Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAR GUNUNG
Alamat : Jln. Pagar Gunung – Mulak Desa Tanjung Agung
Kecamatan Pagar Gunung

SURAT IZIN

Kepada Yth.
Kepala UPT Puskesmas Pagar Gunung
Kecamatan Pagar Gunung
Di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MIFTAHUL JANNAH
Jabatan : Staf Puskesmas Pagar Gunung
Alamat : Desa Lubuk Dendan Kecamatan Mulak Ulu Kabupaten Lahat

Bersama ini saya mengajukan permohonan izin selama 1 (Satu) hari, hari Sabtu Tanggal 07
November 2015, dengan alasan urusan keluarga.

Demikianlah Permohonan Izin saya kiranya Bapak dapat mengizinkan dan memakluminya.

Pagar Gunung, 06 November 2015


Hormat saya,

MIFTAHUL JANNAH

Anda mungkin juga menyukai