Ketua Tim FMEA ........................................................................................................
Anggota 1...................................................................................................... (pastikan semua 2...................................................................................................... area terkait 3...................................................................................................... terwakili) 4...................................................................................................... 5.dst. Petugas pencatat ......................................................................................................... (notulis)
III. Peran masing-masing ketua dan anggota
Tim FMEA Peran
Ketua Anggota
IV. Jadual kegiatan tim:
No Kegiatan Waktu Keterangan
V. Alur proses yang sekarang:
VI. Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayanan obat di Puskesmas
No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes
proses 1 Menerima resep Salah identitas Resep tertukar 2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur 3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
VII. Matriks FMEA:
N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat
o modes ab (occur (sev (detec (OxSx or rence) erity tabilit D) untuk ) y) validasi
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:
No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan Pelaksanaan jawab
X. Alur proses yang baru:
XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan