BAB II

LAPORAN KASUS
2.1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : tidak sekolah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Pagelaran
Tanggal Periksa : 06 Agustus 2018

2.2. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri kepala
2. Keluhan Penyerta
Pusing dan nyeri bahu
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan tanggal 04/08/2018 pukul
11.30 WIB dengan keluhan nyeri kepala setelah pasien jatuh dari atap
rumah , dengan ketinggian ± 2,5 meter. Nyeri dirasakan di bagian kepala
yang mengalami luka. Nyeri dirasakan terus menerus, dengan skala nyeri
kira-kira 4. Posisi jatuh bahu dahulu, kemudian kepala membentur lantai.
Kepala yang terbentur mengalami sedikit luka dan keluar darah. Pasien
jatuh dalam keadaan sadar dan tidak mengalami penurunan kesadaran
setelahnya. Pasien juga mengeluhkan pusing dan nyeri bahu. Pasien tidak
mengalami muntah. Setelah jatuh pasien langsung dibawa ke RSUD
Kanjuruhan Kepanjen oleh keluarganya.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat Hipertensi : Ayah

3
 - Riwayat DM : disangkal
6. Riwayat Alergi : disangkal
7. Riwayat Pengobatan : Pasien belum berobat ke tempat lain,
karena pasien langsung dibawa ke RSUD Kanjuruhan. Pasien juga tidak
sedang menjalani pengobatan tertentu.
8. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan teratur 3 kali sehari, jarang minum air putih, jarang
berolahraga, merokok (-), konsumsi alkohol (-).
9. Riwayat sosial ekonomi : Pasien merupakan golongan ekonomi menengah.
10. Riwayat psikologi : Kondisi psikologis pasien baik dan pasien merasa
tenang

2.3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
3. Tanda Vital
a. Tensi : 120/70 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit, reguler
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 36º C
e. BB : tidak dilakukan pemeriksaan
f. TB : tidak dilakukan pemeriksaan
4. Kulit
Warna kulit coklat, turgor kulit normal, ikterik(-), pucat (-).
5. Kepala
Bentuk normo sephalic, luka terbuka (+) regio parieto-occipital
sinistra, jumlah 3, luas 3x0,5 cm dan keluar darah sedikit , makula (-),
papula (-), nodul (-).
6. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+),
katarak (-/-), edema palpebra (-/-), cowong (-/-), pupil isokor, radang
(-/-), lagoftalmus (-/-).
7. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-).
8. Mulut
Sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi berdarah
(-).
9. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-), pendengaran berkurang (-/-).
10. Tenggorokan
Hiperemi (-), tonsil membesar (-/-)
11. Leher
Trakea ditengah, pembesaran KGB (-).

4
 12. Toraks : Bentuk simetris, retraksi supraklavikula (-) dan subkostal
(-).
Cor
Inspeki : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba, cardiac heave tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri 1 jari lateral ICS V linia midklavikula sinistra,
Batas kanan ICS IV parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, murmut (-)
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, benjolan (-), luka (-)
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler di semua lapang paru.
wheezing (-/-), rhonki (-/-)
13. Abdomen : Inspeksi : Luka (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Hepatomegali (-), timpani, nyeri ketok
pinggang (-)

14. Sistem Collumna Vertebralis :

Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-).
15. Ektremitas:
Atas : Akral dingin(-/-), Edema (-/-), ulkus (-/-).
Bawah : Akral dingin (-/-), Edema (-/-), ulkus (-/-).
16. Sistem genetalia : tidak dilakukan.

2.4. Pemeriksaan Neurologis

1. Kesan Umum
- Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6.
- Pembicaraan : disartria (-), monoton (-), scanning (-), afasia (-).
- Kepala : bentuk normal, simetris, sikap paksa (-).
- Wajah : mask face (-), myopati (-), fullmoon face (-).
2. Pemeriksaan Meningen: kaku kuduk (-), kernig sign (-), brudzinski I (-),
dan brudzinski II (-).
3. Pemeriksaan Saraf Kranialis
Nervus I Dextra Sinistra Nervus II Dextra Sinistra
Hyper/anosmia Tidak dilakukan Visus

5
 Luas Lapang
Parosmia
Pandang
Dalam batas
Tes Buta
normal
Halusinasi Warna
Funduskopi

Nervus III, IV, VI Dextra Sinistra

Kedudukan bola mata
Pergerakan bola Ke nasal
mata Ke temporal
Dalam batas normal
Ke atas
Ke bawah
Ke temporal bawah
Eksoftalmus (-) (-)
Celah mata Ptosis (-) (-)
Lagoftalmus (-) (-)
Pupil Bentuk Bulat Bulat
Lebar 2mm 2mm
Perbedaan lebar Isokor Isokor
Reaksi cahaya langsung Normal Normal
Reaksi cahaya konsesuil
Reaksi akomodasi Tidak dilakukan
Reaksi konvergensi

Nervus V Dextra Sinistra

Cabang motorik Otot Masseter
Otot Temporal
Dalam batas normal
Otot
Pterygoidusint/eks
Cabang sensorik I
II
III Dalam batas normal
Reflek kornea langsung
Reflek kornea konsensual

