Terhitung Sejak :
bln Tahun
No Pendaftaran Persh/NPP : Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi: Halaman :
Nomor Nomor Induk Pegawai / Nomor Referensi Nomor Induk Nama Lengkap Tenaga Kerja Tanggal Lahir
Keterangan
Urut Karyawan (Nomor Peserta) Kependudukan (NIK) (Sesuai dg KTP, Gelar/Sebutan diletakkan dibelakang) (Tanggal/Bul an/Tahun)
10
Catatan : Tanggal :
Kolom Keterangan diisi dengan penyebab tenaga kerja keluar :
- mengundurkan diri
- cacat total tetap
- usia pension
- meninggal dunia
- meninggal dunia karena kecelakaan kerja
- meninggalkan wilayah NKRI selamanya
Jabatan :
- Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan
- Warna Kuning untuk Badan Usaha/Instansi/Asosiasi.