforma de ellas.
ApoE4 tienen alta probabilidad de desa- t Grave: Pérdida total de la autonomía; el
rrollar EAZ; para la ApoE3, probabilidad paciente debe ser ayudado a realizar to-
intermedia y, para la ApoE2, probabili- das las actividades personales, no controla
dad baja. No obstante, una persona con esfínteres, utiliza pocas palabras inteligi-
ApoE4 puede no desarrollar EAZ en toda bles, etcétera.
su vida, mientras que otra sin este alelo
puede padecer EAZ, por lo que la determi- Esta clasiicación tiene el mérito de la
nación de los alelos de la apolipoproteína sencillez, puede aplicarse a otras formas de
E no tendría aplicación hoy en la práctica demencia y algunos estudios muestran que
clínica cotidiana. se correlaciona con el puntaje del MMT de
Por último, nos queda hablar de la EAZ posi- Folstein (leve: 16 a 24; moderada: 15 a 6;
ble. Se incluyen en este grupo los pacientes grave: menor a 6 puntos).
con un cuadro típico de EAZ, pero que tie-
nen algún antecedente o alguna patología Evolución:
que, eventualmente, podría producir demen- En la EAZ, la memoria reciente está afectada
cia, aunque en este caso no es considerado desde el principio.
como su causa. Por ejemplo, un paciente con El paciente se muestra olvidadizo y repetitivo, no
antecedentes neuroquirúrgicos por un menin- recuerda episodios recientes, tiene diicultades
gioma o con un infarto cerebral en una zona para aprender cosas nuevas, pierde objetos, re-
pite historias y olvida compromisos cada vez con
no relacionada con el área cognitiva, como el mayor frecuencia.
cerebelo. En esta categoría también se inclu-
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 117
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

2) Demencia vascular
Al comienzo de la enfermedad, el diagnóstico
diferencial entre un ACN, con DCM o con EAZ La demencia vascular se diagnostica tradicio-
leve puede ser difícil. nalmente cuando en el examen clínico hay
En el paciente con EAZ se altera la memoria re- evidencia de enfermedad cerebrovascular,
ciente y éste no almacena nueva información y,
en los tests de memoria, no corrige con pistas. presencia de factores de riesgo cardiovascu-
Esto se hace evidente en los tests que utilizan lares y un síndrome demencial de comienzo
listas de palabras que el anciano debe recordar abrupto, con deterioro escalonado y curso
y repetir más tarde. Finalmente, sólo cuando la
EAZ está muy avanzada, el paciente también luctuante. Representa la segunda causa de
pierde la memoria remota. demencia, es más común en los varones y su
prevalencia aumenta en forma proporcional-
mente con la edad. Los criterios diagnósticos
La evolución de la EAZ es lentamente progresi- más utilizados son: demencia, deterioro de
va. Se describe una fase preclínica, que podría
curso escalonado con distribución desigual
durar décadas, en la que se producen cambios
neuropatológicos clínicamente silentes. Luego del déicit, síntomas y signos focales, enfer-
comienzan las fallas cognitivas que, en un prin- medad cerebrovascular signiicativa.
cipio, son sutiles y no alcanzan a conigurar un
cuadro de demencia establecido (DCM), hasta El diagnóstico de demencia vascular es
que sobreviene la demencia (con sus síntomas sencillo en un paciente que desarrolla un
cognitivos y no cognitivos), que evoluciona ha- síndrome demencial dentro de los tres meses
cia la incapacidad total y la muerte por alguna
intercurrencia. de haber sufrido un accidente cerebrovascu-
lar clínicamente maniiesto. No obstante, en
Desde que aparecen los primeros síntomas la mayoría de los casos la situación no es tan
hasta la muerte, transcurren en promedio en- clara y nos encontramos con pacientes con
tre 5 y 10 años, aunque hay pacientes que factores de riesgo vascular que desarrollan
superan largamente la década. La EAZ de una demencia con un patrón neuropsicoló-
comienzo antes de los 65 años suele tener gico que no se corresponde con EAZ y en
un curso más rápido que la que comienza en cuya neuroimagen se evidencian infartos
edades avanzadas. El principal predictor de antiguos, que fueron clínicamente silentes.
mortalidad es la severidad de la demencia al En estos pacientes es más difícil airmar con
momento del diagnóstico. certeza que la demencia es vascular.

Cuadro 5. Criterios NINDS-AIREN para el diagnóstico clínico de la demencia


vascular

I. CRITERIOS OBLIGATORIOS PARA DIAGNOSTICAR DEMENCIA VASCULAR PROBABLE


1. Demencia.

2. Enfermedad cerebrovascular, demostrada a través de signos focales congruentes con ictus previo, con o sin relato de
ictus previo, y evidencia de lesiones vasculares en la neuroimagen –TAC o RM–.

3. Relación entre los apartados 1 y 2, inferida a partir de una de las siguientes circunstancias o más:
t Inicio de la demencia en los 3 meses siguientes a un ictus.
t Deterioro brusco de las funciones cognitivas.
t Progresión luctuante o escalonada de las alteraciones cognitivas.
118 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

II. ASPECTOS COMPATIBLES CON UNA DEMENCIA VASCULAR PROBABLE


t Alteración de la marcha en fase temprana.
t Antecedente de inestabilidad y caídas frecuentes.
t Aparición precoz de aumento de la frecuencia de micción, urgencia urinaria u otras alteraciones del control vesical,
no explicables por un trastorno urológico.
t Parálisis pseudobulbar.
t Alteraciones en la personalidad o el estado de ánimo, abulia, depresión, labilidad emocional, y otras alteraciones
subcorticales, como enlentecimiento psicomotor.
t Alteración de las funciones ejecutivas.

III. ASPECTOS QUE HACEN INCIERTO O IMPROBABLE EL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA VASCULAR


t Trastorno precoz de la memoria y empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas, sin que
aparezcan en la neuroimagen lesiones cerebrales focales que lo expliquen.
t Ausencia de signos neurológicos focales, aparte de las alteraciones cognitivas.
t Ausencia de lesiones cerebrovasculares en TAC o RM.

IV. CRITERIOS DE DEMENCIA VASCULAR POSIBLE


t Demencia con signos neurológicos focales en pacientes en los que no podemos disponer de neuroimagen
conirmatoria, o en aquellos que no muestran una relación cronológica congruente entre los ictus y la demencia;
también en pacientes con evidencia de enfermedad cerebrovascular, en los que la demencia tiene un comienzo
insidioso o evolución diferente de la esperada (mesetas prolongadas o mejorías).

V. CRITERIOS DE DEMENCIA VASCULAR CONFIRMADA


t Criterios clínicos de demencia vascular probable más;
t Evidencia histopatológica de enfermedad cerebrovascular, obtenida a través de biopsia o autopsia. Ausencia de más
ovillos neuroibrilares y placas neuríticas de las esperadas para la edad.
t Ausencia de otras alteraciones clínicas o anatomopatológicas capaces de explicar la demencia.

Para acercar el diagnóstico, puede ser de utilidad emplear una escala (de Hachinsky).

Escala de Hachinsky, en la que se otorgan 2 puntos a los siguientes 5 parámetros:


t Inicio brusco de la demencia.
t Curso luctuante.
t Antecedente de accidente cerebrovascular.
t Síntomas neurológicos focales.
t Signos neurológicos focales.
Y 1 punto a los siguientes 8 parámetros:
t Progresión escalonada.
t Confusión nocturna.
t Preservación de la personalidad.
t Depresión.
t Síntomas somáticos.
t Labilidad emocional.
t Antecedente de hipertensión arterial.
t Signos de enfermedad vascular.
Puntuación e interpretación: Más de 7 puntos hacen sospechar etiología vascular y menos
de 4 puntos sugieren una etiología neurodegenerativa de la demencia (sensibilidad y espe-
ciicidad del 89%).
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 119
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

3) Demencia por cuerpos de Lewy 6.3.4. Herramientas de evaluación


Es una enfermedad neurodegenerativa prima- diagnóstica
ria del cerebro, considerada la tercera causa de Para apreciar en forma adecuada a los pa-
demencia. Neuropatológicamente, se caracte- cientes con queja cognitiva, debemos eva-
riza por la inclusión intracitoplasmática de unas luar una serie de cuestiones en forma siste-
estructuras denominadas cuerpos de Lewy, que mática ante toda consulta por este síntoma.
afectan en forma difusa las neuronas corticales Debemos evaluar:
y subcorticales. Esta entidad debe sospecharse
en pacientes que desarrollan demencia y un t Afectación de memoria y/u otros
cuadro parkinsoniano rígido aquinético, que dominios cognitivos.
responde poco y nada a la levodopa. El cua- t Repercusión en la esfera funcional.
dro demencial y los síntomas extrapiramidales
t Conciencia del déicit.
aparecen más o menos en forma simultánea,
t Presencia de problemas afectivos.
a diferencia de la demencia asociada a la en-
fermedad de Parkinson, en la que los síntomas t Enfermedades neurológicas o fárma-
motores preceden en varios años al deterioro cos que justiiquen el déicit.
cognitivo. Actualmente, se considera a las dos t Examen físico.
entidades (Lewy y Parkinson) como una misma t Exámenes complementarios.
enfermedad, y se las denomina enfermedades
por inclusión de cuerpos de Lewy. Dependiendo | Exploración de la afectación
de la forma de inicio se da una u otra.
de la memoria y otros dominios
Otras características de la demencia por
cognitivos
cuerpos de Lewy son el curso luctuante
Para esto es necesario realizar una evalua-
(unos días el paciente está “muy bien” y
ción cognitiva del paciente, que incluya la
otros, “muy mal”) y las alucinaciones visua-
evaluación de la atención, la memoria, las
les, prominentes desde las fases tempranas
capacidades visuoespaciales, el lenguaje y las
de la enfermedad. El paciente tiene alucina-
capacidades ejecutivas. Esto podrá realizarse
ciones muy bien estructuradas, en general
de manera no estructurada, como se muestra
referidas a personas o animales, que gene-
en el Cuadro 6, o de manera estructurada,
ran cuadros delirantes en etapas tempranas
como se verá más adelante.
y que responden muy bien a dosis muy pe-
queñas de neurolépticos. Sin embargo, una
característica típica de esta enfermedad es,
| Exploración de la repercusión
justamente, la exquisita sensibilidad de estos funcional del problema cognitivo
pacientes a los neurolépticos (es frecuente La evaluación de la funcionalidad constituye
que, con dosis habituales de estas drogas, un aspecto fundamental en el paciente que
desarrollen cuadros confusionales). se presenta al consultorio quejándose de
olvidos u otro problema cognitivo. No es lo
4) Demencias frontotemporales mismo quejarse de olvidos y llevar adelante
Son otro tipo de demencias degenerativas, la vida perfectamente, que tener problemas
menos frecuentes, que pueden presentarse en cotidianos como cometer errores en el traba-
la quinta y sexta década de la vida. Se carac- jo, olvidar citas o vencimientos, manejar mal
terizan por prominentes trastornos psiquiátri- el dinero, no poder administrar los medica-
cos y conductuales desde el inicio (conductas mentos, tener diicultades para llevar adelan-
inapropiadas, desinhibición, hiperfagia, etcé- te la casa e, incluso, estar en riesgo de sufrir
tera), que suelen interpretarse inicialmente lesiones secundarias por olvidar las hornallas
como una enfermedad psiquiátrica. prendidas o perderse en la calle.
120 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

Cuadro 6. Pruebas semiestructuradas


t Evaluación de la atención. Se realiza durante la entrevista observando si está despierto (atento), si tiende a quedarse
dormido, si sigue correctamente la conversación, si tiende a distraerse ante cualquier estímulo extraño, si se desvía
en forma permanente de lo que se está hablando y si impresiona ensimismado o desatento a lo que ocurre a su
alrededor. Cuando el paciente tiene alterada la atención, las otras funciones cognitivas también están afectadas. Por
ejemplo, es evidente que una persona que no está atenta cuando lee no podrá recordar lo que leyó.

t Evaluación de la memoria. La manera habitual de evaluar la memoria de corto plazo en el consultorio es decirle al
paciente una lista de palabras y pedirle que la repita en forma inmediata.

t La memoria de largo plazo reciente. Se evalúa con el interrogatorio preguntando acerca de hechos cercanos en el
tiempo, como qué comió anoche, qué leyó esta mañana, adónde fue el in de semana, etcétera. Otra forma de
evaluarla es decirle al paciente una lista de palabras, utilizar distractores y luego pedirle que repita lo que se le dijo.
Los ancianos que usan frases repetitivas tienen problemas en la memoria reciente: sencillamente, se olvidan de que
ya lo dijeron. Por último, la memoria de largo plazo remota se evalúa preguntando datos biográicos (lugar y fecha
de nacimiento, a qué escuela fue, dónde trabajó, etcétera).

t Evaluación de las capacidades visuoespaciales. La exploración de estas capacidades se hace solicitándole al paciente
que reproduzca dibujos que el examinador le presenta. El test del reloj explora dichas capacidades. Un dato de la
historia que sugiere afectación de las capacidades visuoespaciales es el antecedente de que el paciente se extravió en
la calle, en un ambiente conocido por él.

t Evaluación del lenguaje. Los distintos aspectos del lenguaje (denominación, repetición, comprensión y luencia) se
evalúan de forma no estructurada, dialogando con el paciente, y de forma estructurada, con pruebas apropiadas. La
denominación se explora mostrándole objetos (reales o dibujados) y solicitándole que los nombre.
La repetición se evalúa pidiéndole al paciente que repita palabras o frases de complejidad lingüística creciente. Para
evaluar la comprensión, hay que determinar si el anciano comprende nuestras preguntas y consignas. También se le
puede entregar un mensaje escrito con una instrucción simple que debe cumplir.

t Evaluación de las capacidades ejecutivas. Se realiza interrogando al familiar acerca de la capacidad del paciente para
llevar a cabo una tarea compleja, resolver situaciones imprevistas y programar sus actividades.

La exploración puede realizarse de manera La queja también puede ser secundaria a


semiestructurada, interrogando acerca de su una demencia de inicio que el paciente está
desempeño en el trabajo, su vida social, las “compensando” desde el punto de vista fun-
actividades que realiza actualmente y las que cional mediante diferentes estrategias (em-
ha dejado de hacer y por qué. Para ello, en pezó a usar agenda para no olvidar sus citas,
general es necesario recurrir a la información dejó de viajar en colectivo y usa taxi para no
del acompañante, ya que los pacientes con perderse).
deterioro funcional no suelen ser conscientes
de sus problemas. | Explorar si hay conciencia del
También puede explorarse tambien me- problema cognitivo
diante pruebas estructuradas, como la eva-
luación de las actividades de la vida diaria En la práctica podemos encontrar dos si-
(AVD) y las actividades instrumentales de la tuaciones:
vida diaria (AIVD). Éstas son una herramienta t Por un lado, tenemos al paciente que se
excelente para conocer el estado funcional queja con mucha preocupación de sus pro-
del paciente, sin olvidar que las que primero blemas cognitivos (en general, referidos
se afectan son las actividades avanzadas de a la memoria) y con tests normales en la
la vida diaria. evaluación.
t Por otro lado, tenemos al paciente que
Sin repercusión funcional: ACN, DCM, depre-
sión, somatizadores.
niega tener problemas, ignora sus fallas o,
eventualmente, las justiica con argumentos
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 121
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

que suelen ser llevados a la consulta por un | Exploración de la presencia


familiar, que es el que expresa la queja. de enfermedad neurológica o
sistémica o un medicamento
Generalmente, el paciente con demencia no es
conciente del déicit, sin embargo, la correlación
que pueda estar produciendo
con deterioro cognitivo es más fuerte cuando la estos síntomas
consulta es hecha por un familiar (aunque esto
no es “regla”). Ciertas enfermedades neurológicas y sistémi-
cas, así como ciertas drogas, pueden producir
El no poder reconocer sus problemas cog- deterioro cognitivo.
nitivos por parte del enfermo puede corres- Es importante indagar sobre cambios en
ponderse a una disfunción cerebral denomi- la conducta, tales como conductas no ha-
nada anosognosia. Su presencia es altamente bituales o desinhibición (enfermedades psi-
sugestiva de demencia, sobre todo de tipo quiátricas o síndrome confusional agudo),
Alzheimer (aunque también se observa en trastornos del sueño de comienzo reciente,
pacientes con un accidente cerebrovascular como insomnio o hipersomnia (olvidos por
del hemisferio derecho). Cuanto más avan- desconcentración y déicit atencional por
zada es la demencia, más probable es que el fatiga), alucinaciones visuales o auditivas
paciente tenga anosognosia (es muy raro que (secundarias a infartos lacunares), trastor-
un paciente con demencia avanzada tenga nos de la marcha e incontinencia de orina
noción de lo que le está sucediendo). (síntomas precoces de hidrocefalia normo-
tensiva) y cambios emocionales, como labi-
| Explorar la presencia de un
lidad, apatía, ideación suicida o paranoide
problema afectivo que justiique (depresión).
los síntomas
También hay que indagar sobre anteceden-
Este punto es clave para la detección de de- tes de enfermedad cerebrovascular, enferme-
presión, y debido a la frecuencia con que se dad de Parkinson, alcoholismo y considerar
presenta en los ancianos, justiica esta explo- toda la medicación que toma o tomó el pa-
ración de rutina. Sabemos que la depresión, ciente en los últimos dos años.
en los mayores de 65 años, puede presen- El examen físico deberá orientarse a la se-
tarse con síntomas cognitivos de inicio (pre- miología neurológica, sobre todo para des-
sentación atípica), que responden muy bien cartar signos de foco, relejos arcaicos, tem-
al tratamiento antidepresivo.
blores y cualquier signo o síntoma asociado
Los dominios cognitivos que suelen alterar- con enfermedades que puedan causar dete-
se en la depresión son la memoria y la aten- rioro cognitivo, como el Parkinson.
ción. Un dato importante para mencionar es
que, cuando un anciano se deprime y tiene 6.3.5. Pruebas estructuradas
deterioro cognitivo, también es probable que
tenga ambos diagnósticos (depresión y de-
mencia) por lo que, muchas veces, la única
El test más utilizado para evaluar inicialmente a
forma de conocer el diagnóstico nos es dada
los pacientes que consultan por queja cognitiva
por el seguimiento. es el Mini Mental Test (Anexo). Un puntaje me-
nor de 24 en la población general con escolari-
La depresión en el anciano se evalúa interrogan- dad primaria y menor de 27 en la población con
do acerca de la presencia de tristeza y anhedo- educación secundaria nos indica que el paciente
nia, y mediante la administración de escalas de tiene deterioro cognitivo (sensibilidad del 87% y
depresión geriátrica como la Escala de Yessavage especiicidad del 82%).
o la de Hamilton.
122 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

Existen otras pruebas estructuradas deno- del médico general, y requieren un entre-
minadas baterías neurocognitivas, como namiento especial (deben ser administra-
el ADAS-Cog, el Test de Barcelona, el Test das por neuropsicólogos).
de Weschler o el Test de Memoria Selectiva
de Buschke, que discriminan con mayor | Baterías cognitivas
especiicidad y sensibilidad el deterioro es Las baterías cognitivas están compuestas por
cognitivo. La mayoría de estas baterías son distintos tests que evalúan los diferentes do-
muy largas para aplicar en el consultorio minios cognitivos.

Atención
Digit span
Se le lee en voz alta al paciente una secuencia desordenada de números de un dígito, co-
menzando por dos números, y se le pide que la repita. Luego se le dice otra secuencia, pero
ahora de tres números (también de un dígito) y se le va agregando un número a la secuencia
hasta que el paciente se equivoque o hasta que repita una secuencia de siete números. Se
considera normal si el paciente repite correctamente una secuencia de cinco números o
más. Si repitió menos de cinco números decimos que tiene un digit span patológico.

Digit span reverso


Lo mismo, pero se le pide que repita la secuencia de atrás hacia adelante. En este caso, se
considera normal si repite al menos una secuencia de tres.
Estas dos pruebas se denominan “de atención”, y además exploran las capacidades eje-
cutivas del paciente.

Memoria reciente
Se puede usar la siguiente prueba, inspirada en Bushcke y cols.
Instructivo para su aplicación: “Le voy a decir cinco palabras, quiero que me las repita”. Se
leen en voz alta las siguientes palabras, sin ponerle ritmo, a una velocidad de una palabra
por segundo: nariz, avión, pera, gato, olla. “Repita” (primera repetición inmediata, para
asegurarse de que el paciente captó; si el paciente se olvida una/s palabra/s el examinador
le recuerda sólo ésa/s. Por ejemplo: “Le faltó ‘olla’”). Luego se le dice: “Recuérdelas, por-
que se las voy a volver a preguntar”. En ese momento se aplica el siguiente “distractor”,
que no debe durar más de dos minutos, se le pide al paciente que cuente de 0 a 20, de
dos en dos y, luego, que haga lo mismo para atrás; luego, se repite con los meses del año
de adelante para atrás. Pasados los dos minutos, se le dice: “Repita las palabras que le dije
al principio”. Con las que no recordó se le da una pista: “Es una parte del cuerpo (nariz)”,
“Es un medio de transporte (avión)”, “Es una fruta (pera)”, “Es un animal (gato)”, “Es un
elemento de cocina (olla)”.
Se establece el siguiente puntaje (aclaramos que lo que evaluamos es la evocación de la
palabra luego de aplicado el distractor): dos puntos por cada palabra evocada sin pista,
uno por cada palabra evocada con pista, cero si no pudo evocarla. La prueba está en pro-
ceso de validación, por lo que no tenemos “cientíicamente deinido” el valor de corte,
con su respectiva sensibilidad y especiicidad.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 123
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

No obstante, la observación realizada en más de doscientos pacientes nos sugiere que un


puntaje de 0 a 4 indicaría deterioro de la memoria reciente; entre 7 y 10, que la memoria
reciente está preservada y, entre 5 y 6, un deterioro borderline.

