DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAR GUNUNG
Alamat : Jln. Pagar Gunung – Mulak Desa Tanjung Agung
Kecamatan Pagar Gunung
SURAT IZIN
Kepada Yth.
Kepala UPT Puskesmas Pagar Gunung
Kecamatan Pagar Gunung
Di-
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan izin selama 1 (Satu) hari, hari Sabtu Tanggal 07
November 2015, dengan alasan urusan keluarga.
Demikianlah Permohonan Izin saya kiranya Bapak dapat mengizinkan dan memakluminya.
MIFTAHUL JANNAH