Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. ….......

DENGAN …………….................................
DI RUANG ……………………………………..
PADA TANGGAL …………………………….

OLEH :

ISTRI AGUNG DYAH UTAMI PINATIH


P07120016031
2.1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. …..............
DENGAN ……………..............................
DI RUANG ……………………………………
PADA TANGGAL …………………………….

I. PENGKAJIAN
A. Indentitas
1. Anak
a. Nama : …………………………………………………
b. Anak yang ke : …………………………………………………
c. Tanggal lahir/umur: …………………………………………….
d. Jenis kelamin : …………………………………………………
e. Agama : …………………………………………………
2. Orang tua
a. Ayah
1) Nama :………………………………………………(kandung/tiri)
2) Umur : …………………………………………………
3) Pekerjaan : …………………………………………………
4) Pendidikan: …………………………………………………
5) Agama : ………………………………………………..
6) Alamat : …………………………………………………
b. Ibu
1) Nama : ……………………………………………(kandung/tiri)
2) Umur : …………………………………………………
3) Pekerjaan : …………………………………………………
4) Pendidikan: …………………………………………………
5) Agama : …………………………………………………
6) Alamat : …………………………………………………
B. GENOGRAM ( dibuat apabila ada hubungan dengan kasus yang dibuat )
C. ALASAN DIRAWAT
a) Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………......................................................................................................

b) Riwayat Penyakit :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………...................................................................................................

D. RIWAYAT ANAK (0 – 6 TAHUN), tergantung penyakit


1. PERAWATAN DALAM MASA KANDUNGAN :
Dilakukan pemeriksaan kehamilan/tidak………………………………
Berapa kali ………………Kapan ……………………………………..
Tempat di ……………………………………
Kesan pemeriksaan tentang kehamilan ……………………………….
Obat-obat yang telah diminum ………………………………………..
Imunisasi ………………………………...............................................
Pemeriksaan lain ……………………………………...........................
Penyakit yang pernah diderita ibu.........................................................
Penyakit dalam keluarga ………………………………………………

2. PERAWATAN PADA WAKTU KELAHIRAN :


Umur kehamilan …………………dilahirkan di …................................
Ditolong oleh …………………………………………………………
Berlangsungnya kelahiran (biasa/susah/dengan tindakan)......................
Lamanya proses persalinan…………………………………………….
Keadaan bayi setelah lahir ……………………………………………..
BB lahir …………PBL ……………LK/LD …………
E. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL DALAM KEHIDUPAN SEHARI-HARI
1. Bernafas
a. Kesulitan bernafas : ada/tidak
b. Kesulitan dirasakan : menarik/mengeluarkan nafas
c. Keluhan yang dirasa :……………………………………………………….
d. Suara nafas :………………………………………………………………...

2. Makan dan minum


Bayi :……………………………………………………………………………
ASI/PASI :……………………………………………………………………...
(Berapa kali, pengenceran, sampai umur berapa, alasan)
Makanan pendamping ASI :……………………………………………………
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur ………………………………...
Bubur susu diberi umur ……………………………………...............................
Nasi tim saring diberi umur …………………………………............................
Nasi tim diberi umur ………………………………………...............................
Makanan tambahan lainnya ……………….. diberi umur..................................
Pola makan …………………… (berapa kali sehari/selang-seling ASI).

Anak-anak
Keadaan sebelum sakit (nafsu makan, berapa kali sehari, jenis makanan pokok, jenis lauk,
jenis sayuran, jenis buah, makanan pantang, kebiasaan makan termasuk cara menyajikan
makanan, jenis makanan selingan, kebiasaan jajan)
…….....................................................................................................................................
…………………………………………………………………...………………..……….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………...............................................................................................

Keaadan saat sakit bagaimana


………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...............................................................
3. Eliminasi (BAB/BAK)
Biasa memberitahu / tidak, melakukan sendiri/ditolong, tempat bab/bak, frekuensi,
warna,bau, konsistensi, kelainan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………................................................................................................................................

4. Aktifitas
Permainan
Suka bermain (ya/tidak), permainan yang disukai,
Mainan yang dimiliki, teman bermain
………………………………………………………………………....................................
...............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…….......................................................................................................................................

5. Rekreasi
Pernah / jarang / kadang-kadang, jenis rekreasi
………………………………………………………………................................................
................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…….......................................................................................................................................

6. Istirahat dan tidur


Kebiasaan istirahat.
Kebiasaan tidur : (mencuci kaki sebelum tidur, kencing sebelum tidur, mengompol,
mengorok, mengigau, sering terjaga, kebiasaan tidur yang lain ada/tidak, tidur malam
mulai jam berapa, bangun pagi jam berapa, tidur sendiri/ditemani. Biasa tidur siang/tidak,
berapa jam
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…...........................................................................................................................................

7. Kebersihan diri
Mandi :…………………………………………………………………………
Mandi sendiri/dibantu oleh ……………………………………………………
Di ……………………………………………………………………………...
Memakai sabun/tidak …………………………………………………………..
Dikeringkan dengan handuk/tidak ……………………………………………..

Gosok gigi : (dikerjakan sendiri/ditolong, menggunakan pasta gigi, waktu menggosok


gigi)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………...........................................................