Lenguaje
Para evaluar la luencia, le pedimos al paciente: “Diga todas las palabras que pueda que
empiecen con ‘pe’, sin repetir, sin decir nombres propios ni mencionar palabras de una
misma familia. Contamos un minuto y anotamos cuántas palabras dijo (descartamos las
que repitió). Luego le decimos: “Mencione todos los animales que recuerde”, y aquí tam-
bién contamos un minuto y anotamos cuántos animales dijo en un minuto (descartamos
los que repitió y las generalizaciones, como “peces”, “pájaros”, etcétera).
El rendimiento del paciente en este test depende de su edad y su nivel educativo, pero consi-
deramos patológico que no alcance a mencionar doce palabras con “pe” o diez animales.
Para evaluar la comprensión, colocamos sobre la mesa una lapicera, una moneda y un
reloj, y le damos la siguiente orden: “Tome la lapicera. Con ella, toque la moneda, luego
el reloj y luego, déme la lapicera”. Se considera que el test es patológico si el paciente se
equivoca en cualquiera de los pasos indicados.
Para evaluar la denominación en forma sencilla, le mostramos al paciente tres objetos
comunes que haya en el consultorio (por ejemplo, silla, corbata, anteojos) y tres objetos
menos nombrados habitualmente (por ejemplo, picaporte, camilla, cejas). Si el paciente
sabe qué es o para qué sirve el objeto, pero no puede nombrarlo, consideramos que está
alterada la denominación.

Capacidades visuoespaciales
Se evalúan solicitándole al paciente que copie algunos dibujos. Debemos asegurarnos de que
no tiene impedimentos visuales o motores que puedan diicultar la interpretación de la prueba.

Capacidades ejecutivas
Pueden ser evaluadas mediante el test del reloj.

Praxias
Las evaluamos mediante dos pruebas. 1) Le pedimos al paciente que imite el acto de cepi-
llarse los dientes. Una persona sana pone la mano como si estuviera agarrando un cepillo
mientras que un apráxico pone el dedo índice como si fuera el cepillo de dientes. 2) Le
pedimos que haga el ademán de clavar un clavo con un martillo. El apráxico tiende a poner
su dedo como si fuera un clavo y el puño como si fuera el martillo. Cualquiera de las dos
pruebas patológicas indica “apraxia”.

Por último, cabe mencionar que dentro de AIVD) para evaluar la repercusión funcional,
la evaluación funcional también se realiza el sin olvidar que las primeras actividades en ser
Test de Yessavage para depresión y los tests afectadas son las actividades avanzadas de la
de Katz (Escala de AVD) y Lawton (Escala de vida diaria (Anexo).
124 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

| Examen físico el metabolismo cerebral y pueden estable-


cerse patrones característicos de alteraciones
El examen físico aporta muy poco en la eva-
metabólicas en las distintas demencias, in-
luación de los pacientes con queja cogniti-
cluida la EAZ.
va. Quizá su mayor utilidad esté dada para
el diagnóstico de la causa del síndrome de-
6.4. DIAGNÓSTICO DE LOS
mencial. Para ello, debe realizarse un examen
neurológico en busca signos focales como
PACIENTES CON QUEJA
hemiparesia, hemianopsia y/o alteraciones COGNITIVA Y DEMENCIA
de los relejos profundos (su presencia orien-
La queja cognitiva y los diagnósticos asociados
ta hacia una demencia vascular o una masa
con ella son entidades muy prevalentes. El mé-
ocupante del sistema nervioso central), sig- dico clínico o el geriatra deben estar capacitados
nos extrapiramidales, como rigidez, temblor para hacer un diagnóstico de la probable causa
y/o aquinesia (orientan hacia enfermedad de de la queja cognitiva y orientarse hacia una etio-
logía en el caso de que se constate una demen-
Parkinson o demencia por cuerpos de Lewy), cia. Para ello, además de poseer conocimientos
alteraciones de la marcha o incontinencia uri- técnicos, debe tener una experiencia que sólo
naria (orientan hacia una demencia vascular se logra de una forma: haciéndose cargo del se-
o hidrocefalia normotensiva), alteraciones de guimiento longitudinal y sostenido de pacientes
mayores en el consultorio.
la sensibilidad profunda (hacen pensar en dé-
icit de vitamina B12), y ataxia, nistagmus y/o
parálisis de la mirada lateral (orientan hacia el | Aproximación diagnóstica del
diagnóstico de alcoholismo).
paciente que consulta por queja
cognitiva
Más allá de las consideraciones mencionadas, el
dato más importante del examen neurológico
es que su resultado es normal en los estadios Ante un paciente que consulta por queja cog-
iniciales de la EAZ. nitiva, es importante no minimizar el síntoma y
evaluar a todos los pacientes por igual, incluso
cuando, a simple vista, nos parezca que el pa-
ciente no tiene patología relevante.
6.3.6. Estudios complementarios
Los estudios complementarios más utilizados
en la evaluación de los pacientes con queja Debemos evaluar:
cognitiva son: una rutina de laboratorio ha- t Afectación de memoria y/u otros do-
bitual, que incluye calcio y un dosaje de TSH minios cognitivos.
(tirotroina), vitamina B12 y ácido fólico, en t Repercusión en la esfera funcional.
casos seleccionados, dosaje de VIH y VDRL. t Conciencia del déicit.
Generalmente, se solicita un estudio por imá- t Presencia de problemas afectivos.
genes del cerebro, ya sea una TAC (tomogra- t Enfermedades neurológicas o fárma-
fía computada) o una RMN (resonancia mag- cos que justiiquen el déicit.
nética nuclear). t Examen físico.
En la actualidad se están utilizando nuevas t Exámenes complementarios.
técnicas diagnósticas que parecen promiso-
rias, pero cuya capacidad de discriminación | Evaluación inicial
diagnóstica y sus costos hacen que, por el
momento, su uso se restrinja a centros espe- Para evaluar, podremos utilizar el interroga-
cializados y a estudios de investigación: la to- torio semiestructurado y algunas de las prue-
mografía por emisión de positrones (PET), el bas estructuradas descriptas anteriormente.
SPECT y la RMN con espectroscopia. Evalúan Todos estos pacientes deben ser evaluados
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 125
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

inicialmente mediante el MMT, que permitirá En este grupo, si bien no sería necesario plan-
objetivar el deterioro cognitivo y juntamente tear la realización de otras pruebas estructura-
con el interrogatorio, determinar qué pacien- das, es importante el seguimiento del paciente.
tes requieren de una evaluación más profun-
da. Es ideal que en las consultas participe un
familiar. También es importante realizar un Grupo 2
examen físico y neurológico.
El interrogatorio permitirá: t Sin alteración de otros DC.
t Sin repercusión funcional.
t Identiicar la alteración de dominios cogni-
t Sin problemas afectivos, fármacos o pato-
tivos, además de la memoria.
logía que justiique.
t Conocer si existen síntomas o problemas t Olvidos sistematizados o trastornos de
afectivos relacionados. personalidad.
t Evaluar la conciencia de la falla de memoria.
t Conocer antecedentes patológicos.
MMT normal o no pero >22
t Historia farmacológica.
t Identiicar alteraciones en la esfera funcional.

Estudios complementarios DCM - Demencia leve


Se solicitan:
t Laboratorio general.
t TSHu.
Evaluación más profunda, neurocognitiva
t T4L.
t Calcemia.
t Vitamina B12.
t Ácido fólico. Alteración de otros DC + Repercusión
Fx = Demencia.
t VIH y VDRL en pacientes de riesgo. Sin alteración de otros DC ni Fx = DCM - ACN.
A partir de la evaluación inicial, podremos de- Evaluación neurocognitiva extensa y
tectar tres grupos de pacientes: especíica.

Grupo 1 DC= Dominios Cognitivos.


Fx= Funcional.
ACN= Anciano Cognitivamente Normal
t Queja no sistematizada e irrelevante.
t Sin alteración de otros dominios cognitivos.
t Sin repercusión funcional. La diferenciación deinitiva entre un ACN
t Conciencia del síntoma. y aquél con DCM es difícil de realizar en el
t Se descarta patología neurológica, fárma- consultorio del médico general. Recordemos
cos y trastornos afectivos.
que ambos pacientes tienen una funcionali-
t MMT = Normal.
dad y pruebas cognitivas globalmente nor-
males, pero los pacientes con DCM tienen,
No deterioro objetivable
a diferencia de los ACN, un deterioro obje-
DX presuntivo: ACN - Depresión -
tivo de la memoria reciente que puntúa en
Ansiedad 1,5 o más desvíos estándares por debajo de
lo esperable para su edad. Para realizar esta
discriminación, es necesaria una evaluación
Seguimiento neurocognitiva más extensa y costosa, como
el Test de Memoria Selectiva de Buschke.
126 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

Grupo 3 En este grupo de pacientes, una vez conir-


mada la demencia, la importancia de evaluar
t Alteración de otros DC. la repercusión funcional está en evaluar las
t Con repercusión funcional. necesidades, el estadio evolutivo y reconocer
t C/s conciencia del síntoma. si es posible que continúe viviendo solo o si
t Sin enf. sistémica, fármacos o trastornos
requiere de un cuidador para realizar las ta-
afectivos que justiiquen la queja. reas más complejas.
t C/s trast. de personalidad y de conducta. Para orientarnos hacia la etiología de la
demencia, se debe recurrir a los elementos
MMTE <22 clínicos, de laboratorio y de imágenes ya des-
criptos.

Dx presuntivo = Demencia

Conirmar que cumpla criterios.


Evaluar repercusión funcional.
Identiicar la causa.

Algoritmo de abordaje

t Evaluación inicial
t Interrogatorio
t MMT
t Examen físico

Sin sospecha de Con sospecha de


deterioro cognitivo deterioro cognitivo

t Reevaluación
neurocognitiva
t Funcional
Grupo 1 t Laboratorio
t Imágenes

Sin sospecha de Con repercusión


deterioro cognitivo funcional Grupo 3

A todos los grupos se les debe ofrecer seguimiento y consejo médico.


LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 127
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

6.5. TRATAMIENTO DE LOS Un aspecto aún más importante que se es-


PACIENTES CON QUEJA pera del tratamiento farmacológico es el efec-
to de las drogas sobre el mantenimiento de
COGNITIVA Y DEMENCIA
las capacidades funcionales, el advenimiento
t Tratamiento farmacológico. de problemas conductuales, la necesidad de
t Drogas utilizadas para el tratamiento de los uso de antipsicóticos, la fatiga del cuidador y
síntomas cognitivos. el tiempo hasta la institucionalización. Si bien
t Inhibidores de la acetilconlinesterasa. algunos metaanálisis mencionan un efecto
beneicioso modesto de estas drogas sobre
Desde hace tiempo se sabe que los pacien-
los aspectos mencionados, hay otros estudios
tes con EAZ tienen un déicit de la colina
que cuestionan seriamente esta hipótesis.
acetil-transferasa, enzima necesaria para
la síntesis de acetilcolina, que determina Si bien en promedio, con el uso de IAC se
que haya una menor concentración de este constata una mejoría cognitiva de 1,5 a 3,8
neurotransmisor en el sistema nervioso cen- puntos en el ADAS-cog, el signiicado (impacto)
tral. Las drogas que inhiben la acción de la clínico de esta modesta mejoría es motivo de dis-
acetilcolinesterasa (IAC), enzima que de- cusión. Lo que ocurre en la práctica es que, en la
grada la acetilcolina en la hendidura sináp- mayoría de los casos, el familiar nos referirá que
tica, determinan su aumento a dicho nivel. el paciente medicado “está igual”. Esta aprecia-
ción, que el familiar expresa sobre todo pasados
Los estudios de tratamiento farmacológico
varios meses desde el inicio de la medicación,
de la demencia se basan en una escala cog-
debería entenderse como un efecto beneicioso
nitiva denominada ADAS-cog, cuyo puntaje
del IAC, ya que la EAZ es una enfermedad inexo-
va de 0 a 70. Cuanto mayor es el puntaje,
rablemente progresiva. Por otra parte, algunos
peor está el paciente desde el punto de vista
pacientes experimentan mejorías importantes
cognitivo; así, bajar puntos signiica mejorar y otros siguen empeorando al mismo ritmo de
y subir puntos, empeorar (por ejemplo, los como lo venían haciendo antes. El efecto de la
pacientes con EAZ sin tratamiento suben en medicación, por lo general, es transitorio (no
promedio 7 a 8 puntos por año el ADAS-cog). mayor de un año), aunque hay estudios que
Se han publicado numerosos ensayos clíni- demuestran que las diferencias con el placebo
cos aleatorios y controlados que demuestran se mantienen más allá de dos años. Cuando se
la eicacia de los IAC para el tratamiento de la suspende el IAC, los cambios cognitivos favora-
EAZ de leve a moderada. Sin embargo, el “im- bles (y, en principio, secundarios a su uso) des-
pacto clínico” no es tan alto, ya que, en pro- aparecen, lo que sugiere que no existe un efecto
medio, los pacientes que tomaron medicación modiicador del curso de la enfermedad.
lograban bajar (mejorar) sólo entre 1,5 y 3,8 Todavía no se cuenta con un método que
puntos el ADAS-cog en relación con los que permita predecir cuáles pacientes responde-
tomaron placebo. Esta mejoría es siempre tran- rán a los IAC y cuáles no.
sitoria, y por eso se dice que estas drogas “po-
Los efectos adversos de los IAC son se-
drían retrasar el curso sintomático de la EAZ”. cundarios a una leve actividad colinérgica
La duración del efecto beneicioso de los sistémica, a saber: diarrea, náuseas, vómitos,
IAC va de los tres meses a un año. Cabe men- cólicos abdominales, calambres y pérdida de
cionar que, en todos los estudios, siempre peso. Todos ellos se presentan con una fre-
hay entre un 10% y un 15% de pacientes cuencia de alrededor del 10% cuando se lle-
que mejoran más (“bajan” 7 puntos más que ga a la dosis máxima y disminuyen al bajar la
los que toman placebo) y entre un 20% y un dosis. Hay otros efectos adversos poco fre-
30% de pacientes que no muestran diferen- cuentes, como bradicardia, broncospasmo,
cias con el placebo. fatiga, anorexia e insomnio.
128 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

La tolerancia es similar con todos los IAC. cada una a cuatro semanas, hasta alcanzar
El efecto de una sobredosis puede manifes- la dosis útil de 6 a 12 mg por día (lo máxi-
tarse mediante una crisis colinérgica, carac- mo que el paciente tolere).
terizada por sudoración profusa, agitación, d. La galantamina. Además de inhibir la ace-
severas náuseas, vómitos, salivación profusa, tilcolinesterasa, modula los receptores ni-
convulsiones, hipotensión y shock. El antído- cotínicos de acetilcolina. Se administra dos
to que se debe utilizar en estos casos es el veces al día, comenzando con 4 mg cada
sulfato de atropina. La única contraindicación 12 horas y se va aumentando de a 4 mg cada
para el uso de IAC es la hipersensibilidad a la 12 horas, cada una a cuatro semanas, hasta
droga utilizada. Los niveles séricos de los IAC alcanzar la dosis útil de 16 a 24 mg por día.
pueden elevarse con amiodarona, luoxetina,
paroxetina, cimetidina, eritromicina, claritro-
La indicación actualmente aprobada para el
micina, jugo de uva, diltiazem, ketoconazol, uso de los IAC es el tratamiento sintomático
itraconazol, metronidazol, verapamilo, indi- de la EAZ inicial de leve a moderada. Aunque
navir y zairlukast. hay organismos como el NICE en Gran Bretaña
que no los recomiendan, hay otros como la
American Academy of Family Physicians que
Los IAC que pueden utilizarse actualmente en el promueve más investigación para mejorar la
tratamiento de la EAZ son el donepecilo, la rivas- evidencia.
tigmina y la galantamina.

Antes de indicar un IAC, es aconsejable dis-


| Características de los IAC cutir con el paciente y su familia los alcances
reales del tratamiento. Se les debe explicar
a. La tacrina fue el primer IAC aprobado para
en términos accesibles la controversia en re-
el tratamiento de la EAZ. La incomodidad
lación con su uso: su eicacia moderada (bajo
de su posología (cuatro tomas diarias) y su impacto clínico) y su elevado costo. La familia
elevada toxicidad hepática determinan que no debería tener falsas expectativas y quedar-
actualmente casi no se la utilice. se con la idea de que es imprescindible que
b. El donepecilo es uno de los IAC más uti- el paciente tome la medicación para evitar las
lizados. Su posología es muy cómoda, ya consecuencias de esta dolorosa enfermedad.
que se administra una vez por día, antes
Cuando se indica un IAC, se cita al pa-
de dormir (no hay problemas si se adminis-
ciente luego de un mes para evaluar si hubo
tra con las comidas). La dosis inicial es de efectos adversos. Los principales parámetros
2,5 mg. Se prueba tolerancia con esta do- que se controlan son: cambios en la conduc-
sis durante una semana y luego se aumen- ta, en el ánimo y en la función intestinal. Si
ta semanal o quincenalmente, hasta llegar la tolerancia es mala, se suspende la droga o,
a una dosis de 5 a 10 mg por día, en una a lo sumo, se pasa a rivastigmina o galanta-
única toma diaria antes de dormir. mina. Para evaluar la respuesta terapéutica,
c. La rivastigmina. Además de la acetilcoli- se espera entre 3 y 6 meses. Si en este pe-
nesterasa inhibe la butilcolinesterasa. Sin ríodo el paciente mejoró o se ha estabilizado
embargo, este efecto no se traduce en (se evalúa la cognición, la funcionalidad y la
diferencias clínicas con las demás drogas conducta), se continúa con el IAC hasta que
(aunque algunos autores reieren que es el paciente entre en fase de demencia severa
más efectiva que los otros IAC y que ha- (aquí se suspende el fármaco o se pasa a otra
bría que probarla cuando el donepecilo no línea –memantine–). Si luego de 6 meses de
funciona). Se administra dos veces al día, utilizar el IAC el paciente sigue empeorando,
comenzando con 1,5 mg cada 12 horas y se suspende el tratamiento o eventualmente
se aumenta de a 1,5 mg cada 12 horas, se intenta con otro IAC.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 129
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

| Antagonistas del glutamato | Otras drogas


Por el momento, la única droga disponible Drogas que se utilizan o se postulan para el
de este grupo es el memantine. Este fárma- tratamiento de los síntomas cognitivos de la
co actúa bloqueando la acción del gluta- demencia.
mato, un neurotransmisor que, cuando se t Vitamina E. Un estudio demostró que una
acumula en exceso, como en la EAZ, tiene dosis de 2000 UI por día logró retardar la
una acción neurotóxica. El memantine me- progresión de la EAZ. Si bien hay exper-
joraría los síntomas cognitivos y conduc- tos que la indican, hay un estudio reciente
tuales de la demencia y tendría un efecto que cuestiona seriamente la seguridad a
neuroprotector. Estaría indicado en las de- largo plazo de la administración de altas
mencias moderadas a severas de cualquier dosis de vitamina E.
etiología. Es bien tolerado y el único efecto
t Ginkgo biloba. Los estudios mostraron ei-
adverso signiicativo es la incidencia algo
mayor de agitación. Hay autores que pos- cacia dudosa.
tulan el uso combinado de esta droga con t Piracetam. La evidencia es muy pobre
los IAC, ya que en un estudio se evidenció como para recomendarlo.
una modesta mejoría en relación con los t Estrógenos. Hay evidencia concluyente
pacientes que recibían monoterapia con que indica que no producen mejoría algu-
IAC. Sin embargo, la diferencia fue muy na en pacientes con demencia, por lo cual
modesta y el costo de ambas medicaciones no deberían indicarse.
juntas es muy elevado, por lo cual no es
t AINEs. Está claramente demostrado que
aconsejable la terapia combinada.
los tratamientos crónicos con antiinlama-
El memantine se administra de la siguien- torios no previenen ni mejoran la demen-
te forma: se comienza con 5 mg por la cia, a pesar de sus efectos centrales. Sí se
tarde (antes de las 17 horas), una semana sabe que la indometacina y el ibuprofeno
después se agregan 5 mg por la mañana tienen cierto efecto antidepósito de ami-
y se aumentan semanalmente de a 5 mg, loide, debido a su estructura química in
hasta llegar a una dosis de 20 mg en dos vitro y en trabajos de investigación, aún
tomas diarias. en fase II.

