Anda di halaman 1dari 15

BAB II

TINJAUAN KASUS

Nama Pengkaji :
Nim :
Ruangan :

PENGKAJIAN
Tanggal masuk :
Jam Masuk :
Ruang / kelas :
No. Kamar :
Tgl/ Pengkajian :
Jam :

I. Identitas
Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat/Telp. : Alamat/Telp :
Status Perkawinan :
Kawin :

II. Riwayat Keperawatan


A. Keluhan Utama (saat ini) :

B. Riwayat Persalinan Sekarang :


Tanggal persalinan : ........................ jam ........................
Tipe persalinan : spontan/bantuan :
Lama persalinan: Kala I : ........................ jam
Kala II : ........................ jam ....................... menit
Kala III : ........................ jam
Jumlah : .........................jam........................ menit
Jumlah perdarahan : ................ cc
Jenis kelamin bayi : ................ BB ............... kg PB ........................ cm
APGAR Score : Menit I ............................ menit V .....................................

C. Riwayat Obstetri : P ............. A .............. Anak hidup

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak


Ke Umur Penyulit Jenis Peno Peny nifas Jenis BB PB Keadaan
kehamilan long ulit di umur
sekarang
1. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD, ( ) Pil, ( ) Suntik
( ) Implant, ( ) Lain-lain ; sebutkan : ......................................................................
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : .......................................................................
Masalah yang terjadi : .......................................................................
Rencana yang akan datang : .......................................................................

2. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : .....................................................................


Berapa kali diberikan :............................................................................
Usia kehamilan pemberian imunisasi :....................................................................

3. Riwayat penyakit keluarga


( ) Diabetes mellitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan ............................................................................................

4. Riwayat kebiasaan sehari-hari sebelum dirawat


Pola nutrisi/cairan
Frekuensi makan : ................... x/mnt
Jenis makanan : .............................................................................................
Nafsu makan :( ) Baik, ( ) Tidak nafsu makan, alasan: ........................................
Mual/muntah :( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan di perut :( ) Ya ( ) Tidak,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Alergi/toleransi makanan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
Bila ada sebutkan :..............................................................
Masalah mengunyah/menelan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Pantangan makanan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Bila Ya, sebukan .................................................................
Rata-rata BB sebelum hamil : ...................................................................................
Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : .................. x/hari
Karakteristik feses : .................................................................................
Hemoroid : ............................ Defekasi terakhir.........................
Diare : .................................................................................
Penggunaan laksatif : .................................................................................
BAK
Frekuensi : .................. x/hari
Karakteristik urine : .................................................................................
Keluhan :.................................................................................
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ..........................................................
Penggunaan diuretic : .................................................................................

Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi : .................... x/hari
Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
Frekuensi : ................... x/hari
Waktu :( ) Pagi, ( ) sebelum makan, ( ) setelah makan
Rambut
Frekuensi : .....................x/hari
Shampo :( ) Ya ( ) Tidak

Pola aktifitas/istirahat dan tidur


Jenis pekerjaan :..............................................................................................
Waktu bekerja :( ) pagi, ( ) sore, ( ) malam
Lama bekerja : .............................................................................................
Hobbi : .............................................................................................
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : .........................................................
Kegiatan waktu luang : .............................................................................................
Keluhan dalam beraktifitas : .....................................................................................
Aktifitas kehidupan sehari-hari : ( ) mandiri, ( ) tergantung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : .................................................................
Bantuan yang diberikan : ..........................................................................................
Tidur siang :( ) Ya ( ) Tidak
Lama Tidur : ..........................................................................................
Keluhan/masalah tidur : ..........................................................................................
Kebiasaan sebelum tidur: ..........................................................................................
Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok :( ) Ya ( ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakaian : ..........................................................................................
b. Minuman keras :( ) Ya ( ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakain : ..........................................................................................
Alasan/keluhan : ..........................................................................................

Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak
Bila ya sebutkan : ..........................................................................................
Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan : ..........................................................................................
....................................................................................................................................
Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan dan persalinan :
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................
Kesiapan mental menjadi ibu : ..................................................................................
....................................................................................................................................
Cara mengatasi stress : .................................................................................
...................................................................................................................................
Tinggal dengan : .................................................................................
Peran dalam struktur keluarga:..................................................................................
...................................................................................................................................
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : .............................................
....................................................................................................................................
Harapan dari kehamilan/perawatan ini : .............................................
...................................................................................................................................
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : .............................................
...................................................................................................................................
5. Status sosial ekonomi
Penghasilan per bulan : ( ) Rp. 250.000 - Rp. 500.000
( ) Rp. 500.000 - Rp. 750.000
( ) Rp. 750.000 - Rp.1.000.000
( ) Rp. > Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan : .............................................................................................
Jaminan kesehatan : .............................................................................................
.............................................................................................
III. Pemeriksaan Fisik
A. Sistem Kardiovaskuler/sirkulasi :
Nadi : ............... x/menit, Irama : ( ) Teratur, ( ) Tidak teratur
Denyut nadi : ( ) lemah, ( ) kuat
Tekanan darah : ............. mmHg, suhu : ......x/menit
Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya, ( ) Tidak, Kiri : ( ) Ya, ( ) Tidak
Temperatur kulit : ( ) pucat, ( ) cyanosis, ( ) kemerahan
Pengisian kapiler : ................./detik
Edema : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Muka ( ) Tungkai bawah ( ) Periorbita
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tidak beraktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Tertimpa benda berat
( ) Terbakar
Konjungtiva : .................................. Sklera : ........................................
Riwayat peningkatan tekanan darah: ( )Ya, ( )Tidak
Riwayat penyakit jantung :( )Ya, ( ) Tidak,
Bila Ya sebutkan :.........................................................................................
B. Sistem Pernafasan
Jalan Nafas : ( ) Bersih, ( ) Sumbatan, ( ) sputum, ( ) lendir
( ) darah, ( ) lidah
Pernafasan : ( ) sesak, ( ) tidak sesak, ( ) dengan aktifitas
( ) tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( )Ya ( ) Tidak
Frekuensi : ................... x/menit
Irama :( ) teratur, ( ) tidak teratur
Kedalaman :( ) dalam, ( ) dangkal
Batuk :( ) Ya, ( ) Tidak,
Jika Ya :( ) Produkstif, ( ) nonproduktif
Sputum :( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Hijau
Konsistensi :( ) Kental, ( ) Encer
Terdapat darah :( ) Ya, ( ) Tidak
Suara nafas :( ) Bronkhovesikuler, ( ) Ronchi, ( ) Wheezing
( ) Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis :( ) Ya, ( ) Tidak
Riwayat Asma :( ) Ya, ( ) Tidak
Riwayat TBC :( ) Ya, ( ) Tidak
Riwayat Penumonia : ( ) Ya, ( ) Tidak

