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Bradiarritmias, Marca-passos

e Desfibriladores
Juán Carlos Pachón Mateos
José Carlos Pachón Mateos
Remy Nelson Albornoz
Enrique Indalecio Pachón Mateos
Celso Salgado de Melo
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INTRODUÇÃO
Existem poucas áreas na medicina nas quais a tecnologia tenha contribuí-
do de forma tão decisiva como no tratamento e prognóstico das bradiarrit-
mias. Os marca-passos cardíacos atuais devolvem vida normal para os pa-
cientes tanto na sua qualidade quanto com relação ao tempo de sobrevida.
Em 1883, Gaskell, fisiologista inglês, descobriu que a destruição da
região do nó atrioventricular provocava claramente uma dissociação entre
o ritmo dos átrios e o ritmo dos ventrículos, estes com uma freqüência me-
nor, ao que denominou bloqueio cardíaco. Em 1930, Hyman idealizou um
marca-passo com gerador elétrico manual e publicou trabalhos importan-
tes a respeito do tratamento elétrico da parada cardíaca, antecipando a uti-
lidade da estimulação cardíaca artificial quando cessa a atividade espontâ-
nea. Em 1958, Senning realizou o primeiro implante de marca-passo cardía-
co com fonte interna de energia. Em 1959, Furman demonstrou a possibi-
lidade de estimulação endocárdica por via transvenosa1, consolidando as
bases da moderna estimulação cardíaca. Em 1965, Adib Jatene e Décio
Kormann, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, construíram e ini-
ciaram a fabricação dos primeiros marca-passos e eletrodos nacionais, lar-
gamente utilizados em nosso meio e em toda a América do Sul.

BRADIARRITMIAS
Considera-se bradiarritmia uma freqüência cardíaca menor que
60bpm. Evidentemente este conceito é relativo à situação metabólica e à

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idade do paciente, mesmo porque, freqüência cardíaca de 50bpm ou me-
nos é normal durante o sono ou em pacientes idosos, assim como uma fre-
qüência de 70bpm é bradicárdica em recém-nascidos ou em pacientes
com febre. Isto demonstra que o diagnóstico de bradiarritmia depende do
quadro clinico do paciente2.

Etilogia das Bradiarritmias

De forma simplificada, as causas de bradiarritmias podem ser agrupa-


das conforme critérios anatomofuncionais em quatro grupos:
A. Causas autonômicas;
B. Doença do nó sinusal;
C. Bloqueio atrioventricular;
D. Bloqueios intraventriculares.

Causas Autonômicas

São representadas pela síncope neurocardiogênica e pela síndrome do


seio carotídeo. Nestas, a bradiarritmia ocorre por ação do sistema nervo-
so autônomo, mesmo a ausência de lesões do sistema éxcito-condutor car-
díaco. É necessário que a inervação cardíaca eferente parassimpática es-
teja íntegra.
O sistema nervoso central é muito exigente com relação ao seu supri-
mento de oxigênio. A filogênese das espécies mostra claramente o desen-
volvimento de diversos mecanismos para garantir a circulação cerebral de
forma segura. O reflexo pressorreceptor responde pelo controle neural,
imediato, da pressão arterial, mantendo o tônus vasomotor sistêmico e a
freqüência cardíaca. Os sensores deste reflexo são prolongamentos neu-
ronais, situados na túnica média das grandes artérias intratorácicas, prin-
cipalmente no arco aórtico e na bifurcação das carótidas. Estas estruturas
também são encontradas na parede do ventrículo esquerdo e se denomi-
nam pressorreceptores. A estimulação dos pressorreceptores inibe o contin-
gente vascular do sistema nervoso simpático e estimula as terminações
cardíacas eferentes vagais3.

Síncope Neurocardiogênica

Nesta condição, ocorre síncope por bradicardia, assistolia e/ou vaso-


dilatação severas, em decorrência de diversos estímulos, tais como dor,
emoções, estresse, parada súbita de esforço físico, sangramento, perma-
nência em posição ortostática, estimulação simpática, etc. Trata-se de um
reflexo mediado pelo sistema nervoso autônomo que parece ter sido mui-

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to importante na evolução dos animais superiores, para preservar a vida
em situações extremas de ataque e defesa. É muito freqüente em jovens.
Normalmente é tratada com orientação ao paciente e uso de betabloquea-
dores, retentores hídricos, depressores do inotropismo, etc. Nos casos
muito graves — síncope neurocardiogênica maligna — pode ser necessário
implante de marca-passo bicameral com programação específica, devido
à ineficácia farmacológica.

Síndrome do Seio Carotídeo

Ao contrário da síncope neurocardiogênica, é observada caracteristi-


camente em idosos. Doenças degenerativas, principalmente a arterioscle-
rose, comprometem a parede das artérias ocasionando endurecimento que
provoca uma “irritabilidade” dos pressorreceptores. Nestes pacientes, a
compressão ou o estiramento das artérias toracocervicais provoca inten-
sa resposta dos pressorreceptores, com bradicardia intensa (bradicardia
sinusal e/ou bloqueio nodal AV funcional) e vasodilatação generalizada
com hipotensão severa. Esta resposta freqüentemente ocasiona tonturas
e/ou síncope, sendo conhecida como síndrome do seio carotídeo hipersen-
sível3. Tipicamente, estes pacientes são idosos, referindo estes sintomas
quando realizam manobras que comprimem ou estiram a região das ca-
rótidas (Fig. 6.1).

Doença do Nó Sinusal

O nó sinusal é a estrutura responsável pela manutenção do ritmo car-


díaco normal, graças à sua riqueza em células P (células marca-passo).
Estas células elaboram potenciais elétricos lentos e de baixa amplitude,
pouco eficazes na estimulação de outras células, porém de forma automá-
tica. Células acessórias de transição e de Purkinje formam a junção
sinoatrial que amplifica estes potenciais permitindo uma estimulação se-
gura do miocárdio atrial. Na doença do nó sinusal existe lesão do nó
sinusal e/ou da junção sinoatrial e da parede atrial. Caracteriza-se
eletrofisiologicamente pela redução do automatismo sinusal, bloqueio
sinoatrial e/ou por instabilidade elétrica da parede atrial. O eletrocardio-
grama nestes pacientes freqüentemente apresenta bradicardia sinusal, que
é sua manifestação mais típica2,3.

Bradicardia Sinusal

Ao fazermos o diagnóstico de bradicardia sinusal (freqüência cardía-


ca menor que 60bpm, em repouso e em vigília) devemos estar atentos para

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Fig. 6.1 — Massagem do seio carotídeo em portador de síndrome do seio carotídeo.

sua origem. Pode ser funcional, orgânica ou farmacológica. A bradicardia


funcional ocorre nas pessoas condicionadas fisicamente para os esportes,
na estenose aórtica, na hipertensão arterial não-adrenérgica, na vagotonia
primária, etc. A bradicardia sinusal de origem orgânica corre na verdadei-
ra doença do nó sinusal devido à degeneração e destruição das células P,
de transição e de Purkinje, freqüentemente ocasionadas por miocardioes-
clerose, coronariopatias, miocardiopatias, miocardite, doenças infiltrati-
vas como a amiloidose, colagenoses, ou ainda por traumatismo direto do
nó sinusal que pode ocorrer durante cirurgia cardíaca2,3. A bradicardia
sinusal de origem farmacológica é de grande importância diagnóstica, ten-
do em vista estar relacionada com iatrogenia. Comumente aparece nos
pacientes que utilizam betabloqueadores, antiarrítmicos como a amioda-
rona, digital ou determinados anti-hipertensivos que depletam as cateco-
laminas.