8. Pengaturan suhu tubuh


………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………........
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
... ............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………

9. Rasa nyaman
…………………………………………………………………………………................
………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………….................................
…………………………………………………………………………………................

10. Rasa aman


………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………......................................
11. Belajar (anak dan orangtua)
Pengetahuan tentang makanan, sebab-sebab penyakit, kesehatan lingkungan, personal
hygiene, tumbuh kembang anak, pendidikan seks, keluarga berencana
……………….......................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………..................................................................................................................................

12. Prestasi
Kepandaian anak sekarang, prestasi yang dimiliki
…………………………………………………....................................................................
………………………………………………………………………………….…………..
………………………………………………………………………………………………
………....................................................................................................................................

13. Hubungan sosial anak


Hubungan inter keluarga (orang yang dirasa paling dekat, orang yang dominan, orang
yang disegani, hubungan, komunikasi anak dan orang tua serta anggota keluarga lain)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….…...
.....................................................................................................................………………..

14. Melaksanakan ibadah (kebiasaan, bantuan yang diperlukan terutama saat anak
sakit)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………..................................................................................................................................
F. PENGAWASAN KESEHATAN
Bila sehat diawasi di tidak/ya di puskemas, dokter, dll
Bila sakit minta pertolongan kepada
……………………………………………………………………………....

Kunjungan ke Posyandu
……………………………………………………………………………….

Pengawasan anak dirumah


………………………………………………………....................................

Imunisasi ( 1 – 5 tahun)
Imunisasi Umur Tgl diberikan Reaksi Tempat Imunisasi
BOG

DPT I, II, III

HB I, II, III

CAMPAK

Tambahan / anjuran

G. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA


No Jenis Akut/Kronis Umur Lamanya Pertolongan
Penyakit /Menular/tidak saat
sakit

H. KESEHATAN LINGKUNGAN
………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..............................................
I. PERKEMBANGAN ANAK (0 – 6 tahun)
(Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..........
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan umum (kebersihan, pergerakan, penampilan/postur/bentuk tubuh, termasuk status
gizi)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Warna kulit (pucat, normal, cyanosis, ikterus, kelainan)
…………………………………………………………………………………
3. Suara waktu menangis…………………………………………………………
4. Tonus otot :…………………………………………………………………….
5. Turgor kulit :…………………………………………………………………..
6. Udema : ada/tidak, di …………………………………………………………
7. Kepala
Bentuk, keaadaan rambut dan kulit kepala, UUB, adanya kelainan
………………………………..............................................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………...............................................................................
8. Mata :
Bentuk bola mata, pergerakannya, keadaan pupil, konjungtiva, keadaan kornea mata,
sclera, bulu mata serta ketajaman penglihatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………........................................................................................................
9. Hidung :
Adanya secret, pergerakkan cuping hidung, adanya suara saat bernafas, gangguan lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………...............................................................................
10. Telinga
Kebersihan, keadaan alat pendengaran, kelainan
……………………………………………...........................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………...........................................................
11. Mulut:
Kebersihan daerah sekitar mulut, keadaan selaput lendir, keadaan tenggorokan, kelainan.
Keadaan gigi (berlubang, karang gigi, kebersihan gigi, gusi, kerusakan lain) keadaan
lidah
………………………………………………………………………………………………
…………................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………....
................................................................................................................................................
12. Leher:
Pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku kuduk, pergerakkan leher
…………………………………………………………………………………....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...........
13. Thoraks:
Bentuk dada, irama pernafasan, tarikan otot bantu pernafasan, adanya suara nafas
...........................................................................................................................…..………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………...........................................................................
14. Jantung : (bunyi, pembesaran)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............……………………………………………………………………………………
……………........................................................................................................................
15. Persarafan : (reflek fisiologis, reflek patologis)
………………………………………………………………………………………………
………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………...............................................................................................................................
16. Abdomen :
Bentuk, pembesaran organ, keadaan pusat, teraba skibala, massa, nyeri pada perabaan,
distensia, hernia, peristaltic
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………........................................
17. Ekstremitas :
Kelainan bentuk, pergerakan, reflek lutut, adanya udem, keadaan unjung ekstremitas, hal-
hal lain
a. Atas :............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................

b. Bawah :............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................

18. Alat kelamin : …………………………………………………………………..


19. Anus : …………………………………………………………………………..
20. Antropometri (ukuran pertumbuhan)
1. BB = kg
2. TB = cm
3. Lingkar kepala = cm
4. Lingkar dada = cm
5. Lingkar lengan = cm
21. Gejala kardinal :
o
1. Suhu = C
2. HR = x/menit
3. Pernafasan = x/menit
4. Tekanan darah = x/menIT

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG

L. HASIL OBSERVASI
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRETASI/PENYEBAB MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
No Tanggal muncul Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD
teratasi
II. RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl Diagnosa Tujuan & kriteria Intervensi Rasional Nama/
Keperawatan hasil ttd
III. IMPLEMENTASI

No Tanggal/ Nomor Implementasi Evaluasi Nama/


Jam diagnosa TTD
I. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No Hari/Tgl /jam No Dx Evaluasi Ttd