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Rotura Prematura Expontanea das Membranas Ovulares ROPREMA Universidade Federal do Amazonas Faculdade de Ciências da
Rotura Prematura Expontanea
das Membranas Ovulares
ROPREMA
Universidade Federal do Amazonas
Faculdade de Ciências da Saúde
Departamento de Saúde Materno Infantil
Prof.: Carlos Henrique E. Freire
ROPREMA IMPORTÂNCIA Associada a maior morbidade infecciosa materna (corioamnionite clínica e endometrite puerperal)
ROPREMA
IMPORTÂNCIA
Associada a maior morbidade infecciosa materna
(corioamnionite clínica e endometrite puerperal) e
neonatal
É uma das causas mais freqüentes de
prematuridade e morbimortalidade perinatal
Associada a maior incidência de partos cesarianos
e hipóxia fetal
Obs.: devemos evitar o termo “ Rotura prematura da bolsa
das águas” só se formam durante o trabalho de parto.
ROPREMA Conceito É caracterizada pela rotura das membranas ovulares antes do início do Trabalho de
ROPREMA
Conceito
É caracterizada pela rotura das membranas ovulares
antes do início do Trabalho de Parto, em gestação com
mais de 20 semanas
Período de latência: é o tempo decorrente entre a
ruptura e o início do trabalho de parto. Só deve ser
considerada ruptura prematura, nos casos em que o
período de latência for de, no mínimo, uma hora.
Quanto maior o tempo de latência maior o risco de
infecção
materno - fetal
Incidência
10% das gestações
25% ocorrem antes do termo
Responsável por 30% de todos os recém natos Prematuros
ROPREMA Fatores de Risco Vaginose Bacteriana Polihidramnio Incopetência Istmocervical Gravidez Gemelar
ROPREMA
Fatores de Risco
Vaginose Bacteriana
Polihidramnio
Incopetência Istmocervical
Gravidez Gemelar
Malformações e Tumores Uterinos
Tabagismo
ETIOLOGIA Menor Resistencia das Membranas Aumento da Pressão Intrauterina Infecção como Fator Fundamental
ETIOLOGIA
Menor Resistencia das Membranas
Aumento da Pressão Intrauterina
Infecção como Fator Fundamental
Incompetencia Cervical
Circlagem do colo uterino
Exploração Pélvicas Repetidas
Amniocentese, Cordocentese, TIU
Fisiopatologia E o substrato Anatomo Patológico Na região do OI Situações de cervicodilatação precoce:
Fisiopatologia
E o substrato Anatomo Patológico
Na região do OI
Situações de cervicodilatação precoce:
Multiparidade
Gemelaridade
Polihidrâmnio
Incopetência Istmocervical
Fisiopatologia Membranas expostas maior agressao dos germes vaginais ou indireta pelas enzimas por eles produzidas
Fisiopatologia
Membranas expostas maior agressao dos
germes vaginais ou indireta pelas enzimas
por eles produzidas Processo Inflamatorio
menos elásticas e mais delgadas
Membranas mais Frágeis B. Hicks
ROTURA DAS MEMBRANAS
ROPREMA Diagnóstico O diagnóstico é FUNDAMENTALMENTE clínico e inclui: a anamnese, que menciona a perda,
ROPREMA
Diagnóstico
O diagnóstico é FUNDAMENTALMENTE clínico e inclui:
a anamnese, que menciona a perda, quantidade, cor e odor
do líquido
Exame da genitália durante manobra de valsalva
evidenciando saída de líquido
o exame especular, com rigor da assepsia, evidencia a
saída de LA através do OI
Culturas cervicais e vaginais para Gonococos, Estreptococos do grupo
B e Clamídia, quando disponíveis, deverão ser realizadas.
Em gestações pré-termo, uma amostra do líquido coletado em fórnice
vaginal posterior poderá ser aspirada para pesquisa da maturidade
pulmonar fetal, especialmente a pesquisa do fosfatidilglicerol.
