BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

- Nama : By. Q
- Umur : 4 bulan
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Padang
- Suku : Minang
- Tanggal Masuk : 15-06-2016

2.2 Anamnesis

Seorang pasien laki-laki usia 4 bulan dirawat di bangsal anak RSUP Dr. M. Djamil
Padang pada tanggal 15 Juni 2016 dengan;

Keluhan Utama:
Berak-berak encer sejak 12 jam yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
- Demam sejak 1 hari yang lalu, tinggi, terus menerus, tidak menggigil, tidak
berkeringat
- Berak-berak encer sejak 12 jam yang lalu, frekuensi ±8 kali, sebanyak ±2-3 sendok
makan/kali, tidak berlendir, tidak bercampur darah
- Muntah 4 jam yang lalu, berisi makanan dan minuman, frekuensi ±3 kali, jumlah ±2-3
sendok teh/kali, tidak menyemprot
- Kejang berulang sejak 1,5 jam setelah masuk rumah sakit, frekuensi sebanyak 2 kali,
lamanya ±3 menit, kejang seluruh tubuh dengan mata melihat ke atas, kejang berhenti
setelah diberi stesolid (diazepam), ini merupakan episode kejang yang pertama
- Anak mendapat ASI OD dan susu formula 6-8 kali/hari, sebanyak 2½ sendok takar
dengan 30 cc air, anak masih mau minum
- Riwayat ganti susu tidak ada
- Buang air kecil terakhir 2 jam yang lalu jumlah biasa warna agak pekat

Riwayat Penyakit Dahulu

- Tidak pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya

1
- Tidak pernah menderita kejang dengan atau tanpa demam sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien
- Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah menderita kejang dengan atau tanpa
demam sebelumnya
2.3 Pemeriksaan Fisik
- Kesadaran : sadar Keadaan umum : sedang
- Tekanan Darah : 120/80 Keadaan gizi : baik
- Nadi : 100x/menit Tinggi Badan : 53 cm
- Suhu : 390C Berat Bdan : 5,8 kg
- Pernapasan : 28 x/menit Lingkar kepala : 42 cm
- Sianosis : tidak ada Anemis : tidak ada
- Ikterus : tidak ada Edema : tidak ada

Keadaan Gizi :
- BB/U : 6,2/6,7 x 100% = 92,5%
- TB/U : 59/63 x 100% = 93%
- BB/TB : 6,2/5,7 x 100% = 108,7%
Kesan : gizi baik

Kulit : Teraba hangat, turgor kembali lambat

Kelenjar Getah Bening : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening
Kepala : Bulat, simetris, lingkar kepala 42 cm (normocephal menurut
standar Nellhaus), UUB tidak cekung
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada
Reflex cahaya+/+ normal, pupil isokor Ø 2mm/2mm
mata cekung, air mata ada
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung : napas cuping hidung tidak ada
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperremis, dinding faring tidak hiperemis
Gigi dan Mulut : mukosa bibir dan mulut basah

2
Leher : JVP sulit dinilai, kaku kuduk tidak ada
Dada : Normochest
Paru : Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus kiri=kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi: vesikuler, Rhonki tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas atas jantung RIC II, batas bawah jantung LMCS
RIC V
Auskultasi: irama jantung reguler, bising tidak ada
Perut : Inspeksi : distensi tidak ada
Palpasi : hepar ¼-¼, lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal
Punggung : tidak ditemukan kelainan
Alat Kelamin : tidak ditemukan kelainan
Anus : colok dubur tidak dilakukan
Anggota gerak : akral hangat, perfusi baik
Reflex fisiologis : +/+
Reflex patologis : -/-
Tanda rangsang meningeal : Brudzinski I -/-, Brudzinski II -/-, Kernig sign -/-

2.5 Diagnosis
- Diare akut dehidrasi sedang
- Kejang demam kompleks

2.6 Diagnosis Banding

- Kejang e.c gangguan elektrolit

2.7 Tatalaksana
- ASI OD, susu formula 8x60 cc
- IVFD 2A 200 cc/kg BB/hari (1200 cc/hari= 16 gtt/menit)
- Oralit 25 cc/ BAB encer
- Luminal 50 mg IM, lanjut luminal 2x25 po

