Anda di halaman 1dari 7

TINJAUAN KASUS

I. Identitas
Nama : Angga Hari
Tanggal Lahir : 11 April 1987
NIK : 1571081104870001
Alamat : Pabean Udik Rt 003 Rw 001
No Rekam Medik : 07.001459
No Kartu BPJS : 0001655922069

II. Anamnesis
Pada tanggal 31 Agustus 2018, Pasien tidak dibawa, alloanamnesis dari istri
pasien: pasien paska rawat dari RS MM dengan keluhan sesak napas, batuk 1
bulan. Ada surat rujuk balik dari dokter SpPD dengan permohonan pengobatan TBC
Paru di Puskesmas Margadadi. Saat ini masih mengeluh sesak dan batuk.
Pasien suah tidak merokok sejak 3 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi, DM,
Asma tidak ada. Riwayat kesehatan keluarga istri tidak tau. Riwayat alergi obat tidak
ada.
Pasien asli orang Jambi, namun menikah dengan orang Indramayu. Pasien
bekerja di Jakarta (tinggal bersama istri dan anak), karena sakit maka pulang ke
Indramayu.

III. Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium


Hasil USG abdomen dari RSMM tanggal 28 Agustus 2018:
PNA ren upleks, splenomegaly, gastritis
Hasil Roengent Thoraks PA tanggal 28 Agustus 2018:
TBC Paru dupleks aktif Millier
Effusi pleura

IV. Terapi
Saat ini pasien mendapat pengobatan dari SpPD RSMM:
1) Ciprofloxacine 2x500mg
2) Metilprednisolon 2x8mg
3) Sanadryl syr 3xC1
4) Meloxicam 2x1
Rencana tindakan selanjutnya:
1) Cek dahak SP
2) Konsultasi ulang dengan membawa pasien hari selasa tanggal 4
September 2018 untuk melihat hasil dahak dan mulai pengobatan OAT
di Puskesmas
3) Cek HIV
4) Edukasi test mantoux untuk anak pasien yang masih balita.

