Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR RAWAT JALAN No.

Revisi
1 Data Identitas Pasien RM 01 Rev 000/2014
2 Persetujuan Umum (General Consent) RM 01a Rev 001/2016
3 Informasi Hak dan kewajiban Pasien dan keluarga RM 01b Rev 001/2016
4 Surat Permintaan Privasi RM 01c Rev 000/2016
5 Asesmen awal Keperawatan Rawat Jalan RMJ 01 Rev 002/2016
6 Pemeriksaan Poliklinik RMJ 01a Rev 001/2016
7 Pemeriksaan Instalasi Rehabilitasi Medik RMJ 01b Rev 001/2016
8 Ringkasan Riwayat Klinik RMJ 02 Rev 001/2016

FORMULIR INSTALASI GAWAT DARURAT


1 Catatan Medis Gawat Darurat RMJ 03 Rev 002/2016

FORMULIR RAWAT INAP


1 Ringkasan Keluar Masuk RM 02 Rev 002/2016
2 Resume Medis RM 03 Rev 002/2016
3 Sebab Kematian RM 03a Rev 001/2016
4 Memilih Dokter RM 04 Rev 001/2016
5 Persetujuan dan Pendataran Rawat Inap RM 05 Rev 003/2016
6 Penolakan Rawat Inap RM 05a Rev 001/2016
7 Persetujuan Masuk ICU RM 05b Rev 001/2016
8 Pindah kelas/Ruang Rawat Inap RM 05c Rev 001/2016
9 KIE/Lembar pendidikan Pasien RM 05d Rev 002/2017
10 Surat Keterangan Pulang Atas Permintaan Sendiri RM 05e
11 Penolakan Dirujuk RM 05f
12 Catatan Rawat Inap RM 06
13 Pengantar rawat Inap RM 06a
14 Perkiraan Biaya RM 07
15 Pendaftaran Operasi RM 08
16 Check List Operasi RM 09
17 Surgery Savety Checklist RM 10
18 Laporan Operasi RM 11
19 Laporan Anestesi RM 12
20 Skor Pemulihan Anestesi (Aldrete Scoring) RM 12a
21 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM 13
22 Konsultasi dan Jawaban Dokter RM 14
23 Daftar Obat RM 15
24 Balance cairan 24 jam RM 16
25 Observasi TTV RM 17
26 Observasi pasien Transfusi RM 17a
27 Form Grafik Bayi RM 18
28 Observasi Bayi RM 19
29 Fototerapi RM 20
30 Observasi ICU RM 21
31 Observasi Dewasa RM 22
32 Observasi Dewasa Intensive RM 22a
33 Informed Consent (Persetujuan Tindakan Kedokteran) RM 23
34 Informent Consent Pemasangan Infus RM 23a
35 Surat Pernyataan Jangan Dilakukan resusitasi (Do Not Resucitate) RM 23b
36 Persetujuan Permintaan Pendapat Lain (Second Opinion) RM 23c
37 Surat Penolakan Pengobatan RM 23d

FORMULIR PEMERIKSAAN PENUNJANG


38 Hasil Pemeriksaan Laboraorium RM 24
39 Hasil Pemeriksaan Radiologi RM 24a
40 Penempelan Hasil EKG RM 24b
41 Penempelan Copy resep RM 24c

FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN


42 Pengkajian Keperawatan Op Intra RM 25
43 Pengkajian Keperawatan Perinatologi RM 26
44 Pengkajian Medikal Bedah RM 26a
45 Pengkajian Anak RM 26b
46 Pengkajian Keperawatan Neonatus RM 26c
47 Pengkajian Kamar Bersalin RM 27
48 Ibu Nifas RM 27a
49 Patograf RM 27b
50 Rencana & Tindakan Keperawatan/Kebidanan RM 28
51 Resume Keperawatan/Kebidanan RM 28a
52 Assesmen Resiko Jatuh pada Dewasa RM 28b
53 Assesmen Resiko Jatuh pada Anak RM 28c
54 Form Pengkajian Decubitus Norton Scale RM 28d
55 Form Pengkajian Pneumonia-HAP CPIS (Clinical Pulmonary InfectiRM 28e
56 Surat Keterangan Lahir RM 29
57 Surat Keterangan Pulang RM 30
58 Surat Keterangan Kematian RM 30a

FORMULIR ASUHAN GIZI


59 PAGT RM 31
60 Monitoring Evaluasi Gizi RM 31a

FORMULIR TAMBAHAN
61 Permintaan Pelayanan Kerohanian RM 32
62 Permintaan Darah Untuk Transfusi FM/11.01 Rev 00
63 Formulir Inventarisasi Barang-barang Milik Pasien FM/11.03 Rev 00
64 Formulir Surveilance FM/11.02 Rev 00
65 Surat Keterangan Dirawat FM/11.03
66 Surat Keterangan Sakit FM/11.04
67 Surat Keterangan Sehat FM/11.05
68 Surat Rujukan FM/11.06
69 Surat Balasan Rujukan FM/11.07
70 Surat Pengiriman Jenazah FM/11.08
71 Sensus Harian Rawat Inap FM/11.09 Rev 01
72 Sensus Harian Rawat Jalan FM/11.10
73 Sensus Harian Gawat Darurat FM/11.11
Notulen Absensi
Berita Acara
Perubahan Sosialisasi Perubahan Sosialisasi

Pakai Yang Lama