TRABAJO DE HEMATOLOGIA
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La anemia hemolítica más frecuente en la población mundial es la anemia de células falciformes (ACF).
Las anemias hemolíticas se caracterizan por una disminución de la vida media del gló- bulo rojo inferior
a 120 días, con un aumento de la eritropoyesis a nivel medular, que se expresa por incremento de
reticulocitos en sangre periférica. Estos son un índice de respuesta medular con valores normales de 40
000 a 75 000, y cuando son superiores a 100 000 se asocian a hemolisis o sangrado.
La hemolisis puede ser extravascular, como ocurre de manera fisiológica cuando el gló- bulo rojo
cumple su vida media y es atrapado por los macrófagos esplénicos, así como en algunas anemias
hemolíticas asociadas a defectos de membrana y las hemoglobinopatías; o intravascular, cuando los
eritrocitos son destruidos en la circulación, como en las transfusiones incompatibles, enzimopatías o el
síndrome hemolítico urémico.
Existen diferentes variantes de hemoglobina (Hb) tantas como letras del abecedario y por nombres,
según el sitio de hallazgo (10). La hemoglobina está formada por 4 cadenas de globina, cada una con un
grupo hem y un átomo de hierro central
Las anemias hemolíticas pueden ser corpusculares o intrínsecas, usualmente congénitas, como las
anormalidades en la membrana, hemoglobinopatías y defectos enzimáticos; y extracorpusculares o
extrínsecas, generalmente adquiridas por mecanismos inmunes o no inmunes.
En relación con la clínica de las anemias hemolíticas, es común la palidez por la anemia, la ictericia por
aumento de la bilirrubina indirecta secundaria a la hemolisis temprana y la esplenomegalia.
Las hemoglobinopatías más frecuentes son las estructurales, en las que la alteración es Salud Uninorte.
Anemia de células falciformes: una revisión cualitativa por un cambio de 1 o más aminoá- cidos de la
cadena de globina, como en la ACF; seguidas por las talasemias, caracterizadas por la disminución o
ausencia total de la síntesis de una o varias cadenas de globina, que son defectos cuantitativos.
Esta HbS inestable al sufrir desoxigenación se polimeriza alterándose su solubilidad, se deposita sobre la
membrana y deforma el eritrocito que se vuelve rígido y adopta forma de media luna, lo que impide su
circulación en la red microvascular (vaso oclusión) y favorece a su destrucción y anemia hemolítica. La
falciformación puede precipitarse por hipoxia, bajos niveles de pH, el frío, la deshidratación del
eritrocito e 1 2 MARGARITA QUINTERO, M.D., ALEJANDRA JIMÉNEZ HERNÁNDEZ, M.D. infecciones. Los
heterocigotos con rasgo drepanocitico (Hb AS) son portadores asintomáticos, los pacientes afectados
pueden ser homocigotos (Hb SS) considerada como una de las formas más severas de anemia de células
falciformes o dobles heterocigotos, cuando el gen anormal de la HbS se une a otro gen anormal que
afecta a la cadena de la â globulina, las formas más comunes son la Hb SC o la Hb S- â talasemia + que
tiene cierta cantidad de Hb A (Hb normal) en el gen que se encuentra afectado de â talasemia; o S- â
talasemia 0 (cuando no se produce nada de Hb A) solo existe Hb S dentro del hematíe. Las formas más
graves de la enfermedad son la Hb SS y la S- â talasemia 0, Mientras que la Hb SC y la S- â talasemia +
cursan con formas más leves 1. La presentación clínica resulta de dos procesos patológicos diferentes, la
vaso oclusión y la hemólisis.
FISIOPATOLOGIA
El evento primordial de la clínica y complicaciones en el paciente con ACF son producidas por la vaso -
oclusión y la isquemia tisular secundaria
Otros factores que influyen en la vasooclusión e isquemia son la activación del endotelio, el incremento
de las propiedades adhesivas de células rojas y leucocitos reducen el flujo sanguíneo. Además, la
leucocitosis y trombocitosis habitual aumentan la viscosidad sanguínea .
La Hb S puede polimerizar con otros tipos de Hb; la Hb F es con la que polimeriza menos; esto es un
mecanismo protector en los pacientes con ACF que condiciona una mayor o menor severidad.
La sustitución de los aminoácidos (aa) hidrófobos de la Hb S hace que esta ante la desoxigenación se
polimerice alterando su solubilidad, el depósito de Hb desnaturalizada sobre la membrana del glóbulo
rojo actúa de dos maneras: distorsiona la pared haciéndolo más rígido y dándole una forma de hoz o
media luna, estos eritrocitos son menos deformables en la microcirculación y provocan una seria de
eventos que terminan en oclusión vascular, isquemia tisular y daño crónico de órganos; por otro lado la
Hb desnaturalizada afecta las bombas iónicas de la membrana y la salida de cationes del eritrocito
produciéndose deshidratación celular e incremento de la adherencia al endotelio. La lesión endotelial
suscita la liberación de mediadores inflamatorios y factores pro coagulantes que modulan la respuesta
local y pueden explicar la afectación de diversos órganos en esta patología. Existen diversas alteraciones
que condicionan la presentación.
