PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

FMEA
(FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS)

I. UNIT KERJA : APOTEK PUSKESMAS JERUK LEGI II

PROSEDUR PELAYANAN
1. Petugas farmasi menerima resep dan mencocokkan identitas pasien.
2. Petugas farmasi melakukan skrining resep
3. Petugas farmasi melakukan validasi resep
4. Petugas farmasi melakukan konfirmasi dengan dokter penulis resep
5. Petugas farmasi menyiapkan obat sesuai resep racikan/non racikan yang diminta.
6. Petugas melakukan pelabelan
7. Petugas Farmasi melakukan koreksi ulang resep dengan obat yang diminta
8. Petugas menyerahkan obat kepada pasien.

II. TIM FMEA : Ketua : Kepala Puskesmas

Anggota : Apoteker
Asisten Apoteker
Dokter
Dokter Gigi
Tim Mutu
Tim Keselamatan Pasien

III. PERAN MASING-MASING KETUA DAN ANGGOTA :

Tim FMEA Peran

Ketua Memonitor pekerjaan Anggota FMEA
Anggota Paham proses FMEA
Hadir setiap pertemuan FMEA
Mempersiapkan kebutuhan-kebutuahan
untuk melakukan FMEA
Memberikan input yang jujur kepada tim
Mendengarkan aktif

IV. JADWAL KEGIATAN TIM :

No Kegiatan Tanggal & Waktu Keterangan

1. Pengamatan pelayanan APOTIK 22 Juni 2018
2. Identifikasi risiko dalam pelayanan 10 Juli 2018
APOTIK
3. Analisa hasil identifikasi, membuat 15 Juli 2018
matruks FMEA
4. Memperbaiki pelayanan APOTIK 26 Juli 2018
V. ALUR PROSES SEKARANG ( pada saat dilakukan FMEA) :