Cuadro 7. Fármacos para el tratamiento de trastornos cognitivos

Diarrea, vómitos, cólicos


Donepecilo intestinales, bradicardia
5-10 mg/día Demencia leve-moderada

Broncospasmo, anorexia,
Rivastigmina insomnio
6-12 mg en 2 tomas Ídem

Galantamina 16-24 mg/día en dos tomas Ídem

Demencia moderada-
Memantine Mayor agitación 10-20 mg/día en dos tomas
severa
130 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

| Drogas utilizadas para el efectos adversos son: dolor abdominal, dia-


tratamiento de los trastornos rrea, náuseas, vómitos, rash cutáneo, som-
nolencia, trombocitopenia y hematomas; su
no cognitivos
efecto adverso más grave (poco frecuente)
Los antidepresivos suelen utilizarse en los es la hepatotoxicidad.
estadios iniciales de la demencia para el tra- Los síntomas psicóticos (alucinaciones e
tamiento de los síntomas depresivos. Se reco- ideas delirantes) que requieren tratamiento
mienda la utilización de los IRSS. son sólo aquellos que generan un distrés tal
En los pacientes con demencia y síntomas que altera signiicativamente la calidad de
depresivos (recordar que entre el 10% y el vida. Desde hace mucho tiempo se utilizan
60% de los pacientes dementes los tienen), los siguientes antipsicóticos clásicos: tiorida-
el uso de antidepresivos puede mejorar los zina, se aconseja utilizarla como jarabe, con
síntomas depresivos, pero no mejorará el de- una dosis inicial de 2,5 ml (cada ml tiene
terioro cognitivo secundario a la demencia (el 2 mg), en una toma diaria antes de dor-
paciente va mejorará su humor, pero no va a mir, hasta un máximo de 10 ml, y levome-
mejorar su memoria, por ejemplo). Por otra, promazina, a una dosis de inicio de medio
parte, tal como mencionamos, los síntomas comprimido de 2 mg antes de dormir hasta
depresivos ceden a medida que avanza la 6 mg por día. Los efectos adversos de ambas
demencia, por lo que los antidepresivos sólo drogas son: sedación, vértigo, hipotensión
tienen un lugar en el manejo inicial de los de- ortostática, boca seca, erupciones cutáneas,
mentes con síntomas depresivos. náuseas, constipación, agitación, insomnio,
En los pacientes con depresión y deterioro cefalea, hiperprolactinemia, extrapiramida-
cognitivo asociado a la depresión, pero sin lismo, ictericia y visión borrosa.
demencia, el uso de antidepresivos puede En los últimos años han surgido drogas
no sólo mejorar el humor, sino que también, nuevas: los antipsicóticos atípicos. La ten-
al mejorar la atención, hace que reviertan los dencia internacional es hacia un mayor uso
signos de deterioro cognitivo, básicamente, de estos antipsicóticos en relación con los
las fallas en la memoria. antipsicóticos clásicos, ya que tienen menos
Para los síntomas conductuales (hiper- efectos adversos anticolinérgicos, cardiovas-
sexualidad, agresividad, vagabundeo), las culares y extrapiramidales, y menor riesgo
drogas más efectivas son los antirrecurren- de diskinesia tardía. El más utilizado es la
ciales. La más utilizada es la carbamazepi- risperidona: dosis de inicio: 0,5 mg antes de
na. Se utiliza en dosis crecientes a partir de dormir, hasta llegar a 2 mg por día, en dos
100 mg por día, en una única toma diaria, tomas. Los efectos adversos son: insomnio,
preferentemente por la tarde, hasta 600 mg agitación, cefalea, agresión, extrapiramida-
por día, en tres tomas repartidas cada 8 horas. lismo, constipación, náuseas y vómitos. La
Los efectos adversos más frecuentes son: olanzapina, la quetiapina y la clozapina son
visión borrosa, cefalea, somnolencia y debi- otros antipsicóticos atípicos muy utilizados
lidad; con menos frecuencia puede ocurrir por los especialistas, pero su elevado costo
bradicardia, disartria, rigidez, temblor, he- diiculta su uso extensivo en nuestro medio.
morragias, adenopatías y parestesias. Cabe mencionar que no es recomendable
El valproato de sodio, que se utiliza comen- el uso de benzodiazepinas en pacientes con
zando con medio comprimido de 125 mg, deterioro cognitivo o demencia, ya que em-
en una toma diaria, hasta llegar a una dosis peoran los síntomas y aumentan la incidencia
máxima de 500 mg en dos tomas diarias. Los de síndrome confusional.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 131
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

Cuadro 8. Drogas para trastornos conductuales


Somnolencia, 100 hasta 600 mg/día Hipersexualidad,
CARBAMAZEPINA temblor, visión borrosa, vagabundeo,
cefalea, debilidad agresividad

Náuseas, vómitos, dolor 125 hasta 500 mg


ÁCIDO VALPROICO abdominal, trombocitopenia,
hepatotoxidad

Sedacion, vértigo, 2,5 a 10ml Alucinaciones, Su uso está


TIORIDAZINA hipotensión ortostatica, delirios disminuyendo
boca seca, visión borrosa, debido a
LAVOMEPROMAZINA extrapiramidalismo 1 mg hasta 6 mg/día los efectos
adversos

Hipotensión postural, 0,5-2 mg Alucinaciones,


RISPERIDONA extrapiramidalismo delirios,
agresividad

QUETIAPINA Sedación 25-200 mg

Neutropenia, agranulocitosis, Alto número


CLOZAPINA efecto anticolinérgico de EAZ

| Tratamiento no farmacológico va a vivir con él) representa una intromisión


en su vida y que aceptarlo implica perder in-
La estimulación de las áreas cognitivas me-
dependencia. Esta negativa puede generar
diante tareas simples, como crucigramas,
situaciones difíciles, ya que en la mayoría de
juegos de naipes o de tablero (dominó), el
los casos es evidente la necesidad de alguien
uso de agendas, la clasiicación de noticias
que ayude al paciente a llevar adelante la
del diario entre otras, así como los talleres de
casa, así como a prevenir accidentes domés-
memoria o la estimulación cognitiva hecha
ticos. Lo ideal es evitar imponer un cuidador
por un profesional entrenado son las estrate-
que empiece a trabajar todo el día desde el
gias que se recomiendan con frecuencia.
comienzo y se aconseja generar cambios
También se recomienda enfáticamente el graduales, por ejemplo, empezar con una
cuidado dietético (ingesta adecuada de calo- persona que vaya a ayudar con los queha-
rías y proteínas) y la actividad física continua, ceres domésticos algunos días a la semana.
mientras el paciente pueda comprender la A veces, en las personas con demencia leve,
tarea. Estas medidas sirven para mantener este horario part time es suiciente como
el peso y manejar los síntomas de ansiedad.
para mantener la casa ordenada y al pa-
ciente cuidado durante varios meses o años
| Soporte de los cuidadores (es aconsejable que los familiares le hagan
Una situación que se da frecuentemente, llamadas telefónicas o visitas breves en los
sobre todo en los ancianos que están acos- horarios en los que no está el cuidador). Sin
tumbrados a vivir y manejarse solos desde embargo, conforme avanza la demencia,
hace muchos años, es que el paciente (ge- con seguridad será necesario contar con un
neralmente, mujeres) no acepta tener un cuidador las veinticuatro horas del día, un
cuidador. Considera que está bien solo, que sistema de monitoreo a distancia con cáma-
el cuidador que le proponen (en general ras o webcam y, eventualmente, decidir la
asalariado, pero a veces un familiar que se institucionalización.
132 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

observador (profesional sanitario), que gene-


El médico debería plantearle la sugerencia al
ralmente la infravalora. La calidad de vida, sin
familiar (cuidador natural) de contratar un cui-
dador asalariado para un ser querido demente embargo, es un término ampliamente utiliza-
como la “prescripción” de cualquier fármaco. do y que sirve como argumento para algunas
Es decir, algo que se instaura en forma paula-
decisiones médicas. Es un término ambiguo,
tina (por ejemplo, puede contratarse a alguien
para que ayude los ines de semana inicialmen- de difícil deinición. Es cambiante a lo largo de
te, luego algunos días y, más adelante, por la vida y es, en realidad, una evaluación sub-
tiempo completo), que puede no ser tolerado
jetiva por parte del sujeto, más que por parte
(por ejemplo, el paciente “no quiere” tener a
alguien ajeno a la familia cerca de él o el fami- del observador, y puede tener un signiicado
liar considera que está mal pagarle a alguien muy distinto para las diferentes personas. La
para que ayude con esto) y que tiene “efectos experiencia de vivir con la enfermedad o la in-
adversos” (básicamente, sentimientos de culpa
en el familiar), pero que, en la mayoría de los capacidad pertenece únicamente al enfermo y
casos, resulta en beneicios importantes para el puede ser más positiva de lo que el observador
familiar (evita el agotamiento) y para el pacien- cree. Por lo tanto, el argumento basado en la
te (evita el maltrato).
calidad de vida desde el punto de vista del mé-
dico para las decisiones terapéuticas puede re-
La sobrecarga del cuidador puede eva-
sultar arbitrario, injusto o erróneo, en cuanto
luarse con la Escala de Zarit (Anexo). Ésta es
a que releja más los prejuicios del profesional
mandataria a la hora de mantener niveles
que la visión objetiva del propio paciente.
de cuidados apropiados para el paciente. El
burn out del cuidador suele ser causa de de-
terioro funcional, enfermedad o institucio-
| Toma de decisiones en los
nalización de los pacientes dementes. pacientes con demencia
La toma de decisiones con respecto a las
| Transmisión de la información actitudes diagnósticas y terapéuticas es una
El derecho de los pacientes a ser correcta- constante para el clínico. En los pacientes con
mente informados es indiscutible. En el caso demencia, el proceso resulta especialmente
de las demencias, podría permitirle al pacien- complejo. Este proceso abarca aspectos tan
te tomar sus decisiones de cara al futuro. Si diversos como la elección de las pruebas
bien es cierto que tiene derecho a conocer su diagnósticas, la selección e indicación de la
situación, también tiene derecho a no cono- intervención terapéutica requerida (fárma-
cerla si así lo desea, de acuerdo con el estadio cos, vías de administración), las decisiones
de la enfermedad y su personalidad. sobre hospitalización y las medidas para la hi-
Simpre en éste y otros casos es importante dratación o nutrición en los estadios avanza-
fortalecer la relación médico-paciente y gene- dos de la enfermedad e institucionalización.
rar un espacio abierto para plantear pregun- El proceso de toma de decisiones debe en-
tas. La comunicación es parte de un proceso marcarse en el respeto a los principios básicos
gradual. La información a los familiares debe de la bioética, y debe también basarse en el
ser bajo el consentimiento del paciente, si el análisis detallado de diferentes aspectos, para
estadio de la enfermedad lo permite.
seleccionar la mejor alternativa basada en el
criterio médico, lo que permitirá asegurar el
| Errores en la valoración de la
correcto diagnóstico y tratamiento. Asimismo,
calidad de vida el beneicio basado en el criterio de lo que el
A menudo se justiican las decisiones basadas paciente considera como tal, y los riesgos deri-
en el argumento de la pobre calidad de vida de vados de la decisión, bajo la perspectiva tanto
los ancianos, evaluada desde la perspectiva del del médico como del paciente y la familia.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 133
Deterioro cognitivo (incompetencia intelectual)

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LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 135
Anexo

| Anexo

MINI MENTAL TEST DE FOLSTEIN (MMT)

Actual Ideal

Orientación en el tiempo ¿Qué fecha es hoy? (por ejemplo, 25; ± 1 día es 1


correcto)
(No induzca las respuestas)
¿Qué día de la semana es hoy? (por ejemplo,
1
lunes)
¿En qué mes estamos? (por ejemplo, julio)
1
¿En qué estación del año estamos? (por ejemplo,
invierno) 1
¿En qué año estamos? 1

Orientación en el espacio ¿Dónde estamos? 1


(No induzca las respuestas) ¿En qué piso estamos? 1
¿En qué ciudad estamos? 1
¿En qué provincia estamos? 1
¿En qué país estamos? 1

Registro
(Enuncie las tres palabras, clara y Pelota 1
lentamente, a un ritmo de una por Bandera 1
segundo. Luego de haberlas dicho,
solicítele a su paciente que las repita. La Árbol 1
primera repetición determina el puntaje,
pero haga que el paciente siga repitiendo
hasta que aprenda las tres, hasta seis
intentos)

Atención y cálculo
(Hágale deletrear la palabra “mundo” de Deletrear “mundo” al revés. 5
atrás hacia adelante (“odnum”). Cada (1 pto. por cada letra correcto: “odnum”),
letra en el orden correcto vale 1 punto;
o bien, pídale al paciente que realice o bien, “¿Cuánto es 100 - 7?
restas consecutivas de a 7 unidades, (Hacer 5 restas: (93), (86), (79), (72), (65): 1
comenzando desde 100 (93, 86, 79, 72, punto por cada respuesta correcta)
65). Deténgase luego de 5 restas. Cada
resta correcta vale un punto.

Evocación
(Pregúntele al paciente si puede recordar Nombre las tres palabras que repitió antes. 3
las tres palabras que antes repitió)

Lenguaje

Nominación
(Sólo un intento que vale 1 punto, para ¿Qué es esto? (Mostrarle un lápiz) 2
cada ítem) ¿Qué es esto? (Mostrarle un reloj)

Repetición
(Sólo un intento que vale 1 punto) Dígale a su paciente la siguiente frase: “El lan 1
tiene frutillas y frambuesas”, y pídale que la
repita.
136 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Anexo

Orden de tres comandos


(Cada porte correctamente ejecutado vale Dele a su paciente un papel y dígale: “Tome este 3
1 punto) papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad
y colóquelo en el piso”.

Lectura
(Otorgue 1 punto sólo si el paciente cierra Muéstrele la hoja que dice: “Cierro los ojos” y 1
los ojos) dígale: “Haga lo que aquí se indica, sin leerlo en
voz alta”.

Escritura
(No dicte la oración; ésta debe ser Dele a su paciente una hoja en blanco y pídale
espontánea. Debe contener un sujeto y un que escriba una frase. 1
verbo. No es necesario que la gramática y
la puntuación sean correctas)

Copia
(Para ser correcto, deben estar presentes Dele a su paciente la hoja que dice: “Copie
todos los ángulos, los lados y las esta igura”, y pídale que copie el dibujo.
intersecciones. No se toman en cuenta 1
temblor, líneas desparejas o no rectas. La
distribución de las iguras copiadas debe
ser igual al original)

Total MMSE: 30

“Copie esta igura”


LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 137
Anexo

DICE DE KATZ (AVD)


Es uno de los test más estudiados para las actividades de la vida diaria. Consta de seis ítems or-
denados jerárquicamente. La desventaja de esta escala es que resulta poco sensible para detectar
cambios mínimos. Evalúa higiene, vestido, uso del baño, continencia esinteriana y alimentación.

Valor

Higiene

Independiente: Necesita ayuda para lavarse solo una zona del cuerpo (ejemplo, la espalda o una
extremidad con minusvalía) o se baña enteramente solo.

Dependiente: Necesita ayuda para lavarse más de una zona del cuerpo, ayuda para entrar o salir de la
bañadera, o no se baña solo.

Vestido

Independiente: Saca la ropa de los cajones y armarios, se la pone. Puede abrocharse (se excluye el acto
de atarse los zapatos).

Dependiente: No se viste por sí mismo o permanece parcialmente desvestido.

Uso del baño

Independiente: Va al baño solo, se arregla la ropa y se asea adecuadamente.

Dependiente: Necesita de ayuda para el uso del baño.

Movilidad

Independiente: Se levanta y se acuesta por sí mismo y puede levantarse o sentarse solo en una silla.

Dependiente: Necesita de ayuda para levantarse, acostarse o sentarse. No realiza uno o más
desplazamientos.

Continencia de esfínteres

Independiente: Control completo de ambos esfínteres.

Dependiente: Incontinencia parcial o total de uno o dos esfínteres.

Alimentación

Independiente: Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente (se excluye cortar carne).

Dependiente: Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o requiere alimentación enteral.

Criterios de valoración:

A. Independiente en todas las funciones.


B. Independiente en todas menos una de ellas.
C. Independiente en todas menos en higiene y otra cualquiera.
D. Independiente en todas menos en higiene, vestido y otra cualquiera.
E. Independiente en todas menos en higiene, vestido, uso del baño y otra cualquiera.
F. Independiente en todas menos en higiene, vestido, uso del baño, movilidad y otra cualquiera.
G. Dependiente en todas las funciones.
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasiicable como C, D, E ni F.
138 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Anexo

ESCALA DE LAWTON Y BRODY (AIVD)


Instrumento publicado en 1969 y construido especíicamente para la población de adultos ma-
yores. Recoge información de las actividades instrumentales de la vida diaria. Capacidad para
el uso del teléfono, hacer compras, preparar la comida, realizar tareas domésticas, transporte,
manejo de dinero y medicación.

Puntaje Hallado
* Capacidad de usar el teléfono
Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1
Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1
Es capaz de contestar el teléfono, pero no de marcar 1
No utiliza el teléfono 0
* Hacer compras
Realiza todas las compras necesarias en forma independiente 1
Realiza en forma independiente pequeñas compras 0
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0
Totalmente incapaz de comprar 0
* Preparación de la comida
Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1
Prepara adecuadamente las comidas, si se le proporcionan los ingredientes 0
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0
Necesita que le preparen y le sirvan las comidas 0
* Cuidado de la casa
Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional para los trabajos pesados 1
Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer la cama 1
Realiza tareas ligeras, pero puede mantener un adecuado grado de limpieza 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
No participa en ninguna tarea del hogar 0
* Lavado de la ropa
Lava por sí solo toda su ropa 1
Lava por sí solo pequeñas prendas 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
* Uso de los medios de transporte
Viaja solo en transporte público y conduce su propio coche 1
Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1
Viaja en transporte público, cuando lo acompaña otra persona 1
Utiliza taxi o automóvil, cuando lo acompaña otra persona 0
No viaja en absoluto 0
* Responsabilidad con respecto a su medicación
Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis exacta 1
Toma su medicación, si la dosis es preparada por otra persona 0
No es capaz de administrar su medicación 0
* Administración de su economía
Se encarga de sus asuntos por sí solo 1
Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras y en los bancos 1
Incapaz de manejar el dinero 0
Total
Se considera: Dependiente total: 0 Semidependiente: 0 a 7 Autoválido: 8
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 139
Anexo

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIATRICA REDUCIDA DE YESSAVAGE

Sí No
1 ¿Está básicamente satisfecho con su vida?

2 ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades o a muchos de sus intereses?

3 ¿Siente que su vida está vacía?

4 ¿Se siente aburrido a menudo?

5 ¿Tiene buen ánimo a menudo?

6 ¿Tiene miedo de algo malo que le esté pasando?

7 ¿Se siente feliz muchas veces?

8 ¿Se siente abandonado a menudo?

9 ¿Preiere quedarse en casa antes que salir y hacer cosas nuevas?

10 ¿Encuentra que tiene más problemas de memoria que el resto de la gente?

11 ¿Piensa que es maravilloso vivir?

12 ¿Se siente bastante inútil?

13 ¿Se siente lleno de energía?

14 ¿Siente que su situación es desesperada?

15 ¿Cree que mucha gente está mejor que usted?

Respuestas depresivas: No en 1, 5, 7, 11 y 13. Sí en las restantes.


Normal: 0-5
Depresión probable: 6 a 9
Depresión severa: 10 a 15
140 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Anexo

ESCALA DE ZARIT
A continuación se presenta una lista de airmaciones en las cuales se releja cómo se sienten, a
veces, las personas que cuidan a otra persona. Después de leer cada airmación, debe indicar
con qué frecuencia se siente usted así: nunca, raramente, algunas veces, bastante a menudo o
casi siempre. A la hora de responder piense que no existen respuestas acertadas o equivocadas,
sino tan sólo su experiencia.

1. ¿Piensa que su familiar le pide más ayuda de la que realmente necesita? 0 1 2 3 4


2. ¿Piensa que debido al tiempo que le dedica a su familiar no tiene suiciente tiem-
0 1 2 3 4
po para Ud.?
3. ¿Se siente agotado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras
0 1 2 3 4
responsabilidades (trabajo, familia)?
4. ¿Siente vergüenza por la conducta de su familiar? 0 1 2 3 4
5. ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar? 0 1 2 3 4
6. ¿Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relación que Ud.
0 1 2 3 4
tiene con otros miembros de su familia?
7. ¿Tiene miedo por el futuro de su familiar? 0 1 2 3 4
8. ¿Piensa que su familiar depende de Ud.? 0 1 2 3 4
9. ¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar? 0 1 2 3 4
10. ¿Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar? 0 1 2 3 4
11. ¿Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustaría, debido a que tiene que
0 1 2 3 4
cuidar de su familiar?
12. ¿Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente por tener que cui-
0 1 2 3 4
dar de su familiar?
13. ¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar
0 1 2 3 4
de su familiar?
14. ¿Piensa que su familiar lo considera la única persona que le puede cuidar? 0 1 2 3 4
15. ¿Piensa que no tiene suicientes ingresos económicos para los gastos de cuidar a
0 1 2 3 4
su familiar, además de sus otros gastos?
16. ¿Piensa que no será capaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo? 0 1 2 3 4
17. ¿Siente que ha perdido el control de su vida desde que comenzó la enfermedad
0 1 2 3 4
de su familiar?
18. ¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona? 0 1 2 3 4
19. ¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar? 0 1 2 3 4
20. ¿Piensa que debería hacer más por su familiar? 0 1 2 3 4
21. ¿Piensa que podría cuidar mejor a su familiar? 0 1 2 3 4
22. ¿Globalmente, ¿qué grado de "carga" experimenta por el hecho de cuidar a su
0 1 2 3 4
familiar?
0 = Nunca 1 = Rara vez 2 = Algunas veces 3= Bastantes veces 4 = Casi siempre

El cuestionario de Zarit se le realizará al cuidador familiar habitual con el in de detectar situaciones de sobrecarga que
precisen la actuación de los servicios sociales.
t Consta de 22 items que evaluarán las repercusiones negativas sobre determinadas áreas de la vida, asociadas a la
prestación de cuidados.
t La puntuación total es el resultado de la suma de las puntuaciones de los 22 items y tiene un rango que va de 0 a
88. Para cada ítem se utiliza una escala de cinco valores que oscilan entre 0 (nunca) y 4 (casi siempre). Los puntos de
corte propuestos por los autores de la adaptación y validación en español son: No sobrecarga: 0-46. Sobrecarga leve:
47-55. Sobrecarga intensa: 56-88
7
CAPÍTULO
SÍNDROME CONFUSIONAL
AGUDO EN GERIATRÍA

7.1. INTRODUCCIÓN
El síndrome confusional agudo (SCA) se in- t Incremento de los costos en salud.
cluye en el marco del deterioro intelectual t Aumento de la tasa de institucionalización.
dentro de un gran conjunto de síndromes
geriátricos. Se trata de un cuadro potencial- Debido a la alta prevalencia de este problema, al
mente reversible, que suele corresponder a elevado impacto que el tiene sobre la morbimor-
talidad del paciente, sobre los costos de salud y
múltiples causas desencadenantes. a su potencial reversibilidad, el médico que se
Ha sido considerado inicialmente como dedica a la atención de ancianos debe estar en-
una patología de índole psiquiátrica. En la trenado para reconocerlo y poner en marcha las
estrategias necesarias para su resolución.
actualidad, se sabe que este síndrome es
expresión de alguna condición médica sub-
yacente, cuyo tratamiento suele resolver el 7.2. DEFINICIONES
cuadro. Dentro de las causas más frecuentes, A lo largo del tiempo, la deinición del SCA
se encuentra una serie de condiciones clíni- ha tenido varias modiicaciones.
cas cuya resolución suele estar en manos del
médico clínico, geriatra o generalista, como El síndrome confusional agudo (o delirium) es un
infecciones, trastornos metabólicos y/o inicio estado de disfunción global de la corteza cere-
o supresión abrupta de algún fármaco o al- bral de aparición brusca, que se caracteriza por
la presencia de alteración cognitiva, la atención
guna sustancia tóxica. En los ancianos más y desorganización del pensamiento. Cursa con
vulnerables con deterioro cognitivo previo, el luctuaciones y puede presentarse con agitación
síndrome confusional agudo puede resultar o apatía.
de situaciones tan simples como la impacta-
ción fecal o un globo vesical. Entre las denominaciones más frecuente-
mente utilizadas como sinónimos de SCA,
A pesar de ser una entidad muy prevalen-
se encuentran: delirium, síndrome orgánico
te en la población anciana, habitualmente
cerebral agudo, falla cerebral aguda, psico-
es subdiagnosticado. El desarrollo del SCA
sis farmacotóxica, psicosis orgánica aguda,
se considera un marcador de fragilidad y re-
encefalopatía metabólica, encefalopatía
vela la incapacidad de responder en forma
tóxica, síndrome de insuiciencia cerebral,
adecuadamente a un evento adverso. Su
disfunción cognitiva reversible, demencia re-
aparición implica consecuencias importantes
versible, excitación psicomotriz y manía de-
como:
lirante aguda. La existencia de tantos sinó-
t Aumento de la morbimortalidad de quien nimos ha generado importantes problemas
lo padece. de comunicación entre los médicos, inves-
t Complica el manejo del paciente. tigadores, cientíicos y profesionales que se
t Mayor estadía hospitalaria. dedican a este problema. Las más utilizadas
142 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome confusional agudo en geriatría

habitualmente son síndrome confusional 15% y el 30%, y en los que están cursan-
agudo en la lengua hispana, y delirium en la do un posoperatorio general, es del 10%.
literatura anglosajona. Cuando el posoperatorio es de cadera o car-
Para evitar ambigüedades, en este punto díaco, esta cifra asciende hasta el 30%, o
también es de suma importancia establecer incluso puede alcanzar un 60%, según las
la diferencia entre “delirium” y “delirio”, ya publicaciones, igual que en los mayores de
que estos términos pueden parecer similares 75 años institucionalizados. Sin embargo,
e incluso se usan erróneamente de manera como es de esperar, la prevalencia es mucho
indistinta, aunque se reieren a entidades menor en los ancianos que viven en la co-
diferentes. El término delirio corresponde a munidad (1%).
una entidad psiquiátrica que se caracteriza
por la aparición de ideas irreales, erróneas | Consideración de los factores
y delirantes, de persecución, de robo, etcé- de riesgo
tera., sin percepción del error por parte del
paciente, y que no pueden corregirse me- Como hemos dicho en el capítulo de síndro-
diante el razonamiento y se observan con mes geriátricos, existe una relación comple-
frecuencia en el curso de distintas entidades ja entre los factores de riesgo compartidos
como las psicosis, los estadios avanzados de entre los mismos y la situación de fragilidad
las demencias y el SCA. En los textos en in- que predispone a la aparición de nuevos sín-
glés, el sinónimo de delirio es delusión. Por dromes. La probabilidad de que esto último
otro lado, el término “delirium” se reiere ocurra aumenta proporcionalmente con el
especíicamente al SCA, éste utilizaremos a número de factores presentes.
lo largo de este capítulo. En el caso del SCA, existen, por un lado,
factores de riesgo inherentes al paciente, mu-
Un paciente puede presentar delirio como parte chos de los cuales no son modiicables, que lo
de un síntoma del SCA. Y esto es frecuente, pero colocan en una situación de mayor vulnerabi-
es posible que un paciente presente un SCA (de-
lirium) sin tener delirio.
lidad, y, por otro lado, factores precipitantes
que para ser considerados como tales deben
estar presentes al menos 24 horas previas a la
7.3. EPIDEMIOLOGÍA aparición del cuadro.

