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Managua 22 de Agosto del 2018

TRABAJO DE HEMATOLOGIA

Contenidos:

 Anemia de Células Falciforme


 Beta talasemia

Docente: Lic. Fátima Reyes

Alumna: Anadir Daneska Garcia Romero


ANEMIA DE CELULAS FALSIFORME

La anemia de células falciformes se caracteriza por un espectro variable de manifestaciones clínicas, en


este caso dos mujeres que consultan por dolor como síntoma cardinal tras el arribo a nuestra ciudad,
provenientes de áreas del país localizadas a bajas alturas y temperaturas cálidas.

Es una enfermedad genética, autosómica dominante1 , conocida como la hemoglobinopatía estructural


más frecuente en nuestro medio2 , ocasionada por una mutación puntual consistente en la sustitución
del aminoácido valina (polar) por ácido glutámico (hidrófobo, no polar) en la posición 6 de la cadena
beta de hemoglobina sintetizada en el brazo corto del cromosoma 11.2 La hemoglobina S es la que inicia
la explicación de los fenómenos de vaso oclusión, pues sus moléculas se polimerizan ante la
desoxigenación aumentando la viscosidad del glóbulo rojo, produciendo cambios en la membrana y
deformando la célula. Estos tienen mayor dificultad para pasar los pequeños capilares, por lo que son
destruidos en forma prematura (hemólisis), produciendo además, oclusión de los vasos sanguíneos
(vaso oclusión). La sobrevida de los glóbulos rojos con Hb SS es de 10 a 15 días, comparada con los 120
días cuando la hemoglobina es normal. El aumento en la hemoglobina fetal (Hb F) disminuye la
polimerización de la Hb S, debido a la afinidad de la Hb F por el oxí- geno, lo que reduce la posibilidad de
polimerización. Se puede ser homocigoto para la enfermedad lo que quiere decir que los dos genes son
anormales y solo se sintetiza HB S (90 a 100%) o heterocigoto cuando un gen es normal y el otro
anormal, y la concentración de Hb S en el glóbulo rojo varía entre el 20 y 40%.3 En ambientes de hipoxia
(alturas), acidosis, bajas temperaturas o bajas corrientes iónicas, ocurre un proceso de polimerización no
covalente de la hemoglobina lo que genera el conocido fenómeno de falciformación, modificación
progresiva en la morfología de los hematíes, volviéndolos rígidos, ocasionando fenómenos de
vasoclusión, que incluso puede llevar a la muerte.4 Ser portador del gen es muy diferente a padecer la
enfermedad, un paciente homocigoto presenta la enfermedad desde etapas muy tempranas, afectando
la calidad de vida con pronóstico reservado a corto plazo.4 Las manifestaciones clínicas en heterocigotos
son menores y más tardías, con una tasa menor de morbimortalidad por complicaciones de la
enfermedad, predominando los procesos infecciosos secundarios a la asplenia funcional que estos
pacientes presentan.

La anemia hemolítica más frecuente en la población mundial es la anemia de células falciformes (ACF).
Las anemias hemolíticas se caracterizan por una disminución de la vida media del gló- bulo rojo inferior
a 120 días, con un aumento de la eritropoyesis a nivel medular, que se expresa por incremento de
reticulocitos en sangre periférica. Estos son un índice de respuesta medular con valores normales de 40
000 a 75 000, y cuando son superiores a 100 000 se asocian a hemolisis o sangrado.

La hemolisis puede ser extravascular, como ocurre de manera fisiológica cuando el gló- bulo rojo
cumple su vida media y es atrapado por los macrófagos esplénicos, así como en algunas anemias
hemolíticas asociadas a defectos de membrana y las hemoglobinopatías; o intravascular, cuando los
eritrocitos son destruidos en la circulación, como en las transfusiones incompatibles, enzimopatías o el
síndrome hemolítico urémico.