Toque: somente para esclarecer dúvidas quanto a
cervicodilatação e afastar prolapso de cordão e
apresentações anômalas
ROPREMA Diagnóstico Laboratorial - dúvida Prova da Nitrazina – pH vaginal ( >6 ) Na
ROPREMA
Diagnóstico Laboratorial - dúvida
Prova da Nitrazina – pH vaginal ( >6 )
Na gestacao 4 / 4,5
LA pH 7,0
Cuidado com Vaginose e Trichomoniase
Prova de Arborização
Muco cervical NÃO cristaliza
Prova com Azul de Nilo
Cuidado no pré termo pois o nº de células
orangiófilas é pequeno
Prova de Fibronectina Fetal
Presente até 20 semanas
Ultrassonografía
ROPREMA – Diagnóstico Laboratorial Normal RPM Droga/Técnica PH Vaginal 4 7 Papel de Nitrazina Citologia
ROPREMA – Diagnóstico Laboratorial
Normal
RPM
Droga/Técnica
PH Vaginal
4
7
Papel de Nitrazina
Citologia
-
Células Fetais
Papanicolau
Citologia
-
Células Fetais
(Oriangiofílicas)
Azul do Nilo 0,1%
Gordura Fetal
-
Positivo
Sudan
Pêlos Fetais
-
Positivo
Microscopia
Cristalização
-
Positivo
Microscopia
Aquecimento
Branco
Marrom
Lâmina
ROPREMA Diagnóstico Diferencial Leucorréias Incontinência Urinária Perda do Tampão Mucoso
ROPREMA
Diagnóstico Diferencial
Leucorréias
Incontinência Urinária
Perda do Tampão Mucoso
ROPREMA Confirmado o diagnóstico a paciente deverá ser internada e a conduta dependerá de vários
ROPREMA
Confirmado o diagnóstico a paciente deverá ser
internada e a conduta dependerá de vários fatores,
sendo os mais importantes:
idade gestacional em que ocorreu a intercorrência
adequada avaliação da vitalidade fetal
ausência de infecção materna e/ou fetal
estabelecimento do trabalho de parto.
Sinais de Infecção Materna Temperatura > 37,5 Taquicardia Materna Taquicardia Fetal Dor na região Uterina
Sinais de Infecção Materna
Temperatura > 37,5
Taquicardia Materna
Taquicardia Fetal
Dor na região Uterina
Odor Fétido do Líquido Amniótico
Leucocitose Materna
PTN C REATIVA
ROPREMA A conduta será: Conservadora Ativa: Imediata A conduta ativa, com resolução imediata da gestação,
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A conduta será:
Conservadora
Ativa:
Imediata
A conduta ativa, com resolução imediata da gestação, será adotada
nas gestações com menos de 24 semanas ou naquelas com
mais de 37 semanas.
Nas gestações a termo
50% desencadeia o t. de parto nas primeiras 24h
80% desencadeia o t. de parto nas primeiras 48h
Mediata
Entre a 34ª e a 37ª semana aguardamos 24 horas, após o momento da
rotura, para resolvermos a gravidez. Visamos, com isso, sem aumentar em
demasia os riscos infecciosos, diminuir a incidência e gravidade da
síndrome da membrana hialina, pelo aumento dos níveis séricos do cortisol
fetal, o que enseja a liberação do surfactante pulmonar.
ROPREMA Entre a 24ª e 34ª semanas a conduta conservadora deverá ser adotada, em virtude
ROPREMA
Entre a 24ª e 34ª semanas a conduta conservadora
deverá ser adotada, em virtude da elevada
incidência da Doença da Membrana Hialina e da
Hemorragia Intraventricular, diretamente relacionadas
à prematuridade e principais causas da morte
neonatal.
Lembrar que 60% das pacientes desenvolvem, de
forma expontânea, o Trabalho de Parto
ROPREMA TRATAMENTO EXPECTANTE Repouso hospitalar Controle de pulso e temperatura, de 6 em 6 horas
ROPREMA
TRATAMENTO EXPECTANTE
Repouso hospitalar
Controle de pulso e temperatura, de 6 em 6 horas
Avaliar vitalidade fetal (mobilograma / CTG/ PBF )
Leucograma, Ptn C reativa e VHS a cada 2 dias
Corticóides:
embora
controverso,
sugere-se
o
seu
uso
por
diminuir os riscos da síndrome de desconforto respiratório e da
hemorragia intra-craniana no recém-nascido.
Maior efeito entre 28 e 32 semanas, na dose de 12mg IM de
Betametazona (2 doses)
Uterolíticos: O uso de uterolíticos para inibição da parturição é
polêmica, entretanto, em casos selecionados,
podemos utilizá-los enquanto se institui a corticoterapia materna.
Vitalidade Fetal Cardiotocografia aa partirpartir 3232 semanassemanas idealideal aa partirpartir dede 2828
Vitalidade Fetal
Cardiotocografia
aa partirpartir 3232 semanassemanas idealideal
aa partirpartir dede 2828 semanassemanas emem situaçõessituações especiaisespeciais
Perfil Biofísico Fetal
FCF
MRF
MCF
TF
CTG
2
2 2
2
2
Seqüência de eventos no SF
Dopplerfluxometria
ROPREMA TRATAMENTO EXPECTANTE Antibióticos: Podem ser administrados com o intuito de profilaxia, devem ser utilizados
ROPREMA
TRATAMENTO EXPECTANTE
Antibióticos: Podem ser administrados com o
intuito de profilaxia, devem ser utilizados quando
indicada a antecipação do parto.
É indicado na profilaxia da infecção neonatal pelo
Estreptococus B nas pacientes com fatores de
risco para tal enfermidade: P. Cristalina,
Ampicilina, Clindamicina ou Eritromicina.