Eletrocardiograma na Doença do Nó Sinusal

O achado mais típico é a bradicardia sinusal persistente acompanha-


da ou não de paradas sinusais (Fig. 6.2) e bloqueios sinoatriais. Eventu-
almente existe ritmo de escape juncional. O eletrocardiograma na doen-
ça do nó sinusal está relacionado na Tabela 6.1.

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Fig. 6.2 — Três exemplos de doença do nó sinusal. A: Bradicardia sinusal acompanhada de
parada sinusal que origina uma pausa de 4300ms. B: Traçados contínuos. Verifica-se ritmo
sinusal com freqüência normal, porém com pausas iguais ao dobro do ciclo básico,
caracterizando a presença de bloqueio sinoatrial do segundo grau do tipo II. C: Síndrome
braditaquicardia. Alternância de bradicardia e parada sinusal com períodos de fibrilação atrial.

Bloqueios Atrioventriculares

Os bloqueios atrioventriculares podem causar bradicardia, apesar de


a freqüência sinusal ser normal (nos casos sem doença sinusal associada);
quando irreversíveis, freqüentemente necessitam de implante de marca-
passo. São divididos em bloqueios de primeiro, segundo e terceiro graus
(Fig. 6.3).

Bloqueio Atrioventricular do Primeiro Grau

Caracteriza-se por condução 1:1, porém com retardo. O eletrocardio-


grama mostra o intervalo PR > 200ms. Localiza-se mais freqüentemente

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Tabela 6.1
Eletrocardiograma na Doen˘a do Nð Sinusal

1. Bradicardia sinusal
2. Bloqueio sinoatrial
3. Parada sinusal
4. Ritmo de escape juncional
5. Pausa longa pðs-extra-sˇstoles supraventriculares
6. Fibrila˘ıo atrial com baixa freq•¸ncia ventricular
7. Instabilidade de ritmo pðs-cardioversıo
8. Sˇndrome braditaquicardia

no nó atrioventricular, sendo comumente ocasionado por processos infla-


matórios, isquêmicos ou farmacológicos, geralmente reversíveis2.

Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau

Neste tipo existem algumas ondas P bloqueadas. O tipo I ou Wenckebach


se caracteriza por aumento progressivo do intervalo PR até o surgimento
de uma onda P bloqueada seguida por encurtamento do próximo intervalo
PR, que inicia um novo ciclo de alargamento do PR e bloqueio. Tipica-
mente se localiza no nó atrioventricular. O tipo II ou Mobitz II caracteriza-se
pelo aparecimento de onda P bloqueada sem alargamento prévio do in-
tervalo PR, ou seja, o bloqueio ocorre de forma inesperada. As lesões res-
ponsáveis freqüentemente se localizam ao nível do tronco do feixe de His,
(nos casos com QRS estreito) ou no sistema His-Purkinje (nos casos de
QRS largo). Tanto o bloqueio tipo I quanto o tipo II, em casos extremos,
conduzem ao tipo 2:1, que apresenta ondas P bloqueadas e conduzidas de
forma alternada. Quando ocorrem várias ondas P bloqueadas consecuti-
vas, o bloqueio é considerado de alto grau ou de grau avançado2.

Bloqueio Atrioventricular de Terceiro

Nesta situação não existe relação entre as ondas P e os complexos QRS.


O ritmo atrial é usualmente sinusal e o ritmo ventricular é originado em
foco de escape da junção (mais freqüentemente no bloqueio congênito)
ou em foco de escape ventricular (comumente no bloqueio adquirido).
Este último tem QRS largo e freqüência lenta (30 a 40bpm). A localiza-
ção do bloqueio de terceiro grau é quase sempre na junção atrioventricular
na forma congênita, e no feixe de His e ramos do sistema His-Purkinje na
forma adquirida2.

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Fig. 6.3 — Esquema dos bloqueios atrioventriculares.

Bloqueios Intraventriculares

Aparentemente, com intenção de garantir a estimulação ventricular e


otimizar o sincronismo do miocárdio ventricular, a evolução natural cons-
tituiu três ramos (fascículos) principais no sistema de condução intraven-
tricular. Estes ramos funcionam como três eletrodos de marca-passo, de
forma que a estimulação ventricular persiste pelo terceiro, mesmo tendo
havido o bloqueio dos outros dois. Esta concepção corresponde ao siste-
ma de condução trifascicular, constituído pelos fascículos ântero-superior
e póstero-inferior (que se originam do ramo esquerdo) e pelo ramo direi-
to, que corresponde ao terceiro fascículo. Os bloqueios fasciculares não
reduzem a freqüência cardíaca, que se mantém desde que pelo menos um
fascículo esteja conduzindo. No entanto, se ocorre bloqueio nos três ao
mesmo tempo, surgem os bloqueios atrioventriculares de segundo e terceiro
graus. O eletrocardiograma nos informa se existe bloqueio unifascicular,
bifascicular e, eventualmente, trifascicular. O cardiologista deve estar aten-
to para as lesões progressivas dos fascículos, que podem terminar em blo-
queio atrioventricular completo. Quando não se tem certeza do grau de
comprometimento do sistema de condução intraventricular e/ou atrioven-
tricular, deve ser realizado estudo eletrofisiológico invasivo (eletrograma
do feixe de His) para que se possa verificar a extensão, a localização e o
prognóstico das lesões. Este estudo permite medir o intervalo H-V (tem-

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po decorrido entre a despolarização do feixe de His e a despolarização
inicial da musculatura ventricular). Quando maior que 70ms, existe alto
risco de evolução para bloqueio atrioventricular total permanente ou in-
termitente, devendo ser considerado o tratamento com marca-passo defi-
nitivo2.

Hemibloqueios

O ramo esquerdo do feixe de His bifurca-se nos hemi-ramos ântero-


superior e póstero-inferior no plano frontal (em 60% das pessoas pode
existir um terceiro hemi-ramo do ramo esquerdo, chamado de fascículo
medial ou médio-septal, que pode ser mais ou menos desenvolvido). Desta
forma, os bloqueios destes fascículos promovem alterações do SÂQRS,
predominantemente no plano frontal. Caracteristicamente, o SÂQRS apon-
ta para o fascículo bloqueado (acima de –30 graus no hemibloqueio
ântero-superior — desvio para a esquerda — e maior que +120 graus no
hemibloqueio póstero-inferior — desvio para a direita) (Fig. 6.4).
Os hemibloqueios isolados não necessitam de tratamento e não são
indicativos de marca-passo. Entretanto, seu reconhecimento é essencial,
pois podem indicar a presença de um processo evolutivo para bloqueio
AV completo.
Atualmente são reconhecidos também fascículos do ramo direito, po-
rém têm menor significado clínico.