El SCA es una patología que en general se


7.4. FACTORES DE RIESGO
presenta en forma aguda, aunque en algu-
nos casos puede ser subaguda. Su prevalen- Algunas condiciones del paciente y algunas
cia varía ampliamente según la población de entidades médicas especíicas favorecen el
ancianos estudiada: en ancianos internados desarrollo de SCA. Estos factores de riesgo se
por enfermedades agudas, oscila entre el presentan en el Cuadro 1.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 143
Síndrome confusional agudo en geriatría

Cuadro 1.
Factores de riesgo Condiciones precipitantes
Edad avanzada Hospitalización
Presencia de múltiples comorbilidades Institucionalización
Estadio terminal de una enfermedad Posoperatorios
Polimedicación Fármacos, tóxicos, drogas
Déicit sensorial (visual o auditivo) Alteraciones hidroelectrolíticas
Trastornos metabólicos
Declinación funcional Infecciones
(deterioro de las actividades de la vida diaria y las
actividades instrumentales de la vida diaria) Hematoma subsural
Mudanzas
Demencia Viudez reciente
Parkinson Aislamiento social
Posoperatorios Alteraciones en la termorregulación
Desnutrición Hematológicas
Insuiciencia hepática crónica Respiratorias
Insuiciencia renal/diálisis Cardiovasculares
Abuso crónico de alcohol o drogas Ambientales
Quemaduras ––––
Síndrome de inmunodeiciencia adquirida ––––

se ha deinido el valor de corte a partir del cual


aumenta el riesgo de sufrir SCA, sin embargo,
Factores de riesgo
la mayoría de los autores sugiere que el riego
aumenta a partir de los 65 años y se incremen-
ta marcadamente a partir de los 75 años.
Anciano
Antecedentes de SCA: Los pacientes que han
vulnerable
desarrollado SCA ante diversas situaciones
tienen mayor riesgo de sufrir un segundo
episodio.
Factores precipitantes
Deterioro cognitivo: La presencia de deterioro
cognitivo aumenta la vulnerabilidad de sufrir
SCA ante determinadas noxas. Más del 50%
SCA de los pacientes que desarrolla SCA tiene pa-
tologías que afectan el sistema nervioso cen-
tral (SNC), y la más frecuente es la demencia.
Edad avanzada: La edad avanzada es conside- La presencia de demencia es un factor de
rada un factor de riesgo muy importante para riesgo muy poderoso para que el anciano de-
el desarrollo de SCA. Posiblemente esto esté sarrolle un SCA ante cualquier precipitante,
relacionado con el envejecimiento isiológico como puede ser una fractura, una operación,
cerebral, que disminuye la reserva funcional el inicio de un fármaco, etcétera. Además, la
de este órgano, y con la mayor prevalencia de demencia, condiciona la evolución y el pro-
enfermedades neurológicas estructurales. No nóstico del SCA.
144 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome confusional agudo en geriatría

Deprivacion sensorial: Trastornos visuales, so- peridina, benzodiazepinas y neurolépticos. La


bre todo aquellos que disminuyen la agudeza mayoría de los eventos se producen por inte-
visual y la hipoacusia, aumentan el riego de racciones y/o sumatoria o potenciación de los
desarrollar SCA. efectos adversos de la medicación.
Institucionalización: Probablemente más rela- Los posoperatorios: Pueden ser considerados
cionada con la comorbilidad y la situación de como un factor de riesgo o un factor pre-
vulnerabilidad del paciente. cipitante para el desarrollo de SCA. El SCA
Comorbilidad: La pluripatología y el número de es, quizá, la complicación posquirúrgica más
condiciones crónicas que afectan a un indivi- común en el paciente anciano. Su incidencia
duo aumentan la vulnerabilidad y disminuyen depende del tipo de cirugía, y se estima entre
la capacidad de dar respuesta de adaptación el 1% y el 3% en cirugía de cataratas, el 10%
en cirugías electivas no cardíacas ni ortopédi-
ante un evento adverso. Entre ellas se encuen-
cas, el 30% en cirugías electivas de cadera,
tran las patologías neurológicas en las que se
que asciende hasta el 50% o 60% en ciru-
observa pérdida progresiva e irreversible de las
gías de urgencia de cadera (por fracturas), y
funciones mentales superiores que, a diferen-
del 40% al 50% en el posoperatorio de una
cia del SCA, son de instalación lenta, producto
cirugía cardíaca a cielo abierto.
de entidades especíicas como enfermedad
de Parkinson, demencia y accidente cerebro-
vascular. Otras enfermedades crónicas como La probabilidad de que un paciente desarrolle un
SCA está en relación con el tipo de cirugía y si
el alcoholismo, la diabetes, la desnutrición, la ésta es electiva o de urgencia, y, además, con la
anemia y las enfermedades oncológicas, in- presencia de otros factores de riesgo.
fecciosas y terminales, también son factores
de riesgo de desarrollar SCA. Varios factores propios de la cirugía se pos-
Polifarmacia: Más relacionada con el uso de tulan como precipitantes del SCA: el estrés,
psicofármacos y fármacos con efecto antico- la anestesia, la pérdida de sangre, la hipoxia,
linérgico (ver Cuadro 1). la hipotensión, el uso de benzodiazepinas y
tanto el manejo inadecuado del dolor como
| Factores precipitantes el uso abusivo de medicación analgésica, fun-
damentalmente opioides.
Hospitalización: Obviamente, se asocia con
una serie de condiciones precipitantes que Causas ambientales: Se consideran factores
llevaron al paciente a la internación, y no precipitantes el aislamiento, las salas de tera-
deben perderse de vista. Lo cierto es que la pia intensiva, las internaciones prolongadas,
internación domiciliaria disminuye la inciden- los cambios de habitación, las salas ruidosas,
cia de SCA. la contención física, la colocación de sondas
o catéteres, la deprivacion del sueño.
Infecciones: Cualquier cuadro infeccioso
No todas las causas mencionadas tienen
puede desencadenar un SCA: neumonía,
igual relevancia. Las infecciones, los fármacos
infección urinaria, infección del SNC, celulitis,
y las complicaciones metabólicas y del medio
erisipelas, entre otras.
interno son las causas más frecuentes de SCA.
Alteraciones metabólicas: Hipoglucemia o hi- Se debe tener presente que, en los ancianos,
perglucemia, cetoacidosis diabética, hipona- el SCA muchas veces es multifactorial y no
tremia, hipercalcemia, deshidratación, insui- puede discernirse claramente si alguno
ciencia renal, hipoxemia. de ellos es preponderante. Por ejemplo,
Fármacos: Se han asociado a SCA aquellos un paciente posoperatorio de cadera que
con efecto anticolinérgico, ranitidina, coticoi- intercurre con una infección urinaria aguda y
des, antihistamínicos, el uso de opioides, me- en el transcurso del posoperatorio desarrolla
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 145
Síndrome confusional agudo en geriatría

un SCA, tiene iebre, está internado y recibe lación triptofano-fenilalanina resultarían en


fármacos. Para el correcto abordaje del SCA un exceso o déicit de serotonina en el ce-
se deben tratar simultáneamente todas las rebro, que causa SCA. De hecho, se encon-
causas detectadas. traron altos niveles de fenilalanina en poso-
peratorios o estados catabólicos postraumá-
7.5. FISIOPATOLOGÍA DEL ticos, baja relación triptofano-fenilalanina
SÍNDROME CONFUSIONAL y disminución del triptofano plasmático en
AGUDO pacientes con SCA.
A pesar de que las hipótesis acerca de la isio- En los pacientes con infecciones o cáncer
patología del SCA son muchas, las evidencias también intervendrían las citoquinas (en es-
son escasas. El envejecimiento y los efectos pecial la interleucina 2) y el factor de necrosis
de múltiples lesiones cerebrales acumulados tumoral (FNT), como mediadores del SCA.
a lo largo de los años por patologías crónicas Finalmente, se han identiicado otros neu-
e intercurrencias clínicas generan una dismi- rotransmisores cuya alteración también esta-
nución de la reserva funcional cortical, esto ría relacionada con el desarrollo de SCA: el
hace que el cerebro envejecido sea más vul- GABA es un neurotransmisor inhibidor del
nerable a eventos adversos. SNC, su actividad está aumentada en el SCA
En estudios de lujo cerebral con imáge- secundario a encefalopatía hepática y dismi-
nes en pacientes con SCA, se han observado nuida en el causado por abstinencia alcohó-
variaciones en el metabolismo cerebral de la lica o a benzodiazepinas, aunque aún no ha
glucosa, lo que sugiere que existiría una alte- sido demostrada la relevancia de esta asocia-
ración cerebral global de índole metabólica. ción. Y la dopamina, aunque aún se necesita
Los hallazgos electroencefalográicos, que una investigación más profunda para deinir
muestran una disfunción global de la corteza la magnitud y las características de la partici-
cerebral, también corroboran esta hipótesis. pación de estas sustancias.
Esta alteración global del metabolismo
cerebral parece ser la vía inal común a la 7.6. PRESENTACIÓN CLÍNICA
que se llegaría por distintos caminos, según
la causa. Uno de ellos es la alteración de la
El SCA se caracteriza por ser de aparición brusca
concentración de neurotransmisores a nivel y con un curso luctuante. El paciente presenta
cerebral, entre ellos, la acetilcolina y la se- incapacidad para mantener la atención, altera-
rotonina. Ésta es la explicación de por qué ción del nivel de conciencia y desorganización
del pensamiento.
los pacientes que utilizan drogas con efec-
to anticolinérgico o que tienen alguna de
las enfermedades neurológicas que cursan Estas características son clave para establecer
con un déicit crónico de acetilcolina cere- el diagnóstico.
bral, como, por ejemplo, la enfermedad de
Alzheimer, sean más vulnerables a desarro- 1. Comienzo agudo y curso luctuante.
llar SCA ante pequeños estímulos.
2. Alteración en la capacidad de mante-
Para sintetizar la serotonina, que es otro ner la atención.
neurotransmisor de importancia en el siste-
3. Pensamiento desorganizado.
ma nervioso central, se necesita triptofano,
4. Alteración en el nivel de la conciencia.
el cual debe ser transportado a través de
la barrera hematoencefálica. El triptofano
compite por el transporte con muchos otros 1. El paciente desarrolla los síntomas en un
aminoácidos neutrales (muy probablemen- período de horas o días, luego de un corto
te, la fenilalanina). Las alteraciones en la re- período prodrómico y, típicamente, la inten-
146 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome confusional agudo en geriatría

sidad y variedad de los síntomas se modii- un estímulo ambiental a otro (ruidos, tele-
can con el transcurso de las horas o los días. visor, gritos de otros pacientes), sin poder
Durante el período prodrómico pueden discriminar lo importante de lo secundario
aparecer síntomas como inquietud, ansie- por ser incapaz de “iltrar” los estímulos
dad, alteración del sueño, alucinaciones e secundarios del ambiente; se distrae conti-
irritabilidad, a veces sutiles, son detectados nuamente y no logra focalizar. En ninguno
por el familiar o cuidador. Los síntomas pue- de los dos casos puede seguir el hilo de
den no estar presentes en el momento del una conversación o una entrevista médica.
examen. Es común que el paciente confuso El nivel de atención se evalúa ya sea me-
empeore al anochecer. Es posible incluso diante el diálogo libre, pruebas cognitivas
que durante el día no presente alteraciones especíicas, o ambas.
evidentes y que, al atardecer o durante la 3. Desorganización del pensamiento y alte-
noche, desarrolle un SCA clínicamente evi- ración global del área cognitiva. En el pa-
dente. Aunque éste se considera el escena- ciente confuso se altera el contenido del
rio más frecuente, las luctuaciones clínicas pensamiento que, además, se encuentra
pueden darse en cualquier momento del día totalmente desorganizado e incoherente.
y en cuestión de minutos. En el paciente con SCA existe compromiso
del pensamiento abstracto, no puede razo-
El comienzo agudo y el curso luctuante son
nar, no le es posible seguir una línea de pen-
datos que ayudan a diferenciar el SCA de otras
entidades prevalentes que se presentan con al- samiento con un objetivo, presenta severos
teraciones cognitivas, como la demencia, cuyo déicits de la memoria reciente y se presenta
comienzo es lento y el curso, sostenido. con desorientación temporoespacial.
4. Alteración del nivel de la conciencia. El
estado de alerta es el nivel de conciencia
2. Incapacidad para mantener la atención.
normal. En los pacientes con SCA el nivel
Se denomina atención a la capacidad que
de conciencia puede estar alterado o no.
tiene una persona de dirigir y mantener fo-
Cuando está presente, dicha alteración
calizada su actividad mental y no distraerse
puede manifestarse como disminución o
ante estimulos externos o internos, y tener
una exacerbación. Por un lado, la dismi-
también la capacidad de modiicar el foco
nución del nivel de conciencia se catego-
de atención de acuerdo con la necesidad.
riza según el grado de estímulo externo
A los pacientes con SCA les sucede lo con-
necesario para que el paciente responda,
trario, no logran focalizar ni mantener la
y según la calidad de la respuesta obteni-
actividad mental en un foco especíico por
da. En función de lo anterior, un paciente
un período razonable de tiempo.
puede estar:
La presencia de un trastorno de la atención - Somnoliento: Tiene una excesiva ten-
constituye un elemento clave para el dencia al sueño, pero reacciona con
diagnóstico de SCA.
estímulos verbales y responde verbal-
Durante el curso de un SCA, el paciente mente, en forma coherente o no.
puede estar despierto, pero no se conecta - Estuporoso: Los pacientes necesitan
adecuadamente con el medio, “no pres- estímulos mayores, como el contacto
ta atención” y cuando logra hacerlo, lo físico repetido e intenso para despertar,
hace por un período de tiempo muy cor- y aparecen respuestas exclusivamente
to. Otra forma de presentación es que esté motoras o limitadas a un sonido
demasiado sensible a los estímulos y que ininteligible.
su atención “salte” en cada momento de - En coma: No tiene respuesta.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 147
Síndrome confusional agudo en geriatría

Por otro lado, el nivel de conciencia puede motivo por el cual es de suma importancia
estar exacerbado, el paciente se encuentra incluir esto en el interrogatorio a familia-
hiperalerta, excitado, insomne y reacciona res y cuidadores. Se maniiesta porque los
ante cualquier mínimo estímulo. pacientes duermen de día y están activos
y excitados durante la noche, lo cual au-
Los pacientes con SCA tienen trastornos en la menta el riesgo de caídas. Se fragmenta el
atención y desorganización del pensamiento, sueño, aparecen pesadillas y los pacientes
y pueden presentar alteraciones del nivel de
conciencia o no.
se presentan agitados. Esto es muy variable
de un paciente a otro.
Para el diagnóstico de SCA, basta con que Alteraciones emocionales: Pueden aparecer
estén presentes los criterios 1, 2 y cualquiera desde el comienzo síntomas afectivos, como
del 3 ó 4. angustia, miedo, enojo, tristeza, apatía, eu-
Además de las características menciona- foria, irritabilidad, que ayudan al diagnóstico.
das, los pacientes confusos pueden tener Síntomas psicomotores como agitación,
otros síntomas como los siguientes. agresión, hiperactividad o sedación, y letargo.
Trastornos cognitivos: Con desorientación
temporoespacial. Es una constante en los | Subtipos y modo de
SCA moderados y severos, y puede estar presentación
ausente en los cuadros leves. Presentan tam- Es posible diferenciar tres formas clínicas,
bién trastornos de memoria y del lenguaje, cuya frecuencia es muy variable.
con empobrecimiento del vocabulario, neo-
1. SCA hiperactivo (hiperalerta o agitado): En
logismos, parafasias y alteración en la estruc-
este cuadro predominan las alucinaciones,
tura de la oración.
las ilusiones, la agitación, la desorientación
Alteraciones de la percepción: Son frecuentes y la excitación psicomotriz. Es el subtipo
las alucinaciones e ilusiones, se observa una que más angustia al familiar y al cuidador
prevalencia del 15% al 60%. Las alucinaciones y, por lo tanto, requiere mucha contención
pueden ser de cualquier tipo, pero general-
por parte del equipo de salud. Son diag-
mente son visuales y con frecuencia aparecen
nósticos diferenciales de esta forma de pre-
de noche. Los pacientes ven objetos, animales
sentación la esquizofrenia, la demencia o
o personas, aun en ausencia de un estímulo
un cuadro maníaco.
real. Su presencia, junto con otros datos clíni-
2. SCA hipoactivo (hipoalerta o letárgico): Se
cos, puede ayudar a diferenciar el SCA de la
caracteriza porque el paciente tiene una
psicosis, patología en la cual las alucinaciones
confusión moderada, está desorientado,
habitualmente son auditivas; las táctiles son
sedado y en especial apático. Puede con-
más raras. Las ilusiones se maniiestan por-
fundirse con un cuadro depresivo o con
que los pacientes tienen percepciones altera-
una demencia. Probablemente, este subti-
das de objetos reales. Tanto unas como otras
po sea más prevalente que el anterior, pero
son percibidas como amenazantes y aparecen
debido a que el paciente no está agitado
ideas delirantes persecutorias, de construcción
y suele ser subdiagnosticado. El pronóstico
pobre, y no un delirio organizado y detallado
no varía respecto de la forma hiperactiva.
como el de los pacientes psicóticos. Las altera-
ciones de la percepción y el delirio casi siempre 3. SCA mixto: Es el cuadro en el que se
están presentes en el SCA, pero no son una combinan períodos de hiperactividad con
condición imprescindible para su diagnóstico. hipoactividad.

