STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn. YS
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Tanggal Lahir / Usia : 14 Februari 1972 / 46 tahun
d. Alamat : Sungai Purun Kecil
e. Status Pernikahan : Menikah
f. Suku : Melayu
g. Agama : Islam
h. Tanggal Masuk Perawatan : 06 Mei 2018
i. Ruangan perawatan : Sambiloto

B. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
BAB berdarah segar
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah segar sejak 2 hari SMRS.
Pasien mengeluarkan darah segar tiap kali BAB disertai dengan timbul
bisul yang pecah dan terbentuk saluran, terasa nyeri dan bernanah.
Keluhan disertai demam dan badan terasa lemah.
c. Riwayat Penyakit Daluhu
- Hipertensi : Tidak ada
- Diabetes Mellitus : Tidak ada
- Riwayat Alergi : Tidak ada
- Riwayat Pengobatan : Tidak ada
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang sama.

1
 e. Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai petugas bongkar muatan container di pelabuhan,
pekerjaan pasien tidak melibatkan kegiatan mengangkat beban berat dan
pasien sering mengkonsumsi sayur dan buah.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis; GCS 15 (E4 V5 M6)
Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Frekuensi nadi : 80 kali / menit
c. Frekuensi napas : 20 kali / menit
d. Suhu : 38,7 oC

Status Generalis
a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor
3mm/3mm, RCL/RCTL +/+
c. Hidung : Septum deviasi (-), mukosa normal, hipertrofi konka (-),
sekret (-)
d. Telinga : Normotia, sekret (-), serumen -/-, liang telinga lapang
e. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
f. Leher : KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba
g. Thoraks:
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris kanan-kiri

2
 Palpasi : Taktil vokal fremitus teraba simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
h. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
i. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik

Status Lokalis : Regio Anus

Look :
Terdapat fistula, kemerahan (+), pus (+)
Feel :
Nyeri (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (Tanggal pemeriksaan : 06 Mei 2018)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.5 g/dl 12-16 g/dl
Hematokrit 46.5 % 35 – 55 %
Eritrosit 5.44 juta/ μL 3.5 – 5.5 juta/μL
Leukosit 13.300 /μL 3.500-10.000 /μL
Trombosit 554.000 /μL 150.000-400.000 /μL
MCV 85.5 fL 75-100 fL
MCH 28.6 pg 25-35 pg
MCHC 33.5 g/dl 31-38 g/dL
KIMIA DARAH
Gula darah sewaktu 306 mg/dl 100 -180 mg /dl

E. RESUME
Pasien Tn. YS, laki-laki usia 46 tahun, datang ke IGD Rumah Sakit
Tingkat II Kartika Husada (RSKH) Kab. Kubu Raya dengan keluhan BAB
berdarah segar sejak 2 hari SMRS. Pasien mengeluarkan darah segar tiap kali

3
 BAB disertai dengan timbul bisul yang pecah dan terbentuk saluran, terasa
nyeri dan bernanah. Keluhan disertai demam dan badan terasa lemah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sehat, kesadaran
compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80 kali per
menit, frekuensi napas 20 kali per menit, dan suhu 38,7 oC. Pada status
generalis tidak ditemukan kelainan. Status lokalis pada anus; look : terdapat
fistula dengan warna kemerahan dan mengeluarkan pus, feel : benjolan terasa
nyeri. Pada pemeriksaan penunjang laboratoriun darah lengkap dan gula darah
sewaktu didapatkan hasil terdapat peningkatan pada leukosit, trombosit dan
gula darah sewaktunya.

F. DIAGNOSIS
Hemorrhoid +Fistula Ani

G. TATALAKSANA
1. Tindakan

2. Medikamentosa
a) IVFD RL 20 tpm
b) Injeksi Ceftriaxone 1 g/12 jam
c) Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam
d) Rendam PK pagi dan sore
3. Non-Medikamentosa
a) Rawat luka agar tidak basah hingga kontrol seminggu setelah operasi
b) Diet bebas

H. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

4
I. LAPORAN OPERASI
Tanggal operasi : 03 Mei 2018
Tindakan :
Langkah operasi :
1. Pasien terbaring posisi terlentang di bawah pengaruh anastesi
2. Dilakukan asepsis dan demarkasi lapang operasi
3. Dilakukan
4. Rawat perdarahan
5. Tutup luka lapis demi lapis
6. Operasi selesai