Perihal : Permohonan Surat Izin

Kerja Bidan (SIKB)

Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Susi Susanti Amd.Keb
NIP : 199000122 201705 2 0001
Tempat Tanggal Lahir : Batu Kajang,22 Januari 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rantau layung RT.01 Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2011
Nomor STR : 22 02 5 2 1 14-0717221
Tempat Tugas : Pusban Desa Rantau Layung

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Rantau layung RT.01 Kec. Batu Sopang Batu Kajang Kec.
Batu Sopang Kab. Paser.
1) Foto copy Ijazah Bidan
2) Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4) Fotocopy KTP
5) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6) Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7) Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8) Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai 6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
14) Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon,

Susi Susanti Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Eka Laksana Wulandari Amd.Keb
NIP : 19900513 201705 2 002
Tempat Tanggal Lahir : Batu Kajang,15 Mei 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Negara RT. 004 Batu Kajang Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2012
Nomor STR : 22 02 5 2 1 17-1317990
Tempat Tugas : Pusban Desa Rantau Buta

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan Jln. Negara RT. 004 Batu Kajang Kec. Batu Sopang Kec. Batu
Sopang Batu Kajang Kec. Batu Sopang Kab. Paser.
1) Foto copy Ijazah Bidan
2) Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4) Fotocopy KTP
5) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6) Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7) Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8) Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
14) Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang
Yang memohon,

Eka Laksana Wulandari Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mariza Septriawaty Amd.Keb
NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Tanah Grogot,03 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Songka Batu Kajang Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2012
Nomor STR : 22 02 5 2 1 14-0717221
Tempat Tugas : Polindes Desa Songka
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Desa Songka Kec. Batu Sopang Batu Kajang Kec. Batu
Sopang Kab. Paser.
1) Foto copy Ijazah Bidan
2) Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4) Fotocopy KTP
5) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6) Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7) Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8) Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
14) Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon,

Mariza Septriawaty Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ema Suliyusti Pratiwi Amd.Keb
NIP : 19870723 200804 2 001
Tempat Tanggal Lahir : Allimbangeng,23 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Negara RT. 025 Batu Kajang Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2007
Nomor STR : 22 02 5 2 2 17-1318097
Tempat Tugas : Puskesmas Batu Kajang

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Jln. Negara RT. 025 Kec. Batu Sopang Batu Kajang Kec.
Batu Sopang Kab. Paser.
1) Foto copy Ijazah Bidan
2) Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4) Fotocopy KTP
5) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6) Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7) Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8) Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
14) Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon,

Ema Suliyusti Pratiwi Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Febriyani Amd.Keb
NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan,01 Februari 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Legai Rt.001 Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2012
Nomor STR : 22 02 5 2 2 17-1317984
Tempat Tugas : Pusban Desa Legai
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Legai Rt.001 Kec. Batu Sopang Batu Kajang Kec. Batu
Sopang Kab. Paser.
1) Foto copy Ijazah Bidan
2) Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4) Fotocopy KTP
5) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6) Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7) Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8) Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
14) Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon,

Febriyani Amd.Keb
Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ika Putri Cahyani Amd.Keb
NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Tanah Grogot,02 Februari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Samurangau RT. 001 Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2012
Nomor STR : 22 02 5 2 2 17-1317985
Tempat Tugas : Pusban Desa Samurangau

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Samurangau RT. 001 Kec. Batu Sopang Batu Kajang Kec.
Batu Sopang Kab. Paser.
1) Foto copy Ijazah Bidan
2) Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4) Fotocopy KTP
5) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6) Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7) Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8) Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
14) Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon,

Ika Putri Cahyani Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ika Adiyanti Amd.Keb
NIP : 19790808 200312 2 006
Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan,08 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Negara RT. 029 Batu Kajang Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2012
Nomor STR : 22 02 5 2 1 17-1318096
Tempat Tugas : Puskesmas Batu Kajang

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Jln. Negara RT. 029 Batu Kajang Kec. Batu Sopang Batu
Kajang Kec. Batu Sopang Kab. Paser.
1) Foto copy Ijazah Bidan
2) Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4) Fotocopy KTP
5) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6) Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7) Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8) Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
14) Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon

Ika Adiyanti Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tati Ramelan Amd.Keb
NIP : 19910519 201705 2 001
Tempat Tanggal Lahir : Pait,19 Mei 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Negara RT. 023 Batu Kajang Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2012
Nomor STR : 22 02 5 2 1 17-1317987
Tempat Tugas : Polindes Desa Busui

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Jln. Negara RT. 023 Kec. Batu Sopang Batu Kajang Kec.
Batu Sopang Kab. Paser.
1) Foto copy Ijazah Bidan
2) Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4) Fotocopy KTP
5) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6) Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7) Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8) Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
14) Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon

Tati Ramelan Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Erliana S.Si.T
NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Pengelak,10 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kasungai RT. 003 Batu Kajang Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2015
Nomor STR : 22 02 5 2 1 16-1195271
Tempat Tugas : Puskesmas Batu Kajang

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Kasungai RT. 003 Kec. Batu Sopang Batu Kajang Kec.
Batu Sopang Kab. Paser.
1)Foto copy Ijazah Bidan
2)Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3)Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4)Fotocopy KTP
5)Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6)Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7)Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8)Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon

Erliana S.Si.T
Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rizqi Dwi Ani Saputri Amd.Keb
NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Jember,29 Juli 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Negara RT. 003 Batu Kajang Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2013
Nomor STR : 22 02 5 2 1 16-1277819
Tempat Tugas : Puskesmas Batu Kajang

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Jln. Negara RT. 003 Kec. Batu Sopang Batu Kajang Kec.
Batu Sopang Kab. Paser.
1)Foto copy Ijazah Bidan
2)Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3)Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4)Fotocopy KTP
5)Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6)Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7)Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8)Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon

Rizqi Dwi Ani Saputri Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Meity Aderia Bawoel Amd.Keb
NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Tana Toraja,01 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Negara RT. 027 Batu Kajang Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2015
Nomor STR : 22 02 5 2 1 16-1195271
Tempat Tugas : Puskesmas Batu Kajang

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Jln. Negara RT. 027 Kec. Batu Sopang Batu Kajang Kec.
Batu Sopang Kab. Paser.
1)
Foto copy Ijazah Bidan
2)
Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3)
Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4)
Fotocopy KTP
5)
Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6)
Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7)
Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8)
Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
14) Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon

Meity Aderia Bawoel Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Musdalipah Amd.Keb
NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan,25 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Negara RT. 009 Batu Kajang Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2012
Nomor STR : 22 02 5 2 1 17-1317983
Tempat Tugas : Puskesmas Batu Kajang

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Jln. Negara RT. 009 Kec. Batu Sopang Batu Kajang Kec.
Batu Sopang Kab. Paser.
1)
Foto copy Ijazah Bidan
2)
Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3)
Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4)
Fotocopy KTP
5)
Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6)
Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7)
Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8)
Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
14) Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon

Musdalipah Amd.Keb
Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ida Royani Amd.Keb
NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Lolo,18 Januari 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sungai Terik RT. 001 Batu Kajang Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2012
Nomor STR : 22 02 5 2 1 17-1317980
Tempat Tugas : Pusban Desa Sungai Terik

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Sungai Terik RT. 001 Kec. Batu Sopang Batu Kajang Kec.
Batu Sopang Kab. Paser.
1) Foto copy Ijazah Bidan
2) Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4) Fotocopy KTP
5) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6) Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7) Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8) Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
14) Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon

Ida Royani Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dewi Fitriyani
NIP : 19790823200604 2 020
Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan,23 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Negara RT. 015 Batu Kajang Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2012
Nomor STR : 22 02 5 2 1 14-0717221
Tempat Tugas : Puskesmas Batu Kajang

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Jln. Negara RT. 015 Kec. Batu Sopang Batu Kajang Kec.
Batu Sopang Kab. Paser.
1) Foto copy Ijazah Bidan
2) Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4) Fotocopy KTP
5) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6) Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7) Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8) Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
14) Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon,

Dewi Fitriyani Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Apriyanti Ningrum Amd.Keb
NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta,25 April 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Busui RT. 04 Batu Kajang Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan :
Nomor STR : 22 02 5 2 1 14-07172779
Tempat Tugas : Pusban Desa Busui

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Busui RT. 04 Kec. Batu Sopang Batu Kajang Kec. Batu
Sopang Kab. Paser.
1) Foto copy Ijazah Bidan
2) Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4) Fotocopy KTP
5) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6) Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7) Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8) Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
14) Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon

Apriyanti Ningrum Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Munirah Amd.Keb
NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Rawang,25 November 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kasungai RT. 003 Batu Kajang Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2012
Nomor STR : 22 02 5 2 1 14-1317981
Tempat Tugas : Pusban Desa Kasungai

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB), dengan alamat Kasungai RT. 003 Kec. Batu Sopang Batu Kajang Kec.
Batu Sopang Kab. Paser.
1) Foto copy Ijazah Bidan
2) Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku.
3) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
4) Fotocopy KTP
5) Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Paser
6) Surat pernyataan tidak menggunakan USG yang dikeluarkan ole IBI diatas materai 6000
7) Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah dimana akan dilakukan praktek
8) Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas perawat dengan materai
6000
9) Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan matrai 6000
10) Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11) Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar dan Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1
lembar
12) Fotocopy Sertifikat Pelatihan
13) Foto berlatar belakang KTR ( Kawasan Tanpa Asap Rokok) bagi yang swasta dan praktik
swasta
14) Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang,
Yang memohon

Munirah Amd.Keb