ASKEP PJB
Sumber : Nanda 2015-2017
Asuhan Keperawatan
Pengkajian
a. Data fokus
Data Subjektif (DS)
1. Klien mengeluh sesak napas
2. Klien mengeluh cepat lelah saat
beraktivitas.
3. Keluarga klien mengatakan pada saat
kehamilan sering mengkonsumsi jamu.
4. Keluarga klien juga mengatakan bahwa
klien lebih menyukai posisi squatting.
5. Keluarga klien mengatakan klien terlihat
biru jika melakukan aktivitas yang
berlebihan.
6. Data tambahan:
a. Keluarga klien mengatakan
berkurangnya minat klien terhadap
makanan.
b. Keluarga klien mengatakan beberapa
bulan kebelakang ini, klien
mengalami penurunan berat badan.
c. Klien mengeluh sakit kepala pada
saat bangun tidur.
d. Klien mengeluh mengalami gangguan
penglihatan.
Andal Izah (1510711011) dan
Anggi Bernita (1510711044)
Asuhan Keperawatan PJB
Data Objektif (DO)
1. Klien terlihat mengalami sianosis pada
ujung jari dan mukosa bibir.
2. Klien terlihat takipnea.
3. Pada klien terlihat napas cuping hidung.
4. Klien terlihat mengalami clubbing finger.
5. Hasil perekaman EKG menunjukan: RVH.
6. Klien berusia 7 tahun dengan dengan
berat badan 17 kg.
7. Diagnosa medis klien PJB.
8. Data tambahan:
a. Klien terlihat menolak untuk makan.
b. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan:
- AGD PH 7,6
- PO2 85%
- PCO2 29%
- HCO3 26
c. Hasil TTV menunjukan:
- TD : 130/90 mmHg
- HR: 107 kali/menit
- RR: 30 kali/menit
d. Terjadi penurunan curah jantung
sebanyak 2500 cc dari batas normal
e. Klien terlihat menggunakan otot
bantu napas.
f. Peningkatan PVR
b. Analisa data
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1. Data Subjektif (DS) Intoleran aktivitas Ketidakseimbangan
1. Klien mengeluh sesak napas. antara suplai dan
2. Klien mengeluh cepat lelah saat kebutuhan oksigen
beraktivitas.

Data Objektif (DO)

1. Klien terlihat takipnea.
2. Hasil perekaman EKG menunjukan:
RVH.
3. Terjadi penurunan curah jantung
sebanyak 2500 cc dari batas norma
4. Klien terlihat menggunakan otot
bantu napas
5. Hasil TTV menunjukan:
- TD: 130/90 mmHg
- HR: 107 kali/menit
- RR: 30 kali/menit

2. Data Subjektif (DS) Ketidakefektifan Keletihan

1. Klien mengeluh sesak napas. pola napas
2. Klien mengeluh cepat lelah saat
beraktivitas
3. Keluarga klien juga mengatakan
bahwa klien lebih menyukai posisi
squatting.

Data Objektif (DO)

1. Klien terlihat takipnea.
2. Pada klien terlihat napas cuping
hidung.
3. Klien terlihat menggunakan otot
bantu napas
4. Hasil TTV menunjukan:
- TD: 130/90 mmHg
- HR: 107 kali/menit
- RR: 30 kali/menit

3. Data Subjektif (DS) Penurunan curah Perubahan afterload

1. Klien mengeluh sesak napas jantung
2. Klien mengeluh cepat lelah saat
beraktivitas.
3. Keluarga klien juga mengatakan
 bahwa klien lebih menyukai posisi
squatting
4. Keluarga klien mengatakan klien
terlihat biru jika melakukan aktivitas
yang berlebihan.

Data Objektif (DO)

1. Klien terlihat mengalami sianosis
pada ujung jari dan mukosa bibir.
2. Pada klien terlihat napas cuping
hidung.
3. Klien terlihat mengalami clubbing
finger.
4. Hasil perekaman EKG menunjukan:
RVH.
5. Terjadi penurunan curah jantung
sebanyak 2500 cc dari batas normal.
6. Diagnosa medis klien PJB.
7. Peningkatan PVR
8. Hasil TTV menunjukan:
- TD: 130/90 mmHg
- HR: 107 kali/menit
- RR: 30 kali/menit

4. Data Subjektif (DS): Ketidakseimbangan Kurang asupan

1. Keluarga klien mengatakan nutrisi kurang dari makanan
berkurangnya minat klien terhadap kebutuhan tubuh
makanan
2. Keluarga klien mengatakan
beberapa bulan kebelakang ini, klien
mengalami penurunan berat badan.