3
- Ampicillin 6x300 mg iv
- Gentamicin 2x22 mg
- Paracetamol 4x60 mg
- Zinc 1x10 mg po
- Probiotik 1x109CFU
2.8 Rencana
- Elektrolit
- GDR
- Lumbal pungsi
2.9 Pemeriksaan Labor
Darah rutin (15-06-2016)
HB : 8,8 g/dl
Leukosit : 7.200/mm3
Trombosit : 27.000/mm3
Hematokrit : 27%
Hitung jenis : 0/0/1/50/47/2
Kesan : anemia sedang, trombositopenia

GDS : 248 Natrium : 138

Kalsium : 9,5 Kalium : 4,1
Klorida : 107

Pemeriksaan urin (16-06-2016) : hasil dalam batas normal

Pemeriksaan Feses : hasil dalam batas normal

2.10 Follow up
hari rawatan ke 1 (16-06-2016)

S/ Demam tidak ada

Kejang tidak ada

Berak-berak encer frekuensi 2 kali pagi ini, ampas (+)

Muntah tidak ada

4
Anak menyusu langsung pada Ibu

BAK jumlah cukup

O/ sakit sedang, sadar,

Nadi Nafas T BB

130x/menit 40x/menit 37oC 6,2 kg

Kulit : Teraba hangat

Kepala : ubun – ubun besar datar

Mata : tidak tampak cekung, air mata ada, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Toraks : retraksi tidak ada, Cor dan pulmo tidak ditemukan kelainan

Abdomen : supel, BU (+) normal, turgor kulit baik

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

A/ Diare Akut tanpa dehidrasi (rehidrasi tercapai)

Kejang Demam Kompleks

P/ - ASI OD
- Zinc 1x10 mg
- Probiotik 1x109 CFU
- Luminal 2x25 mg po
- Oralit 25 cc/ BAB encer
- IVFD 2A  4 tts/menit

Hari rawatan ke-2(17-06-2016)

S/ Demam tidak ada

Kejang tidak ada

Berak-berak encer ada frekuensi 1 kali pagi ini, ampas (+)

5
Muntah tidak ada

Anak menyusu langsung pada Ibu

BAK jumlah cukup

O/ sedang, anak sadar

Nadi Nafas T BB

120x/menit 30x/menit 36,6oC 5,8 gr

Kulit : Teraba hangat

Kepala : Ubun – ubun besar datar

Mata : mata tidak tampak cekung, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Toraks : Cor dan pulmo ditemukan bising sistolik

Abdomen : supel, BU (+) normal, turgor kulit baik

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

A/ - KDK

- PJB asianotik e.c VSD

P/ - ASI OD
- Ampicillin 6x300 mg
- Oralit 25 cc/ BAB encer
- Gentamicin 2x22 mg
- Luminal 2x25 mg
- Zinc 1x10 mg
- Probiotik 1x109 CFU
R/ - Konsul kardiologi  pemeriksaan Ekokardiografi

BAB II

6
 DISKUSI

Pada pasien ini dari anamnesa didapatkan keluhan berak-berka encer sejak 12 jam
yang lalu, frekuensi frekuensi ±8 kali, sebanyak ±2-3 sendok makan/kali, tidak berlendir,
tidak bercampur darah, sudah dapat dipertimbangkan diare akut apabila buang air besar lebih
dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi lembek atau cair dan berangsung kurang dari 1
minggu.

Keluhan lain yaitu demam sejak 1 hari yang lalu, tinggi, terus menerus, tidak
menggigil, tidak berkeringat. Muntah 4 jam yang lalu, berisi makanan dan minuman,
frekuensi ±3 kali, jumlah ±2-3 sendok teh/kali, tidak menyemprot. Keluhan lainnya kejang
berulang sejak 1,5 jam setelah masuk rumah sakit, frekuensi sebanyak 2 kali saat pasien
sudah tiba di rumah sakit sekitar pukul 06.30 WIB, lamanya ±3 menit, kejang seluruh tubuh
dengan mata melihat ke atas, kejang berhenti setelah deiberi stesolid(diazepam), ini
merupakan episode kejang yang pertama.