Alteración del ciclo sueño-vigilia: Es una Frecuentemente, al momento de la consulta,


de las primeras manifestaciones del SCA, el cuadro ya está instalado. Sin embargo, casi
148 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome confusional agudo en geriatría

en un 80% de los casos es posible identiicar tar la tasa de institucionalización de estos


un estadio previo, cuya detección oportuna pacientes.
puede prevenir el desarrollo del síndrome. t Sobrecarga del cuidador informal.
Este estadio prodrómico del SCA se desarro- t Necesidad de incorporar a un cuidador
lla en el transcurso de unas pocas horas hasta formal.
3 días (generalmente, 24 horas o menos) y t Angustia relacionada con la evolución del
durante éste el paciente presenta: cuadro.
t Rechazo o diicultades para el manejo de
t Sueños vívidos o insomnio. personal no entrenado, donde la educa-
t Inquietud e irritabilidad. ción constituye una pieza fundamental.
t Diicultad en la concentración. Igual que la relación médico-paciente-fa-
t Ansiedad. milia-cuidador.
t Alteraciones en el pensamiento lógico.
| Complicaciones económicas
t Atención aumentada para las imáge-
nes y los sonidos. Aumento del tiempo de hospitalización, que
t Cansancio extremo, fatiga, decaimien- se ha demostrado que es de hasta un 50%
to general. más prolongado con respecto a los pacientes
sin SCA. A lo anterior se suma, a veces, la
sobrecarga económica del familiar que debe
Durante el desarrollo de un SCA, los pa- abandonar su trabajo para acompañar la
cientes están expuestos a numerosas com- evolución.
plicaciones, que alteran las distintas esferas
El SCA tratado adecuadamente revierte en
(físicas, funcionales y cognitivas) como en la
cuestión de días en la mayoría de los pacien-
mayoría de los síndromes geriátricos.
tes, a pesar de sus riesgos y complicaciones:
en el 60% de los casos dura entre 1 y 6 días,
| Complicaciones médicas en el 20% entre 7 y 13 días, en el 15% entre
t Se puede observar la aparición de efectos 2 y 4 semanas, y en el 5%, más de un mes.
adversos por los fármacos utilizados para
el control de los síntomas: inquietud, agre- 7.7. ABORDAJE DIAGNÓSTICO DEL
sividad, agitación, irritabilidad y trastornos PACIENTE CON SÍNDROME
del sueño. CONFUSIONAL AGUDO
t Traumatismos graves, ya sea por caídas por El diagnóstico de SCA debe plantearse ante
deslizamiento de la cama o lesiones pro- todo paciente que desarrolle alteraciones
vocadas por dispositivos de sujeción física. cognitivas, desorientación, cambios del ciclo
sueño-vigilia y/o trastornos de conducta. La
t Lesiones de la piel asociadas a alteraciones
sospecha aumenta si el paciente es un an-
por incontinencia esinteriana.
ciano y dichos síntomas se desarrollaron en
t Incremento de la morbimortalidad, sobre
forma brusca y durante un corto período de
todo en los individuos más frágiles, debido tiempo. El reconocimiento precoz y la correc-
a que poseen menor capacidad de respues- ta identiicación de las causas precipitantes y
ta por disminución de su reserva funcional, el tratamiento temprano mejoran el pronósti-
lo cual empeora el pronóstico. co de estos pacientes.
Un médico puede recibir un paciente con-
| Complicaciones psicosociales
fuso en:
t Desestabilización y desorganización fami- t En un servicio de emergencias.
liar, que muchas veces conduce a aumen- t En una institución de larga estadía.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 149
Síndrome confusional agudo en geriatría

t En una sala de internación. A pesar de la existencia de criterios diag-


t En terapia intensiva. nósticos, en la práctica, muchas veces el
t En el consultorio, con mucha menor diagnóstico constituye un verdadero desa-
frecuencia. fío, debido a la presencia de polifarmacia y a
No existe un test especíico para establecer el la coexistencia de varias patologías, como la
diagnóstico de SCA. En esta patología, como demencia y la depresión, que muchas veces
en tantas otras, es fundamental realizar un comparten signos y síntomas con el SCA.
interrogatorio exhaustivo y un minucioso Por ejemplo, en los casos de demen-
examen físico; los exámenes complementa- cia moderada y severa de larga evolución,
rios ayudarán a establecer la etiología. pueden aparecer trastornos de conducta
Ante un paciente anciano que se presenta como wandering (deambulación errática),
con alteraciones cognitivas, el médico debe agresividad, y alucinaciones e ideas deliran-
plantearse dos objetivos: tes en ausencia de SCA. Por otro lado, los
t Deinir si se trata de un SCA u otra entidad. pacientes con SCA hipoactivo se presentan
con apatía y disminución de la actividad mo-
t En caso de que se trate de un SCA, deter-
triz, situación que puede confundirse con un
minar su etiología.
cuadro depresivo.
A lo largo de la historia, uno de los princi-
pales problemas ha sido la falta de criterios
| Diagnóstico y diagnóstico
diagnósticos deinidos. Sin embargo, se han
establecido pautas diagnósticas a partir de la diferencial
publicación del DSM III (Manual de diagnós-
El diagnóstico del SCA es eminentemente clíni-
tico y estadísticas de los desórdenes mentales
co. No existe un test o un estudio complemen-
III, de la Asociación Americana de Psiquiatría), tario que permita establecer el diagnóstico. Las
que fueron actualizadas en el DSM IV y que herramientas más valiosas con las que el médico
hoy se utilizan para deinir un SCA. cuenta son la evaluación cognitiva, el interroga-
torio de sus familiares y/o cuidadores y el exa-
men físico.
Cuadro 2. Los criterios del DSM IV

a. Presencia de alteración de la concien-


cia, con imposibilidad de focalizar,
| Exploración de la atención y las
sostener o cambiar la atención. áreas cognitivas
b. Presencia de alteraciones cognitivas Se debe observar al paciente y deinir su nivel
(déicit de memoria, desorientación, de conciencia, que puede ser normal o estar
trastornos del lenguaje) o desarrollo alterado. En este último caso, observaremos
de disturbios perceptuales no atribui- a un paciente hiperalerta, somnoliento, estu-
bles a una demencia preexistente. poroso o comatoso.
c. Desarrollo de los trastornos en un pe- Si el paciente no está estupuroso ni coma-
ríodo de tiempo corto (horas, días o toso, podrán evaluarse las funciones cogniti-
semanas) y de curso luctuante a lo vas. El médico entrenado puede hacerlo me-
largo del día. diante el diálogo informal y observar si presta
d. Hallazgo de evidencia en la historia clí- atención, si se distrae, si está desorientado,
nica, el examen físico o el laboratorio si recuerda qué le pasó, si habla con luidez,
de que el cuadro clínico se debe a una si utiliza un lenguaje adecuado o si aparecen
condición médica subyacente. neologismos, y si puede comprender lo que
se le dice.
150 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome confusional agudo en geriatría

La evaluación se resume en: Es posible evaluar la memoria interrogan-


do acerca de actividades que realizó el día
anterior, como qué cenó o almorzó, qué no-
t Evaluación cognitiva y
ticias destacadas leyó en el diario, qué vio en
psicomotora.
televisión, etcétera.
t CAM (Confusional
Assesment Method). Para evaluar la orientación, se le pueden
t Interrogatorio examen físico. preguntar datos como el día, el mes, la hora,
t Revisión de la medicación. el lugar a donde está, u otros similares.
t Exámenes complementarios. Se debe interrogar a la familia y a los cui-
dadores sobre la presencia de alucinaciones e
ilusiones, para evaluar la percepción.
Para explorar la capacidad visuoespacial
puede recurrirse al dibujo de los pentágonos
Evaluación de la esfera cognitiva y del MMT o al test del reloj. Éste último es par-
habilidad psicomotora ticularmente sensible y, si es normal, prácti-
Existen algunas pruebas estructuradas para camente descarta el diagnóstico de SCA. Por
evaluar la esfera cognitiva. Una de ellas es el deinición, los pacientes con SCA se equivo-
Mini Mental Test de Folstein (MMT), que per- can al hacer estas pruebas o las realizan en
mite objetivar alteraciones en la orientación, forma incompleta.
la memoria, el cálculo, la atención y el len-
Una vez objetivadas las alteraciones cog-
guaje, pero no deine el tiempo de evolución
nitivas, será preciso interrogar al familiar o al
de éstas ni permite establecer diagnóstico di-
cuidador acerca del tiempo de evolución y las
ferencial. Este test tiene, además, la desven-
características del cuadro.
taja de ser extenso y generalmente no puede
realizarse en pacientes confusos porque el Si el cuadro tiene días o semanas de evolu-
paciente con SCA no colabora ni logra man- ción, es probable que se trate de un SCA o de
tener su atención durante suiciente tiempo. un cuadro depresivo, mientras que si ha evo-
Este test no se recomienda para la evaluación lucionado a lo largo de meses o años, puede
de un paciente confuso, por varias razones: sospecharse una demencia o una depresión.

t Sólo puede ser usado en pacientes que La psicosis es otro de los diagnósticos dife-
conservan el nivel de conciencia. renciales del SCA. Estos cuadros se presentan
con alucinaciones, delirios y trastornos de la
t Es demasiado extenso.
conducta, que pueden generar confusiones
t Los pacientes con problemas de atención
diagnósticas. Aunque, en general, las entida-
no suelen completar el test. des como la esquizofrenia y el síndrome bi-
Si el paciente está cursando un probable SCA polar debutan en edades más tempranas. La
y se sospecha que éste sucede en el curso de diicultad aparece cuando, aunque con muy
una demencia o deterioro cognitivo previo de poca frecuencia, una psicosis aparece en un
otra etiología, debe aguardarse la resolución paciente anciano. En este caso, el diagnóstico
del cuadro para aplicar el MMT y obtener re- diferencial con el SCA también es eminente-
sultados más coniables. mente clínico: los pacientes psicóticos con-
Para explorar la atención puede pedírsele servan el nivel de conciencia al igual que la
al paciente que enumere dígitos o palabras: atención, el curso de los síntomas es estable
puede pedir que enumere los días de la se- a lo largo del tiempo (y no luctuante), son
mana, mencionándolos de atrás para adelan- más frecuentes las alucinaciones auditivas y,
te, o que haga lo mismo con los meses del como hemos mencionado, el delirio suele ser
año, desde el último al primero. muy estructurado.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 151
Síndrome confusional agudo en geriatría

Diagnóstico diferencial
SCA DEMENCIA DEPRESIÓN PSICOSIS
Inicio Agudo Progresivo Subagudo Subagudo
Curso Fluctuante Estable Estable Estable
Conciencia Alterado Alerta Alerta o no Alerta
Cognición Alterada Alterada Conservada Conservada
Orientación Alterada Alterada Conservada Conservada
Siempre Alterada Conservada, aunque a
Atención Conservada
alterada en estadios avanzados veces disminuida
Delirios y Frecuentes, Frecuentes
A veces A veces
alucinaciones desorganizados estructurados

Finalmente, se debe intentar identiicar si | Otros instrumentos


existió algún evento o factor desencadenan-
te de los síntomas: pérdida de algún familiar, El CAM (Confusional Assesment Method)
caídas, cuadros febriles, eventos traumáti- (Cuadro 3) fue diseñado por Inouye, en
cos, mudanzas, institucionalización, exposi- 1990. Es el más utilizado en la actualidad, es
ción a potenciales tóxicos, inicio o suspen- sencillo y breve (puede realizarse en menos
sión brusca de alguna medicación o cambio de 10 minutos), y consiste en una serie de
de dosis, etcétera. preguntas basadas en los criterios diagnósti-
cos del DSM III, que el médico debe respon-
der para deinir si un paciente tiene SCA o
Los principales diagnósticos diferenciales del
SCA son: la demencia, la depresión y los cuadros no. Fue diseñado para pacientes internados,
psiquiátricos. tiene una sensibilidad del 95% al 100% y la
especiicidad es del 90% al 95%.

Cuadro 3. CAM (Confusional Assesment Method)

1. Comienzo agudo y al curso luctuante:


- ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental, en relación con el estado basal
del paciente?
- ¿Ese comportamiento es luctuante a lo largo del día?
2. En referencia a la atención alterada:
- ¿El paciente tiene diicultad para focalizar la atención (por ejemplo, se distrae fácilmente o no
puede mantener el curso de una conversación)?
3. En referencia al pensamiento desorganizado:
- ¿El paciente utiliza un lenguaje desorganizado o incoherente, o su conversación carece
de sentido, es irrelevante o tiene ideas ilógicas?
4. En referencia al nivel de conciencia alterado:
- ¿Cómo caliicaría el nivel de conciencia del paciente? ¿Está normal, hiperalerta, somno-
liento, estuporoso o comatoso?
Para hacer el diagnóstico de SCA, es necesaria la respuesta airmativa en los ítem 1 y 2 (ambos) y en alguno de los ítems
3 y 4 (por lo menos, en uno de los dos).
152 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome confusional agudo en geriatría

| Una vez que se ha establecido el t El estatus neurológico previo.


diagnóstico de SCA, se deberá t Antecedentes médicos que puedan pre-
investigar la causa disponer a la aparición del SCA o com-
plicar la evolución clínica de éste (diabe-
Generalmente, el paciente confuso requie-
tes, demencia, Parkinson, etcétera.).
re de exámenes complementarios que no
pueden ser realizados en el domicilio o en el t Síntomas previos a la aparición del cua-
consultorio, y requieren de la derivación al dro que permitan orientar la causa (fie-
hospital para la evaluación. Excepto en casos bre, tos, disuria, diarrea, dolor precor-
muy claros, como el SCA sin descompensa- dial, caídas, traumatismo de cráneo).
ción hemodinámica secundario a una dosis t Revisar fármacos utilizados habitual-
mayor de un fármaco (por ejemplo, benzo- mente, cambios de dosis recientes, in-
diazepinas), podría ser atendido en domicilio, corporación de medicamentos nuevos,
lo cual, además, debe acompañarse de con- investigar quién maneja su medicación,
tención social adecuada y una buena relación
qué posibilidades hay de que haya habi-
médico-paciente-familia.
do alguna equivocación, indagar espe-
cialmente el uso de diuréticos, laxantes
| Para deinir la etiología es
y medicamentos con efecto anticolinér-
necesario investigar:
gico, benzodiazepinas, neurolépticos,
t La capacidad funcional previa, incluidas y evaluar la posibilidad de exposición
(AVD) y las actividades instrumentales de la a sustancias tóxicas como alcohol (ver
vida diaria (AIVD). Cuadro 4).

Cuadro 4. Fármacos relacionados con el desarrollo de SCA


Fármacos Algunos ejemplos
Antidepresivos Tricíclicos: amitriptilina
Inhibidores de la recaptación de serotonina: paroxetina
Neurolépticos y antipsicóticos ––––
Antiparkinsonianos ––––
AINEs ––––
Corticoides ––––
Benzodiazepinas ––––
Antibióticos Penicilinas, luroquinolonas
Antiarritmicos antihipertensivos Digoxina, betabloqueantes, metildopa
Antiarritmicos diuréticos Tiazidas, espironolactona
Bloqueantes H2 Cimetidina-ranitidina
IMAO ––––
Litio ––––
Tuberculostáticos ––––
Anticonvulsivantes Fenobarbital
Opioides Morina, tramadol
Hipnóticos ––––
Antihistamínicos Hidroxicina
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 153
Síndrome confusional agudo en geriatría

| Examen físico t Alteraciones hidroelectrolíticas y metabó-


licas: Se solicita calcio, ionograma, gluce-
Al realizar el examen físico, deben buscarse
mia, estado ácido-base.
signos que guíen los pasos posteriores para
llegar al diagnóstico etiológico. Comenzar t Anemia o leucocitosis no sospechada:
por la evaluación de signos vitales. Hemograma.

La iebre es la causa más frecuente de SCA. t Aun en ausencia de datos en el examen fí-
En caso de que el paciente esté con iebre, sico, debe insistirse en la búsqueda de etio-
ésta debe ser controlada e iniciar la búsqueda logía infecciosa, ya que es frecuente que
del foco; orientar, en primer término, a etio- en ancianos frágiles se presenten de mane-
logía infecciosa. ra diferente (sin iebre, y con deterioro del
sensorio, síndrome confusional, pérdida de
La presencia de taquicardia, hipertensión
apetito, deterioro funcional). Se solicita se-
arterial, temblor, sudoración y otros síntomas
dimento urinario y RX de tórax.
adrenérgicos puede orientar el diagnóstico
de abstinencia alcohólica o de suspensión t Arritmias o infartos en ausencia de dolor
brusca de alguna droga psicotrópica, como precordial pueden presentarse, especial-
benzodiazepinas, donde el SCA es típicamen- mente, en el grupo de ancianos frágiles
te hiperactivo. La presencia de asterixis puede y con deterioro cognitivo, y en esta etapa
verse en los casos de SCA por insuiciencia obligan a solicitar un ECG.
hepática, intoxicación medicamentosa o de t TAC, RMN y eventual punción lumbar, que
insuiciencia renal o respiratoria. Los signos de son normales en el SCA, pero pueden ser
hipoperfusión, la sequedad de piel y las muco- útiles para detectar algunas causas de éste,
sas orientan al diagnóstico de deshidratación. como un hematoma subdural o parenqui-
El examen por aparatos puede ayudar a matoso, o una meningitis de presentación
identiicar causa de origen respiratorio o car- atípica. No se piden de rutina y sólo ante la
diovascular, como: neumonía, insuiciencia sospecha de causa neurológica.
cardíaca , presencia de arritmias; causas de t Siempre se debe tener presente la causa
origen gastrointestinal, como abdomen agu- secundaria a fármacos, que se sospecha
do, gastroenteritis; causas nefrourológicas, mediante el interrogatorio.
como retención aguda de orina; o neuroló-
Existen causas menos frecuentes, pero gra-
gicas, como foco motor, extrapiramidalismo,
ves, que deben tenerse en cuenta al evaluar
rigidez de nuca, alteración de los pares cra-
al paciente confuso, debido a que pueden
neales o de los relejos osteotendinosos.
generar graves consecuencias, si no se diag-
Los hallazgos del interrogatorio y el examen nostican oportunamente.
físico guiarán los estudios complementarios ne-
1. Encefalopatía de Wernicke: Debe sospe-
cesarios para conirmar o descartar la etiología,
charse si el paciente es alcohólico y presen-
por ejemplo, radiografía de tórax (Rx Tx), si se
ta signos de aumento del tono adrenérgi-
sospecha un foco infeccioso respiratorio, uro-
cultivo, si se sospecha una infección urinaria, co, como hipertensión arterial, taquicardia,
tomografía, en caso de sospecha de ACV, etcé- sudoración, temblor, está hiperreléxico y
tera. Si la etiología se conirma, su tratamiento tiene oftalmoplejía.
suele resolver el cuadro. Por otro lado, en los 2. Encefaloptía hipertensiva: Debe ser consi-
casos donde la etiología no está clara, se rea- derada ante un paciente con hipertensión
liza una serie de estudios complementarios de arterial severa y edema de papila.
manera escalonada y progresiva, que ayudan a 3. Hipoxia severa: Ante un paciente con ta-
determinar las alteraciones que pueden presen- quipnea, cianosis, mala mecánica ventila-
tarse como SCA, sin otra manifestación: toria y antecedentes de enfermedad pul-
154 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome confusional agudo en geriatría

monar obstructiva crónica u otra patología síntomas prodrómicos, ya que:


pulmonar.
4. Hipoperfusión cerebral: Debe sospecharse Todos los problemas médicos o quirúrgicos
en los pacientes confusos y shockeados. empeoran su pronóstico si se complican
con un SCA.
5. Hipoglucemia: En los pacientes con antece-
dentes de diabetes tratados con insulina o
Su implementación precoz ha demostra-
sulfunilureas, y signos adrenérgicos.
do disminuir la morbimortalidad, mejorar la
6. Intoxicación con monóxido de carbono: evolución del cuadro, disminuir el riesgo de
Cuando en época invernal el paciente se complicaciones y el tiempo de internación del
presenta con deterioro del sensorio, dolor paciente.
precordial, y/o cambios electrocardiográi-
cos, y convulsiones, más aún si hay convi- | Tratamiento no farmacológico o
vientes con síntomas similares.
abordaje ambiental
7. Exposición a tóxicos o venenos: Debe con-
siderarse si el paciente tiene antecedentes En el tratamiento de los síntomas del SCA, las
o riesgo de contacto con órganos fosfo- medidas no farmacológicas son las de mayor
importancia.
rados y signos muscarínicos, como bron-
correa, broncospasmo, salivación, cólicos
abdominales, diarrea, miosis pupilar, bra- Estas medidas son:
dicardia, o nicotínicos (fasciculaciones y t Dirigirse al paciente con lenguaje claro y
debilidad muscular). conciso.
t Educación del personal del equipo de salud
7.8. TRATAMIENTO para el abordaje de pacientes en riesgo.
Como hemos dicho a lo largo de este capítulo, t Informar a sus familiares o cuidadores ex-
el SCA siempre tiene una causa subyacente, plicando el cuadro, probable evolución y
cuyo tratamiento suele resolver el cuadro. Sin pronóstico.
embargo, a veces esto no es suiciente y se t Reubicar verbalmente al paciente diciéndo-
presentan manifestaciones más complejas. le la fecha y el lugar en que se encuentra, y
El tratamiento se basa en tres pilares: entrenar a los familiares, cuidadores y per-
sonal para que hagan lo mismo.
1. El tratamiento de la causa.
t Colocar en la habitación elementos que
2. Medidas de prevención y tratamiento no
faciliten la orientación, como calendarios,
farmacológico.
relojes, fotografías familiares.
3. Tratamiento farmacológico.
t Usar la televisión o la radio para mantener
| Tratamiento de la causa al paciente distendido y conectado con el
medio exterior.
Una vez establecido el diagnóstico, el trata- t Prevenir accidentes y lesiones adaptando el
miento principal es el de la patología que le ambiente al anciano confuso, usando pro-
dio origen; esto suele resolver el cuadro. tectores de ventanas, camas bajas y con
barandas, etcétera.
| Medidas destinadas a la
t Evitar la sujeción física, dentro de lo posible.
prevención del SCA t Permitir la presencia de un familiar en la
Las medidas preventivas deben implementar- habitación que le tome la mano y lo con-
se siempre ante un paciente con factores de tenga en el caso que exista riesgo de que
riesgo para desarrollar SCA, o que presenta el paciente se quite sondas o catéteres. La
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 155
Síndrome confusional agudo en geriatría

sujeción física debe ser el último recurso; casos de excitación psicomotriz grave, alucina-
reevaluar diariamente su necesidad. ciones y delirio, que generen angustia y sufri-
t Evitar que haya en la habitación elementos miento, y alteración del ciclo del sueño-vigilia.
que alteren la percepción. Como tubos de Para el tratamineto de la excitación psico-
oxígeno vacíos, debido a que el paciente motriz existen dos grandes grupos de drogas:
confuso puede, por la alteración en la per- las antipsicóticas típicas o las antipsicóticas
cepción, pensar que es una persona que le atípicas. Ambos grupos también pueden
viene a hacer daño y empeorar así el cuadro. utilizarse para el manejo de los delirios y las
t Adaptar los horarios de las determinacio- alucinaciones, cuando son graves e implican
nes de laboratorio y de la medicación. un riesgo mayor.
t Reinstaurar el uso de anteojos, audífonos y
prótesis ha demostrado ser eicaz. La droga de elección en las crisis de excitación
psicomotriz es el haloperidol, que puede ser uti-
t Asegurarse de que en la habitación haya lizado por vía oral o parenteral.
una adecuada iluminación con luz natural
diurna y luz tenue nocturna. | Antipsicóticos típicos
t Evitar los ruidos excesivos.
El haloperidol es la droga más utilizada, más
t Mantener la temperatura ambiente ade-
estudiada y difundida.
cuada.
t Procurar que el paciente mantenga un ni- Siempre debe comenzarse con una dosis
vel regular de actividad física activa, si el baja: 0,25 a 1 mg. Esta dosis puede repetirse
paciente deambula, y pasiva en casos de cada hora hasta alcanzar una dosis máxima
de 5 mg.
inmovilidad, tres veces por día durante
15 minutos. La elección de la vía de administración de-
t Remover sondas y catéteres tan pronto berá hacerse en función de la velocidad de
como sea posible. acción que se requiera. A pesar de que en
las crisis de excitación psicomotriz la vía en-
t Revisar la medicación y eliminar aquélla
dovenosa es la más indicada, es importante
relacionada con SCA: antihistamínicos y
tener en cuenta que esta vía incrementa la
antirreceptores H2 deben reemplazarse
incidencia de arritmia por torcida de pun-
por sucralfato o inhibidores de la bomba
ta, que se relaciona con TQC polimorfa y
de protones. En caso de dolor, priorizar el
muerte súbita, fundamentalmente cuando
uso de los antiinlamatorios no esteroideos
el QT, corregido por la frecuencia, excede los
y evitar, en lo posible, la utilización de los
500 milisegundos. Por lo anterior, siempre
opioides; las benzodiazepinas deben evi-
antes de utilizarla debe evaluarse el intervalo
tarse, pero si las recibía no deben suspen-
QT con ECG. Si con haloperidol el interva-
derse bruscamente.
lo QT se prolonga por más de 450 mseg es
t Mantener y procurar un estado de hidra- mayor de un 25% por sobre la duración que
tación adecuada, saturación de oxígeno tenía, debe disminuirse la dosis e incluso con-
mayor de 95%, hto mayor de 30%. siderar la discontinuación del tratamiento.
t Asegurar buen ritmo diurético y defecatorio.
Otros efectos adversos asociados con el
uso de haloperidol son el desarrollo de sín-
| Tratamiento farmacológico
drome extrapiramidal y la acatisia, que inclu-
El tratamiento farmacológico se reserva para so puede aparecer con la primera dosis. La
aquellos casos en los cuales las medidas no acatisia debe diferenciarse de la propia exci-
farmacológicas han sido insuicientes y cuando tación psicomotriz que motivó la administra-
existe riesgo de consecuencias mayores, como ción del fármaco, ya que su tratamiento es
156 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome confusional agudo en geriatría