Existen diferentes variantes de hemoglobina (Hb) tantas como letras del abecedario y por nombres,
según el sitio de hallazgo (10). La hemoglobina está formada por 4 cadenas de globina, cada una con un
grupo hem y un átomo de hierro central

Las anemias hemolíticas pueden ser corpusculares o intrínsecas, usualmente congénitas, como las
anormalidades en la membrana, hemoglobinopatías y defectos enzimáticos; y extracorpusculares o
extrínsecas, generalmente adquiridas por mecanismos inmunes o no inmunes.

En relación con la clínica de las anemias hemolíticas, es común la palidez por la anemia, la ictericia por
aumento de la bilirrubina indirecta secundaria a la hemolisis temprana y la esplenomegalia.

La ictericia no es un hallazgo constante en la hemolisis, así como la esplenomegalia, la cual estará


presente en relación con el tipo de hemolisis.

Las hemoglobinopatías más frecuentes son las estructurales, en las que la alteración es Salud Uninorte.
Anemia de células falciformes: una revisión cualitativa por un cambio de 1 o más aminoá- cidos de la
cadena de globina, como en la ACF; seguidas por las talasemias, caracterizadas por la disminución o
ausencia total de la síntesis de una o varias cadenas de globina, que son defectos cuantitativos.

Los homocigotos (SS) no sintetizan Hb A y poseen eritrocitos con un 90 % de Hb S. El portador o


heterocigoto (AS) tiene hematíes con Hb A mayor que 50 % y Hb S de 20 - 40% y son usualmente
asintomáticos. La Hb S se debe a una mutación en el gen de la cadena beta de globina, en el cromosoma
11, en su sexto codón, donde se sustituye adenina por timina, lo cual genera el cambio de ácido
glutámico por valina; esto conlleva a la polimerización de la Hb en condiciones de baja oxigenación;
debido a lo cual se origina un cambio en la morfología del eritrocito, que adquiere la forma falciforme.

Esta HbS inestable al sufrir desoxigenación se polimeriza alterándose su solubilidad, se deposita sobre la
membrana y deforma el eritrocito que se vuelve rígido y adopta forma de media luna, lo que impide su
circulación en la red microvascular (vaso oclusión) y favorece a su destrucción y anemia hemolítica. La
falciformación puede precipitarse por hipoxia, bajos niveles de pH, el frío, la deshidratación del
eritrocito e 1 2 MARGARITA QUINTERO, M.D., ALEJANDRA JIMÉNEZ HERNÁNDEZ, M.D. infecciones. Los
heterocigotos con rasgo drepanocitico (Hb AS) son portadores asintomáticos, los pacientes afectados
pueden ser homocigotos (Hb SS) considerada como una de las formas más severas de anemia de células
falciformes o dobles heterocigotos, cuando el gen anormal de la HbS se une a otro gen anormal que
afecta a la cadena de la â globulina, las formas más comunes son la Hb SC o la Hb S- â talasemia + que
tiene cierta cantidad de Hb A (Hb normal) en el gen que se encuentra afectado de â talasemia; o S- â
talasemia 0 (cuando no se produce nada de Hb A) solo existe Hb S dentro del hematíe. Las formas más
graves de la enfermedad son la Hb SS y la S- â talasemia 0, Mientras que la Hb SC y la S- â talasemia +
cursan con formas más leves 1. La presentación clínica resulta de dos procesos patológicos diferentes, la
vaso oclusión y la hemólisis.
FISIOPATOLOGIA

El evento primordial de la clínica y complicaciones en el paciente con ACF son producidas por la vaso -
oclusión y la isquemia tisular secundaria

La Hb S a bajas concentraciones de oxígeno es menos soluble que la Hb A, lo cual genera polímeros y


rigidez del eritrocito, que son menos deformables y causan su destrucción precoz. Los cambios
constantes de oxigenación-desoxigenación producen lesión en la membrana del hematíe, alteración de
la bomba de iones y deshidratación celular; lo anterior condiciona a destrucción intravascular temprana.
Esta hemolisis genera reducción del óxido nítrico y conlleva a vaso-oclusión y activación plaquetaria. La
exposición de la fosfatidilserina secundario al daño de membrana activa la cascada de la coagulación y
se produce un incremento en la viscosidad sanguínea local

Otros factores que influyen en la vasooclusión e isquemia son la activación del endotelio, el incremento
de las propiedades adhesivas de células rojas y leucocitos reducen el flujo sanguíneo. Además, la
leucocitosis y trombocitosis habitual aumentan la viscosidad sanguínea .

