DAFTAR PERSYARATAN KLAIM SENAM PROLANIS:

1. Berita Acara serah terima klaim

2. Kuitansi Konsumsi bermaterai (jika pembelian > Rp. 250.000,- menggunakan materai 3000)
3. FPK Manual
4. Nota Konsumsi
5. Surat undangan
6. Kuitansi Instruktur
7. Daftar hadir kegiatan senam prolanis
8. Foto/Dokumentasi Kegiatan Senam Prolanis
9. Laporan Kegiatan Senam Prolanis (Daftar Hadir Instruktur Senam dan daftar honor instruktur)
10. Diinput di Aplikasi Pcare (menu Kegiatan Kelompok) dan di buat FPK

DAFTAR PERSYARATAN KLAIM EDUKASI RESTI/PROLANIS:

1. Berita Acara serah terima klaim

2. FPK Manual
3. Surat Undangan kegiatan edukasi resti/prolanis
4. Kuitansi Konsumsi bermaterai (jika pembelian > Rp. 250.000,- menggunakan materai 3000)
5. Nota Konsumsi
6. Kuitansi Narasumber
Catatan: honor narasumber maksimal Rp. 600.000,- (honor narasumber > Rp. 250.000,-
menggunakan materai 3000)
7. Daftar hadir kegiatan edukasi resti/prolanis
8. Foto/Dokumentasi Kegiatan edukasi resti/prolanis
9. Notulen Kegiatan edukasi resti/prolanis
10. Fotocopy materi edukasi dalam bentuk power point
11. Diinput di Aplikasi Pcare (menu Kegiatan Kelompok) dan di buat FPK

DAFTAR PERSYARATAN KLAIM LABORAT GDP/GDPP PROLANIS:

1. Berita Acara serah terima klaim

2. FPK Manual
3. Kuitansi BPJS Kesehatan asli bermaterai secukupnya (apabila tagihan > Rp 250.000,- pake
materai 3000, >/= 1.000.000 materai 6000)
4. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran dari aplikasi P-Care (input rawat jalan)
5. Rekap Tagihan Pelayanan Lab Prolanis (GDP/GDPP)
Rekap Pelayanan meliputi: Nama, Nomor Kartu Peserta BPJS, alamat/no telp, tanggal pelayanan,
jenis pemeriksaan, hasil pemeriksaan, besaran tarif paket, jumlah seluruh tagihan)
6. Lembar Permintaan Pemeriksaan Laboratorium (ditandatangani dokter pemohon)
7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
8. Salinan Identitas Peserta (kartu BPJS Kesehatan dan KTP/KK)
9. Bukti Pelayanan yang di tanda tangani oleh peserta