la suspensión de éste. Otros efectos adversos la creatividad; cuadro que revierte con la dis-
asociados son la hipotensión ortostática y las continuación del fármaco.
discinesias tardías. Menos frecuentemente Las alteraciones del ciclo sueño-vigilia de-
ocasiona elevación de las enzimas hepáticas, ben manejarse básicamente con las medi-
inhibición de la leucopoyesis, galactorrea, das no farmacológicas mencionadas antes y,
convulsiones y síndrome neuroléptico ma- eventualmente, redistribuyendo la dosis del
ligno. Esta droga está contraindicada en los antipsicótico de manera tal que reciba mayor
pacientes con enfermedad de Parkinson. dosis a la noche.
Dentro de lo posible, debe evitarse el uso
| Antipsicóticos atípicos
de benzodiazepinas.
De este grupo, la droga más utilizada y sobre En caso de extrema necesidad, puede utili-
la que hay más experiencia en los ancianos zarse levomepromazina en dosis de 1 a 5 mg.
es la risperidona. Tiene la desventaja de no
estar disponible por vía parenteral y no puede | Casos especiales
utilizarse en cuadros graves.
En la excitación psicomotriz secundaria a
Se indica en dosis de 0,25 a 1 mg, por vía
abstinencia alcohólica o abstinencia por ben-
oral, y esta dosis puede repetirse a la hora, si
zodiazepinas, el tratamiento se realiza con
fuera necesario, hasta un máximo de 5 mg.
benzodiazepinas.
Otras drogas del mismo grupo que han
Se utiliza lorazepam, debido a que su vida
mostrado ser útiles son la olanzapina, la clo-
media es relativamente corta y no posee me-
zapina y la quetiapina. Pero sólo se dispone
tabolitos activos.
de pequeñas series o reporte de casos.
Se comienza con una dosis baja (0,5-1 mg)
Debido a que con ellas la incidencia de sín-
reglada cada 12 horas, que puede repetirse
drome extrapiramidal es menor (a bajas do-
(o aumentarse en forma gradual) a intervalos
sis), constituyen una opción para el manejo
más cortos, hasta mejorar el cuadro. Una vez
de la excitación psicomotriz en los pacientes
resuelta la excitación psicomotriz, habrá que
con enfermedad de Parkinson, aunque tie-
abordar el manejo de la adicción al alcohol o
nen más efecto anticolinérgico perjudicial en
a las benzodiazepinas. La vía de administra-
los pacientes con SCA.
ción deberá adecuarse a cada caso.
Los antipsicóticos atípicos también pue-
den generar arritmias, aunque en menor Fármaco Dosis
medida que el haloperidol, hipotensión 0,5-1 mg c/12 h + rescates hasta c/4 h VO
(máx. 4 h)
ortostática, hiperprolactinemia, convulsio- Haloperidol
0,5-1 mg observar, repetir a los 30’ IM
nes y trastornos en la regulación de la tem- (máx. 20’)
peratura corporal. Quetiapina 25 mg c/12 h
Estas drogas deben ser utilizadas el menor Olanzapina 2,5-5 mg c/24 h
tiempo posible y a la menor dosis necesaria, Risperidona 0,5 mg c/12 h
ya que su uso continuado puede tener graves
Lorazepam 0,5-1 mg + rescates hasta c/4 h
consecuencias, como síndrome “deicitario”,
Trazodona 25-150 mg noche
que puede confundirse con otras entidades
psiquiátricas o neurológicas, o con el mis- Drogas de uso frecuente en SCA

mo SCA. Este síndrome se caracteriza por la


presencia de apatía, retracción emocional, Debe recordarse también que hay publicacio-
reducción de la interacción social, trastornos nes que advierten que el uso de antipsicóti-
de memoria, diicultad en la concentración, cos en pacientes con demencia se asocia a
alteración del pensamiento y disminución de mayor riesgo de muerte.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 157
Síndrome confusional agudo en geriatría

| Contención familiar lo común es que éste resuelva rápidamente,


a veces puede durar hasta seis meses, a pesar
La situación suele ser angustiante para el del tratamiento adecuado.
familiar y los cuidadores, motivo por el cual Muchos se resuelven cuando el paciente
es importante informar acerca de cuál es la retorna a su hogar y se familiariza con su me-
evolución esperable del SCA, ya que si bien dio ambiente.

Algoritmo del paciente con probable SCA

Paciente con trastornos de


memoria, confuso, exitación ¿Factores de riesgo?
psicomotriz, trastornos del PREVENCIÓN
sueño

Factores
CAM
desencadenantes

Positivo Negativo

Interrogatorio y Considerar otros


exámen físico diagnósticos
diferenciales

Sin causa evidente Con causa evidente

t Exámenes complementarios: Priorizar tratamiento


t Laboratorio
t Rx Tx
t Sedimento urinario
t ECG

Con diagnóstico Sin diagnóstico etiológico


etiológico

Tratamiento Considerar:
TAC
RMN
Métodos invasivos
158 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome confusional agudo en geriatría

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8
CAPÍTULO
USO APROPIADO DE
FÁRMACOS EN GERIATRÍA

8.1. INTRODUCCIÓN
La prescripción de medicamentos es un ele- damente 17 millones de consultas en los ser-
mento fundamental en el cuidado de la salud vicios de emergencias, y originan 8,7 millo-
de los adultos mayores. El manejo de fárma- nes de admisiones hospitalarias anualmente.
cos en geriatría obliga a los médicos a cono- Entre los años 1995 y 2000, por ejemplo, el
cer las características particulares de esta po- costo asociado a efectos adversos estuvo en-
blación y los principios terapéuticos de la me- tre los $76,6 y los $177,4 mil millones de dó-
dicina geriátrica, para la utilización criteriosa. lares, respectivamente, lo que conigura un
Algunos de los aspectos que deben tenerse serio problema para el sistema de salud. Si se
presentes a la hora de prescribir incluyen la tiene en cuenta, además, que esta población
pérdida de la reserva isiológica de órganos recibe en forma proporcional el mayor núme-
y sistemas, la reducción de la homeostasis, ro de las prescripciones, y que curiosamente
la desregulación del sistema inmune, la pre- es el grupo que tiene mayor riesgo de sufrir
sencia de mecanismos de inlamación, y la efectos adversos y toxicidad, es importante
coexistencia de varias condiciones médicas, individualizar los tratamientos, simpliicarlos
especialmente, en el subgrupo de pacientes e informar al paciente y sus cuidadores.
más vulnerables.
Los estudios sugieren que el uso inapropia- Se considera que el 25% de las drogas prescrip-
do de medicamentos está relacionado con di- tas actualmente en los EE.UU. son usadas por
versos factores: algunos que dependen de los personas mayores de 65 años, y se calcula que
para el año 2030 la proporción subirá a 40%; en
pacientes, como el incumplimiento del trata- la Argentina no tenemos datos.
miento, factores que dependen de los médi-
cos, como el desconocimiento de conceptos
básicos del envejecimiento, como cambios
farmacocinéticos y farmacodinámicos, y con
factores relacionados con el sistema de salud, t Entre el 65% y el 94% de los ancianos
como la ausencia de tiempo en la consulta y consume algún tipo de fármaco.
la intervención de múltiples especialistas. El t Las reacciones secundarias a fármacos
uso inapropiado de fármacos supone un gran ocurren en el 25% de las personas
impacto en salud, que deriva en un aumento mayores de 80 años. De éstas, el 20%
de la morbimortalidad, además de uno eco- son graves.
nómico, como consecuencia del aumento de t Se ha calculado que un 10-17% de las
la tasa de uso de servicios socio sanitarios. admisiones hospitalarias de personas
Se estima que en los Estados Unidos los ancianas se debe al uso inapropiado
eventos relacionados con el uso inadecuado de medicación.
de fármacos en la vejez generan aproxima-
160 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Uso apropiado de fármacos en geriatría

El aumento de la distribución de las drogas


t Más del 40% de la población que vive liposolubles puede retardar la eliminación y
en residencias de larga estadía recibe al prolongar la duración de la acción de una
menos un medicamento inapropiado única dosis. Esto es particularmente impor-
t Los datos de pacientes que viven en tante para las drogas tales como hipnóticos y
la comunidad son más difíciles de ob- analgésicos, tanto los que son administrados
tener. Sin embargo, algunos estudios en dosis únicas como aquellos que se dan en
indican una prevalencia de entre el forma intermitente. Un ejemplo de este pro-
14% y el 23%, que reciben al menos ceso lo constituye el volumen de distribución
un fármaco inapropiado. del diazepam, que se incrementa hasta dos
veces en los ancianos, aumentando la vida
8.2. FARMACOCINÉTICA media de 24 horas en los jóvenes y hasta 90
ASOCIADA A LA EDAD horas en los pacientes ancianos. Otros ejem-
Farmacocinética es el proceso de absorción, plos son el clordiacepóxido, el nitrazepam, y
distribución y eliminación de las drogas en el los metabolitos mayores del diazepam.
cuerpo. En los ancianos, los cambios isiológi- ¿Qué sucede con las drogas hidrosolubles?
cos que se producen por la edad resultan en La digoxina es de distribución hidrosoluble,
una farmacocinética alterada. De los cuatro y por esta razón las dosis deben ser menores,
parámetros farmacocinéticos, la absorción es pues su concentración plasmática está dismi-
la que menos se modiica. La absorción de
nuida en un 30%.
drogas, que ocurre principalmente por difu-
sión pasiva, cambia poco por la edad avan- Debido a la disminución de su volumen
zada. De todos modos, la biodisponibilidad de distribución, la intoxicación alcohólica
de algunas drogas con una alta extracción también se da con cantidades menores en
presistémica está alterada en la vejez, porque esta población.
hay cambios en dicha extracción cuando pa-
san a través del hígado y hacia la circulación | Unión a proteínas plasmáticas
sistémica. Por ejemplo, está reducida la ex- Para las drogas ácidas que tienen alta unión
tracción hepática del labetalol, propanolol y a proteínas, las concentraciones plasmáticas
lidocaína, lo cual se relaciona con el aumento de droga libre deben correlacionar bien con
de los niveles circulatorios y su concentración.
los efectos farmacológicos (fenitoína, war-
A pesar de esto, como existen muchas dro- farina, AINEs).
gas de extracción presistémica (efecto de pri-
Las drogas básicas como la lidocaína, di-
mer paso) como la imipramina, amitriptilina,
sopiramida y propanolol, se unen principal-
metoprolol, morina y meperidina, que no
mente a la alfa-1-glucoproteína ácida. La
sufren modiicaciones en personas jóvenes y
concentración de esta proteína reactante
viejas, se aconseja comenzar los tratamientos
de fase aguda tiende a aumentar en los
en ancianos con cautela, pues se pueden es-
ancianos, tanto en procesos agudos como
perar respuestas personalizadas en este gru-
en el IAM, o en las enfermedades crónicas
po de pacientes.
como carcinomas.
La distribución de las drogas también se
altera en las personas de edad avanzada. El | Metabolismo de las drogas
aumento relativo de la grasa corporal total,
que ocurre con el envejecimiento, altera la Estudios in vitro sugieren que en el meta-
distribución de ciertas drogas, tal que las li- bolismo enzimático hepático estudiado en
posolubles se distribuyen más ampliamente y biopsias de hígado de pacientes ancianos
las hidrosolubles menos. no hay alteraciones.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 161
Uso apropiado de fármacos en geriatría

De todos modos, sí se puede comprobar glomerular (por ejemplo, gentamicina) y las


un descenso en el lujo hepático y una drogas que requieren función tubular (ejem-
disminución de la masa hepática de los plo, penicilina) para su eliminación exhiben
ancianos. Por este motivo, las drogas de una eliminación reducida en los ancianos.
metabolismo hepático que son administradas La eliminación de drogas está relacionada
por vía endovenosa pueden tener un
con el clearence de creatinina, por lo tanto,
metabolismo enlentecido.
el clearence es necesario para determinar las
Cuando las drogas son administradas por dosis de mantenimiento.
vía oral, el factor determinante de su meta-
En general, y de forma práctica, se utiliza la
bolismo es la actividad enzimática del híga-
fórmula de Cockroft y Gault (aunque ahora
do. El proceso más afectado por la edad es la
está en revisión):
fase 1 del metabolismo, la oxidación o reduc-
ción que involucra al citocromo P-450. (140 - edad) x Peso
Clcr = (x 0,85 en las
Las drogas más afectadas son: mujeres)
72 x Cr sérica
Alprazolam Diazepam
Amitriptilina Levodopa
Clordiacepóxido Nortriptilina Esta fórmula está validada en pacientes ambu-
Clobazam Propanolol latorios y hospitalizados, pero algunos estudios
parecen no darle mucha certeza en pacientes
Quinidina Teoilina muy debilitados en hogares de larga estadía.

Los fenómenos de inducción e inhibición es-


tán presentes en la tercera edad. Por ejemplo, Aun en la presencia de valores séricos
hay estudios en los que se demostró que, si normales de creatinina, el clearence puede
se agregan 400 mg de cimetidina, la concen- estar disminuido debido a que la produc-
tración de la teoilina aumenta en un 50%, lo ción de creatinina muscular está disminuida
que muestra el riesgo evidente de toxicidad. en pacientes ancianos, especialmente en
Las drogas bajo metabolismo de fase 2 o las mujeres.
conjugación, por glucuronidación, acetila-
ción, etcétera, están mucho menos afectadas | Drogas con eliminación renal
por la edad. disminuida
A la hora de prescribir, es muy importan-
Amantadina Ampicilina Atenolol Ceftriaxona
te tener en cuenta lo anterior, y elegir si es
Cimetidina Digoxina Estreptomicina
posible aquellas drogas que sólo requieren
de la fase 2 para su metabolismo. Además, Doxiciclina

hay que tener presente que un hepatograma Furosemida Gentamicina Hidroclorotiazida Litio
normal no asegura que las drogas se metabo- Pancuronio Penicilina Fenobarbital Ranitidina
licen adecuadamente.
Sulfametoxazol Tetraciclina Triamtirene

| Eliminación renal Los cambios farmacocinéticos se deben con-


El cambio farmacocinético más predecible en siderar siempre a la hora de prescribir medi-
las personas de edad avanzada es la reduc- camentos, tener en cuenta la reducción de
ción en la eliminación renal, que se produce las dosis y el aumento de los intervalos inter-
como consecuencia de la declinación en el dosis. Se debe tener en cuenta que pueden
iltrado glomerular y en la función tubular. En aparecer efectos adversos aun en presencia
general, las drogas que requieren iltración de niveles séricos normales de drogas.
162 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Uso apropiado de fármacos en geriatría

8.3. FARMACODINAMIA larga estadía consumen en promedio 8 dro-


ASOCIADA A LA EDAD gas por persona, casi el doble del consumo
de los que viven en la comunidad. Las más
Los efectos de las drogas dependen no sólo usadas son: la digoxina, los diuréticos y los
de factores que determinan la concentración psicotrópicos, casualmente las que produ-
de éstas mismas (farmacocinética), sino tam- cen más efectos adversos.
bién de la sensibilidad del órgano blanco para
El término “polifarmacia” es usado para
la acción especíica de la droga. De todos
describir la situación en la que se prescriben
modos, la inluencia de la edad en los efec- varios medicamentos. Si llamamos polifarma-
tos bioquímicos y isiológicos de las drogas, cia a la utilización innecesaria de fármacos,
y su mecanismo de acción (farmacidinámica) el término tiene una connotación negativa.
es un terreno donde aún hay que investigar. Sin embargo, esto no sucede si tenemos en
cuenta que un número no despreciable de
El cambio farmacodinámico más conocido rela- pacientes requiere de la utilización de varios
cionado con el envejecimiento es, probablemen-
fármacos. Lo cierto es que el aumento de la
te, la respuesta a las drogas cardiovasculares de
los receptores beta-adrenérgicos. expectativa de vida se acompaña del aumen-
to en la prevalencia de enfermedades cróni-
cas, y el desarrollo de la ciencia encuentra
Los efectos cronotrópicos e inotrópicos en actualmente nuevos y mejores tratamientos
el tejido miocárdico y la respuesta vasodilata- que en el pasado para enfermedades como
dora periférica de los músculos lisos vascula- la osteoporosis, la hiperlipidemia o la enfer-
res generalmente declinan en las personas de medad de Alzheimer.
edad avanzada. Estos cambios sugieren que El problema de la polifarmacia se agrava
está disminuida la respuesta de los receptores cuando el paciente es atendido por varios es-
adrenérgicos. Si bien muchos estudios deter- pecialistas y cada uno considera su prescrip-
minaron que el número de beta-receptores ción especíica, sin considerar qué otros me-
no declina, otros muestran un deterioro en dicamentos recibe, con potenciales interac-
la capacidad de respuesta. En algunos tejidos ciones e incluso duplicación del tratamiento.
han sido demostradas deiciencias en eventos El papel del médico geriatra es racionalizar
posreceptor, lo cual determina que la genera- el tratamiento con una mirada integral, para
ción de AMP-cíclico intracelular y sus efectos contribuir a maximizar la eicacia terapéutica
son los que estarían afectados. con el menor riesgo de efectos adversos.
Las reacciones adversas a drogas -RAD- o
8.4. POLIFARMACIA Y la aparición inesperada de signos, síntomas,
MORBILIDAD cambios de laboratorio o la muerte debida
directamente a la acción de éstas, a dosis
La polifarmacia es uno de los problemas más habituales que hacen que deba suspenderse,
serios en la población de adultos mayores. A aumentan en relación directa con la cantidad
pesar de que los ancianos son sólo el 12,5% de drogas usadas y es directamente propor-
de la población total, consumen un cuarto de cional a la edad.
todas las drogas prescriptas.
1-2 drogas % de afectados
Un promedio de 4,5 drogas prescriptas 3-5 7%
por persona mayor de 65 años y un total de
6-10 13%
entre 12 a 17 por año por persona son los
>10 17%
datos estadísticos de la FDA en los EE.UU.
Los ancianos frágiles consumen aún más Las reacciones adversas a fármacos son sie-
medicaciones. Los residentes de hogares de te veces más frecuentes y tienden a ser de
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 163
Uso apropiado de fármacos en geriatría

mayor severidad en personas de entre 70-79 La incorporación de medicamentos nuevos


años, que en personas de 20 a 29 años. puede interferir con el peril farmacocinético
de otro previamente administrado (modiicar
EA (efectos adversos) o RAD (reacciones adver- su absorción, competir por su unión a pro-
sas a drogas) se deinen como eventos produci- teínas, modiicar su metabolismo, alterar su
dos por las drogas. eliminación). Las interacciones medicamento-
sas alteran los resultados inales esperados y
Entre un 5% y un 17% de los ingresos hos- generan reacciones adversas prevenibles.
pitalarios se deben a RAD y entre el 28% al Son causa de:
68% son prevenibles. El 50% de las compli-
caciones en individuos internados se debe a t Fracaso terapéutico.
fármacos (Bates y cols. 1995). t Intoxicación medicamentosa.
Un metaanálisis muestra que el 47% de los t Mayores efectos adversos.
ingresos hospitalarios es por EA. Sin embar-
go, hay pocos datos de estudios prospectivos
La prescripción de un medicamento con la
en pacientes ambulatorios.
inalidad de tratar un efecto colateral de un
fármaco administrado previamente desenca-
Claramente, las estrategias incluyen mejorar la
comunicación médico-paciente, el desarrollo de dena una cascada de prescripción yatrogéni-
materiales de educación para pacientes y dar in- ca en los casos donde la conducta más ade-
formación acerca de EA o RADs. cuada es la suspensión del medicamento que
genero el síntoma.
Las reacciones adversas probablemente
ocurran con más frecuentemente en ancianos, | Cardiovasculares
debido a la interacción de múltiples factores: el
uso de muchas drogas en forma simultánea, el Digoxina
alto número de enfermedades concomitantes, Esta droga es responsable de un importante
la severidad de éstas, alteraciones relaciona- número de RAD en ancianos. El riesgo es ma-
das con cambios farmacocinéticos y farmaco- yor en los pacientes con algún disbalance hi-
dinámicos en las personas de edad avanzada, droelectrolítico, como deshidratación, hipo-
al igual que la reducción en la reserva funcio- caliemia, hipomagnesemia o hipercalcemia.
nal de órganos y sistemas, problemas con la Además, el uso concomitante de AINEs dis-
adhesión al tratamiento y la automedicación. minuye el clearance de la droga aumentando
el riesgo de toxicidad, aun con niveles séricos
8.4.1. Reacciones adversas bajos de la droga.
especíicas a algunas drogas Los efectos adversos más comunes de
La administración de medicamentos puede toxicidad son náuseas, vómitos, cefalea y al-
generar reacciones adversas en cualquier eta- teraciones visuales. A nivel cardiovascular, se
pa de la vida, y su incidencia aumenta en las observa bloqueo A-V y arritmias.
personas de edad avanzada. Habitualmente, se debe bajar las dosis de
Los tratamientos complejos con varios inicio y mantenimiento, debido a la reduc-
medicamentos y de duración prolongada, ción del volumen de distribución y clearence
los defectos en la comunicación en la rela- renal, respectivamente. Se recomiendan en
ción médico-paciente-familia, la complejidad los ancianos dosis menores a 0,125 mg/día.
del paciente geriátrico y la valoración clínica Cuando sea necesario utilizar dosis mayores,
inadecuada son algunos de los factores que se deben monitorear de cerca la aparición de
contribuyen a que esto ocurra. signos y síntomas de toxicidad.
164 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Uso apropiado de fármacos en geriatría