La Hb S puede polimerizar con otros tipos de Hb; la Hb F es con la que polimeriza menos; esto es un
mecanismo protector en los pacientes con ACF que condiciona una mayor o menor severidad.

La sustitución de los aminoácidos (aa) hidrófobos de la Hb S hace que esta ante la desoxigenación se
polimerice alterando su solubilidad, el depósito de Hb desnaturalizada sobre la membrana del glóbulo
rojo actúa de dos maneras: distorsiona la pared haciéndolo más rígido y dándole una forma de hoz o
media luna, estos eritrocitos son menos deformables en la microcirculación y provocan una seria de
eventos que terminan en oclusión vascular, isquemia tisular y daño crónico de órganos; por otro lado la
Hb desnaturalizada afecta las bombas iónicas de la membrana y la salida de cationes del eritrocito
produciéndose deshidratación celular e incremento de la adherencia al endotelio. La lesión endotelial
suscita la liberación de mediadores inflamatorios y factores pro coagulantes que modulan la respuesta
local y pueden explicar la afectación de diversos órganos en esta patología. Existen diversas alteraciones
que condicionan la presentación.

Lo vaso oclusión e isquemia tisular, la anemia hemolítica y la susceptibilidad a infecciones. El endotelio


es órgano blanco en la fisiopatología de la drepanocitosis, involucrado en manifestaciones agudas y
crónicas de la enfermedad, una vez sucede la adhesión eritrocitaria se activan células inflamatorias con
expresión de moléculas de adhesión como leucocitos y macrófagos; también hay activación del sistema
de la coagulación con mayor actividad trombótica y disfunción biológica del oxido nítrico (NO) llevando
todo esto a estasis vascular y posteriormente lesión por reperfusión. Recientemente se ha demostrado
un aspecto independiente de la fisiopatología a nivel de los vasos sanguíneos, involucrando tono y
actividad vascular anormal atribuida a vías que involucran la hemolisis, asociado a alteración en la
actividad del NO y estrés oxidativo. La vasculopatía de la drepanocitosis se ha implicado además en el
desarrollo de hipertensión pulmonar (HTP), ulceras en miembros inferiores y priapismo relacionados con
hemólisis severa, además hay estudios que sugieren que las características anteriores corresponden a
un fenotipo de la drepanocitosis diferente al que está compuesto por las crisis vaso oclusivas, el
síndrome de tórax agudo y la 3 osteonecrosis .
DATOS CLINICOS

Al nacimiento los pacientes son asintomáticos por la persistencia de la Hb fetal, las primeras
manifestaciones clínicas aparecen entre los 4 y 6 meses de vida cuando sus niveles disminuyen. Las
manifestaciones clínicas son resultado de la vaso oclusión y la hemólisis que conducen a isquemia e
infartos tisulares con manifestaciones agudas y crónicas; es una enfermedad de presentación variable
de un individuo a otro, con afectación de múltiples órganos (hueso, pulmones, cerebro, riñón, bazo) y se
caracteriza por periodos de crisis repetidas o ausencia de síntomas por tiempo prolongado.

El hemograma en el SS muestra anemia normocítica normocrómica, usualmente leucocitosis y


trombocitosis, asociados a reticulocitosis. Si es S-beta talasemia, habrá microcitosis. La sedimentación
globular estará disminuida por la rigidez de los glóbulos rojos. Es usual en sangre periférica la
policromatofilia, normoblastos, células falciformes y dianocitos

Electroforesis de hemoglobina en el recién nacido es ASF, en el mayor de 1 año AS en los heterocigotos y


en el homocigoto será SS o SF.