ROPREMA por mais de 16/18h
Febre > 38º durante o parto
Antecedentes de RN acometido de sepse neonatal pelo
EB
Bacteriúria pelo EB na gravidez atual
Cultura (+) nas últimas 4 / 6 semanas
ROPREMA TRATAMENTO EXPECTANTE Em casos suspeitos de infecção, onde o diagnóstico não possa ser clinicamente
ROPREMA
TRATAMENTO EXPECTANTE
Em casos suspeitos de infecção, onde o diagnóstico
não possa ser clinicamente confirmado, a colheita de
líquido por amniocentese, para realização de Gram,
Cultura (anaeróbios, micoplasmas) e outros exames
poderão ser de grande valor na maioria das pacientes.
contagem de leucócitos > 50céls/mm³,
dosagem de glicose < 10mg%,
ROPREMA TRATAMENTO EXPECTANTE Causas de Interrupção da Gestação Corioamnionite diagnosticada Infecção intra
ROPREMA
TRATAMENTO EXPECTANTE
Causas de Interrupção da Gestação
Corioamnionite diagnosticada
Infecção intra amniótica assintomática
Maturidade Pulmonar comprovada
Malformação fetal incompatível com a vida
Deteriorização da unidade Fetoplacentária
Doença materna que se beneficie com a
interrupção da gestação
COMPLICAÇÕES Membrana Hialina Quanto menor a IG maior a probabilidade Hipoplasia Pulmonar Se a RPM
COMPLICAÇÕES
Membrana Hialina
Quanto menor a IG maior a probabilidade
Hipoplasia Pulmonar
Se a RPM for antes de 26 semanas e por mais de 5
semanas
Sofrimento Fetal
Malformações Fetais (RPM < 26 semanas)
Síndrome de Potter
CORIOAMNIONITE Ocorre em aproximadamente em 1 a 5% das gestações a termo 30% a 40%
CORIOAMNIONITE
Ocorre em aproximadamente em 1 a 5% das gestações a termo
30% a 40% das pacientes com ROPREMA
10% a 15% das pacientes que desenvolve T. de Parto prematuro e
membranas íntegras.
Embora possa resultar de disseminação hematogênica, é mais
comumente resultante de infecção ascendente
Os principais patógenos são:
Bacteróides,
E.coli
Estreptococos anaeróbios
Estreptococos do grupo B
Os principais fatores de risco são:
Baixo nivel sócio economico
Rotura prematura de membranas
Exames vaginais múltiplos
Infecção pre-existente do trato genital inferior.
CORIOAMNIONITE A coriamnionite é tanto mais danosa quanto maior for o período de latência.
CORIOAMNIONITE
A coriamnionite é tanto mais danosa
quanto maior for o período de latência.
CORIOAMNIONITE Dados Clínicos: somente 10% a 30% das pacientes com infecção intramniótica apresenta sinais clínicos
CORIOAMNIONITE
Dados Clínicos: somente 10% a 30% das pacientes com
infecção intramniótica apresenta sinais clínicos sugestivos
Febre
Taquicardia Materna
Taquicardia Fetal
Dor na região Uterina
Odor Fétido do Líquido Amniótico
Leucocitose Materna
Laboratorio:
Leucocitose > 16.000
Neutrófilia
Proteína C Reativa > 4 mg
CORIOAMNIONITE - TRATAMENTO Varia com: Sofrimento Fetal Trabalho de Parto Maturidade Pulmonar Fetal Infecção
CORIOAMNIONITE - TRATAMENTO
Varia com:
Sofrimento Fetal
Trabalho de Parto
Maturidade Pulmonar Fetal
Infecção Manifesta
Infecção Subclínica
Malformacões Fetais
Atualmente A Antibioticoterapia profilática vem se mostrando eficaz na redução das complicações neonatais
Atualmente
A Antibioticoterapia
profilática vem se
mostrando eficaz na
redução das
complicações neonatais
ROPREMA Esquemas Terapêuticos Ampicilina Eritromicina Amoxicilina Gentamicina Clindamicina
ROPREMA
Esquemas Terapêuticos
Ampicilina
Eritromicina
Amoxicilina
Gentamicina
Clindamicina
ROPREMA Ativa Ativa Expectante 24 ª s Internação Hidratação Corticóide Antibiótico Vitalidade Fetal
ROPREMA
Ativa
Ativa
Expectante
24
ª s
Internação
Hidratação
Corticóide
Antibiótico
Vitalidade Fetal
Monitorar Infecção
Monitorar T. de Parto
34ª s
UTEROLÍTICO
ROPREMA O prognóstico materno, na atualidade, é favorável, embora se registre ainda considerável incremento da
ROPREMA
O prognóstico materno, na atualidade,
é favorável, embora se registre ainda
considerável incremento da infecção
puerperal.
O
resultado
perinatal,
no
entanto,
continua sendo preocupante, em virtude
dos elevados índices de prematuridade
e de infecção perinatal.
Obrigado
Obrigado