Petugas menerima resep

&
Mencocokan identitas pasien

Petugas konfirmasi dengan

Petugas skrining resep
dokter penulis resep

Petugas validasi resep

Lengkap Tidak

Petugas menyiapkan obat sesuai

resep racikan/non racikan

Petugas melakukan
pelabelan

Petugas koreksi ulang resep Petugas menyerahkan obat

dengan obat yg diminta pada pasien
VI. IDENTIFIKASI FAILURE MODES
No Tahapan kegiatan pada alur proses
1 Petugas farmasi menerima Resep dan
mencocokkan identitas pasien.
2 Petugas farmasi melakukan skrining
resep
3 Petugas farmasi melakukan validasi resep Kegagalan dalam membaca nama obat
(membaca resep)
4 Petugas farmasi melakukan konfirmasi
dengan dokter penulis resep
5 Petugas farmasi menyiapkan obat sesuai
resep racikan/non racikan yang
diminta.
6 Petugas melakukan pelabelan
7 Petugas Farmasi melakukan koreksi
ulang resep dengan obat yang diminta
8 Petugas menyerahkan obat kepada
pasien.
Failure modes
Apoteker gagal mendeteksi kesalahan
identitas pasien(salah nama pasien,tertukar
resep pasien)
Apoteker gagal mendeteksi kelengkapan
resep
Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat
Kegagalan dalam cara penggunaan obat
Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk
khusus
Kegagalan dalam membaca dosis
Kegagalan komunikasi dengan dokter
Kegagalan dalam pengambilan obat
Kegagalan dalam peracikan
Kegagalan dalam membaca aturan pakai
Kegagalan dalam menempel etiket
Kegagalan dalam pemberian label
Tidak dilakukan koreksi
Kesalahan Koreksi
Kegagalan dalam memberikan informasi
obat
Kegagalan dalam memberikan obat(salah
obat)
Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien
VII. MATRIKS FMEA
EFEK
APA YANG MUNGKIN PENYEBAB KEGAGALAN
NO PROSES/LANGKAH SV OCC DT RPN SOLUSI
GAGAL KEGAGALAN TERHADAP
PASIEN
Petugas farmasi Apoteker gagal mendeteksi Memanggil nama Kesalahan Pengecekan ulang setiap
menerima Resep dan kesalahan identitas pasien(salah pasien salah (nama pemberian obat resep yang masuk
1 mencocokkan identitas nama pasien,tertukar resep yang sama) Cedera pada pasien 6 6 2 72 (identitas pasien dan
pasien. pasien) Pasien terlalu banyak karena kesalahan keluhan)
obat
Petugas farmasi Apoteker gagal mendeteksi Tidak dilakukan
Kesalahan
melakukan skrining resep kelengkapan resep identifikasi kelengkapan
pemberian obat Sosialisasi SOP pengisian
resep
2 Cedera pada pasien 4 8 1 32 resep pada petugas
Petugas Pelayanan Klinis
karena kesalahan pelayanan klinis
tidak patuh thd SOP
pengisian resep obat
Petugas farmasi Kegagalan dalam membaca
melakukan validasi resep nama obat
Kegagalan dalam mendeteksi
jumlah obat Kesalahan
Penulisan resep tidak Pengecekan ulang setiap
Kegagalan dalam cara pemberian obat, resep yang masuk
3
jelas 9 3 2 54
Cedera pada pasien Sosialisasi SOP pengisian
penggunaan obat Dokter tidak patuh thd
karena kesalahan resep
Kegagalan dalam mendeteksi SOP pengisian resep
obat
petunjuk khusus
Kegagalan dalam perhitungan
dosis
Petugas farmasi Kesalahan Sosialisasi SOP
melakukan konfirmasi Canggung, waktu yang pemberian obat, Pelayanan Obat,
dengan dokter penulis
Kegagalan konfirmasi dengan
4 singkat dalam pelayanan Cedera pada pasien 9 8 3 216 Peningkatan komunikasi
resep dokter (banyak pasien) dengan media telp antar
karena kesalahan
obat ruang pelayanan
Petugas farmasi Kegagalan dalam pengambilan Petugas farmasi tidak Kesalahan Sosiaslisasi SOP
5 menyiapkan obat sesuai obat patuh SOP Pelayanan pemberian obat, 9 3 5 135 Pemisahan obat Golongan
Kegagalan dalam peracikan Obat Cedera pada pasien Lasa
 resep racikan/non
racikan yang diminta.
Petugas melakukan Kegagalan dalam membaca
pelabelan aturan pakai
Kegagalan dalam menempel
etiket
6 Petugas farmasi tidak
Kegagalan dalam pemberian
label
Label tidak menempel, mudah
sobek, tulisan mudah luntur
Petugas Farmasi
melakukan koreksi ulang
resep dengan obat yang
7 Tidak dilakukan koreksi
diminta
Petugas menyerahkan Kegagalan dalam memberikan
obat kepada pasien. informasi obat
Kegagalan dalam memberikan
8 Cedera pada pasien
obat(salah obat)
Kegagalan dalam penyerahan
kepada pasien
Petugas farmasi karena kesalahan Sosialisasi SOP
tidak/kurang teliti obat Pengecekan obat
Penempatan obat LASA kadaluarsa
tidak dipisah Pemisahan penyimpanan
Jumlah pasien terlalu obat kadaluarsa
banyak Pengecekan ulang obat
Penempatan obat racikan dan non racikan
kadaluarsa tidak dipisah
Resep sulit/tidak dapat
Lebelisasi langsung
dibaca Kesalahan
dilakukan segera setelah
Kelalaian petugas berupa pemberian obat,
menyiapkan obat
tidak teliti Cedera pada pasien
Sosialisasi SOP
karena kesalahan 10 3 5 150
Pemberian obat dan
patuh SOP Pemberian obat
pelabelan
obat dan pelabelan Kesalahan dalam
Pembuatan label sesuai
Penggunaan label tidak aturan minum obat
standart
standar
Kesalahan
Petugas farmasi tidak
pemberian obat, Sosialisasi SOP
patuh SOP Pemberian
Cedera pada pasien 9 4 5 180 Pemberian dan Pelabelan
dan Pelabelan Obat (tidak
karena kesalahan Obat
koreksi ulang)
obat
Kesalahan
pemberian obat, Sosialisasi SOP
Petugas farmasi tidak
9 2 5 90 Pemberian dan Pelabelan
patuh SOP
karena kesalahan Obat
obat
VIII. CUT OF POINT KEGAGALAN PELAYANAN RESEP
EFEK KEGAGALAN PRESENTASE
NO RPN KOMULATIF
TERHADAP PASIEN KOMULATIF
Konfirmasi dengan
1 dokter penulis resep 216 216 23%
Koreksi dari petugas
Farmasi penyerah obat
2 180 396 42%
Pelabelan obat
3 150 546 58%
Penyiapan obat sesuai
resep racikan/non
racikan
4 135 681 73%
Petugas farmasi
menyerahkan obat
kepada Pasien
5 90 771 83%
Petugas farmasi
menerima Resep
6 72 843 90%
Validasi resep
7 54 897 96%
Petugas Farmasi
skrining resep 32 929 100%
Langkah 4: Menentukan solusi dan indikator keberhasilan, berdasarkan prioritas pemecahan masalah