Diuréticos la olanzapina y la quetiapina, que causan


Los diuréticos están entre las drogas que menos extrapiramidalismo y discinesias tar-
más efectos adversos producen en la terce- días. Este grupo, si bien tiene eicacia similar
ra edad. Hasta un 20% de las RAD en esta a los antipsicóticos tradicionales, posee mejor
población. La deshidratación, la hipocaliemia peril de seguridad.
y la hipomagnesemia son frecuentes y po- Los antipsicóticos tradicionales son conside-
bremente toleradas por los ancianos, debi- rados de uso inapropiado en esta población.
do al deterioro de la reserva homeostática.
Anticolinérgicos
Drogas psicotrópicas Un importante número de fármacos de
El uso de medicación psicotrópica en ancia- uso común tiene efectos anticolinérgicos.
nos es particularmente peligroso, debido a la Incluyen antihistamínicos, antiespasmó-
alta tasa de efectos adversos. Incluyen neu- dicos, antieméticos, antidepresivos y el
rolépticos, antidepresivos y benzodiazepinas. biperideno (Apéndice).
Los antipsicóticos son prescriptos general- Muchas de las drogas consideradas inapro-
mente para el tratamiento de trastornos de piadas tienen efectos anticolinérgicos, que
conducta en pacientes con demencia. Sin em- incluso pueden ser serios: sequedad de mu-
bargo, no han demostrado ser útiles en algu-
cosas, disminución de la sudoración, consti-
nos casos, como en el manejo del wandering
pación y visión borrosa
y las vocalizaciones repetitivas. A pesar de ser
utilizadas en esta población, estas drogas fue- CV: taquicardia, hipotensión ortostática,
ron y continúan siendo consideradas poten- arritmias, bloqueos. No pueden ser utilizados
cialmente inapropiadas para esta cohorte. En en pacientes con glaucoma. Los pacientes
general producen habitualmente hipotensión, ancianos que reciben varios medicamentos
arritmias, sedación excesiva, aumento riesgo con efecto anticolinérgico tienen mayor ries-
de caídas y efectos anticolinérgicos, como go de sufrir hipertermia por inhibición de la
sequedad de la boca, constipación, retención diaforesis, ya que la termorregulación se rea-
urinaria y empeoramiento del deterioro cog- liza mediante la inervación de las glándulas
nitivo. Se observa también la producción de sudoríparas y el lujo sanguíneo cutáneo.
signos extrapiramidales, como bradicinesia,
acatisia, discinesias tardías y movimientos co- Efectos anticolinérgicos
reiformes, que continúan por largo tiempo SNC Fatiga, confusión, irritabilidad,
luego de la suspensión del fármaco. No es delirio, desorientación

infrecuente que estos síntomas sean tratados Ojos Midriasis, visión borrosa
con drogas antiparkinsonianas, lo que aumen-
Cardiovascular Taquicardia
ta aún más el riesgo de EA, producto de la
cascada de prescripción yatrogénica. Respiratorio Inhibición de secreciónes del
tracto respiratorio, lo que
Todos los efectos aparecen con más fre- genera sequedad de mucosas
cuencia en los pacientes ancianos y con me- respiratorias, disminución del
clearence mucociliar
nores dosis que en personas jóvenes.
Gastrointestinal Disminución de secreción
Hace unos años fueron incorporados nue- de saliva, disminución de la
vos antipsicóticos, que forman parte del gru- motilidad gástrica intestino
po de los “atípicos”. La clozapina fue el pri- delgado y colon

mer incorporado y luego de un corto tiempo Urinario Retención urinaria


de uso se descubrió que causa agranulocito-
Glándulas sudoríparas Inhibición de actividad
sis. Más tarde se incorporaron la risperidona,
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 165
Uso apropiado de fármacos en geriatría

Existe amplia evidencia de que los anticoli- colinérgicos, pero pueden producir agitación,
nérgicos no deben ser utilizados en esta po- supresión del apetito y alteración del sueño, y
blación, salvo algunas excepciones. tienen una vida media prolongada.
Una de las indicaciones de los antidepre-
Antidepresivos tricíclicos sivos tricíclicos es el dolor neuropático para
Estas drogas han demostrado ser eicaces en el que, además, los IRSS no han demostra-
el tratamiento de la depresión en individuos do ser eicaces.
de todas las edades. La farmacocinética de La bibliografía muestra suiciente eviden-
estos fármacos es muy variable de una per- cia de que los antidepresivos tricíclicos de-
sona a otra; son altamente liposolubles, se ben ser considerados inapropiados para esta
unen mucho a proteínas y la eliminación población, debido a que existen alternativas
está retardada. Como resultado de esto, en más seguras.
adultos mayores que reciben dosis habituales
de estas drogas se observan mayores niveles Barbitúricos
plasmáticos y metabolitos, que en adultos jó-
Los barbitúricos poseen propiedades seda-
venes. Todos los antidepresivos triciclicos tie-
tivas, ansiolíticas y anticonvulsivantes. Se
nen, además, cierto grado de efecto anticoli-
utilizaban mucho antes de la aparición de
nérgico y frecuentemente causan problemas
las BZD. Este grupo de drogas tiene alta li-
en esta población.
posolubilidad y, por lo tanto, su volumen de
La cardiotoxicidad es la complicación más se- distribución es elevado, lo que resulta en au-
ria, y ocurre en personas con enfermedad car- mento de su vida media, duración de acción
diovascular preexistente; entre ellos trastornos prolongada y riesgo de toxicidad, que puede
de conducción, bloqueos 2:1, 3:1 y bloqueo producir depresión respiratoria. Otro motivo
completo, y actividad proarrítmica, que pude
es que producen tolerancia al efecto sedati-
causar arritmias ventriculares fatales.
vo tempranamente.
El efecto adverso más común y que causa
Los barbitúricos inducen el citocromo
serios problemas es la hipotensión ortostática,
P-450, por lo tanto, interieren en el meta-
que aparece más frecuentemente en las per-
bolismo de muchas drogas. Son considerados
sonas de edad avanzada, incluso a bajas dosis.
de uso inapropiado en esta población, excep-
Este efecto es causado por efecto alfa-1-blo-
to unas pocas indicaciones por sus propieda-
queante y, por supuesto, aumenta el riesgo de
des anticonvulsivantes. En estos casos deben
caídas y fractura en los pacientes ancianos. Es
ser monitoreados muy de cerca.
menor con nortriptilina. No deben ser utiliza-
dos en pacientes con glaucoma.
Benzodiazepinas
Hasta hace un tiempo, cuando se estudiaba
La introducción de este grupo de drogas
el uso de drogas psicotrópicas en residencias,
fue uno de los mayores avances logrados
predominaba el uso de sedantes e hipnóticos,
en el tratamiento de los trastornos de an-
y el de antidepresivos ocupaba sólo entre el
siedad. Poseen mayor ventana terapéutica
6% y 16%, cifra que actualmente ocupa casi
que los barbitúricos.
el 30% en los estudios más recientes. Eso se
debe, probablemente, a la aparición de nue- Las BZD se dividen según su vida media, la
vas alternativas más seguras y mejores como cual está determinada por la liposolubilidad y
IRSS. Las drogas antidepresivas, principalmen- la presencia de o no de metabolitos activos.
te los tricíclicos, pueden producir hipotensión Las viejas benzodiazepinas como el diaze-
postural, retención urinaria, bloqueo A-V, pam, el clordiazepóxido y el lurazepam, de-
confusión y sedación. Drogas más nuevas bido a su alta liposolubilidad, tienen un gran
como la luoxetina tienen menos efectos anti- volumen de distribución y vida media prolon-
166 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Uso apropiado de fármacos en geriatría

gada, como los barbitúricos. La vida media de ción más común. Se estima que entre un 15%
estas drogas puede aumentar hasta cuatro y un 35% de los pacientes con úlcera péptica
veces en los mayores de 85 años, compara- complicada son secundarios al uso de AINEs.
dos con personas de 25 años. El riesgo aumenta con la edad y la dosis. Por
El lorazepam y el oxazepam son menos lo tanto, la presencia de “sangrado intestinal
liposolubles y su vida media es menor a alto” es uno de los problemas más encontra-
8 horas; el riesgo de toxicidad es menor en dos en asociación al uso crónico de AINEs.
pacientes ancianos. A nivel cardiovascular, los AINEs pueden
Las BZD tienen metabolismo hepático aumentar la presión arterial un promedio
de 10 mm Hg; este efecto es mucho más
y éste varía mucho de un individuo a otro;
frecuente en los pacientes ancianos.
la vida media puede aumentar y causar
sedación excesiva. Las BZD de vida media Los AINEs pueden causar falla renal aguda
larga, se asocian con mayor riesgo de caídas o reagudización de IRC.
y mortalidad en adultos mayores. Cuando existe indicación de tratamiento
La eliminación de las benzodiazepinas, que con AINEs, debe comenzarse con la mínima
se metabolizan en fase 1 por oxidación, está dosis efectiva. La necesidad de uso de este
disminuida en los ancianos. Siempre se prefe- grupo de fármacos, como en la mayoría de
rie aquéllas de vida media más corta (loraze- esta población, debe ser revisada periódica-
pam, oxacepam), para evitar la sedación y las mente, al igual que el control de función re-
caídas, ambos efectos reportados en ancianos. nal en los pacientes que los reciben.
También es debido reportar aquí que estas dro- En general, se aconseja el uso de drogas
gas son las más usadas como tratamiento del tales como el paracetamol, porque en dosis
insomnio en personas ancianas, no controlán- habituales dañan menos la mucosa gástrica,
dose el abuso y la adicción que esto supone. aunque deben prescribirse con cuidado en
los paciente enolistas o con algún grado de
Analgésicos insuiciencia hepática.
Dentro de este grupo se incluyen los antipi- El tramadol es un analgésico no narcótico
réticos, los antiinlamatorios y aquellos con que puede ser efectivo en el tratamiento del
propiedades analgésicas. Los analgésicos son dolor agudo o crónico, comparado con AINEs
los usados en especial por los ancianos, pero carece de efectos adversos a nivel cardiovas-
comparados con los otros grupos de edad, cular. Pero puede producir efectos GI como
probablemente en relación con la mayor náuseas y vómitos, que causan importante
frecuencia de condiciones crónicas, como intolerancia digestiva.
osteoartrosis. Sin embargo, estas drogas se En algunos pacientes puede considerar-
utilizan para el control de síntomas, pero se una alternativa al tratamiento crónico
no modiican el curso de la enfermedad. En con AINEs el uso intrarticular de corticoides.
EE.UU. casi el 1% del total de la población Dentro de los AINEs, la indometacina es
consume AINEs por tiempo prolongado; si se considerada inapropiada en esta población,
toma en cuenta la población de mayores de debido a que tiene efectos en SNC. Los
65 años, la cifra aumenta hasta el 10-20%. AINEs en general se consideran inapropia-
Éste es un grupo de drogas con alta liposo- dos en los pacientes con historia de úlcera
lubilidad, y su volumen de distribución aumen- péptica y relujo gastroesofagico, porque
ta con la edad. Tienen toxicidad elevada a ni- empeoran esas condiciones.
vel gastrointestinal, renal, cardiovascular, SNC Los AINEs se consideran fármacos con alto
y sangre, no siempre dosis-dependiente. La riesgo de efectos adversos, sobre todo con el
gastropatía suele ser severa y es la complica- uso prolongado y a dosis altas.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 167
Uso apropiado de fármacos en geriatría

Deben ser usados cuidadosamente, a bajas ventaja que no necesitan monitoreo de los
dosis, y los pacientes deben tener un segui- niveles del RIN. Es indispensable tener en
miento cercano debido al riesgo de efectos cuenta la accesibilidad para realizar los con-
adversos. A pesar de que no hay evidencia troles correspondientes, además de no te-
acerca de qué grupo de drogas antiinlama- ner factores de riesgo para anticoagulación.
torias deben ser utilizadas en ancianos, la Ante la aparición de una posible RAD:
elección debe hacerse teniendo en cuenta la t Realizar un interrogatorio exhaustivo acerca
patología a tratar, conocer la vida media, que del signo o síntoma que motivó la consulta.
es más corta para ibuprofeno o diclofenac
t Interrogar acerca de la incorporación de
que para AAS o naproxeno, y es prolongada
un nuevo fármaco, un cambio de nom-
para el piroxicam (40 h).
bre comercial o modiicación en la dosis.
Considerando siempre errores en el cum-
Opiáceos
plimiento de la indicación médica.
Los opiáceos son drogas que, en general, se
t Recordar, igualmente, que pautas correctas
usan poco en geriatría y son muy útiles a la
pueden generar resultados variables que
hora de tratar cuadros de dolor. Los efectos
dependen del estado nutricional, comorbi-
más comunes a cuidar son la constipación y
lidades, estado clínico actual, interacciones
la sedación. Respecto a los opiodes, una de
medicamentosas y comportamiento inal
las principales limitaciones es la tolerancia
del fármaco por cambios isiológicos.
y la dependencia que producen con el
tratamiento prolongado. - Al riesgo de yatrogenia se suman las
diicultades para el cumplimiento del
Algunos de los efectos adversos frecuentes
tratamiento.
son náuseas, vómitos, constipación y confu-
sión. Asociados con AINEs son una excelente - La mala interpretación de la indicación
opción de tratamiento. médica, las fallas mnésicas, el tipo de
empaquetamiento de los fármacos,
El propoxifeno y la meperidina se conside-
asociados a factores económicos y so-
ran de uso inapropiado en ancianos por el li-
ciales como inestabilidad familiar o pre-
mitado efecto analgésico, comparado con el
juicios de las personas encargadas de
alto número de efectos adversos en relación
su cuidado, son los factores que más
con otras drogas.
inciden en el inadecuado uso de medi-
camentos. Debido a la intervención de
Anticoagulantes
múltiples factores que intervienen en
Los anticoagulantes no parecen tener alteracio- el cumplimiento del tratamiento (Tabla
nes en su farmacocinética debidas a la edad. 1), el médico debe realizar una evalua-
En ausencia de factores de riesgo signiicati- ción individual e integral antes de pres-
vos para hemorragia, tales como caídas, ines- cribir un fármaco, teniendo en cuenta
tabilidad de la marcha, pobre adhesión al tra- los problemas que pudieran surgir.
tamiento o diátesis hemorrágica, la edad no es
una contraindicación para la anticoagulación. La adhesión al tratamiento es hasta qué punto la
La farmacocinética de la heparina no está conducta del paciente sigue con las instruccio-
nes del médico.
alterada en la vejez, y el efecto de la droga
permanece inalterado. De todos modos, las
formas de bajo peso molecular son las más La no adherencia es común en los ancianos, no
recomendadas, y tienen como inconve- porque usen mal la medicación, sino por la gran
cantidad de drogas que toman a la vez.
niente el alto costo de las mismas, y como
168 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Uso apropiado de fármacos en geriatría

Cerca de 1 de cada 5 personas falla en lle- una cascada de prescripción en lugar de atri-
var a cabo las indicaciones médicas. Entre un buirlas a un fármaco y suspenderlo.
29% y un 59% de las personas ancianas que
toman una droga lo hace de una manera di- 8.5. INDICACIONES APROPIADAS
ferente de como el médico lo indicó. VERSUS POLIFARMACIA
La deinición clínica más usada de apropiabi-
Tabla 1. Factores que afectan la
lidad en el uso de medicación es la que dice
adhesión al tratamiento
que una medicación es inapropiada cuando
Edad No la afecta el riesgo potencial es sobrepasado por el be-
Sexo No la afecta neicio potencial.
Nivel de educación No la afecta La prescripción inadecuada es la mayor
Etnia No la afecta causa de eventos adversos en la población
anciana. La asociación ha sido identiicada
Estado económico No claramente
para distintos tipos de drogas, como benzo-
Severidad de la enfermedad No la afecta
diazepinas, antidepresivos, AINEs y opioides.
Efectividad o toxicidad de la droga No la afecta
Las drogas pueden subusarse, sobreusarse
Creencia de severidad de la o mal usarse.
La aumenta
enfermedad
Por ejemplo, los ancianos bajo el uso in-
Creencia de que el tratamiento
previene o trata la enfermedad
La aumenta apropiado de drogas, tales como benzodia-
zepinas de larga vida media y antipsicóticos,
Creencia de tener o desarrollar la
La aumenta sufren el doble de fracturas de cadera. Si to-
enfermedad

Explicación cuidadosa del médico


mamos en cuenta el subuso, la tasa de vacu-
La aumenta
acerca de la utilidad de la droga nación contra la gripe es del 50%, aproxima-
Aumento del número de drogas damente, y esto previene unas 3.000 muer-
La disminuye
usadas tes por inluenza al año.
Creencia de que puede desarrollar
La disminuye
toxicidad
Desde el punto de vista clínico, la inapropiabilidad
Largos períodos de tratamiento La disminuye en el uso de medicaciones es un problema de
Recetas y regímenes complejos La disminuye salud muy importante, pero desde el punto
de vista económico es desvastador, puesto
Envases muy herméticos La disminuye que inutiliza recursos que pueden usarse con
propósitos mejores.

La adhesión al tratamiento puede aumentar hasta Debe tenerse en cuenta que incluso los
un 90% en los regímenes de una sola toma diaria.
fármacos de alto riesgo no causan daño en
todos los pacientes. En 1991 y 1992 Beers
En el adulto mayor se pueden manifestar y cols. publicaron los criterios para conside-
de forma diferente que en los jóvenes. Estos rar inapropiada la administración de algunos
efectos indeseables, según los medicamentos medicamentos en ancianos, y otros cuyas do-
implicados, pueden ser causa de incontinen- sis, cuya frecuencia y cuyo tiempo máximo de
cia urinaria, de retención de orina, cuadros uso debe ser modiicados en esta población.
de confusión o inquietud, caídas, rigidez por La publicación original fue hecha para resi-
extrapiramidalismo, estreñimiento, depre- dencias de larga estadía, en base a la opinión
sión, alteración del patrón del sueño, etcéte- de un grupo de expertos en farmacología
ra. Éstos, por ser parte de síntomas frecuen- geriátrica. Los criterios fueron actualizados
tes en esta población, pueden desencadenar en 1997 y extendidos a todos los mayores de
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 169
Uso apropiado de fármacos en geriatría

65 años. Los criterios fueron revisados nueva- 8.6. INDICADORES DE CALIDAD


mente en el 2002 (ver Apéndice: cuadros con DE LA PRESCRIPCIÓN EN
criterios de Beers actualizados). ANCIANOS VULNERABLES
Criterios de Beers Los aspectos del envejecimiento que ocurren
en los individuos saludables se magniican
1. Fármacos o clase de fármacos que no de-
en ancianos vulnerables, con el consecuente
berían ser utilizados rutinariamente en an-
mayor riesgo de sufrir efectos adversos. Otro
cianos por potenciales EA o alto potencial
aspecto fundamental sobre el uso de medi-
de interacciones medicamentosas.
camentos en esta población es que muchos
2. Aquellos que no deberían ser utilizados en pacientes, cuidadores e incluso médicos con-
forma rutinaria en pacientes con determi- funden efectos adversos como confusión,
nadas patologías. fatiga, inestabilidad en la marcha y parkin-
3. Fármacos con alto riesgo de EA, cuando sonismos con nuevas enfermedades, o como
existen alternativas más seguras y de simi- parte del proceso de envejecimiento, y es el
lar eicacia. punto de partida para generar la cascada de
4. Medicamentos que no deben sobrepasar prescripción. Además, debido a la compleji-
ciertas dosis. dad del anciano frágil con múltiples condi-
5. Medicamentos que requieran muchas to- ciones crónicas y a la ausencia de este grupo
mas diaria, porque afectan la adhesión. en la mayoría de los estudios disponibles en
la bibliografía, hace que no pueda predecirse
6. Medicación por tiempos prolongados.
el resultado de las drogas utilizadas. Dicho
* Ver tablas en Apéndice. Criterios de Beers factor contribuye al nihilismo, subuso o uso
inapropiado, y para esto se crean programas
El uso inapropiado de medicamentos en que evalúan la calidad de la prescripción
esta población aumenta la vulnerabilidad. como ACOVE, Quality Indicators for Apropiate
Desafortunadamente, los costos también Medication Use.
juegan un rol importante en la prescrip-
ción de fármacos. A pesar de que algunas
personas toleran fármacos potencialmen- De los 16 indicadores posibles, 12 fueron eva-
luados por un panel de expertos y determinados
te inapropiados, si existe una alternativa validos según la bibliografía disponible
más segura el fármaco debe evitarse (ver (Knight et al. 2001).
Apéndice). Cuando una droga inapropiada
debe ser utilizada porque no existe una op-
ción más segura, el paciente debe ser moni- | Indicación precisa de la droga
toreado de cerca.
Es considerado de buena práctica documen-
tar el motivo de la nueva indicación y es de
La correcta prescripción en ancianos es un
verdadero desafío, no sólo se limita a eliminar
suma importancia en la población de pacien-
las drogas inapropiadas y reemplazarla por tes vulnerables por el riesgo que acarrea cada
otras, sino tambien a prescribir por un motivo nueva prescripción. El médico debe reevaluar
especíico, discontinuar tratamientos cuando
la indicación y el mantenimiento del trata-
los riesgos superen los beneicios, o cuando
aun sin riesgos no exista beneicio alguno, miento. Documentar el porqué de la indica-
también a corregir las dosis teniendo en cuenta ción facilita también la evaluación de la res-
los cambios isiológicos del envejecimiento.
puesta al fármaco instaurado y la suspensión
en el momento adecuado.
170 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Uso apropiado de fármacos en geriatría

| Educación del paciente | Monitorear el tratamiento


Luego de la prescripción de un nuevo medi- con warfarina
camento, el médico debe educar al paciente Cuando se instaura un tratamiento con
o a sus cuidadores acerca de cuál es el motivo warfarina, se debe monitorear el RIN luego
de la prescripción, cómo debe tomar el medi- de los 4 días y no menos de 6 semanas, de-
camento, cuál es el resultado esperado y los bido al riesgo particularmente aumentado en
posibles efectos adversos. ancianos vulnerables, al igual que otras dro-
La educación ha demostrado ser eicaz en gas con estrecha ventana terapéutica.
mejorar la adherencia al tratamiento y mejo- Debido a las modiicaciones farmacociné-
rar el alerta para reconocer efectos adversos. ticas y fármacodinámicas en los ancianos,
Por ejemplo, la anorexia o los vómitos por las dosis seguras en los jóvenes pueden
digoxina, o el parkinsonismo por halopidol. ser causa de toxicidad en esta población.
Incluso puede desencadenarse por alguna
| Elaboración de una lista intercurrencia clínica, como una infección.
de medicamentos Dentro de las drogas que deben ser moni-
toreadas se encuentran la warfarina, la di-
La elaboración de un listado de medicamen-
goxina, los anticonvulsivantes y la teoilina.
tos otorga la posibilidad de identiicar y elimi-
nar la duplicación de los tratamientos (igual La dosis previamente estable puede volver-
droga con diferente nombre comercial), de- se inadecuada o excesiva por la intervención
tectar riesgo de posibles interacciones droga- de varios factores, como la introducción de
droga o de interacciones droga-enfermedad. nuevos medicamentos, nuevas modiicacio-
La inclusión de una lista de alergias medica- nes en la dieta o la disminución de la sínte-
mentosas podría también prevenirlas. sis de factores de coagulación. Cuando esto
ocurre, los efectos adversos hemorrágicos
| Evaluar la respuesta al pueden ser fatales, particularmente en in-
tratamiento instaurado dividuos vulnerables. Los estudios sugieren
mantener el RIN entre 2,0 y 3,0, para la ma-
Se debe documentar la respuesta al trata- yoría de las indicaciones, entre 2,5 y 3,5 para
miento cada seis meses (si bien el prescriptor pacientes de alto riesgo, como aquellos con
pone este intervalo, éste debe ser individuali- válvula protésica.
zado según la droga.), la respuesta a un tra-
tamiento antihipertensivo se hará a un inter- | Monitoreo del tratamiento
valo menor que la respuesta a un tratamiento
con diuréticos
antidepresivo. Documentar esto también per-
mite tomar decisiones acerca de continuar, Si se prescriben tiazidas o diuréticos de asa,
modiicar o discontinuar cierto tratamiento. debe monitorearse el electrolito dentro de
La evaluación incluye medir la seguridad y la la semana del inicio, por riesgo de hipocalie-
efectividad de la terapéutica. mia. No está establecido el intervalo con que
estos valores deben ser chequeados, pero su
| Revisión periódica control favorece el diagnóstico y tratamiento
de la medicación precoz de las complicaciones.