Investigação das Bradiarritmias

Muitas vezes suspeitamos de uma bradiarritmia, porém a mesma não


está presente durante a consulta. Para estes casos existem diversos méto-
dos de investigação, e os exames complementares mais utilizados são os
seguintes:
A. Eletrocardiograma. É o mais útil, no entanto seu curto período de
observação reduz sua sensibilidade;
B. Holter ou eletrocardiografia dinâmica. É de extrema utilidade. Per-
mite a correlação clínico-eletrocardiográfica, que é fundamental para in-
dicar ou contra-indicar um marca-passo cardíaco. É o exame mais indi-
cado quando os sintomas são freqüentes.
C. Looper. Permite o registro contínuo do eletrocardiograma, numa
alça de memória, por longos períodos de tempo (uma ou duas semanas).
Caso ocorram sintomas, o paciente aciona o sistema e a gravação é inter-
rompida para que a memória seja analisada. Alguns equipamentos permi-
tem a transmissão do traçado eletrocardiográfico pelo telefone ou pela
internet. Atualmente existem sistemas que podem ser implantados e per-

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Fig. 6.4 — Esquema da ativação ventricular pelo ramo esquerdo no coração normal e nos
bloqueios fasciculares do mesmo ramo (hemibloqueios). O ramo direito não está
representado. Observa-se que o SÂQRS aponta para o hemi-ramo bloqueado. Dessa forma,
desvia-se para cima e para a esquerda no hemibloqueio ântero-superior (QRS
predominantemente positivo em D1 e negativo em D2, D3 e aVF — R1-S2-S3) e para baixo
e à direita no hemibloqueio póstero-inferior (QRS predominantemente negativo ou isodifásico
em D1 e positivo em D2, D3 e aVF — S1-R2-R3). Este comportamento se explica porque a
bifurcação do ramo esquerdo ocorre num plano próximo ou mesmo coincidente com o plano
frontal. FAS: fascículo ântero-superior; FPI: fascículo póstero-inferior.

mitem a monitoração por período de até dois anos, transmitindo o eletro-


cardiograma de forma não-invasiva (telemetria). Este exame é utilizado
quando os sintomas são raros e não foram esclarecidos de outra forma.
D. Teste ergométrico. Permite estudar a resposta cronotrópica do nó
sinusal, que normalmente está reduzida na doença do nó sinusal, assim
como os bloqueios freqüência-dependentes. Não obstante, somente tem
valor diagnóstico na vigência de anormalidade. Um teste ergométrico
completamente normal não exclui patologia do sistema de condução.
E. Tilt-test. Trata-se de exame não-invasivo para identificar síncopes de
origem funcional. O paciente é colocado em decúbito dorsal numa mesa,
que posteriormente é inclinada e estacionada entre 60° a 80°. A freqüên-
cia cardíaca, o ECG e a pressão arterial são constantemente registrados.
Pacientes com síncope de origem neurocardiogênica tendem a apresentar
bradicardia, hipotensão, tontura, pré-síncope e mesmo síncope, constitu-
indo tilt-test positivo.
F. Estudo eletrofisiológico transesofágico3. É método de grande utili-
dade, principalmente quando o eletrocardiograma e o Holter não foram
conclusivos. Permite estudar o automatismo e a condução sinoatrial, a
condução interatrial, a estabilidade elétrica das paredes atriais e muitos

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aspectos da condução atrioventricular, inclusive verificando-se a presen-
ça ou não de feixes anômalos. Realiza-se conjuntamente o teste da atro-
pina, que proporciona uma avaliação farmacológica do nó sinusal e de sua
inervação.
G. Estudo eletrofisiológico invasivo2. É a forma mais extensa e com-
pleta de estudo do sistema de condução. É realizado no laboratório de ca-
teterismo cardíaco com posicionamento de eletrodos temporários no átrio
direito, ventrículo direito, região do feixe de His, seio coronário ou esô-
fago (ao nível do átrio esquerdo). Está indicado na suspeita de lesões ocul-
tas do sistema His-Purkinje, de taquicardia ventricular ou de feixes anô-
malos associados, ou quando se pretende o tratamento intervencionista
definitivo.

CONCEITOS BÁSICOS DE ESTIMULAÇÃO CARDÍACA


A estimulação cardíaca é possível com relativa facilidade graças à na-
tureza sincicial do miocárdio. Este funciona como uma única célula, de
forma que um único estímulo aplicado em qualquer parte do miocárdio
se propaga imediatamente, por condução muscular, para todas as células,
sem a necessidade de inervação ou de mediadores químicos4, graças à exis-
tência entre as células miocárdicas dos discos intercalares, que são verda-
deiras sinapses elétricas altamente eficazes.

Limiar de Estimulação e Estímulos

Limiar de estimulação é a quantidade mínima de energia capaz de


despolarizar o miocárdio. De acordo com a quantidade de energia igual,
inferior ou superior ao limiar, os estímulos podem ser classificados em
limiares, sublimiares e supralimiares.
A moderna estimulação artificial do coração fundamenta-se na utili-
zação de estímulos de natureza elétrica, que apresentam amplitude (nor-
malmente medida em volts) e duração ou largura de pulso (normalmen-
te medida em milissegundos). Quanto maior a duração, menor a ampli-
tude do pulso necessária para ser eficaz, até um limite mínimo que é a
“Rheobase” (intensidade limiar para estímulo de duração infinita (Fig. 6.5).
Os estímulos naturais, entre células cardíacas são também de nature-
za elétrica e se constituem no potencial de ação, apresentando uma largu-
ra de pulso (duração do potencial de ação, 250 a 400ms) que correspon-
de aproximadamente ao intervalo QT e uma amplitude (amplitude do
potencial de ação, 110 a 120mV). Os estímulos da estimulação artificial
são originados pelo gerador do marca-passo e possuem uma amplitude
geralmente igual a 3500 a 5000mV (3,5 a 5 volts) e uma largura de pulso

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Fig. 6.5 — Gráfico de intensidade/duração. Quanto menor a intensidade de um estímulo,
maior a duração necessária para que ele seja capaz de despolarizar a célula. Este gráfico
divide os estímulos em três categorias: os localizados acima e à direita da curva são os
supralimiares; os localizados à esquerda e abaixo são sublimiares, e, finalmente, aqueles
que coincidem com a curva constituem os limiares.

de 0,4 a 1ms (Fig. 6.6). Conclui-se, dessa forma, que a estimulação natu-
ral consta de pulsos de grande duração e baixa amplitude, e que a estimu-
lação cardíaca artificial utiliza pulsos de muito curta duração e de gran-
de amplitude. Independentemente destas características, desde que o es-
tímulo seja limiar ou supralimiar, o resultado será o mesmo — a despo-
larização do miocárdio (Fig. 6.5). Por razões de segurança, a estimulação
tanto natural como artificial deve sempre ser supralimiar.

