2.

Diagnosis dan Diagnosis Banding

DIAGNOSIS SEMENTARA

Berdasarkan data hasil anamnesis dan pemerikksaan fisik yang telah dilakukan pada kasus
ini, diagnosis yang paling mendekati adalah peritonitis. Peritonitis adalah inflamasi dari
peritoneum (lapisan serosa yang menutupi rongga abdomen dan organ-organ di dalamnya).
Diagnosis ini dipilih berdasarkan gejala dan tanda sebagai berikut:

 Demam
Temperatur tubuh 38°C
 Mual dan muntah
Timbul akibat adanya kelainan patologis organ viscera (contoh: iritasi gaster) atau akibat
adanya iritasi peritoneum
 Ascites
Adanya cairan dalam abdomen, yang dapat mendorong diafragma mengakibatkan
kesulitan bernafas

Karena 3 hal di atas, dapat terjadi dehidrasi dan bila semakin parah akan terjadi:

 Distensi abdomen dengan penurunan bising usus atau tidak ada sama sekali
 Defans muscular
 Nyeri tekan dan nyeri lepas
 Takikardia
 Tidak dapat BAB/flatus
 Penurunan output urin hingga shock

Patofisologi

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat
fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang
menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi.
Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-
pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus.

Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran mengalami

kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif, maka dapat
menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya interleukin, dapat
memulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari
kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi
cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. Takikardi awalnya
meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.

Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami

oedem. Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut
meninggi. Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta
oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan
retroperitoneal menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan
suhu, masukan yang tidak ada, serta muntah. Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan
lumen usus, lebih lanjut meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan
penuh menjadi sulit dan menimbulkan penurunan perfusi.

Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila
infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum,
aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan
meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok,
gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus
yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan
obstruksi usus.

Sumbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan ileus karena
adanya gangguan mekanik (sumbatan) maka terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai
usaha untuk mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa ileus sederhana yaitu obstruksi usus
yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total atau parsial, pada ileus
stangulasi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan
berakhir dengan nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena
penyebaran bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.

Perforasi tukak peptik khas ditandai oleh perangsangan peritonium yang mulai di
epigastrium dan meluas keseluruh peritonium akibat peritonitis generalisata. Perforasi
lambung dan duodenum bagian depan menyebabkan peritonitis akut. Penderita yang
mengalami perforasi ini tampak kesakitan hebat seperti ditikam di perut. Nyeri ini timbul
mendadak terutama dirasakan di daerah epigastrium karena rangsangan peritonium oleh asam
lambung, empedu dan atau enzim pankreas. Kemudian menyebar keseluruh perut
menimbulkan nyeri seluruh perut pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, kadang
fase ini disebut fase peritonitis kimia, adanya nyeri di bahu menunjukkan rangsangan
peritonium berupa mengenceran zat asam garam yang merangsang, ini akan mengurangi
keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis bakteria.

Pada trauma abdomen baik trauma tembus abdomen dan trauma tumpul abdomen
dapat mengakibatkan peritonitis sampai dengan sepsis bila mengenai organ yang berongga
intra peritonial. Rangsangan peritonial yang timbul sesuai dengan isi dari organ berongga
tersebut, mulai dari gaster yang bersifat kimia sampai dengan kolon yang berisi feses.
Rangsangan kimia onsetnya paling cepat dan feses paling lambat. Bila perforasi terjadi
dibagian atas, misalnya didaerah lambung maka akan terjadi perangsangan segera sesudah
trauma dan akan terjadi gejala peritonitis hebat sedangkan bila bagian bawah seperti kolon,
mula-mula tidak terjadi gejala karena mikroorganisme membutuhkan waktu untuk
berkembang biak baru setelah 24 jam timbul gejala akut abdomen karena perangsangan
peritoneum.

Kelompok resiko tinggi adalah pasien dengan sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus
eritematosus sistemik, dan sirosis hepatis dengan asites. Peritonitis bakterial akut sekunder
(supurativa)
Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractusi gastrointestinal atau
tractus urinarius. Pada umumnya organisme tunggal tidak akan menyebabkan peritonitis yang
fatal. Sinergisme dari multipel organisme dapat memperberat terjadinya infeksi ini. Bakterii
anaerob, khususnya spesies Bacteroides, dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam
menimbulkan infeksi. Selain itu luas dan lama kontaminasi suatu bakteri juga dapat
memperberat suatu peritonitis. Kuman dapat berasal dari:

a. Luka/trauma penetrasi, yang membawa kuman dari luar masuk ke dalam cavum
peritoneal.

b. Perforasi organ-organ dalam perut, contohnya peritonitis yang disebabkan oleh bahan
kimia, perforasi usus sehingga feces keluar dari usus.

c. Komplikasi dari proses inflamasi organ-organ intra abdominal, misalnya appendicitis.

d. Peritonitis tersier, misalnya:

· Peritonitis yang disebabkan oleh jamur

Peritonitis yang sumber kumannya tidak dapat ditemukan. Merupakan peritonitis yang
disebabkan oleh iritan langsung, sepertii misalnya empedu, getah lambung, getah pankreas,
dan urine.

· Peritonitis Bentuk lain dari peritonitis:

Aseptik/steril peritonitis

Granulomatous peritonitis

Hiperlipidemik peritonitis

Talkum peritonitis

Manifestasi Klinis

Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda – tanda
rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan defans
muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik
usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus. Bila telah terjadi peritonitis
bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi dan penderita
tampak letargik dan syok.

Rangsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran
peritonium dengan peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti
jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan seperti
palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya.

