LAPORAN II

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.S DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
DI PANTI WERDHA SITI KHADIJAH
KOTA CIREBON

Cirebon, 10 Agustus 2015

Disusun Oleh :
Ayip Syarifudin Nur, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS REGULER ANGKATAN IV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny S
Umur : 75 Tahun
Alamat : Probolinggo
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin (Janda )
Tanggal masuk ke Panti Wredha : 18 Januari 2015
Tanggal Pengkajian : Senin, 10 Agustus 2015

2. Status Kesehatan Saat ini

Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 10 Agustus 2015, Ny.S
mengatakan nafsu makan nya berkurang, ditandai dengan porsi makan
yang tidak selalu dihabiskan. Ny S juga mengatakan kalau setiap malam
susah untuk tidur. Sering kali terbangun pada malam hari. Klien
mengatakan ± 2 minggu mengalami susah tidur. Hal yang selalu klien
lakukan ketika susah tidur yaitu dengan berdzikir agar bisa tertidur.
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Ny.S mengatakan tidak pernah terkena penyakit yang parah, klien hanya
sering merasa panas-dingin atau masuk angin
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular
atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam
keadaan sehat
5. Pemeriksaan fisik
Tanggal 10 Agustus 2015
 Keadaan umum
- Penampilan umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Tanda Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg
P : 92 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,4 0C
 Kepala
- Kulit kepala dan Rambut
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut
klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih,
penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang.
- Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri
dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/
penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata
kanan dan kiri tampak simetris.
- Hidung
Kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda,
tidak ada sekret, fungsi penciuman baik terbukti klien dapat
membedakan wangi balsam dan kayu putih.
- Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adanya
serumen, fungsi pendengaran sebelah baik.
 Mulut dan tenggorokan
Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih
kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, klien dapat
membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah
berwarna merah muda.
 Kulit
- Kulit klien tampak kering dan sudah keriput, saat dicubit turgor
dapat kembali dengan jarak waktu  2 detik, warna kulit sawo
matang, kulit tampak keriput.
- Kuku
Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya
kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.
 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di
gerakan ke segala arah.
 Thorax
Bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 20x/menit, Irama jantung
reguler, frekuensi nadi 92 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada
kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis,
tekanan darah 130/80 mmHg.
 Ginjal
Frekuensi BAK 5 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.
tidak teraba pada saat di palpasi.
 Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.
 Reproduksi
Klien sudah menopause
  Ekstermitas
- Ekstrimitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah
dengan kulit keriput.
- Ekstrimitas bawah
Kedua Kaki Kanan dan Kiri dapat digerakan kesegala arah tanapa
alat bantu dan bantuan

6. Pengkajian Psikososial
a. Psikososial
Hubungan klien dengan lansia tetangga kamarnya kurang harmonis,
Terbukti dengan seringnya klien dituduh oleh lansia tetangga
kamarnya sebagai perusak barang-baarang miliknya. Sedangkan
dengan lansia lainnya hubungannya terlihat harmonis. Klien
dimasukan ke Panti Werdha Siti Khadijah oleh Anak nya.
b. Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Klien mengatakan mengalami susah tidur, menurut klien tidur
paling ± 3 jam.
2) Apakah klien sering merasa gelisah ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa
gelisah.
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak
sering murung atau menangis sendirian.
4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ?
Saat dilakukan pengkajian klien tidak merasa was-was atau
kuwatir
 Petanyaan Tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Klien mengatakan tidak bisa tidur dimalam hari
2) Ada masalah atau banyak pikiran ?
Saat pengkajian klien mengatakan memiliki bebanpikiran karena
dulu anaknya sering menjenguk dan sekarang sudah jarang
3) Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota
keluarganya, keluarga suka menengok klien.
4) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatakan pernah meminum obat tetapi tidak tau obat apa
yang di gunakan
5) Cenderung mengurung diri ?
Klien lebih sering duduk sendiri dan lebih banyak diam.
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