V. Tinjauan Pustaka
DEFINISI
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberkulosis, paling sering (sekitar 80%) terjadi di paru. Tuberkulosis
milier merupakan kelainan patologis berupa granuloma berukuran 1-2 mm, yang
disebabkan penyebaran Mycobacterium tuberculosis secara hematogen dan
limfogen di organ paru atau ekstraparu. Tuberkulosis milier menurut WHO
diklasifikasikan ke dalam TB paru karena didapatkan lesi di paru. Organ tubuh
yangpaling sering tejadi penyebaran TB milier adalah organ yang mempunyai
banyak sel fagosit di dinding sinusoid.
Faktor risiko TB milier antara lain keganasan, transplantasi organ, penyakit
HIV, malnutrisi, diabetes, silikosis, penyakit ginjal endstage, bedah mayor,
alkoholisme, kehamilan, dan obat imunosupresi. Tuberkulosis milier dapat terjadi
pada saat infeksi TB primer, atau reaktivasi TB laten.
ETIOLOGI
Penyebab Tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberkulosis, kuman
berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 mikrometer dan tebal 0,3-0,6
mikrometer. Mycobacterium tuberkulosis ditemukan pertama kali oleh Robert Koch
pada tahun 1882. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid) yang
membuat kuman lebih tahan terhadap asam sehingga disebut Basil Than Asam
(BTA). Dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat
tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan
bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada dalam
keadaan dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadi
tuberkulosis aktif lagi.
Dalam jaringan kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam
sitoplasma makrofag, kuman ini bersifat aerob dengan demikian lebih menyenangi
jaringan yang tinggi kandungan oksigennya.(2)
PATOGENESIS
Sebagian besar kuman Mycobacterium tuberkulosis masuk ke jaringan paru
melalui airborne infeksion yang terhirup. Masuknya kuman akan merangsang
mekanisme imun nonspesifik, makrofag alveolus akan memfagositosis kuman TB
dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB, dengan
demikian masuknya kuman tidak selalu menimbulkan penyakit, terjadinya infeksi
dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya kuman TB serta daya tahan tubuh yang
terkena. Jika virulensi kuman tinggi dan jumlah kuman banyakatau daya tahan tubuh
menurun maka makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan
bereplikasi dalam makrofag tersebut. Kuman TB yang terus berkembangbiak akan
menyebabkan makrofag lisis, dan kuman TB akan mmbentuk koloni di tempat
tersebut yang disebut Fokus Primer Ghon.
Dari Fokus Primer tersebut kuman TB dapat menyebar melalui saluran limfe
menuju ke kelenjar limfe regional yang akan menyebbkan terjadinya iflamasi di
saluran limfe (Limfangitis) dan kelenjar limfe tersebut (Limfadenitis). Kompleks
Primer merupakan gabungan antara Fokus Primer. Limfangitis dan Limfadenitis
regional. Masa inkubasi yaitu sampai terbentuknya Kompleks Primer biasanya
berlangsung dalam waktu 4-8 minggu.
Apabila virulensi kuman rendah atau jumlah kuman sedikit atau daya tahan
tubuh yang baik Kompleks Primer akan mengalami resolusi secara sempurna
membentuk fibrosis dan kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan
enkapsulasi. Begitu juga kelenjar limfe regional akan mengalami fibrosis dan
enkapsulasi, tetapi resolusinya biasanya tidak sesempurna Fokus Primer di jaringan
paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam
kelenjar ini (dormant).
Selain mengalami resolusi Kompleks Primer dapat juga mengalami
komplikasi dan dapat menyebar. Penyebaran dapat terjadi secara bronkogen,
limfogen dan hematogen.
Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional
membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB
masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya
penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit
sitemik.
Penyebaran hematogen kuman TB dapat berupa ;
1. Occult hematogenic spread (penyebaran hematogenik tersamar).
2. Acute generalized hematogenic spread (penyebaran hematogenik
generalisata akut).
3. Protracted hematogenik spread (penyebaran hematogenik berulang-ulang).
Tuberkulosis milier merupakan hasil dari penyebaran hematogenik
generalisata akut dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang
dihasilkan dari proses ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah
milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-
padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomi lesi ini berupa nodul kuning
berukuran 1-3 mm yang tersebar merata (difus) pada paru.
TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia di bawah
2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme lokal
pertahanan paru-nya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah
berkembangbiak dan menyebar ke seluruh tubuh.
Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M. tuberkulosis
(jumlah dan virulensi), status imnologis penderita (nonspesifik dan spesifik) dan
faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi
udara, merokok, penggunaan alkohol, obat bius serta sosio ekonomi). Beberapa
kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat menyebabkan timbulnya TB
milier.(1)
GAMBARAN KLINIS
Manifestasi klinis TB milier dapat bermacam-macam, bergantung pada
banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah
keluhan konik yang tidak khas yaitu ;
 Demam lama (lebih dari 2 minggu) dengan penyebab tidak jelas.
 Nafsu makan tidak ada (anoreksia).
 Berat badan turun atau gagal tumbuh (dengan demam ringan atau tanpa
demam).
 Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya
multiple.
 Batuk lama lebih dari 3 minggu dan sesak napas.
TB milier dapat juga diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang
sering hilang timbul (remittent). Gejala klinis biasanya timbul akibat gangguan pada
paru, yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak napas disertai ronkhi atau
mengi.(1)
DIAGNOSIS
Diagnosis TB milier pada anak dibuat berdasarkan ;
1. Adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa yang infeksius (BTA
positif).
2. Gambaran radiologis yang khas.
3. Gambaran klinis.
4. Uji tuberkulin yang positif.
Uji tuberkulin tetap merupakan alat bantu diagnosis TB yang penting pada
anak. Uji tuberkulin negatif belum tentu tidak ada infeksi atau penyakit TB atau
sebaliknya.(2) Pemeriksaan sputum atau bilasan lambung dan kultur M. tuberkulosis
tetap penting dilakukan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk membantu mendiagnosis penyakit TB milier dapat dilakukan
pemeriksaan penunjang antara lain ;
1. Uji tuberkulin.
Disebut juga Mantoux Test, dilakukan dengan cara menyuntikkan 0,1 ml PPD-RT 23
2TU, PPD-S 5 TU atau OT 1/2000 secara intrakutan. Pembacaan dilakukan 48-72
jam setelah penyuntikan dan diukur diameter melintang dari indurasi yang terjadi.
Indurasi 0-4 mm negatif, indurasi 5-9 mm masih meragukan, diameter lebih dari 10
mm jelas positif.
2. Pemeriksaan radiologis.
Gambaran radiologis TB milier sangat khas, berupa tuberkel halus (millii)
yabg tersebar merta (difus) di seluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan
ukuran yang hampir seragam (1-3 mm).(1)
3. Pemeriksaan bakteriologis.
Penemuan kuman TB memastikan diagnosis TB, tetapi tidak ditemukannya
kuman TB bukan berarti tidak menderita TB. Pemeriksaan bakteriologis terdiri dari 3
cara, yaitu pemeriksaan mikroskop hapusan langsung untuk menemukan kuman TB,
pemeriksaan biakan kuman dan pemeriksaan tes cepat menemukan kuman TBC..
4. Pemeriksaan patologi anatomi.
Pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan secara rutin.
PENGOBATAN
Pengobatan medikamentosa TB milier adalah pemberian 4-5 macam obat
anti-TB selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan Isoniazid dan Rifampicin
selama 4-6 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. Kortikosteroid (Prednisone)
diberikan pada TB milier, Prednisone biasanya diberikan dengan dosis 1-2
mg/kgBB/hari selama 4-8 minggu kemudian diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6
minggu kemudian.
Dengan pengobatan yang tepat, perbaikan TB milier biasanya berjalan
lambat. Respons keberhasilan terapi antara lain adalah hilangnya demam setelah 2-
3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kualitas hidup sehari-
hari, dan peningkatan berta badan. (1)
Nama Obat Dosis harian Dosis maksimal Efek samping
(mg/kgBB/hari) (mg/hari)
Isoniazid 5-15 300 Hepatitis, neuritis perifer
Rifampicin 10-20 600 Hepatitis
Pirazinamid 15-30 2000 Hepatotoksik, artralgia
Etambutol 15-20 1250 Neuritis optik
Strepomicin 15-40 1000 Ototoksik, nefrotoksik

Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid


Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan jiwa
pasien seperti:
a) Meningitis TB dengan gangguan kesadaran dan dampak neurologis
b) TB milier dengan atau tanpa meningitis
c) Efusi pleura dengan gangguan pernafasan berat atau efusi pericardial
d) Laringitis dengan obstruksi saluran nafas bagian atas, TB saluran kencing
(untuk mencegah penyempitan ureter), pembesaran kelenjar getah bening
dengan penekanan pada bronkus atau pembuluh darah.
e) Hipersensitivitas berat terhadap OAT.
f) IRIS (Immune Response Inflammatory Syndrome)
Dosis dan lamanya pemberian kortikosteroid tergantung dari berat dan ringannya
keluhan serta respon klinis.
1) Prednisolon (per oral):
Anak: 2 mg / kg BB, sekali sehari pada pagi hari
Dewasa: 30 –60 mg, sekali sehari pada pagi hari
Apabila pengobatan diberikan sampai atau lebih dari 4 minggu, dosis harus
diturunkan secara bertahap (tappering off).
2) Prednison 30-40mg/hari, dosis diturunkan 5-10 mg setiap 5-7 hari, lama
pemberian 4 - 6 minggu.
PROGNOSIS
Prognosis dipengaruhi banyak faktor, yaitu ;
1. Umur anak.
2. Berapa lama telah mendapatkan infeksi.
3. Luasnya infeksi.
4. Keadaan gizi.
5. Sosio ekonomi.
6. Diagnosis dini.
7. Pengobatan adekuat.
8. Adanya infeksi lain.
PENCEGAHAN INFEKSI TB(3)
Pencegahan ini meliputi ;
1. Terhadap infeksi TB.
Pencegahan sputum yang infeksius ; case finding (Foto thoraks, Mantoux Test),
isolasi dan pengobatan penderita, perbaiki lingkungan (ventilasi harus baik, sinar
matahari, kepadatan penduduk dikurangi).
2. Meningkatkan daya tahan tubuh.
Memperbaiki standar hidup (makanan 4 sehat 5 sempurna, perumahan dengan
ventilasi cukup, istirahat cukup dan teratur, olahraga), peningkatan kekebalan tubuh
dengan vaksinasi BCG.
3. Pencegahan dengan mengobati penderita yang sakit dengan obat anti TB.

VI. Pembahasan
Pasien Tn. A, 31 tahun, dengan diagnosis TBC Millier. Akan direncanakan
pengobatan OAT TBC 2RHZE/4RH selama minimal 6 bulan setelah pemeriksaan
dahak SPS selesai. Jika hasil pemeriksaan dahak SPS adalah negative, diagnosis
ditegakkan berdasarkan kondisi klinis dan pemeriksaan roengent thoraks.
Pengobatan tambahan dengan steroid akan diberikan selama 4-6minggu
dengan tapering off. Sudah diberikan metilprednisolon 2x8mg oleh dokter SpPD,
sedangkan berdasarkan pedoman dosisnya adalah 30-60mg dosis tunggal pagi hari.
Dosis akan disesuaikan kemudian.
Akan dilakukan pula pemeriksaan tes HIV kemudian untuk melihat status HIV
pada pasien sesuai dengan program TB-HIV dimana semua pasien dengan
diagnosis dan diobati TBC diperiksa tes HIV.
Akan dilakukan edukasi kepada keluarga tentang penyakit TBC, pentingnya
pengobatan teratur serta menjadikan istri pasien sebagai pengawas minum obat
(sesuai program DOTS). Edukasi juga diberikan berupa pentingnya menjaga gizi
pasien dan menjaga kesehatn lingkungan (sinar matahri masuk ke dalam rumah,
ventilasi rumah) untuk membantu proses penyembuhan pasien.
Akan dilakukan pula edukasi untuk pemeriksaan test mantoux kepada anak
psien yang masih balita untuk melihat apakah anak pasien tertular atau tidak. Tidak
lupa edukasi juga diberikan tentang tata cara batuk yang benar untuk mencegah
penularan kepada orang lain.