La sintomatología es secundaria a la anemia hemolítica crónica, el vaso-oclusión en los diferentes


órganos y la asplenia funcional, la cual predispone a la infección, y es una causa importante de muerte
en la edad pediátrica. Otras manifestaciones asociadas son el secuestro esplénico, la aplasia elitroide y
las complicaciones órgano - especificas, que disminuyen la calidad de vida y predisponen a mayor
mortalidad.

La siclemia es una prueba de tamizaje con metabisulfito de sodio que indica la presencia de células
falciformes pero no hace diagnóstico y es poco útil en recien nacidos y lactantes por el alto contenido de
Hb F, Usualmente el paciente sin crisis presenta palidez, ictericia, esplenomegalia, peso bajo por la
hipoxia y niveles de Hb entre 6 y 8 gr/ dl. La Hb S tiene poca afinidad por el oxígeno y no siempre hay
sintomatología de anemia con niveles bajos de Hb; sin embargo, se debe evitar la sobrecarga de
volumen por el riesgo de Cor anémico
DATOS DE LABORATORIO
Orina, Heces, etc
BETA TALASEMIA

El glóbulo rojo contiene aproximadamente de 500 a 600 millones de moléculas de hemoglobina (1), la
predominante en el adulto es la hemoglobina A (HbA) formada por cuatro cadenas polipeptídicas, 2
cadenas alfa y dos cadenas beta, además del grupo hem formado por el hierro y protoporfirina (1, 8). En
cualquier adulto normal, se encuentra tres tipos de hemoglobina: HbA (α2 β2 ) en más de un 90%, la
hemoglobina A2 (HbA2 ) formada por 2 cadenas polipeptídicas alfa y dos delta (α2 δ2 ) y la hemoglobina
Fetal (HbF) la cual contiene dos cadenas alfa y dos cadenas gamma (α2 γ2 ) (1, 8). La talasemia consiste
en alteraciones en la molécula de hemoglobina, que pueden deberse a defectos, en la síntesis completa
o parcial de las cadenas de hemoglobina y la patología recibe el nombre según la cadena en la que se
encuentre el déficit (1, 2, 7, 9, 10).

La talasemia es una alteración en la molécula de hemoglobina, propiamente dicha en las cadenas beta,
dada por mutaciones puntuales que llevan a un déficit parcial o total, por lo cual la HbA que está en
mayor proporción en el adulto, estaría ausente o disminuida y a su vez habría aumento de HbA2 y HbF,
ya que no requieren cadenas β para su formación. Las deleciones en el elemento LCR del gen de la β-
globina, que respetan intactos tanto al gen como a su promotor, son responsables de una pérdida total
de la expresión del gen de la β-globina y provocan β talasemias , actualmente se conocen más de 200
alelos distintos que producen beta talasemias, que se clasifican como β0 cuando no hay producción de
cadenas de beta globinas, y β+ cuando hay reducción en la producción de las cadenas de globinas. Al
presentarse estas mutaciones, las cadenas alfa libres se precipitan dentro de los eritroblastos lo que
estimula la apoptosis de estos precursores de la serie roja, por macrófagos medulares, provocando así
una eritropoyesis infructuosa, a su vez hay un aumento de la eritropoyesis como intento compensatorio.