7. Pengkajian Spiritual
Proses ibadah sehari-hari klien dijalankan dengan baik dengan tetap
menjalankan sholat 5 waktu.

8. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks
Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti
makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi,
mencuci, dan berpindah. (KATZ Indeks A).
b. Modifikasi dari Barthel Indeks
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan 10 Frekwensi : 3 x sehari
Jumlah : 1 porsi
habis
 Jenis : Nasi + Lauk
Pauk
2. Minum 10 Frekwensi : ± 8 x
sehari
Jumlah : ± 8 gelas
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi 15 Tidak menggunakan
roda ke tempat tidur, kursi roda, bisa
sebaliknya berpindah sendiri.
4. Personal toilet (cuci 5 Frekwensi :
muka, menyisir  Cuci muka tiap
rambut, gosok gigi) kali mandi.
 Menyisir rambut 1
x sehari
 Gosok gigi 2x
sehari
5. Keluar masuk toilet 10 Mencuci pakaian
(mencuci pakaian, sendiri dan mandi
menyeka tubuh, sendiri.
menyiram)
6. Mandi 15 Frekwensi : 3x sehari
7. Jalan di permukaan 5 Klien bisa berjalan
datar sendiri
8. Naik turun tangga 10 Klien mampu naik
turun tangga sendiri
9. Mengenakan pakaian 10 Klien mampu
mengenakan pakaian
sendiri.
10. Kontrol BAB 10 Frekwensi : 1 x sehari
Konsistensi : pekat
11. Kontrol BAK
12. Olahraga/latihan
13. Rekreasi/pemanfaatan
waktu luang
Interprestasi
Dengan Skor 130 Ny S termasuk Mandiri
9. Pengkajian Status Mental
BENAR SALAH
√ 01
√ 02
√ 03
√ 04
√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
√ 10
∑=8 ∑= 2
Score total = 8
Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 8 Ny S Fungsi Intelektual Utuh
10 Frekwensi : 5-6 x
sehari
Warna : khas
10 Frekwensi : tiap hari
Jenis : jalan
10 Frekwensi :
Jenis : nonton TV
NO PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat Anda?
Berapa umur Anda ?
Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga
kali pengurangan
10. Aspek kognitif
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada )
o Negara …..
o Propinsi ….
o Kota………
o PSTW/desa/kampung……..
o Wisma/alamat …….
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (untuk
disebutkan)
o Obyek bolpoint
o Obyek kerudung
o Obyek kertas
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari
Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
o 93
o 86
 o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No.2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing2 obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
2 o (misal jam tangan)
o (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut: “tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
2 o Pernyataan benar 2 buah: tak
ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai”.
3 o Ambil kertas di tangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 point)
1 o “Tutup mata Anda”
 Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
1 o Tulis satu kalimat
“ASTAGFIRULLAH”
o Menyalin gambar

Nilai Total 27

Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 27 Ny S mengalami Aspek Kognitif dari fungsi mental baik.
 B. ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
Faktor eksternal (hidup di
panti, makanan tidak sesuai
selera)

Nafsu makan
DS : klien mengatakan nafsu
Gangguan
makan berkurang
1 Porsi makan tidak habis Pemenuhan
DO : terbukti porsi makan
kebutuhan nutrisi
tidak dihabiskan
Intake nutrisi tidak adekuat

Gangguan pemenuhan nutrisi

2 DS: Panca indra: system Resiko tinggi

Klien mengatakan penglihatan penglihatan terhadap cedera
kabur.
DO: Usia
Tekanan darah 130 / 80
mmHg, Nadi 92 kali/menit,. Enzim pada mata menurun
Jarak pandang ± 2 meter
Kekeruhan lensa

Pandangan kabur

Resiko cedera
3 DS: Beban pikiran Gangguan pola
Klien mengatakan tidak bisa istirahat tidur
tidur Cemas
Klien mengatakan memiliki 
beban pikiran karena dulu Merangsang susunan saraf
anaknya sering menjenguk dan otonom untuk mengaktifkan
sekarang sudah jarang norepineprine

DO : Saraf simpatis terangsang
Tekanandarah 130 / 80 untuk mengaktivkan organ
mmHg, Nadi 92 kali/menit,. tubuh

REM menurun

Klien terjaga
C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan intake nutrisi
tidak adekuat , ditandai dengan :
DS:
 Klien mengatakan nafsu makan berkurang
DO :
 Porsi makan tidak habis

2. Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan cemas, ditandai dengan :

DS:
 Klien mengatakan tidak bisa tidur
 Klien mengatakan memiliki bebanpikiran karena dulu anaknya sering menjenguk
dan sekarang sudah jarang
DO :
 Tekanan darah 130 / 80 mmHg, Nadi 92 kali/menit,.