C. Sistem Pencernaan
- Keadaan mulut
Gigi ( ) Caries ( ) Tidak
Stomatitis ( ) Ya ( ) Tidak
Lidah Kotor ( ) Ya ( ) Tidak
Memakai gigi palsu ( ) Ya ( ) Tidak
Bau mulut ( ) Ya ( ) Tidak

- Muntah
Isi ( ) Makanan, ( ) Cairan, ( ) darah
Warna ( ) Sesuai warna makanan, ( ) Coklat, ( ) Kuning
- Kesulitan menelan ( ) Ya ( ) Tidak
- Mual ( ) Ya ( ) Tidak
- Nafsu makan ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
- Nyeri daerah perut ( ) Ya ( ) Tidak
- Rasa penuh di perut ( ) Ya ( ) Tidak
- Karakteristik nyeri abdomen : ( ) seperti ditusuk-tusuk, ( ) melilit,
( ) Panas seperti terbakar, ( ) Setempat,
( ) Kram, ( ) Menyebar,
( ) Berpindah-pindah
( ) Kanan bawah, ( ) Kanan atas, ( ) Kiri bawah, ( ) Kiri atas

D. Neurosensori
Status mental ( ) Orientasi ( ) Disorientasi
Memakai kaca mata ( ) Ya ( ) Tidak
Alat Bantu Dengar ( ) Ya ( ) Tidak
Gangguan bicara ( ) Ya ( ) Tidak
Serangan pingsan/pusing ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit kepala ( ) Ya ( ) Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan ( ) Ya ( ) Tidak,
Bila Ya, lokasi : .................................................................................

E. Sistem Endokrin
Gula darah : ......................... mg/dl
Nafas bau keton :( ) Ya, ( ) Tidak
( ) Keringat banyak, ( ) Urine sedikit, ( ) Poliphagia, ( ) Poliuria ( ) Polidipsia

F. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : .................... x/hari, ( ) Terkontrol, ( ) Tidak terkontrol
Jumlah : .................... cc
Warna : ( ) Kuning, ( ) Kuning keruh/Kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK :( ) Ya, ( ) Tidak
Distensi Kandung Kemih :( ) Ya, ( ) Tidak
Pemasangan kateter : Ya/tidak, warna urin ...............................................

G. Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : ( ) Baik elastis, ( ) Sedang, ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat, ( ) Sianosis, ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik, ( ) Terdapat lesi, ( ) Insisi operasi
( ) Bercak merah ( ) kloasma gravidarum, ( ) Ptekie
( ) Terdapat Luka Bakar ( ) Dekubitus
Kebersihan kulit ( ) Bersih ( ) Kotor
Keadaan rambut ( ) Bersih ( ) Kotor
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya, ( ) Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Ekstremitas (tungkai) : ( ) Simetris ( ) Tidak
Tanda Homan : ............................................................
Oedema : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Varises : ( ) Ya, ( ) Tidak
Reflek Patela : ...........................................................
Massa/tonus otot : ...........................................................
Rentang gerak : ..........................................................
Kekuatan otot : ...........................................................
Deformitas : ...........................................................

H. Dada dan Axila


Mammae membesar : ( ) Ya, ( ) Tidak
Areola mammae : ................................................................
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar : ( ) Ya, ( ) Tidak
Produksi ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak
Sumbatan ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak
Pemberian ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Bila ya ...................................... jam setelah bayi lahir

I. Perut/Abdomen
Tinggi fundus uteri : ................................................................
Kontraksi : ................................................................
Konsistensi uterus : ................................................................
Luka bekas operasi : ................................................................
Tanda infeksi : ................................................................

J. Anogenital
Lochea : .................................................................
Warna : .................................................................
Banyaknya/baunya : .................................................................
Perineum : utuh/laserasi : .................................................................
Episiotomi : ........................... Jenis :...........................
Tanda-tanda REEDA : .................................................................

IV. Pemeriksaan Penunjang


......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.Penatalaksanaan Medis
Terapi

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
A. ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Masalah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hr/tgl/Jam Dx. Kep Tujuan NIC Intervensi
TTD TTD
Dan Kriteria Hasil
NOC
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx. Hari /Tgl Jam Implementasi Respon TTD
Kep
E. EVALUASI
Dx. Hari/Tanggal Jam EVALUASI (SOAP) TTD
Kep