DIAGNOSIS
Diagnosis dari peritonitis dapat ditegakkan dengan adanya gambaran klinis, pemeriksaan
laboratorium dan X-Ray.

Gambaran klinis

Gambaran klinisnya tergantung pada luas peritonitis, berat peritonitis dan jenis
organisme yang bertanggung jawab. Peritonitis dapat lokal, menyebar, atau umum. Gambaran
klinis yang biasa terjadi pada peritonitis bakterial primer yaitu adanya nyeri abdomen,
demam, nyeri lepas tekan dan bising usus yang menurun atau menghilang. Sedangkan
gambaran klinis pada peritonitis bakterial sekunder yaitu adanya nyeri abdominal yang akut.
Nyeri ini tiba-tiba, hebat, dan pada penderita perforasi (misal perforasi ulkus), nyerinya
menjadi menyebar keseluruh bagian abdomen. Pada keadaan lain (misal apendisitis),
nyerinya mula-mula dikarenakan penyebab utamanya, dan kemudian menyebar secara
gradual dari fokus infeksi. Selain nyeri, pasien biasanya menunjukkan gejala dan tanda lain
yaitu nausea, vomitus, syok (hipovolemik, septik, dan neurogenik), demam, distensi
abdominal, nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus atau umum, dan secara klasik
bising usus melemah atau menghilang. Gambaran klinis untuk peritonitis non bakterial akut
sama dengan peritonitis bakterial.

Peritonitis bakterial kronik (tuberculous) memberikan gambaran klinis adanya

keringat malam, kelemahan, penurunan berat badan, dan distensi abdominal; sedang
peritonitis granulomatosa menunjukkan gambaran klinis nyeri abdomen yang hebat, demam
dan adanya tanda-tanda peritonitis lain yang muncul 2 minggu pasca bedah.

DIAGNOSIS BANDING

Berikut beberapa diagnosis banding dari peritonitis ialah:

 Appendicitis
Peradangan pada appendiks yang biasanya disebabkan oleh infeksi. Terapi yaitu dengan
pembedahan (laparotomy) dengan menghilangkan appendiks yang terinfeksi
(appendectomy). Salah satu komplikasinya yang dapat terjadi ialah rupture appendix
sehingga timbul peritonitis dan shock.
 Kolesistitis
Gejala paling umum dari kolesistitis adalah nyeri perut bagian atas yang dapat menjalar
sampai ke bahu kanan dan os scapula. Biasanya ditemukan tanda-tanda iritasi peritoneal
serta mual dan muntah.
 Pankreatitis
Peradangan pada pankreas akibat aktivasi premature enzim pankreas sehingga terjadi
autodigestive pada pankreas. Ditandai dengan nyeri hebat di perut atas bagian tenga dan
di bawah os sternum. Nyeri sering menjalar ke punggung. Gejala lain yang menyertai
yaitu mual, muntah, berkeringat, dan demam > 38°C.
 Diverticulum
Peeradangan diverticulum di dinding usus, biasanya usus besar (colon). Gejala
diverticulitis antara lain demam, mual muntah, dan nyeri perut sesuai dengan tempat
peradangan.
 Perforasi gaster
Kebocoran asam lambung ke rongga peritoneum menimbulkan peritonitis tipe kimia.
Bila kebocoran tidak ditutup dan partikel makanan mengenai rongga peritoneum, maka
kondisi akan semakin parah dan memerlukan perawatan lanjut karena menjadi peritonitis
bacterial. Gejala klinis lainnya antara lain nyeri perut akibat pergerakan, demam, serta
mual dan muntah.
 Gastroenteritis
Rasa nyeri perut pada gastroenteritis terasa lebih ringan daripada peritonitis dan nyeri
bersifat tidak berbatas tegas.
 Acute salphyngitis
Peradangan pada tuba falopii menimbulkan rasa nyeri perut akut, demam, dan nyeri perut
yang sifatnya lebih difus. Salpingitis biasanya disebabkan oleh infeksi.
 Ruptur kehamilan di luar rahim
Jika terdapat rupture tuba falopii, atau abortus kehamilan di luar Rahim dengan
perdarahan makan akan timbul nyeri mendadak yang difus di daerah pelvis dan shock
hipovolemik.

Menurut Adler dan Gasbarra, beberapa diagnosis berikut harus dipertimbangkan sebagai
diagnosis banding peritonitis:

 Iritasi kimia (cairan empedu, darah, asam lambung, barium,enema, dll)

 Chronic peritoneal dialysis
 Chylous peritonitis
 Eosinophilic peritonitis
 Demam Mediterrraenan familial
 Infeksi jamur (histoplasmosis, cryptococcosis, coccidiodomycosis)
 Peritonitis granulomatosa (infestasi parasit, sarcoidosis, tumor, penyakit Crohn, starch
granules)
 Gangguan ginekologi (peritonitis chlamydia, salpingitis, endometriosis, teratoma,
leiomyomatosis, kista dermoid)
 Peritonitis yang berasosiasi dengan HIV
 Neoplasma
 Infeksi parasite (schistosomiasis, ascariasis, enterobiasis, amebiasis, strongylodiasis)
 Enkapsulasi peritoneum
 Pyelonephritis
 Splenosis
 Vasculitis (SLE, vasculitis alergika)

Daftar Pustaka

https://emedicine.medscape.com/article/180234-differential

Adler SN, Gasbarra DB. A Pocket Manual of Differential Diagnosis. Philadelphia, Pa:
Lippincott Williams & Wilkins; 2005.