Al nacimiento los pacientes son asintomáticos por la persistencia de la Hb fetal, las primeras
manifestaciones clínicas aparecen entre los 4 y 6 meses de vida cuando sus niveles disminuyen. Las
manifestaciones clínicas son resultado de la vaso oclusión y la hemólisis que conducen a isquemia e
infartos tisulares con manifestaciones agudas y crónicas; es una enfermedad de presentación variable
de un individuo a otro, con afectación de múltiples órganos (hueso, pulmones, cerebro, riñón, bazo) y se
caracteriza por periodos de crisis repetidas o ausencia de síntomas por tiempo prolongado.
La siclemia es una prueba de tamizaje con metabisulfito de sodio que indica la presencia de células
falciformes pero no hace diagnóstico y es poco útil en recien nacidos y lactantes por el alto contenido de
Hb F, Usualmente el paciente sin crisis presenta palidez, ictericia, esplenomegalia, peso bajo por la
hipoxia y niveles de Hb entre 6 y 8 gr/ dl. La Hb S tiene poca afinidad por el oxígeno y no siempre hay
sintomatología de anemia con niveles bajos de Hb; sin embargo, se debe evitar la sobrecarga de
volumen por el riesgo de Cor anémico
DATOS DE LABORATORIO
Orina, Heces, etc
BETA TALASEMIA
El glóbulo rojo contiene aproximadamente de 500 a 600 millones de moléculas de hemoglobina (1), la
predominante en el adulto es la hemoglobina A (HbA) formada por cuatro cadenas polipeptídicas, 2
cadenas alfa y dos cadenas beta, además del grupo hem formado por el hierro y protoporfirina (1, 8). En
cualquier adulto normal, se encuentra tres tipos de hemoglobina: HbA (α2 β2 ) en más de un 90%, la
hemoglobina A2 (HbA2 ) formada por 2 cadenas polipeptídicas alfa y dos delta (α2 δ2 ) y la hemoglobina
Fetal (HbF) la cual contiene dos cadenas alfa y dos cadenas gamma (α2 γ2 ) (1, 8). La talasemia consiste
en alteraciones en la molécula de hemoglobina, que pueden deberse a defectos, en la síntesis completa
o parcial de las cadenas de hemoglobina y la patología recibe el nombre según la cadena en la que se
encuentre el déficit (1, 2, 7, 9, 10).
La talasemia es una alteración en la molécula de hemoglobina, propiamente dicha en las cadenas beta,
dada por mutaciones puntuales que llevan a un déficit parcial o total, por lo cual la HbA que está en
mayor proporción en el adulto, estaría ausente o disminuida y a su vez habría aumento de HbA2 y HbF,
ya que no requieren cadenas β para su formación. Las deleciones en el elemento LCR del gen de la β-
globina, que respetan intactos tanto al gen como a su promotor, son responsables de una pérdida total
de la expresión del gen de la β-globina y provocan β talasemias , actualmente se conocen más de 200
alelos distintos que producen beta talasemias, que se clasifican como β0 cuando no hay producción de
cadenas de beta globinas, y β+ cuando hay reducción en la producción de las cadenas de globinas. Al
presentarse estas mutaciones, las cadenas alfa libres se precipitan dentro de los eritroblastos lo que
estimula la apoptosis de estos precursores de la serie roja, por macrófagos medulares, provocando así
una eritropoyesis infructuosa, a su vez hay un aumento de la eritropoyesis como intento compensatorio.
Se trata de la mutación del gen β heterocigoto, las personas portadoras en general presentan pocas
manifestaciones clínicas o ninguna, como: hepatoesplenomegalia leve, asociada al aumento en la
eritropoyesis como mecanismo compensatorio, ictericia dada por el grado de hemólisis que haya y
síntomas propios del síndrome anémico sólo en algunos casos. En el hemograma se reporta anemia con
hemoglobina en rangos de 11 a 13 g/dL, típicamente hay microcitosis con volumen corpuscular medio
menor (VCM) de 70fL, la hemoglobina corpuscular media (HCM) es menor de 23 pg. La anemia que se
presenta en la β talasemia es producida por varios factores, entre ellos la eritropoyesis ineficaz, la
hemólisis periférica y la reducción en la síntesis de hemoglobina. Además se presenta
hipercoagulabilidad que junto con la hemólisis son producto de la oxidación de las subunidades α y β .
Además se presenta alteraciones en la morfología de los glóbulos rojos, entre ellos lo usual es que haya
microcitosis, hipocromía, células en diana, poiquilocitosis y punteado basófilo, sin embargo ninguno de
estos hallazgos nos lleva por sí solo al diagnóstico de β talasemia menor , ya que en primera instancia
con estos resultados, también se tendría que pensar en una anemia ferropriva, por lo cual el diagnóstico
final debe basarse en la electroforesis de hemoglobinas y evidencia de aumento de niveles de HbA2 y
HbF o sólo una de ellas.