MARCA-PASSOS CARDÍACOS
A utilização de marca-passos cardíacos totalmente implantáveis para
o tratamento a longo prazo das bradiarritmias constitui-se numa das mais
espetaculares intervenções médicas nos últimos 30 anos (Fig. 6.7). Os
marca-passos convencionais são sistemas que monitoram constantemen-
te o ritmo cardíaco estimulando ininterruptamente o coração, desde que
a freqüência cardíaca espontânea seja menor que a programada4. Basica-
mente, são constituídos por:

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Fig. 6.6 — Esquema representativo da comparação entre a estimulação cardíaca natural e
a artificial. A primeira se processa com pulso de baixa amplitude e grande duração (potencial
de ação) e a segunda é constituída de pulsos de grande amplitude e curta duração (pulso do
circuito de saída dos marca-passos cardíacos) ambos, normalmente, são supralimiares.

A. Fonte de energia;
B. Circuito eletrônico;
C. Eletrodos.
A fonte de energia e o circuito são acondicionados numa cápsula de
titânio, hermeticamente fechada, constituindo o gerador de pulsos.
Fonte de energia. A fonte de energia ou bateria dos marca-passos deve
alimentar o circuito eletrônico e ao mesmo tempo fornecer a energia de
cada pulso durante toda a vida útil do sistema. Muitos tipos de baterias
foram testados. As primeiras utilizadas eram constituídas de Hg/Zn. Pos-
teriormente surgiram as baterias recarregáveis e as atômicas; no entanto,
o melhor resultado foi obtido com as de Li/I (lítio-iodo), que são as usa-
das atualmente, mesmo porque apresentam longa vida útil, não liberam
gases, são hermeticamente seladas, impermeáveis e de dimensões reduzi-
das, ao mesmo tempo que estão livres dos riscos da energia atômica. A
capacidade da bateria é um dado muito importante, pois, considerando-se
o consumo de energia do marca-passo, nos permite calcular a longevida-
de do sistema4.
Circuito eletrônico. O circuito é componente fundamental do marca-
passo, sendo responsável por suas funções. Os circuitos atuais conciliam
grande complexidade e diversificação de funções, miniaturização e

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Fig. 6.7 — Esquema representativo dos principais componentes da estimulação cardíaca
moderna. A: Gerador do marca-passo, constituído por uma bateria e um circuito eletrônico
hermeticamente fechados numa cápsula de titânio (Material de publicidade do fornecedor
St. Jude); B: eletrodo do marca-passo, constituído por um condutor metálico MP-35N
Nickel-Alloy e por material isolante, geralmente silicone ou poliuretano; C: posição típica dos
eletrodos intracardíacos num marca-passo bicameral, atrioventricular (Material de publicidade
do fornecedor Medtronic).

baixíssimo consumo de energia. A moderna tecnologia dos circuitos CMOS


associada aos microprocessadores responde por essa grande evolução. Os
circuitos dos marca-passos modernos apresentam vários módulos: (a)
módulo de telemetria, que transmite informações de forma bidirecional
entre o marca-passo e o médico, através do programador; (b) módulo de
programação, que permite modificar os parâmetros do gerador, de forma
não invasiva; (c) módulo oscilador, responsável pelo controle do tempo;
(d) módulo de saída, que responde pela produção dos pulsos aplicados ao
coração, e (e) módulo de proteção, que garante as freqüências máxima e
mínima de estimulação em caso de pane do sistema.
Eletrodos. Os geradores dos marca-passos são conectados ao coração
através de eletrodos, filamentos condutores revestidos por material isolan-
te, biologicamente inerte. Conduzem os pulsos do gerador ao coração e
os sinais cardíacos (ondas R, P e T) do coração ao gerador. O condutor é
constituído por ligas metálicas especiais altamente resistentes, e o isolante

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geralmente é de silicone ou de poliuretano. Atualmente existem eletrodos
que apresentam um pequeno depósito de corticóide na ponta, que impe-
de a fibrose reacional de forma a permitir limiares de estimulação crôni-
cos bastante reduzidos.

Tipos de Marca-passos

Os marca-passos podem ser temporários (utilizados para o tratamen-


to de bradiarritmias reversíveis) ou definitivos (para tratamento de bra-
diarritmias irreversíveis). De acordo com o número de pólos em contato
com o coração, podem ser monopolares, quando somente um pólo está
em contato com o miocárdio (geralmente o pólo negativo), ou bipolares,
quando os dois pólos estão em contato com o miocárdio. Quando somen-
te os átrios ou os ventrículos são estimulados, os marca-passos são
unicamerais. Os marca-passos são denominados bicamerais (Fig. 6.7-B)
quando átrios e ventrículos são estimulados/monitorados pelo mesmo sis-
tema (atualmente já existem marca-passos multicamerais conhecidos
como ressincronizadores). Os marca-passos de demanda respeitam o ritmo
próprio do paciente, sendo denominados não-competitivos ou sincrônicos.
Contrariamente, os sistemas competitivos ou assincrônicos não respeitam
o ritmo natural e estimulam de forma permanente e independente da pre-
sença de ritmo próprio do paciente. Com relação à posição dos eletrodos,
os sistemas podem ser endocárdicos (implantados por via transvenosa) ou
epicárdicos (implantados por toracotomia). Com relação à capacidade de
programação, podem ser não-programáveis, programáveis (quando apre-
sentam até dois parâmetros programáveis) e multiprogramáveis (com
mais de dois parâmetros programáveis). Os não-programáveis e os
programáveis até dois parâmetros são obsoletos e já não mais existem no
mercado nacional.

Programabilidade dos Marca-passos

A evolução da microeletrônica permitiu o aparecimento dos marca-


passos que apresentam a possibilidade de programação não-invasiva de-
pois de implantados. Isto reside na função de troca de informações entre
programador e o gerador do marca-passo através de telemetria ou radio-
freqüência. Dentre muitos parâmetros programáveis, destacam-se: fre-
qüência, energia do pulso (amplitude e/ou duração do pulso), sensibili-
dade, período refratário, modo de estimulação, histerese, resposta auto-
mática de freqüência, etc. Estas programações permitem que se acompa-
nhe o paciente durante a longevidade do marca-passo, obtendo-se, quan-
do necessário, uma avaliação detalhada dos limiares de estimulação e de

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sensibilidade, das condições da bateria e do eletrodo, sendo possível a cor-
reção dos parâmetros e o seu ajuste conforme o quadro clínico do pacien-
te, proporcionando uma estimulação cardíaca com o máximo de seguran-
ça, conforto e eficiência4.

Resposta Automática de Freqüência

Esta característica representa outro grande avanço da estimulação car-


díaca moderna. Alguns marca-passos são equipados com biossensores que
permitem detectar continuamente a atividade física do paciente (de for-
ma direta ou por avaliação metabólica), ajustando a freqüência de estimu-
lação para obter uma proporcionalidade entre a freqüência cardíaca e de-
manda metabólica do momento. Estes sistemas claramente melhoram a
capacidade física do paciente, desde que o miocárdio apresente condições
favoráveis, aproximando os sistemas artificiais à fisiologia cardiovascu-
lar normal. Atualmente existem vários tipos de biossensores. Os mais
utilizados detectam o movimento do corpo, a atividade respiratória, o
intervalo QT, a temperatura do sangue venoso central ou a contratilida-
de miocárdica.