La revisión de la medicación provee la opor-


| Evitar el uso de clorpropamida
tunidad de suspender medicamentos innece-
sarios, por ejemplo, ranitidina en forma cró- Este hipoglucemiante debe ser evitado de-
nica, o agregar según el caso, por ejemplo, bido a su prolongada vida media, particu-
tratamiento preventivo para osteoporosis. larmente en los pacientes ancianos, con el
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 171
Uso apropiado de fármacos en geriatría

consecuente alto riesgo de hipoglucemia; 8.7. ETIOLOGÍA DE LA


además, puede causar síndrome de secre- POLIFARMACIA
ción inadecuada de hormona antidiurética.
t Más del 60% de todas las visitas al médico
| Evitar drogas con efecto termina en escribir una prescripción, y la
anticolinérgico, si es posible mitad de las consultas en los servicios de
emergencias resultan en la adición de un
El uso de estas drogas debe ser evitado en medicamento. A su vez, es muy común que
los ancianos vulnerables debido a su alto al tiempo del alta hospitalaria de ancianos
potencial de efectos adversos, como confu- internados, la mitad de sus medicaciones
sión, retención urinaria, constipación, visión sea reemplazada por otros fármacos.
borrosa e hipotension. Esta población es par-
t A su vez, todavía persisten en los vademé-
ticularmente vulnerable a los efectos de estas
cums drogas inútiles para el tratamiento de
drogas a nivel del SNC.
enfermedades de los ancianos, tales como
| Evitar el uso de los barbitúricos la enfermedad de Alzheimer.
t Muchos médicos se niegan a disconti-
Este grupo de drogas no debe utilizarse en nuar tratamientos, especialmente aque-
esta población debido a que es un potente llos que han sido usados por un largo
depresor del SNC, tiene bajo índice terapéu- período de tiempo, aun sin conocer el
tico, crea mucha dependencia y causa múlti- motivo por el cual fueron indicados o
ples interacciones con otras drogas aumen-
cuándo. En este escenario, habitualmente
tando el riesgo de caídas y fractura. La indica-
encontramos a los antiarrítmicos, los an-
ción actual es la de control de los temblores.
tihipertensivos, los hipoglucemiantes ora-
En el caso de encontrar pacientes que reciben
les, inhibidores de la bomba de protones
estas drogas, su suspensión debe hacerse con
y las hormonas de reemplazo tiroideas.
mucha cautela.
t Otra razón de uso inadecuado y polifar-
| Evitar el uso de meperidina macia es que los pacientes ancianos habi-
tualmente consultan a múltiples especia-
En caso de que un paciente requiera analge- listas por todos los males que los aquejan
sia, la meperidina debe ser evitada por el alto o creen tener. Aquí es importante recalcar
riesgo de síndrome confusional agudo (deli- que la comunicación entre los médicos
rium), en comparación con otros analgésicos, debe siempre debe tratar de optimizarse lo
y temblores que son causados por sus meta- mayor posible.
bolito normeperidina.
t Otra causa a tener en cuenta es que cuan-
Además, hay estudios que airman que do los pacientes se van de alta de los hos-
no es más efectiva que los AINEs en el tra- pitales, algunas prescripciones típicas de
tamiento del dolor agudo, y causa mucho las internaciones, tales como los catárticos,
mayor sedación.
hipnóticos y algunos analgésicos, no son
discontinuadas y persisten como parte del
| Monitorear la función renal y
tratamiento crónico.
el potasio plasmático en los t Finalmente, otros datos a tener en cuenta
pacientes que reciben IECAs son los malos registros que los médicos ha-
El monitoreo debe realizarse a partir de la se- cemos de las prescripciones, su indicación
mana de inicio del tratamiento con este gru- precisa, por cuánto tiempo, los resultados
po de drogas, para prevenir el desarrollo de esperados, el cumplimiento de los resulta-
insuiciencia renal e hipercaliemia. dos, los efectos adversos y fallas terapéuti-
172 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Uso apropiado de fármacos en geriatría

cas. Esto se ve mucho más en los consulto- t Tenga cuidado al usar nuevos com-
rios ambulatorios, dado que la confección puestos del mercado, pues los efectos
de adecuadas historias clínicas no es la regla. en ancianos generalmente no son muy
t El manejo de la información médico-pa- conocidos.
ciente-familia-cuidador debe hacerse con
cuidado. El efecto que causa la indicación: t Tener en cuenta las medidas no farma-
“Debe tomarlo de por vida”, que incluso cológicas, siempre que sea posible.
hoy se sigue utilizando, es muy fuerte. t Considerar siempre las alternativas
Además, no es cierto para ningún medica- más seguras.
mento y mucho menos en geriatría, donde
la revisión de la medicación y los tratamien-
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tion (SOLVD). Am Heart J 1999;138:849-55. ty-dwelling elderly. JAMA 1994;272:292-6.
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adverse drug reactions in hospitalized patients: severity and preventability of medication-related
A meta-analysis of prospective studies. JAMA visits to the emergency department: a prospective
1998;279:1200-5. study. Can Med Assoc J 2008;178:1563-9.
APÉNDICE
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 177
Apéndice

ALTERNATIVAS PARA DETERMINAR EL USO APROPIADO


DE ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS

ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS
Amitriptilina
Imipramina

¿Es apropiado su uso en ancianos?

NO

Según criterios de Beers, independientemente del diagnóstico por los


efectos.
Anticolinérgicos: Boca seca, retención de orina, taquicardia sinusal,
confusión, delirium, deterioro cognitivo, mareos, constipación, sedación.
Toxicidad cardíaca: Enlentencimiento de la conducción A-V, BAV 2:1 y
completo.
Proarritmogénicos: Taquicardia ventricular: muerte súbita.
El más común hipotensión ortostática.

¿Existen alternativas?

Tratamiento de primera línea:


Citalopran: Dosis de inicio: 10 mg/d, dosis de mantenimiento: 20 mg/d.
Sertralina: Dosis de inicio: 25 mg/d, dosis de mantenimiento: 50 mg/d.
Paroxetina: Dosis de inicio: 10 mg/d, dosis de mantenimiento: 20mg/d.
Escitalopran: Dosis de inicio 5 mg/d, dosis de mantenimiento: 10 mg/d.
Fluoxetina: 20 mg/ en días alternos.
Amitriptilina (en tratamiento del dolor neuropático resistente):
Dosis de inicio 12,5mg/d, dosis mantenimiento: 25mg/d.

Fuente: Christian JB, Van Haaren A, Cameron KA, lapane KL. Alternatives for potentially inappopriate medications in the
Elderly Population: treatment Algorithms for use in the Fleetwood phase III Study. The Cons Pharmacist 2004;19(11);1011-
28.
178 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Apéndice

ALGORITMO PARA DETERMINAR EL USO APROPIADO DE AINEs


EN ANCIANOS

AINE
Indometacina
Ketorolac
Piroxicam
Naproxeno

¿Es apropiado su uso en ancianos?

NO

Indometacina y ketorolac: En determinadas Naproxeno y piroxicam:


Independientemente del circunstancias: En tratamientos prolongados
diagnóstico. AINE + Úlcera péptica activa y a dosis máximas.
Indometacina: > toxicidad en o pasiva Naproxeno: A dosis >400
SNC que el resto. AINE + HTA mg/d por más de 5 días.
Ketorolac: > toxicidad GI. AINE + IRC Piroxicam: a dosis >20 mg/d
AINE + ICC por más de 5 días.

¿Existen alternativas?

Paracetamol: 500 mg-4 g/d.


Ibuprofeno: 200-1.600 mg/d,
por no más de 5 días.
En caso de artritis gotosa aguda: Considerar uso
de corticoide inyectable (IM) por única vez,
ej.: Betametasona-dipropionato,
Betametasona-fofato disódico.
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 179
Apéndice

ALGORITMO PARA DETERMINAR EL USO APROPIADO DE CATÁRTICOS


EN ANCIANOS

CATÁRTICOS

Salinos Estimulantes Osmóticos Tensioactivos


Hidróxido de Fenolftaleína + Lactulosa (Lactulon) Aceite de ricino
magnesio (leche de Picosulfato de Na Solución de
magnesia) (Rapilax, Agarol) Polietilennglicol
Citrato de Bisacodilo (Dulcolax) (Barex, Transipeg)
magnesio (limonada Cáscara sagrada
Manitol
Rouge) Sen
Fosfato de sodio
(Fosfodon, enemol)

¿Es apropiado su uso en ancianos?

Sen NO SÍ
Cáscara sagrada
Aceite de ricino
Según criterios de
Según criterios de Beers, usados
Beers en pacientes
por más de 10 días consecutivos, y
Evitar su uso en tratamiento con
en pacientes que no usan opiodes.
siempre opiodes.
Por sus efectos adversos:
Alteraciones hidroelectrolíticas,
sangrado, hipotonía del Elegir los osmóticos
músculo liso

¿Cuáles?
¿Existen alternativas?

Dieta rica en ibras (5 g/d).


Hidratación abundante, actividad física.
Suplementos dietarios ricos en ibras (ALL Brann).
Fibras naturales (Psyllium).
Fibras sintéticas: Policarboilo.
180 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Apéndice

ALGORITMO PARA DETERMINAR EL USO ADECUADO


DE NITROFURANTOÍNA EN ANCIANOS

NITROFURANTOÍNA

¿Es apropiado su uso en ancianos?

NO

Según criterios de Beers, independientemente del diagnóstico,


por: menor tolerancia y mayor toxicidad cuando el Cl. de
creatinina es <60 ml/min y por otros efectos adversos:
leucopenia, neuropatía, tox. hepática y pulmonar.

¿Existen alternativas?

Quinolonas
TMS
Amoxicilina
Otros
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 181
Apéndice

ALGORITMO PARA DETERMINAR EL USO APROPIADO


DE ANTIHIPERTENSIVOS DE ACCIÓN CENTRAL EN ANCIANOS

ANTIHIPERTENSIVOS
DE ACCIÓN CENTRAL
t Metildopa
t Reserpina
t Guanetidina
t Clonidina

¿Es apropiado su uso en ancianos?

NO

(Según criterios de Brees, independientemente del diagnóstico,


por sus efectos adversos)
Todos actúan a nivel central y producen:
t Sedación y depresión.
t Bradicardia (metildopa).
t Hipotensión ortostática.
t Boca seca.
t Hipertensión de rebote, si se suspenden en forma brusca
(clonidina). Evitar su uso en pacientes con baja adherencia
al tratamiento.

¿Existen alternativas?

La elección de la medicación
antihipertensiva debe basarse en
las comorbilidades y los factores de
riesgo del paciente.
182 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Apéndice

ALGORITMO PARA DETERMINAR EL USO APROPIADO DE AGENTES


MUSCARÍNICOS PARA LA INCONTINENCIA DE ORINA

OXIBUTININA
(De acción corta)

¿Es apropiado su uso en ancianos?

NO

Según criterios de Beers, por sus efectos anticolinérgicos


no selectivos.
t Desorientación.
t Confusión.
t Alucinaciones.
t Deterioro cognitivo.
t Somnolencia.

¿Existen alternativas?

Medidas no farmacológicas.
Oxibutinina de acción prolongada
(ditropan UD: 5, 10 y 15 mg:
comenzar con la dosis más baja).
Tolterodina: 2 mg/d.

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LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 183
Apéndice

ALGORITMOS PARA DETERMINAR EL USO APROPIADO


DE BENZODIAZEPINAS EN EL ANCIANO

BENZODIAZEPINAS (BDZ)

BDZ DE ACCIÓN BDZ DE ACCIÓN BDZ DE ACCIÓN


CORTA LARGA INTERMEDIA Y
t Midazolam t Diazepam CORTA
t Flurazepam

¿Es apropiado su uso en ancianos?

NO NO SÍ

Según criterios de Beers, Según criterios de Beers, Según criterios de Beers,


independientemente del independientemente del en dosis mayores a:
diagnóstico, la dosis y la diagnóstico, la dosis y la Lorazepam: >3 mg/d.
duración del tratamiento. duración del tratamiento. Clonazepam: >3 mg/d.
Sedación prolongada. Alprazolam: >2 mg/d.
Por sus efectos adversos: t
t Depresión respiratoria. t Confusión. Bromazepam: >3 mg/d.
t Apnea. t Riesgo de caídas y
t Paro respiratorio Fractura de cadera.
t Riesgo de caídas y t Depresión
fractura de cadera. respiratoria.

¿Existen alternativas?

Para ansiedad:
BDZ de acción corta o intermedia:
Lorazepam: Comenzar con dosis bajas: 0,25-0,5 mg dosis máxima hasta 3 mg/d.
Alprazolam: Comenzar con dosis bajas: 0,25-0,5 mg dosis máxima 2 mg/d.
Buspirona: 5 mg c/12 h, hasta 20-30 mg c/12 h.
IRSS: Citalopram, paroxetina, sertralina, etcétera.
Para INSOMNIO:
Hipnóticos no BDZ.
Zolpidem, zopiclona, zaleplom: Dosis de inicio 5 mg/d con aumentos graduales, dosis mantenimiento: 10mg/d.
184 LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Apéndice

*Criterios de Beers para medicación potencialmente inapropiada en ancianos: Criterios para medicación potencialmente
inapropiada en ancianos considerando el diagnóstico.
Modiicado de: Fick MD, Cooper JW, Wade, et al. Up to dating the Beers criteria for potentially inappropriate medication
use in older adults-results of US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003,163:2716-24.

PATOLOGÍA O DROGA OBSERVACIONES SEVERIDAD


CONDICIÓN
Insuiciencia Disomipramina (alto contenido de sodio) Efecto inotrópico negativo. Alta
cardíaca Retención de luidos

Hipertensión Pseudoefedrina, anfetaminas Por efectos simpaticomiméticos Alta


arterial aumentan la TA
Úlcera péptica AINEs y AAS >325 Empeoran la enfermedad Alta
preexistente y favorecen la aparición
de sangrado
Temblores o Tioridazina, clorpromazina Síntomas extrapramidales Alta
epilepsia
Trastornos en la AINEs, dipiridamol, ticlopidina, Aumentan el riesgo de sangrado Alta
coagulación o clopidogrel y AAS
anticoagulados
Obstrucción del Anticolinérgicos y antihistamínicos, Aumentan el riesgo de retención Alta
tracto de salida de antiespasmódicos, relajantes musculares urinaria
la vejiga (oxibutinina, tolterodina, descongestivos,
antidepresivos)
Incontinencia de Bloqueantes alfa/doxasozina, terasozina, Pueden producir poliuria y Alta
estrés anticolinérgicos, antidrepesivos tricíclicos, empeorar la IO
BZD de vida larga

Arritmias Antidepresivos tricíclicos Cambios en el QT Alta


Insomnio Teoilina, anfetaminas. Imao, Estimulantes del SNC Alta
descongestivos.
Enf. de Parkinson Metroclopramida, antipsicóticos típicos, Por los efectos antidopaminérgicos Alta
tacrina y anticloninérgicos
Deterioro cognitivo Barbitúricos, anticolinérgicos, relajantes Por los efectos anticolinérgicos Alta
musculares y estimulantes del SNC
Depresión BZD acción prologada, metildopa y Excerban la depresión Alta
reserpina
Anorexia y Anfetaminas, luoxetina Disminución del apetito Alta
malnutrición

Síncope y caídas BZD de vida media corta e intermedia, Pueden causar retardo psicomotor, Alta
antidrepesivos tricíclicos síncope y ataxia

SIHAD/ IRSS: Citalopram. Fluoxetina, paroxetina Pueden ser causa de SIHAD Alta
hiponatremia y sertralina
Epilepsia Bupropión Puede ser causal Alta
Obesidad Olanzapina Puede estimular el apetito Alta
EPOC BZD vida media prolongada. Diazepam, Efectos SNC. Depresión respiratoria Alta
clorazepato, beta-bloqueantes
(propanolol)
Constipación Bloqueantes cálcicos, anticolinérgicos,
Pueden empeorar los síntomas Alta
crónica antidepresivos tricíclicos
LOS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS 185
Apéndice

*Criterios para medicación potencialmente inapropiada en ancianos: independientemente del diagnóstico.


Modiicado y adaptado de: Fick MD, CooperJW, Wade, et al. Up to dating the Beers criteria for potentially inappropriate
medication use in older adults-results of US Consensus Panel of Experts. Arch Intern Med 2003,163:2716-24.

DROGA O GRUPOS DE DROGAS OBSERVACIONES SEVERIDAD


Propoxifeno Pocas ventajas frente a otros analgésicos, como paracetamol, y EA
Baja
de otros narcóticos
Efectos sobre SNC Alta
Relajantes musculares (carisoprodol, Mala tolerancia en ancianos, efectos anticolinérgicos
Alta
clorsoxazona, oxibutinina de acción corta)
Flunitrazepam BZD hipnótica, vida media larga, sedación prolongada, aumenta
Alta
riesgo de caídas y fracturas
Amitriptilina Fuertes efectos anticolinérgicos Alta
BZD acción corta. Dosis > de: Lorazepan: 3 Dosis menores son más seguras debido a la alta sensibilidad a las
Alta
mg. Alrazolam:2 mg, oxazepam 60 mg BZD
BZD de acción prolongada Sedación prolongada y aumento de riesgo de caídas y fracturas
Alta
Diazepam, clordiazepóxido, clorazepato
Disomipramina Es el antiarrítmico de mayor efecto inotrópico negativo, puede
Alta
inducir IC. EA anticolinérgicos
Digoxina >0,125 excepto tratamiento de Riesgo de toxicidad
Baja
arritmias auriculares
Dipiridamol Hipotensión ortostática Baja
Metildopa Puede causar bradicardia y exacerbar la depresión Alta
Reserpina >0,25 Puede producir impotencia, depresión, sedación e hipotensión
Baja
ortostática
Clorpropamida Riesgo alto de hipoglucemia. Y de SIHAD Alta
Antiespasmódicos gastrointestinales Altos efectos anticolinérgicos y dudosa efectividad. Deberían
Alta
(belladona, hiosinamina) evitarse, sobre todo el uso prolongado
Anticolinérgicos y antihistamínicos Efectos anticolinérgicos. Existen alternativas más seguras
(prometazina, hidroxicina, difenhidramina, Alta
ciproheptadina)
Difenhidramina No debe usarse como hipnótico porque causa confusión y sedación Alta
Ergotamina Sin eicacia demostrada Baja
Sulfato ferroso >325 mg No aumenta la absorción a mayor dosis, y más EA Baja
Barbitúricos Altamente adictivos, más EA que otros hipnóticos y sedantes Alta
Meperidina No efectiva como analgésico y desventajas con otros narcóticos Alta
Ticlopidina No es mejor que la AAS y tiene mayor toxicidad Alta
Ketorolac Aumenta riesgo de sangrado intestinal Alta
Anfetaminas y anorexígenos Dependencia, HTA e IAM Alta
No uso prolongado de dosis máxima de Sangrado GI
Alta
piroxicam, naproxeno
Fluoxetina Estimulación excesiva del SNC, agitación e insomnio Alta
Uso diario prolongado de laxantes: cáscara Pueden causar disfunción intestinal
sagrada, bisacodilo, excepto en personas Alta
en tratamiento con opioides
Amiodarona Asociada a cambios del QT. Riesgo de torsión de punta Alta
Nitrofurantoína Falla renal. Alternativas más seguras Alta
Doxazosina Efectos anticolinérgicos Baja
Tioridazina Potenciales efectos en SNC y extrapiramidales Alta
Cimetidina Puede causar confusión y otros efectos en SNC Alta
Estrógenos orales Riesgo carcinogénicos Baja
Clonidina Efectos SNC Alta