Data Objektif (DO):

1. Klien terlihat menolak untuk makan
2. Klien berusia 7 tahun dengan berat
badan 17 kg
3. Klien terlihat menolak untuk makan

5. Data Subjektif (DS): Gangguan Perubahan membran

1. Klien mengeluh sesak napas pertukaran gas alveolar-kapiler
2. Klien mengeluh cepat lelah saat
beraktivitas.
3. Keluarga klien juga mengatakan
bahwa klien lebih menyukai posisi
 squatting dan terlihat biru jika
melakukan aktivitas yang
berlebihan.
4. Klien mengeluh pandangannya
buram
5. Klien mengeluh sakit kepala pada
saat bangun tidur

Data Objektif (DO):

1. Klien mengalami sianosis pada ujung
jari dan mukosa bibir.
2. Klien terlihat takipnea.
3. Pada klien terlihat napas cuping
hidung.
4. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan:
- AGD PH 7,6
- PO2 85%
- PCO2 29%
- HCO3 26
5. Hasil TTV menunjukan:
- TD: 130/90 mmHg
- HR: 107 kali/menit
- RR: 30 kali/menit

6. Data Subjektif (DS) Kelebihan volume Gangguan

1. Klien mengeluh sesak napas. cairan mekanisme regulasi

Data Objektif (DO)

1. Klien terlihat mengalami clubbing
finger.
2. Pada klien terlihat napas cuping
hidung.
3. Klien terlihat menggunakan otot
bantu napas.
5. Tanda-tanda vital:
- TD : 130/90 mmHg
- RR: 30 kali/menit
Diagnosa

No. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan
makanan
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
6. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen.

Intervensi
Hari/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Tindakan Rasional
Tanggal Keperawatan Hasil
Senin,23- Penurunan curah Setelah dilakukan Mandiri:
05-2016 jantung tindakan keperawatan 1. Kaji dan
12.30 berhubungan selama 1x24 jam dokumentasikan
dengan perubahan tekanan darah,
masalah penurunan
afterload adanya sianosis,
curah jantung dapat status pernapasan,
teratasi. dan status mental.
2. Evaluasi respons
Kriteria Hasil: klien terhadap
1. Peningkatan terapi oksigen.
curah jantung 3. Catat bunyi jantung
4. Palpasi nadi perifer.
sebanyak 2500 cc
5. Pantau adanya
(normal) pengeluaran urine,
2. Klien tidak sesak catat pengeluaran,
napas lagi dan kepekatan/
3. Klien tidak konsentrasi urine.
mudah lelah saat 6. Kaji perubahan pada
beraktivitas sensorik, contoh:
4. Klien tidak cemas, dan depresi.
mengalami 7. Berikan istirahat
sianosis lagi pada psikologi dengan
ujung jari dan lingkungan yang
mukosa bibir tenang.
5. Klien tidak 8. Berikan oksigen
takipnea lagi tambahan dengan
 6. Klien tidak nasal kanul/masker
terlihat bernapas sesuai dengan
dengan cuping indikasi.
hidung lagi 9. Mengobservasi
7. TTV klien dalam tanda-tanda vital
batas normal: dan tanda-tanda
- TD 120/90
komplikasi.
mmHg
- HR 60-100 Kolaborasi:
kali/menit 1. Konsultasikan
- RR 16-20 dengan dokter
kali/menit menyangkut
parameter
pemberian atau
penghentian obat
tekanan darah.
2. Pemberian obat
antiaritmia,
inotropic,
nitrogliserin, dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas,
preload, dan
afterload sesuai
dengan program
medis.
3. Pemberian
antikoagulan untuk
mencegah
pembentukan
thrombus perifer,
sesuai dengan
program.
4. Perujukan ke pusat
rehabilitasi jantung
jika diperlukan.