Função Antitaquicardia

Alguns marca-passos apresentam função antitaquicardia, sendo empre-


gados para tratamento em longo prazo de alguns tipos de taquicardias su-
praventriculares. Nesse sentido exercem o seu benefício através de
overpace (estimulação preventiva ligeiramente acima do ritmo sinusal),
overdrive (estimulação com freqüência mais rápida que a da taquicar-
dia), underdrive (estimulação competitiva com freqüência mais lenta que
a da taquicardia) ou por estimulação programada (extra-estímulos acoplados
ao ciclo da taquicardia). Devido à grande evolução da ablação por radio-
freqüência, atualmente os marca-passos antitaquicardia, exceto pela fun-
ção overpace, ficaram praticamente restritos aos desfibriladores automá-
ticos implantáveis.

Modos de Estimulação

A grande variedade dos marca-passos cardíacos modernos tornou ne-


cessária a criação de um código para definir o modo de estimulação que
está sendo empregado num determinado momento. O código atual foi pro-
posto pela North American Society of Pacing and Electrophysiology
(NASPE) e pelo British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG), sen-
do constituído por cinco letras:

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Primeira letra: representa a câmara estimulada: A (átrio), V (ventrícu-
lo), D (átrio e ventrículo) e O (nenhuma);
Segunda letra: identifica a câmara sentida: A, V, D ou O (idem);
Terceira letra: indica a resposta do marca-passo à detecção de um si-
nal natural: T (deflagração), I (inibição), D (deflagração e inibição) e O
(sem resposta);
Quarta letra: identifica as capacidades de programabilidade e se apre-
senta telemetria ou resposta de freqüência: P (programável), M (mul-
tiprogramável), R (com resposta de freqüência), C (telemetria) e O (ne-
nhuma);
Quinta letra: identifica a presença ou não de funções antitaquicardia:
P (pacing), S (shock), D (pacing + shock) e O (nenhuma).
Normalmente, o marca-passo é identificado pelas três primeiras le-
tras. Os mais freqüentemente utilizados são os seguintes: AAI – mar-
ca-passo que estimula o átrio, sente o átrio e se inibe em presença de
uma onda P espontânea (Fig. 6.8); VVI – marca-passo que estimula o
ventrículo, sente o ventrículo e se inibe nessa eventualidade (em pre-
sença de uma onda R) (Fig. 6.9); e DDD – marca-passo bicameral que
estimula átrio e ventrículo, sente átrios e ventrículos, deflagra em ven-
trículo quando sente átrios e inibe o estímulo nas duas câmaras quan-
do sente o ventrículo, sendo também chamado de marca-passo fisioló-
gico (Fig. 6.10).

Noções de Eletrocardiografia dos Marca-passos Cardíacos

O eletrocardiograma dos marca-passos apresenta uma característi-


ca peculiar, que é a espícula (artefato elétrico originado pelo estímu-
lo do marca-passo). Está ausente somente quando o marca-passo está
totalmente inibido pelo ritmo próprio do paciente ou em condições
patológicas, como na fratura completa de eletrodo ou falência total do
gerador. Normalmente é uma onda muito estreita e de grande ampli-
tude nos sistemas unipolares. Nos sistemas bipolares, freqüentemente
a espícula é muito reduzida e até mesmo invisível em algumas deriva-
ções. Desde que eficaz, a espícula é seguida pela despolarização
ectópica do miocárdio da câmara estimulada (átrios ou ventrículos).
A despolarização ventricular assim obtida é constituída por um com-
plexo QRS alargado (>120ms), tendo em vista que se propaga pelo
miocárdio parietal sem a intervenção do sistema de condução. Sua
morfologia e SÂQRS dependem da posição do eletrodo. Nos implan-
tes em ventrículo direito, resulta uma morfologia tipo bloqueio de
ramo esquerdo (a mais freqüente — implantes endocárdicos), e nos

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176
Fig. 6.8 — Esquema do eletrocardiograma do marca-passo unicameral atrial (AAI).

implantes em ventrículo esquerdo geralmente surge uma morfologia


tipo bloqueio de ramo direito (mais comum em implantes epicárdi-
cos). Quando o marca-passo estimula ao mesmo tempo em que ocor-
re uma despolarização natural, surgem os complexos de fusão e
pseudofusão (ver adiante).

Intervalos de Tempo

Intervalo de pulso. É o intervalo de tempo (ms) entre duas espículas


consecutivas da mesma câmara, inversamente proporcional à freqüência
de estimulação. Calcula-se dividindo 60.000ms (1 minuto) pela freqüên-
cia programada.
Intervalo de escape. É o intervalo entre um QRS natural sentido e a
próxima espícula. Normalmente este intervalo é igual ao intervalo de
pulso, no entanto é maior quando o sistema está programado com his-
terese.
Largura de pulso. É a duração de um único pulso do marca-passo. Nor-
malmente é programável. Não pode ser analisada com precisão no ECG,
por falta de resolução e filtragem adequadas. Deve ser medida somente
por intervalômetros eletrônicos.
Intervalo AV. Somente existe em marca-passos bicamerais. É o inter-
valo entre as espículas atrial e ventricular do mesmo ciclo.

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177
Fig. 6.9 — Esquema do eletrocardiograma do marca-passo unicameral ventricular (VVI).

Batimentos de Fusão e Pseudofusão

Quando a câmara é despolarizada em parte por estímulo natural e em


parte pelo estímulo do marca-passo, ocorrem os batimentos de fusão, que
apresentam uma morfologia correspondente à soma vetorial do batimento
normal com o batimento totalmente comandado. Eventualmente o mar-
ca-passo estimula no momento em que o miocárdio em contato com o ele-
trodo acaba de ser despolarizado por evento natural (extra-sístole ou
sinusal), ocorrendo no ECG uma espícula sem efeito sobre um QRS ou
uma onda P naturais. Este fenômeno é conhecido como batimento de
pseudofusão (Fig. 6.11).

INDICAÇÕES DE MARCA-PASSO CARDÍACO


Indicações de Marca-passo Cardíaco Definitivo5

Atualmente, os resultados a longo prazo da estimulação cardíaca são


excelentes, tendo ampliado as aplicações desta modalidade terapêutica.
Não obstante, deve-se ter o máximo rigor na seleção das indicações.
Consideram-se indicações para implante de marca-passo cardíaco defi-
nitivo os seguintes quadros clínicos, desde que irreversíveis e sintomáticos:

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178
Fig. 6.10 — Esquema do eletrocardiograma do marca-passo atrioventricular (DDD). A:
estimulação ventricular seguindo uma onda P sinusal; B: estimulação atrial com condução
AV normal; C: estimulação atrial e ventricular; D: estimulação ventricular seguindo uma
extra-sístole atrial; E: inibição total do marca-passo por uma extra-sístole ventricular.