TALASEMIA INTERMEDIA
Provocada por una mutación genética de expresividad clínica intermedia entre el estado heterocigótico
y homocigótico (7, 10); los síntomas de la talasemia menor, descritos anteriormente, se presentan de
forma más intensa, además hay alteraciones óseas debido a la eritropoyesis ineficiente. Presentan Hb
en cifras de 7 a 10 g/dL y la hemoglobina fetal está aún más elevada.
TALASEMIA MAYOR
Consiste en el estado homocigoto para la mutación del gen β, es la forma más grave anemia hemolítica
congénita, con anemia microcítica hipocrómica intensa que se puede detectar desde los 6 meses
aproximadamente , con valores de Hb menores de 7 g/dL, reticulocitos aumentados, HbA muy baja o
ausente, con predominio de HbF, ictericia marcada, hepatomegalia variable y esplenomegalia muy
significativa. Entre otros hallazgos está el retraso en el crecimiento debido a hipoxia tisular y pueden
tener alteraciones secundarias a la hemocromatosis no sólo por la destrucción e hiperplasia
eritroblástica , sino también producto de las transfusiones que constituyen uno de los métodos para
evitar la hipoxia, por lo cual en conjunto debe utilizarse quelantes de hierro y es por esta razón que es
primordial realizar un adecuado diagnóstico diferencial con la anemia ferropriva, sin embargo en la
talasemia mayor la sintomatología debería alertar de forma más temprana para buscar otras
posibilidades diagnósticas.
La talasemia consiste en mutaciones puntuales que llevan a una síntesis defectuosa de las cadenas beta
de la hemoglobina, por lo cual se encuentra otros tipos de hemoglobina en mayor cantidad,
produciéndose al mismo tiempo exceso de cadenas alfa libres, además dependiendo que tan importante
sea el déficit, así será el grado o severidad de la enfermedad, con lo cual la clínica y hallazgos de
laboratorio varían, según sea una talasemia menor, intermedia o mayor.
a talasemia es un desorden de sangre que es causado por mutaciones de la DNA en las células que son
responsables de producir la hemoglobina. Esto lleva a una reducción en el número y la capacidad de los
glóbulos rojos de llevar el oxígeno en la carrocería y puede hacer a víctimas aserrar al hilo síntomas tales
como fatiga.
La hemoglobina se compone de un anillo del heme del hierro y de cuatro cadenas de la globina, de dos
cadenas alfa y de dos (o gamma) cadenas beta. La clasificación del tipo de talasemia depende del
número de mutaciones de gen y de la sección de la molécula de la hemoglobina - alfa o beta - que es
afectada.
Alfa-Talasemia
Una mutación de gen: ningunos signos o síntomas pero pueden pasar la enfermedad conectado a los
niños como onda portadora silenciosaDos mutaciones de gen: signos suaves y síntomas, designados
rasgo del menor de la alfa-talasemia o de la alfa-talasemiaTres mutaciones de gen: moderado a los
síntomas severos, designados intermedia de la alfa-talasemia o enfermedad de la hemoglobina HCuatro
mutaciones de gen: a menudo fatal antes o poco después del parto, designado comandante de la alfa-
talasemia o fetalis de los hydrops.Beta-Talasemia
la Beta-talasemia ocurre debido a la síntesis escasa de las cadenas de la beta-hemoglobina y a un exceso
de cadenas alfa. Hay dos genes en el cromosoma 11 que se requieren para producir la región beta de la
cadena de la hemoglobina, que se hereda a partir de un padre. El número de mutaciones de gen
corresponde a la severidad de la condición como sigue:
Una mutación de gen: signos o síntomas suaves, designados rasgo del menor de la beta-talasemia o de
la alfa-talasemiaDos mutaciones de gen: moderado a los síntomas severos, designados comandante de
la beta-talasemia o la anemia de CooleyProgresión a los síntomas
Cuando la mutación de gen afecta a un individuo, la capacidad de producir las células normales de la
hemoglobina en inhibido. Dependiendo del tipo de mutación de gen, la parte alfa o beta de la célula no
se puede formar como de costumbre, que lleva a un cambio en la función de la manera de la célula de la
hemoglobina.
Las mutaciones de la DNA relacionadas con la talasemia se heredan de padres con la condición, que
sigue una configuración recesiva de un autosoma. Si ambas pandillas del padre una mutación de gen,
algunos niños tienen una ocasión del 25% de heredar una mutación de gen, sin importar si los padres
son sintomáticos. Si uno o ambo el padre posee mutaciones de gen múltiple, el riesgo de herencia del
gen aumenta
FISIOPATOLOGIA
DATOS DE LABORATORIO