TALASEMIA MENOR O RASGO TALASÉMICO

Se trata de la mutación del gen β heterocigoto, las personas portadoras en general presentan pocas
manifestaciones clínicas o ninguna, como: hepatoesplenomegalia leve, asociada al aumento en la
eritropoyesis como mecanismo compensatorio, ictericia dada por el grado de hemólisis que haya y
síntomas propios del síndrome anémico sólo en algunos casos. En el hemograma se reporta anemia con
hemoglobina en rangos de 11 a 13 g/dL, típicamente hay microcitosis con volumen corpuscular medio
menor (VCM) de 70fL, la hemoglobina corpuscular media (HCM) es menor de 23 pg. La anemia que se
presenta en la β talasemia es producida por varios factores, entre ellos la eritropoyesis ineficaz, la
hemólisis periférica y la reducción en la síntesis de hemoglobina. Además se presenta
hipercoagulabilidad que junto con la hemólisis son producto de la oxidación de las subunidades α y β .
Además se presenta alteraciones en la morfología de los glóbulos rojos, entre ellos lo usual es que haya
microcitosis, hipocromía, células en diana, poiquilocitosis y punteado basófilo, sin embargo ninguno de
estos hallazgos nos lleva por sí solo al diagnóstico de β talasemia menor , ya que en primera instancia
con estos resultados, también se tendría que pensar en una anemia ferropriva, por lo cual el diagnóstico
final debe basarse en la electroforesis de hemoglobinas y evidencia de aumento de niveles de HbA2 y
HbF o sólo una de ellas.

TALASEMIA INTERMEDIA

Provocada por una mutación genética de expresividad clínica intermedia entre el estado heterocigótico
y homocigótico (7, 10); los síntomas de la talasemia menor, descritos anteriormente, se presentan de
forma más intensa, además hay alteraciones óseas debido a la eritropoyesis ineficiente. Presentan Hb
en cifras de 7 a 10 g/dL y la hemoglobina fetal está aún más elevada.

TALASEMIA MAYOR

Consiste en el estado homocigoto para la mutación del gen β, es la forma más grave anemia hemolítica
congénita, con anemia microcítica hipocrómica intensa que se puede detectar desde los 6 meses
aproximadamente , con valores de Hb menores de 7 g/dL, reticulocitos aumentados, HbA muy baja o
ausente, con predominio de HbF, ictericia marcada, hepatomegalia variable y esplenomegalia muy
significativa. Entre otros hallazgos está el retraso en el crecimiento debido a hipoxia tisular y pueden
tener alteraciones secundarias a la hemocromatosis no sólo por la destrucción e hiperplasia
eritroblástica , sino también producto de las transfusiones que constituyen uno de los métodos para
evitar la hipoxia, por lo cual en conjunto debe utilizarse quelantes de hierro y es por esta razón que es
primordial realizar un adecuado diagnóstico diferencial con la anemia ferropriva, sin embargo en la
talasemia mayor la sintomatología debería alertar de forma más temprana para buscar otras
posibilidades diagnósticas.
La talasemia consiste en mutaciones puntuales que llevan a una síntesis defectuosa de las cadenas beta
de la hemoglobina, por lo cual se encuentra otros tipos de hemoglobina en mayor cantidad,
produciéndose al mismo tiempo exceso de cadenas alfa libres, además dependiendo que tan importante
sea el déficit, así será el grado o severidad de la enfermedad, con lo cual la clínica y hallazgos de
laboratorio varían, según sea una talasemia menor, intermedia o mayor.

a talasemia es un desorden de sangre que es causado por mutaciones de la DNA en las células que son
responsables de producir la hemoglobina. Esto lleva a una reducción en el número y la capacidad de los
glóbulos rojos de llevar el oxígeno en la carrocería y puede hacer a víctimas aserrar al hilo síntomas tales
como fatiga.

La hemoglobina se compone de un anillo del heme del hierro y de cuatro cadenas de la globina, de dos
cadenas alfa y de dos (o gamma) cadenas beta. La clasificación del tipo de talasemia depende del
número de mutaciones de gen y de la sección de la molécula de la hemoglobina - alfa o beta - que es
afectada.

Alfa-Talasemia

la Alfa-talasemia se presenta debido a la síntesis escasa de las cadenas de la alfa-hemoglobina y a un


exceso de cadenas beta. Hay cuatro genes en el cromosoma 16 que se requieren para producir la región
alfa de hemoglobina, dos cuyo se heredan de cada padre de un individuo. El número de mutaciones de
gen corresponde a la severidad de la condición como sigue:

Una mutación de gen: ningunos signos o síntomas pero pueden pasar la enfermedad conectado a los
niños como onda portadora silenciosaDos mutaciones de gen: signos suaves y síntomas, designados
rasgo del menor de la alfa-talasemia o de la alfa-talasemiaTres mutaciones de gen: moderado a los
síntomas severos, designados intermedia de la alfa-talasemia o enfermedad de la hemoglobina HCuatro
mutaciones de gen: a menudo fatal antes o poco después del parto, designado comandante de la alfa-
talasemia o fetalis de los hydrops.Beta-Talasemia
la Beta-talasemia ocurre debido a la síntesis escasa de las cadenas de la beta-hemoglobina y a un exceso
de cadenas alfa. Hay dos genes en el cromosoma 11 que se requieren para producir la región beta de la
cadena de la hemoglobina, que se hereda a partir de un padre. El número de mutaciones de gen
corresponde a la severidad de la condición como sigue:

Una mutación de gen: signos o síntomas suaves, designados rasgo del menor de la beta-talasemia o de
la alfa-talasemiaDos mutaciones de gen: moderado a los síntomas severos, designados comandante de
la beta-talasemia o la anemia de CooleyProgresión a los síntomas

Cuando la mutación de gen afecta a un individuo, la capacidad de producir las células normales de la
hemoglobina en inhibido. Dependiendo del tipo de mutación de gen, la parte alfa o beta de la célula no
se puede formar como de costumbre, que lleva a un cambio en la función de la manera de la célula de la
hemoglobina.

De la nota determinada, la capacidad de la hemoglobina al oxígeno del transporte a las células en la


carrocería se reduce, que lleva a los síntomas de la anemia. Estos síntomas pueden incluir fatiga, la
debilidad y la falta de aire.

Configuración recesiva de un autosoma de la herencia

Las mutaciones de la DNA relacionadas con la talasemia se heredan de padres con la condición, que
sigue una configuración recesiva de un autosoma. Si ambas pandillas del padre una mutación de gen,
algunos niños tienen una ocasión del 25% de heredar una mutación de gen, sin importar si los padres
son sintomáticos. Si uno o ambo el padre posee mutaciones de gen múltiple, el riesgo de herencia del
gen aumenta
FISIOPATOLOGIA

la exploración física no van a tener gran relevancia a la hora de


realizar el diagnóstico de las talasemias, aunque en ocasiones, la
existencia de ciertos síntomas (cansancio, fatiga, debilidad) o signos
(palidez de la piel, presencia de un bazo o un hígado aumentados de
tamaño) tienen que hacernos sospechar que pueda existir alguna
enfermedad sanguínea.

La analítica de sangre es la prueba fundamental que permite realizar


el diagnóstico de las talasemias. Tras realizar su extracción, se debe
enviar una muestra de sangre al laboratorio para ser procesada y
analizada. En las talasemias existe anemia (es decir, la hemoglobina
está baja), y además los glóbulos rojos son más pequeños de lo
normal. También suelen presentar formas anormales cuando se
examinan al microscopio (lo normal es que presenten forma de disco,
pero en las talasemias pueden verse glóbulos rojos con diferentes
formas).

Otra prueba de laboratorio fundamental es la electroforesis, que se


realiza también a partir de una muestra de sangre, donde se observa
la presencia de hemoglobina anormal, permitiendo así detectar el
problema.
La realización de estudios genéticostambién permite diagnosticar
algunos tipos de talasemias, siendo especialmente útiles para
diagnosticar las talasemias que no producen síntomas (estudios
familiares).

Si es precioso o no hacer otras pruebas diagnósticas (radiografía,


tomografía computarizada, resonancia magnética…) se decide en
función de cada caso y dependiendo de los síntomas que aqueje el
paciente, con el objetivo de completar el estudio. Sin embargo son
pruebas que no aportan apenas información para diagnosticar una
talasemia, puesto que el diagnóstico de ésta se basa en pruebas de
laboratorio y no en pruebas de imagen.

DATOS DE LABORATORIO

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