1. Síndrome do seio carotídeo hipersensível;


2. Síncope neurocardiogênica (forma cardioinibidora maligna);
3. Doença do nó sinusal;
4. Síndrome braditaquicardia que não responde a drogas antiarrít-
micas;
5. Fibrilação atrial com freqüência ventricular reduzida;
6. Bloqueio atrioventricular de terceiro grau;
7. Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I;
8. Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II;
9. Bloqueio atrioventricular avançado;
10. Lesão His-Purkinje grave (intervalo H-V > 70ms);
11. Bloqueio de ramo alternante.
São consideradas indicações discutíveis:
1. Paciente com síncopes de repetição e bloqueio bifascicular, sem
nenhuma outra causa aparente que justifique os sintomas;
2. Bloqueio de ramo alternante assintomático;
3. Bloqueio Mobitz II assintomático, com QRS estreito;
4. Bloqueio atrioventricular congênito.

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179
QRS QRS Fusão Pseudo-Fusão
Sinusal Comandado E

E E

90ms 140ms 110ms 90ms


E = espícula do marca-passo

Fig. 6.11 — Esquema representativo dos fenômenos de fusão e pseudofusão. No primeiro,


o QRS é constituído pela despolarização natural e artificial. No segundo, a despolarização é
totalmente natural, havendo somente a superposição da espícula do marca-passo. Neste
caso, no momento da estimulação do marca-passo a área subjacente ao eletrodo já estava
despolarizada por vias naturais. É importante observar que o batimento de maior duração é o
comandado. O complexo de fusão tem duração intermediária. O batimento natural e o de
pseudofusão têm duração normais.

Indicações para Marca-passo Temporário3,6,7

O marca-passo temporário pode ser transcutâneo, esofágico, epicárdico


ou transvenoso.
Marca-passo transcutâneo. É aplicado com placas adesivas sobre o
precórdio. Utiliza geradores especiais que produzem pulsos de alta ten-
são capazes de comandar o coração sem contato direto. Por esta razão, é
mal tolerado sem sedação. Comumente é utilizado em situações de extre-
ma urgência, enquanto se providencia a via endovenosa. Além disso é usu-
almente aplicado como reserva de estimulação em procedimentos que
podem ocasionar bradi ou taquiarritmias (cirurgias em pacientes de ris-
co, estudos eletrofisiológicos, reversão endovenosa de taquiarritmias, etc.).
Marca-passo esofágico. A grande proximidade entre o coração e o esô-
fago permite que um eletrodo intra-esofágico comande tanto átrios como
ventrículos, desde que os pulsos tenham duração e amplitude adequados.
Torna-se necessário um gerador de pulsos específico (cardioestimulador
transesofágico3). A estimulação ventricular transesofágica geralmente é

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180
mal tolerada sem sedação, porém pode ser facilmente utilizada durante
anestesia geral. A estimulação atrial transesofágica é facilmente utilizada
de forma transitória, para diagnóstico de bradi ou taquiarritmias ou para
reversão de taquicardias no pronto-socorro3 (ver sessão de Cete).
Marca-passo temporário epicárdico. É praticamente utilizado em toda
cirurgia cardíaca. Finos eletrodos maleáveis são transfixados no epicárdio
dos ventrículos e/ou átrios, sendo conectados a um marca-passo tempo-
rário convencional. A estimulação é obtida de forma segura e com baixa
energia. O pólo positivo pode ser suturado no subcutâneo. No pós-opera-
tório, são retirados por tração direta desde que o risco de bradi ou de
taquiarritmia tenha sido eliminado.
Marca-passo temporário transvenoso (endocárdico). É uma forma
extremamente útil e segura para tratamento imediato de bradi e/ou taqui-
arritmias, sendo o mais utilizado em unidades de emergência. É retirado
logo que desvanece o risco de arritmia. É colocado através de punção ve-
nosa (veias basílicas, subclávias, jugulares ou femorais) ou através de dis-
secação. Em condições de extrema urgência, pode ser aplicado por pun-
ção transtorácica do ventrículo direito, porém esta técnica deve ser evi-
tada pelo risco de lesões nas coronárias, pulmões e ventrículos.
O marca-passo temporário está indicado em situações de urgência e/
ou risco de arritmias. Mais comumente se aplica nas bradiarritmias, po-
rém também pode ser útil na reversão de taquiarritmias. Está indicado
em procedimentos diagnósticos, ou de forma profilática nas seguintes
condições:
1. Controle de emergência de qualquer bradiarritmia sintomática
(sinusal ou por bloqueio AV);
2. Como profilaxia em:
• infarto agudo do miocárdio com bradiarritmia ou infarto ante-
rior com bloqueio de ramo recente;
• cateterismo cardíaco direito em portador de bloqueio de ramo
esquerdo;
• grandes cirurgias gerais em portadores de distúrbios do sistema
éxcito-condutor do coração8;
• testes farmacológicos.
3. Disfunção do marca-passo definitivo em paciente dependente;
4. Pós-operatório de cirurgia cardíaca;
5. Simulação de marca-passo definitivo para escolha do tipo de mar-
ca-passo;
6. Procedimentos diagnósticos (estudo eletrofisiológico invasivo).
Durante o implante de marca-passo definitivo ou temporário, as
morfologias da onda P, do QRS e do ST são muito importantes para orien-
tar quanto à posição do eletrodo e quanto às condições da junção

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181
eletrodo-coração, inclusive permitindo o posicionamento correto de um
eletrodo de marca-passo temporário quando não se dispõe de radioscopia
(Tabela 6.2).

SEGUIMENTO CLÍNICO DOS PORTADORES DE MARCA-PASSOS


Os pacientes portadores de marca-passos definitivos devem ser acom-
panhados rotineiramente para prevenir disfunções, programar o sistema
de estimulação conforme as necessidades clínicas e ajustar o consumo de
energia do gerador para se obter o máximo de segurança com a maior lon-
gevidade possíveis. Normalmente reavaliamos o paciente com 30 dias
após a retirada dos pontos do implante, a cada três meses no primeiro ano
de implante e a cada seis meses após o primeiro ano. Depois do término
da garantia nominal do gerador, o paciente deve ser avaliado a cada três
meses pelo menos.

Desgaste do Gerador

A bateria de um marca-passo é uma fonte limitada de energia e apre-


senta um desgaste progressivo durante a vida útil do sistema, mesmo que
o marca-passo esteja inibido. As baterias atuais de Li/I mantêm a tensão
de saída durante 70% a 75% de sua duração. Os marca-passos apresentam

Tabela 6.2
Caracterˇsticas EletrocardiogrÛficas EndocavitÛrias durante Implante de
Marca-passo EndocÛrdico TemporÛrio (Fig. 6.12)

Corrente Onda P* QRS* de Lesıo (ST)

1 - veia cava superior negativa semelhante ausente semelhante a AVR a AVR


2 - Ûtrio direito alto negativa semelhante ausente grande a AVR
3 - Ûtrio direito m˚dio isodifÛsica semelhante ausente grande a AVR
4 - Ûtrio direito baixo positiva semelhante ausente grande a V1
5 - veia cava inferior positiva semelhante ausente pequena a AVF ou D3
6 - ventrˇculo direito v/entrada positiva muito grande presente se pequena semelhante a V1
impactado
7 - ventrˇculo direito ponta positiva muito grande presente se pequena semelhante a V3 impactado
8 - ventrˇculo direito v/saˇda pequena polifÛsico presente se semel. AVL tipo RSRíSí impactado

*⁄ importante realizar o ECG completo imediatamente antes do implante, pois os padrþes,


principalmente de AVR; V1, V2 e V6; D2, D3 e AVF; e AVL podem, por analogia, orientar
quanto ao posicionamento do eletrodo endocavitÛrio.

