SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH

SELAMA PENDIDIKAN DI STSN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
No. Pendaftaran : ……………………………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Menyatakan bahwa benar belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama
mengikuti pendidikan di Sekolah Tinggi Sandi Negara. Jika kemudian hari ditemukan
bukti bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi :
1. Dikeluarkan dari Sekolah Tinggi Sandi Negara.
2. Mengganti biaya selama proses Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru dan
selama mengikuti pendidikan Sekolah Tinggi Sandi Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.

Mengetahui …….…….…. , ……………….20….

Orang Tua / Wali Pembuat pernyataan

Materai
Rp. 6000,-

(……………….…………..) (…………….……………..)