Selain mendapat ASI OD, pasien juga mendapat susu formula 6-8 kali/hari, sebanyak
2½ sendok takar, namun Ibu mengaku tidak ada riwayat ganti susu, berarti diare bukan
disebabkan oleh susu formula. Buang air kecil sering dan jumlah biasa, terakhir 2 jam yang
lalu jumlah biasa.dan warna agak pekat.

Dari pemeriksaan fisik pasien sadar, keadaan umum sedang, sadar, TD 120/80, nadi
100x/menit, pernapasan 28x/menit, suhu 39oC, tinggi badan 53 cm, berat badan 5,8 kg,
lingkar kepala 42 cm, keadaan gizi baik. Kulit teraba hangat turgor kembali lambat. UUB
datar, mata cekung namun air mata masih ada, mukosa mulut dan bibir basah. Pemeriksaan
jantung, paru serta abdomen dalam batas normal. Tanda rangsang meningeal negatif.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan beberapa tanda-tanda dehidrasi sedang antara lain
turgor kulit kembali lambat ±2 detik, mata cekung namun air mata masih ada, anak sering
haus dan banyak minum, mukosa mulut dan bibir basah. Sesuai dengan literatur anak dengan
dehidrasi sedang akan diterapi dengan rencana terapi B.

7
8
 Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didiagnosa diare akut dehidrasi sedang serta
kejang demam kompleks karena kejang lebih dari 1 kali dalam 24 jam. Diare akut adalah
buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi
tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu
minggu. Diagnosa banding dari kejang demam kompleks adalah kejang e.c gangguan
elektrolit, dicurigai karena diare juga dapat menyebabkan terganggunya keseimbangan
elektrolit. Namun, dari pemeriksaan elektrolit dalam batas normal, jadi kejang tidak
disebabkan oleh gangguan elektrolit.

Tatalaksana yang diberikan antara lain ASI OD, susu formula 8x60 cc, IVFD 2A 200
cc/kg BB/hari (1200 cc/hari= 16 gtt/menit), oralit 25 cc/BAB encer, untuk kejangnya
diberikan Luminal 50 mg IM, lanjut luminal 2x25 po, Ampicilin 6x300 mg iv, Gentamicin
2x22 mg, Paracetamol 4x60 mg jika T≥38,5oC, Zinc 1x10 mg p.o, Probiotik 1x109CFU.

Walaupun pasien sudah tidak diare lagi, namun Zinc tetap diberikan selama 10 hari
berturut-turut, usia < 6 bulan diberi 10 mg (1/2 tablet) per hari. Beberapa penelitian telah
membuktikan pemberian Zinc yang dilakukan pada masa awal diare selama 10 hari secara

9
signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Meski dalam jumlah sangat kecil
Zinc berperan terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan
terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat
meningkatkan aborpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi
epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang
mempercepat pembersihan patogen dari usus.

Oralit yang diberikan adalah oralit formula baru yang mempunyai osmolaritas lebih
rendah dibanding oralit formula lama, sehingga risiko hiponatremia lebih kecil. Keamanan
oralit ini sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik
daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga menurunkan
kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20%
serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah
direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF untuk diare akut non-kolera pada anak.

Rencana pada pasien juga akan dilakukan lumbal pungsi. Pada bayi usia <12 bulan
sangat dianjurkan untuk pemeriksaan lumbal untuk menegakkan atau menyingkirkan
kemungkinan meningitis, namun keluarga pasien menolak, maka pasien diterapi dengan
dosis antibiotik untuk meningitis, karena pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan
diagnosis sebab manifestasi klinisnya tidak jeals, kecurigaan klinis meningitis sangat
dibutuhkan untuk diagnosis karena bila tidak terdeteksi dan tidak diobati dapat
mengakibatkan kematian.

10