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182
Fig. 6.12 — Principais morfologias do eletrograma intracavitário das câmaras direitas.

circuitos especiais que detectam a queda de tensão da bateria e transmi-


tem diversas informações, de forma que o médico pode acompanhar com
segurança a disponibilidade de energia do sistema. Todos os marca-passos
apresentam um relé magnético. A colocação de um ímã sobre a região da
loja do gerador ativa esse relê desligando o circuito de sensibilidade e aci-
onando o modo de funcionamento magnético. A medida da freqüência
magnética é o parâmetro mais simples e seguro para controlar o desgaste
do gerador. Isto pode ser realizado com um intervalômetro que detecta os
pulsos na superfície corporal, informando o intervalo de pulso, a freqüên-
cia e a duração de cada pulso. Esta análise não pode ser feita somente com
um eletrocardiógrafo, porque pequenas variações de freqüência podem ser
mascaradas por erro de velocidade do papel. Normalmente os marca-pas-
sos reduzem a freqüência de estimulação magnética de 5 a 15ppm vários
meses antes de seu esgotamento completo. Este comportamento permite
que se indique a troca profilática e eletiva do gerador de pulsos antes que
ocorram disfunções do sistema.

Outros Indicadores do Final de Vida do Marca-passo

A redução da freqüência magnética é o indicador universal de desgas-


te do gerador. Não obstante, existem outros indicadores adicionais. Mui-
tos modelos também reduzem a freqüência sem ímã, aumentam a largu-
ra de pulso, indicam a amplitude do pulso ou a tensão e/ou impedância

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183
interna da bateria por telemetria. Alguns modelos emitem mensagem pelo
programador indicando ao médico a necessidade de troca eletiva do ge-
rador de pulsos. Os sistemas bicamerais revertem automaticamente para
modos de estimulação ventricular no sentido de poupar energia.
Verifica-se, desta forma, que é muito importante que se programe o gera-
dor em cada visita do paciente para que possam ser obtidas estas e outras
informações valiosas e indispensáveis ao seguimento do caso.

Avaliação do Comando e Sensibilidade do Marca-passo

Depois da análise das condições da bateria, verificam-se o comando e


a sensibilidade. Quando o marca-passo está inibido pelo ritmo sinusal, o
comando pode ser verificado com a aplicação do ímã, que torna o mar-
ca-passo assincrônico e, portanto, competitivo, ou ainda programando a
freqüência acima da freqüência sinusal. Programa-se a energia de forma
a se obter a menor energia capaz de comandar o coração (limiar de co-
mando), normalmente abaixo de 0,3ms de largura com 2,5V na fase crô-
nica. Atualmente, os programadores permitem a verificação automática do
limiar de comando. O aumento progressivo do limiar de comando pro-
voca a falha de comando ou bloqueio de saída cujas causas principais estão
enumeradas na Tabela 6.3.
A avaliação da sensibilidade também é feita com programação.
Reduz-se a freqüência de estimulação até o aparecimento de ritmo espon-
tâneo do paciente e conseqüente inibição do marca-passo. Nesse momen-
to, reduz-se a sensibilidade até que comece a ocorrer competição (limiar
de sensibilidade), e que nos dá o valor da amplitude da onda P e/ou da
onda R que está chegando ao gerador. Quando não se consegue detectar
corretamente a onda P ou a onda R, mesmo em níveis máximos de sensi-
bilidade, considera-se existir falha de sensibilidade (Tabela 6.3), situação
na qual o marca-passo passa a competir com o ritmo próprio do pacien-
te. A maioria dos programadores e marca-passos modernos medem auto-
maticamente as ondas P e R, não sendo necessária a medida ponto a pon-
to. A sensibilidade também pode ser anormalmente excessiva, ocorrendo
inibições ou deflagrações indesejáveis ocasionadas por miopotenciais da
musculatura esquelética por ondas T, por ondas P em marca-passo ventri-
cular, por estímulo atrial inibindo o estímulo ventricular em sistema DDD
(crosstalk), por ruído de instalação elétrica ambiental, etc. Nos marca-pas-
sos bicamerais avaliam-se independentemente os limiares de comando e
de sensibilidade nas câmaras atriais e ventriculares.
De acordo com os dados obtidos, faz-se a programação definitiva
mantendo-se margens de segurança adequadas. Também devem ser ajus-
tados a freqüência, a histerese, os períodos refratários, o intervalo AV nos

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184
Tabela 6.3
Causas de Falha de Comando e/ou de Sensibilidade

1. Falha eletrÞnica do gerador


2. Desgaste da bateria do gerador
3. Programa˘ıo inadequada
4. Fratura do eletrodo
5. Lesıo do isolante do eletrodo
6. Aumento do limiar de estimula˘ıo e/ou de sensibilidade
ï inflama˘ıo na jun˘ıo eletrodo/cora˘ıo
ï rea˘ıo por corpo estranho
ï infarto ou fibrose da regiıo do implante
ï perfura˘ıo
ï deslocamento do eletrodo
ï dist­rbios hidroeletrolˇticos
ï drogas antiarrˇtmicas
ï doen˘as infiltrativas
7. Miocardiopatia grave

marca-passos atrioventriculares e a resposta automática de freqüência nos


sistemas com biossensores.

COMPLICAÇÕES DOS MARCA-PASSOS


As complicações relativas à estimulação cardíaca artificial podem ser
precoces (que ocorrem nos primeiros 30 dias do implante e freqüente-
mente estão relacionadas com a cirurgia) e tardias. Afortunadamente, são
bastante raras, desde que sejam considerados os cuidados e técnicas per-
tinentes14,15.

Complicações Precoces

A. Pneumotórax ou hemotórax
B. Sangramento/hematoma da loja do gerador
C. Embolia gasosa
D. Taquicardia ou fibrilação ventricular
E. Perfuração atrial ou ventricular
F. Pericardite
G. Estimulação frênica/diafragmática
H. Deslocamento do eletrodo
I. Falha da conexão do gerador

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185
J. Falha de comando e/ou de sensibilidade
K. Infecção

Complicações Tardias

Ocorrem após 30 dias de implante e atualmente são muito raras:


A. Falha de comando e/ou de sensibilidade
B. Deslocamento de eletrodo
C. Estimulação muscular esquelética
D. Erosão ou pré-erosão
E. Migração do gerador
F. Infecção
G. Falha do isolante
H. Fratura do eletrodo
I. Falha eletrônica do circuito
J. Trombose venosa
K. Endocardite
L. Arritmias induzidas ou mediadas pelo marca-passo
M. Síndrome do marca-passo
N. Oversensing