Senin,23- Gangguan Setelah dilakukan Mandiri:

05-2016 pertukaran gas tindakan keperawatan 1. Kaji suara paru,
13.00 berhubungan selama 8 jam frekuensi napas,
dengan perubahan gangguan pertukaran kedalaman, dan
 membrane gas dapat teratasi. usaha napas.
alveolar-kapiler 2. Pantau hasil gas
Kriteria Hasil: darah
1. Klien tidak sesak 3. Pantau kadar
napas lagi eklektrolit
2. Klien tidak 4. Pantau status
mudah lelah saat mental
beraktivitas 5. Observasi terhadap
3. Klien tidak sianosis, terutama
mengalami membran mukosa
ganguan mulut
pengelihatan lagi 6. Auskultasi suara
4. Klien tidak napas, tandai area
mengalami sakit penurunan atau
kepala lagi hilangnya ventilasi
5. Klien tidak dan adanya bunyi
mengalami tambahan
sianosis lagi pada 7. Pantau status
ujung jari dan pernapasan dan
mukosa bibir oksigenasi, sesuai
6. Klien tidak dengan kebutuhan.
takipnea lagi 8. Pantau TTV secara
7. Klien tidak berkala.
terlihat bernapas
dengan cuping Kolaborasi:
hidung lagi 1. Konsultasikan
8. Hasil Lab dalam dengan dokter
batas normal: tentang pentingnya
- AGD PH 7,35 pemeriksaan gas
- PCO2 35-45% darah dan
- HCO3 22-26 penggunaan alat
9. TTV klien dalam bantu yang
batas normal: dianjurkan sesuai
- TD 120/90 dengan adanya
mmHg perubahan kondisi
- HR 60-100 pasien.
2. Laporkan adanya
kali/menit
perubahan pada
- RR 16-20 data pengkajian
kali/menit terkait
3. Pemberian udara
yang dilembabkan
atau oksigen jika
diperlukan.

Senin, Ketidakefektifan Setelah dilakukan Mandiri:

pola napas tindakan keperawatan
23-05- berhubungan selama 1x24 jam 1. Pantau TTV dengan
2016 dengan keletihan masalah mengumpulkan dan
13.30 ketidakefektifan pola menganalisis data
napas dapat teratasi. kardiovaskular,
pernapasan, dan
Kriteria Hasil: suhu tubuh klien
1. Klien tidak sesak untuk menentukan
napas lagi dan mencegah
2. Klien tidak komplikasi.
bernapas 2. Kaji keefektifan
menggunakan pemberian oksigen
otot bantu napas 3. Kaji keefektifan obat
lagi. pada status
3. Klien tidak pernapasan.
mudah lelah saat 4. Kaji adanya pucat
beraktivitas dan sianosis.
4. Klien tidak 5. Kaji frekuensi,
takipnea lagi kedalaman, dari
5. Klien tidak upaya pernapasan
terlihat bernapas 6. Auskultasi bunyi
dengan cuping napas (krekles)
hidung lagi 7. Perhatikan
6. TTV klien dalam pergerakan dada,
batas normal: amati kesimetrisan,
- TD 120/90 penggunaan otot-
mmHg otot bantu, serta
- HR 60-100 reaksi otot
supraklavikular dan
kali/menit
intercosta.
- RR 16-20 8. Instruksikan kepada
kali/menit klien dan keluarga
untuk memberitahu
perawat pada saat
terjadi
ketidakefektifan
pola pernapasan.

Kolaborasi :
1. Laporkan perubahan
sensori, bunyi
napas, pola
pernapasan, nilai
GDA, sputum, dan
sebagainya, jika
perlu atau sesuai
protocol.
2. Pemberian obat
bronkodilator sesuai
 dengan program.
3. Rundingkan dengan
ahli terapi
pernapasan, jika
perlu
4. Berikan
udara/oksigen yang
telah dilembapkan
sesuai dengan
kebijakan institusi

Senin, Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Mandiri:

23-05- nutrisi kurang dari tindakan keperawatan 1. Jelaskan tentang
2016 kebutuhan tubuh selama 2x24 jam manfaat makan bila
berhubungan masalah dikaitkan dengan
14.30
dengan kurang ketidakseimbangan kondisi klien saat ini
asupan makanan nutrisi kurang dari 2. Pemberian vitamin
kebutuhan tubuh penambah nafsu
dapat teratasi. makan pada klien
3. Ketahui makanan
Kriteria hasil: kesukaan klien
1. Adanya keinginan 4. Pantau kandungan
untuk makan nutrisi dan kalori
ketika dalam pada catatan asupan
keadaan sakit 5. Meningkatkan
atau menjalani keseimbangan
pengobatan elektrolit
2. Keadekuatan 6. Mengatur dan
jumlah makanan mencegah
dan cairan yang komplikasi akibat
dikonsumsi perubahan
tubuh selama 24 keseimbangan
jam elektrolit
3. Keadekuatan 7. Bantu dan anjurkan
pola asupan gizi klien membuat pola
normal makan teratur dan
4. Terjadi adekuat
peningkatan 8. Timbang pasien
keseuaian berat pada interval yang
badan tepat
9. Memfasilitasi
pencapaian
kenaikan berat
badan.

Kolaborasi:
1. Diskusikan dengan
 ahli gizi dalam
menentukan
kebutuhan nutrisi
klien seperti jumlah
kalori dan jenis zat
gizi yang
dibutuhkan.
2. Diskusikan dengan
dokter kebutuhan
stimulasi nafsu
makan, makanan
pelengkap,
pemberian makan
melalui selang, atau
nutrisi parenteral
total agar asupan
kalori yang adekuat
dapat
dipertahankan.

Senin, Kelebihan volume Setelah dilakukan Mandiri:

23-05- cairan tindakan keperawatan 1. Pantau
2016 berhubungan selama 1x24 jam keseimbangan
dengan gangguan cairan dan elektrolit
15.00 masalah kelebihan
mekanisme klien
regulasi volume cairan dapat
2. Meningkatkan
teratasi keseimbangan
cairan dan
Kriteria Hasil: pencegahan
1. Klien tidak komplikasi akibat
mengalami kadar cairan yang
clubbing finger abnormal
2. Klien tidak
sesak napas lagi Kolaborasi:
3. Klien tidak 1. Kolaborasi dengan
bernapas dokter untuk terapi
dengan cuping obat
hidung lagi 2. Pantau pemberian
4. Klien tidak obat IV
bernapas
dengan otot-
otot bantu
napas lagi
5. TTV klien dalam
batas normal:
- TD 120/90
 mmHg
- RR 16-20
kali/menit

Senin, Intoleran aktivitas Setelah dilakukan Mandiri:

23-05- berhubungan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat
2016 dengan selama 1x24 jam kemampuan pasien
ketidakseimbangan
15.30 masalah intoleran untuk berpindah
antara suplai dan
kebutuhan oksigen. aktivitas dapat teratasi dari tempat tidur,
berdiri, ambulasi,
Kriteria Hasil: dan melakukan AKS
1. Klien tidak dan AKSI
sesak napas lagi 2. Anjurkan tentang
2. Klien tidak bantuan dalam
mudah lelah
aktivitas fisik,
saat
beraktivitas kognotif, sosial, dan
3. Klien tidak spiritual yang
takipnea spesifik untuk
4. Klien tidak meningkatkan
menggunakan rentang frekuensi,
otot bantu atau durasi aktivitas.
napas
3. Membantu klien
5. Hasil EKG
normal untuk melakukan
6. Peningkatan Aktivitas Kehidupan
curah jantung Sehari-hari (AKS)
sebanyak 2500 4. Pantau respons
cc (normal) kardiorespiratori
7. TTV klien dalam (takipnea) terhadap
batas normal:
aktivitas.
- TD 120/90
5. Pantau respons
mmHg
oksigen klien
- HR 60-100
(denyut nadi, irama
kali/menit
jantung, dan
- RR 16-20
frekuensi
kali/menit
pernapasan)
terhadap aktivitas
diri atau aktivitas
keperawatan
6. Tingkatkan istirahat,
batasi aktivitas, dan
berikan aktivitas
 senggang yang tidak
berat
7. Anjurkan pada klien
atau keluarga untuk
segera
menghubungi
perawat bila
membutuhkan
bantuan.

Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian terapi
digoxin
2. Kolaborasi
pemberian terapi
oksigen
3. Rujuk klien ke ahli
gizi untuk
perencanaan diet
guna meningkatkan
asupan makanan
yang kaya energi
4. Rujuk klien ke pusat
rehabilitasi jantung.