Nervus VII Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Waktu diam Waktu gerak
Kerutan dahi Simetris Simetris Mengangkat
alis
Tinggi alis Simetris Simetris Menutup Dalam batas normal
mata
Sudut mulut Simetris Simetris Meringis
Lipatan Simetris Simetris
nasolabial
Pengecapan Dalam batas normal
2/3 depan
lidah
Hyperakusis

6
Sekresi air
mata

Nervus VIII Dextra Sinistra

Vestibular Cochlear
Vertigo (-) Weber Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Nistagmus (-) Rinne Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Tinnitus (-) Schwabach Tidak Tidak
aureum dilakukan dilakukan
Tes kalori Tidak
dilakukan

Nervus IX dan X
Bagian motoric
Suara biasa/ parau/ tak Normal Sulit menelan
bersuara
Kedudukan arcus pharynx Dextra Tidak Sinistra Tidak
dilakukan dilakukan
Kedudukan uvula Ditengah
Pergerakan arcus Dextra Tidak Sinistra Tidak
pharynx/uvula dilakukan dilakukan
Vernet-Rideau Tidak dilakukan
phenomenon
Detak jantung 88 x/menit Bising (+)
usus normal
Bagian sensorik
Pengecapan 1/3 belakang Tidak dilakukan
lidah
Refleksoculo-cardiac Tidak Reflex muntah Tidak
dilakukan (pharynx) dilakukan

Reflek scarotica-cardiac Tidak Reflex palatum Tidak

dilakukan molle dilakukan

Nervus XI Dextra Sinistra

Mengangkat bahu
Tidak dilakukan
Memalingkan kepala

Nervus XII Dextra Sinistra

Kedudukan lidah waktu istirahat Dalam batas normal

7
 Kedudukan lidah waktu gerak Dalam batas normal –

Atrofi (-) (-)

Fasikulasi/ tremor (-) (-)
Kekuatan lidah menekan bagian
Dalam batas normal
dalam

4. Pemeriksaan Motorik
- Kekuatan otot :
5 5
5 5

- Palpasi otot : nyeri (-), kontraktur (-).

- Tonus otot
a. Hipotonus : lengan (-/-), tungkai (-/-)
b. Spastik : lengan (-/-), tungkai (-/-)
c. Rigid : lengan (-/-), tungkai (-/-)
- Gerakan Involunter: tremor saat istirahat (-), tremor saat bergerak (-),
chorea (-), athetose (-), myoklonus (-), ballismus (-).

5. PemeriksaanSensorik
Rasa eksteroseptik Dekstra Sinistra
- Rasa nyeri superficial
- Rasa suhu panas/
Tidak dilakukan
dingin
- Rasa raba ringan
Rasa proprioceptik
- Rasa tekan
Tidak dilakukan
- Rasa nyeri tekan

6. Pemeriksaan Refleks
- Refleks fisiologis
BPR ++/++ KPR ++/++
TPR ++/++ APR ++/++
- Refleks Patologis
Babinski -/- Oppenheim -/-
Chaddock -/- Hoffman-Trommer -/-

2.5. Differensial Diagnosis

 Cedera Kepala Ringan (CKR)
 Vulnus Appertum

2.6. Pemeriksaan Penunjang (CT-Scan)

8
2.7. Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan tanggal 04/08/2018 pukul
11.30 WIB dengan keluhan nyeri kepala, setelah pasien jatuh dari atap
rumah dengan ketinggian ± 2,5 meter. Nyeri dirasakan di bagian kepala
yang mengalami luka. Nyeri dirasakan terus menerus, dengan skala nyeri
kira-kira 4. Posisi jatuh bahu dahulu, kemudian kepala membentur lantai.
Kepala yang terbentur mengalami sedikit luka dan keluar darah. Pasien
jatuh dalam keadaan sadar dan tidak mengalami penurunan kesadaran
setelahnya. Pasien juga mengeluhkan pusing dan nyeri bahu. Pasien tidak
mengalami muntah. Setelah jatuh pasien langsung dibawa ke RSUD
Kanjuruhan Kepanjen oleh keluarganya. Pasien tidak mempunyai riwayat

9
 peyakit tertentu dan tidak ada riwayat alergi. Riwayat keluarga : ayah
menderita hipertensi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS 456, TD 120/70 mmHg, N 88
x/menit , RR 20x/menit, Tax 36°C. Kepala : bentuk normo sephalic, luka
terbuka (+) regio parieto-occipital sinistra, jumlah 3, luas 3x0,5 cm dan
keluar darah sedikit. Bahu terasa nyeri jika digerakkan, kekuatan motorik
dalam batas normal. Pemeriksaan neurologis (kesadaran, saraf cranial,
reflek fisiologis dan patologis, sensorik, motorik dan meningeal sign) dalam
batas normal. Pada pemeriksaan penunjang CT Scan didapatkan gambaran
normal.

2.8. Diagnosa Kerja

Diagnosa klinis : Vulnus appertum regio parieto-occipital sinistra
Diagnosa etiologi : cedera kepala ringan
Diagnosa topis : cedera kepala ringan

2.9. Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologi
IVFD RL NS : Renosan = 1:1, 20 tpm
Injeksi Novalgin 3 x 1 gr

2. Terapi non-farmakologi
- Debridement dan rawat luka
- Bed rest

2.10. Prognosis
Dubia ad bonam.

10