Arritmias Induzidas ou Mediadas pelo Marca-passo

Arritmias induzidas. Quando ocorre falha de sensibilidade, o marca-


passo pode competir com o ritmo próprio do paciente ocasionando esti-
mulações em período vulnerável que podem resultar em taquicardia (Fig.
6.13) ou fibrilação atrial ou ventricular, de acordo com a câmara que es-
tiver sendo estimulada.
Também podem ocorrer arritmias induzidas devido a uma disfunção
extremamente rara chamada runaway e que se deve a uma grave alteração
do circuito eletrônico do marca-passo, resultando numa estimulação ex-
tremamente rápida, podendo conduzir a taquicardia e/ou fibrilação da
câmara estimulada. Atualmente, circuitos específicos de proteção contra
esse tipo de problema, incorporados ao marca-passo, praticamente elimi-
naram esta complicação.
Arritmias mediadas. Estas ocorrem em marca-passos bicamerais. A
mais freqüente é a taquicardia por reentrada eletrônica. Geralmente ocorre
devido a uma onda P retrógrada (freqüentemente pós-extra-sístole ventri-
cular) que é sentida pelo circuito atrial ocasionando a deflagração no ven-
trículo. Se a despolarização ventricular origina uma outra onda P retró-
grada, a situação se perpetua, ocasionando uma taquicardia por reentra-
da AV eletrônica, mediada pelo marca-passo. Esta arritmia pode ser facil-

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186
Fig. 6.13 — Falha de sensibilidade de marca-passo ventricular. A terceira espícula cai sobre
a onda T, induzindo uma taquicardia ventricular.

mente interrompida pela colocação do ímã sobre o gerador, podendo ser


prevenida por programação adequada. Outra arritmia que pode ocorrer
em marca-passos DDD relaciona-se com o aparecimento espontâneo ou
induzido de fibrilação atrial ou flutter atrial. Nestes casos, o circuito atrial
pode “sentir” a elevada freqüência atrial e deflagrar uma estimulação ven-
tricular também com alta freqüência, resultando em comprometimento
hemodinâmico ou em arritmias mais graves. Estas complicações podem
ser evitadas, de forma eficaz, com programação criteriosa. Neste sentido,
deve-se atentar para a programação de uma freqüência de upper-rate bai-
xa (freqüência máxima permitida para a estimulação ventricular).

Síndrome do Marca-passo

É uma grave complicação da estimulação cardíaca unicameral ventri-


cular (Fig. 6.14). Ocorre tipicamente em pacientes que apresentam con-
dução ventriculoatrial, ocasionando contração atrial quando as valvas AV
estão fechadas. Isto ocasiona refluxo sangüíneo para as circulações pulmo-
nar e sistêmica com sintomas de hipotensão arterial, palpitações, dispnéia,
adinamia, etc. Este quadro pode ocorrer mesmo na ausência de condução
ventriculoatrial, devido somente à falta de sincronismo AV. A forma mais
eficaz de tratamento é a escolha correta do modo de estimulação (estimu-
lação atrial ou, se existe distúrbio da condução AV associado, estimulação
AV seqüencial) que será obtida com a troca do marca-passo.

DESFIBRILADORES-CARDIOVERSORES AUTOMÁTICOS
IMPLANTÁVEIS (DCAI)
São próteses implantadas para o tratamento automático de taquiarrit-
mias graves. Incorporam também um marca-passo convencional de forma
a tratar tanto bradi como taquicardias. O desfibrilador implantável foi
concebido por Mirowsky, na década de 1960.

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187
Fig. 6.14 — Esquema do eletrocardiograma de portador da síndrome do marca-passo. Os
sintomas decorrem da disfunção hemodinâmica pela ativação retrógrada ventriculoatrial (B)
ou por perda do sincronismo AV (A).

Funcionamento do DCAI

Após o implante, o DCAI monitora o ritmo cardíaco analisando con-


tinuamente cada intervalo. Isto permite classificá-los, dentre outras, nas
seguintes categorias básicas:
• Bradicardia;
• Ritmo sinusal;
• Taquicardia;
• Fibrilação.
Da mesma forma que um marca-passo convencional, o DCAI estimu-
la se houver risco de bradicardia, ou se inibe se existir ritmo próprio

Fig. 6.15 — Cardioversão automática por DCAI em portador de taquicardia


ventricular recorrente.

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188
Fig. 6.16 — Registro obtido por telemetria da memória de um desfibrilador implantado em
portador de doença de Chagas. À esquerda observa-se um episódio de fibrilação ventricular
espontânea com os registros captados pelo eletrodo atrial, pelo eletrodo ventricular e por
uma derivação entre o eletrodo ventricular e a loja do gerador. Os átrios estão em ritmo
sinusal durante a fibrilação ventricular. O desfibrilador aplica, de forma automática, uma
descarga de 17J entre o ventrículo direito e a loja do gerador, obtendo a imediata reversão da
fibrilação, abortando o que seria uma morte súbita.

adequado. Se for detectada uma taquicardia ventricular, o DCAI poderá


tentar revertê-la por estimulação ventricular programada e/ou com cho-
que de cardioversão sincronizada (Fig. 6.15), conforme a programação es-
tabelecida pelo médico. Finalmente, caso seja detectada uma fibrilação
ventricular, o DCAI aplica rapidamente um choque de alta energia para
desfibrilação (Fig. 6.16). Atualmente já existem DCAI bicamerais capazes
de aplicar terapias automáticas independentes em átrio e ventrículo.

Implante do DCAI

Na década passada, os DCAI eram implantados por via epicárdica atra-


vés de toracotomia. Atualmente, devido à grande redução de volume das
próteses e devido ao surgimento de eletrodos para desfibrilação endo-
cárdica, são implantados por via endocárdica com técnica muito seme-
lhante à do implante de um marca-passo convencional (Fig. 6.17).

Indicações para Implante de DCAI

Devido ao grande e rápido avanço da tecnologia nesta área, as indica-


ções de DCAI estão em constante evolução. No momento, de forma sin-
tética, consideram-se as seguintes indicações:

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189
Fig. 6.17 — Implante de DCAI. Atualmente, a maioria absoluta dos implantes é realizada
por via endocárdica (Ilustração do folder do fabricante Guidant, Inc.).

a. Sobrevivente de parada cardíaca por taquiarritmia ventricular grave


(taquicardia ou fibrilação ventriculares), não relacionada a causas
reversíveis ou tratáveis (infarto agudo do miocárdio, distúrbio hi-
droeletrolítico, intoxicação, choque elétrico, trauma, etc.);
b. Taquicardia ventricular sustentada, recorrente, mal tolerada;
c. Pós-infarto com comprometimento miocárdico severo (FE < 40%),
taquicardia ventricular não-sustentada e indução reprodutível de
taquicardia ventricular sustentada no estudo eletrofisiológico
invasivo;
d. Condições de alto risco dependentes de anomalias genéticas tais
como a síndrome do QT longo, a síndrome de Brugada, a taquicar-
dia ou fibrilação ventriculares catecolaminérgicas, cardiomiopatia
hipertrófica, etc.;
e. Recentes estudos randomizados têm recomendado o implante de
um desfibrilador em casos com cardiomiopatia dilatada grave, pós-
infarto do miocárdio, com fração de ejeção ≤ 30%, independente
de arritmias. Esta indicação, entretanto, está sob avaliação clínica.

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