Anda di halaman 1dari 1

y BPJS DAFTAR TENAGA KERJA KELUAR Formulir 1b PU

Ketenagakerjaan BPJS Ketenagakerjaan

Terhitung Sejak :
bln Tahun
No Pendaftaran Persh/NPP : Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi: Halaman :

Nomor Nomor Induk Pegawai / Nomor Referensi Nomor Induk Nama Lengkap Tenaga Kerja Tanggal Lahir
Keterangan
Urut Karyawan (Nomor Peserta) Kependudukan (NIK) (Sesuai dg KTP, Gelar/Sebutan diletakkan dibelakang) (Tanggal/Bul an/Tahun)

001/SK/I/2017 3202186809950001 AI NURJANAH 28 SEPTEMBER 1995 MENGUNDURKAN DIRI


1
043 TAHUN 2018 3202180601850005 SENDI SUDRAJAT 06 JANUARI 1985 MENGUNDURKAN DIRI
2
3
4
5
6
7
8

10

Catatan : Tanggal :
Kolom Keterangan diisi dengan penyebab tenaga kerja keluar :
- mengundurkan diri
- cacat total tetap
- usia pension
- meninggal dunia
- meninggal dunia karena kecelakaan kerja
- meninggalkan wilayah NKRI selamanya
Jabatan :
- Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan
- Warna Kuning untuk Badan Usaha/Instansi/Asosiasi.

Anda mungkin juga menyukai