Tabel 3. Solusi dan indicator keberhasilan

EFEK
APA YANG MUNGKIN PENYEBAB KEGAGALAN INDIKATOR WAKTU
NO PROSES/LANGKAH SOLUSI
GAGAL KEGAGALAN TERHADAP KEBERHASILAN EVALUASI
PASIEN
Petugas farmasi Adanya rasa
melakukan konfirmasi sungkan untuk
dengan dokter penulis Kesalahan
adu urgumen Komunikasi yang baik
resep Kegagalan komunikasi pemberian obat, Kepatuhan terhadap
1 dengan dokter dengan dokter penulis Setiap bulan
dengan dokter pasien tidak SOP
Dokter lupa resep
sembuh
karena banyak
sekali pasien
Petugas farmasi Letak obat yang Kesalahan Adanya pemasangan
menyiapkan obat sesuai
Kegagalan dalam
berdekatan,nama pemberian obat, nama obat di setiap Kepatuhan terhadap Setiap bulan
2
resep racikan/non pengambilan obat
obat yang hampir pasien tidak kotak obat,stiker LASA SOP
racikan yang diminta. Kegagalan dalam peracikan
sama sembuh dan High Alert
Petugas melakukan Kegagalan dalam membaca
pelabelan Tulisan kurang
aturan pakai Kesalahan
jelas,petugas
Kegagalan dalam menempel pemberian obat, Perbaikan dalam Kepatuhan terhadap
3. kurang Setiap bulan
etiket pasien tidak penulisan resep SOP
teliti,pasien
Kegagalan dalam pemberian sembuh
terlalu banyak
label
Petugas Farmasi Kelelahan karena
melakukan koreksi ulang Dibuatkan buku
proses yang
resep dengan obat yang Kesalahan pencatatan pasien Kepatuhan terhadap
4 Tidak dilakukan koreksi cukup Setiap bulan
diminta pemberian obat beserta yanda terima SOP
panjang,pasien
penyerahan obat
terlalu banyak
 Petugas menyerahkan Kegagalan dalam
obat kepada pasien. memberikan informasi obat
Kurang
Kegagalan dalam Adanya nomor antrian
teliti,nama yang Kesalahan Kepatuhan terhadap
5 memberikan obat(salah yang di tulis pada resep Setiap bulan
mirip,beban pemberian obat SOP
obat) sebagai kroscek
kerja yang tinggi
Kegagalan dalam
penyerahan kepada pasien
IX. PENYUSUNAN PROSEDUR PELAYANAN BARU SESUAI SOLUSI YANG
TELAH DITETAPKAN

PROSEDUR PELAYANAN
1. Petugas farmasi menerima Resep
2. Petugas farmasi mencocokkan identitas pasien.
3. Petugas farmasi melakukan skrining resep
4. Petugas farmasi melakukan validasi resep
5. Petugas farmasi melakukan konfirmasi dengan dokter penulis resep
6. Petugas farmasi menyiapkan obat sesuai resep racikan/non racikan yang diminta.
7. Petugas melakukan pelabelan
8. Petugas Farmasi melakukan koreksi ulang resep dengan obat yang diminta
9. Petugas mencatat pasien dan tanda terima obat
10. Petugas menyerahkan obat kepada pasien.

X. ALUR PELAYANAN BARU (Setelah dibuat FMEA/ Yang akan dijalankan

sekarang)

Petugas menerima resep

&
Mencocokan identitas pasien

Petugas konfirmasi dengan

Petugas skrining resep
dokter penulis resep

Petugas validasi resep

Lengkap Tidak

Petugas menyiapkan obat sesuai

resep racikan/non racikan

Petugas melakukan
pelabelan

Petugas mencatat pasien dan

tanda terima obat

Petugas koreksi ulang resep Petugas menyerahkan obat

dengan obat yg diminta pada pasien
 XI. Langkah 6 : Evaluasi dari solusi yang kita desain untuk pemecahan masalah

APA YANG
PENYEBAB EFEK KEGAGALAN
NO PROSES/LANGKAH MUNGKIN SV OCC DT RPN KETERANGAN
KEGAGALAN TERHADAP PASIEN
GAGAL
4. Kegagalan pencatatan Pasien banyak Tidak bisa melacak kesalahan 6 4 3 72 Terjadi penurunan nilai RPN
Dibuatkan buku Kurang teliti pemberian obat
pencatatan pasien beserta Petugas tidak patuh SOP
tanda terima penyerahan Pemberian dan Pelabelan
obat (tidak mencatat pada buku
pelayanan obat)