3. Resiko tinggi cedera sehubungan dengan penurunan lapangan pandang

DS:
 Klien mengatakan penglihatan kabur.
DO:
 Tekanan darah 130 / 80 mmHg, Nadi 92 kali/menit,.
 Jarak pandang ± 2 meter
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
1. Timbang berat badan setiap hari 1. R/mengetahui perubahan keadaan umum
Setelah dilakukan tindakan
nutrisi pada klien
keperawatan selama 1x8 jam
diharapkan 2. Anjurkan makan sedikit tapi 2. R/Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian
sering makan terlalu cepat setelah periode puasa

I
ketidakseimbangan nutrisi :
nutrisi kurang dari 3. R/membantu meningkatkan intake makanan
kebutuhan tubuh teratasi
3. Anjurkan makan-makanan yang
dengan lunak dan mudah dicerna. 4. Membantu meningkatkan nafsu makan
Kriteria hasil :

1 1. Nafsu makan meningkat 4. Anjurkan untuk menyediakan 5. R/ Mencegah terjadinya mual dan membantu
makanan kesukaan klien. meningkatkan nafsu makan
2. Berat badan meningkat
3. Adanya perubahan 5. Anjurkan makan makanan yang
pola
disajikan dalam kondisi hangat
makan
4. Konjungtiva normal
5. Klien tampak tidak lemah
 Setelah dilakukan tindakan - Ciptakan suasanaruangan yang - Mengurangi kegaduhan agar dapat

II keperawatan selama 2x8 jam

Gangguan istirahat dan tidur
teratasi dengan kriteria:
klien dapat istirahat.
- Jangka panjang, klien
dapat istirahat dan tidur
2 dengan teratur.
nyaman menambah ketegangan pasien
- Menciptakan kenyamanan istirahat dan
- Rapihkan dan bersihkan tidur.
tempat tidur setiap hari. - Mengatur dosis supaya dapat istirahat dan
- Atur posisi yang aman untuk tidur dengan nyenyak.
pasien beristirahat dan tidur.
- Penkes tentang insomnia - Membantu klien agar mengetahui tentang
gangguan tidur

- Dapat meringankan masalah klien,

- Kolaborasi dengan dokter,
pemberian CTM 2x1 dan Paracetamol 2 x 1
terapi pemberian obat :
 CTM
 Paracetamol
Setelah dilakukan tindakan - Melakukan tindakan untuk Membantu menurunkan cedera.
III keperawatan selama 2x8 jam mengurangi bahaya
3
diharapkan tidak terjadi lingkungan (lantai kamar
cedera pada klien, dengan mandi tidak licin)
kriteria hasil : klien dapat - Bila penurunan sensitifitas Agar klien dapat mengerti dan mengenal
Mengidentifikasi faktor taktil menjadi masalah ajarkan faktor-faktor resiko cedera dan dapat
yang meningkatkan resiko klien untuk melakukan: beraktifitas dengan hati-hati
terhadap cedera. - Kaji suhu air mandi Keadaan lingkungan tempat tinggal yang tidak
Memperagakan tindakan - Kaji ekstremitas setiap hari memenuhi syarat dapat beresiko terjadi cedera
keamanan untuk mencegah terhadap cedera yang tak
cedera. terdeteksi.
- Pertahankan kaki tetap hangat
dan kering.
- Lakukan tindakan untuk
mengurangi resiko yang Tongkat dapat menjadi media yang dapat
berkenaan dengan penggunaan menahan beban agar tidak jatuh
alat bantu.
- Anjurkan klien dan pengurus
panti untuk memaksimalkan
keamanan di panti Keadaan lingkungan tempat tinggal yang tidak
memenuhi syarat dapat beresiko terjadi cedera
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon hasil Paraf
Klien menuruti anjuran perawat
A Menganjurkan makan sedikit tapi sering
untuk makan sedikit tapi sering.

3. Menganjurkan makan-makanan yang lunak dan Klien mau memakan roti

Rabu mudah dicerna.
I AYIP
12-08-2015
4.

5. Menganjurkan makan makanan yang disajikan

dalam kondisi hangat

Rabu II Melakukan pengkajian masalah gangguan tidur Hasil : klien sering terbangun pada AYIP
12-08-2015 klien, karakteristik dan penyebab kurang tidur. malam hari
menganjurkan klien untuk tidur malam seperti
pada jam 9 malam sesuaidengan pola tidur klien.
anjurkan keluarga klien untuk memberikan Hasil : klien tidur jam 22.00 –
Keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih dan 04.00 wib
bantal yang nyaman.
 meningkatkan aktivitas sehari – hari dan kurangi
aktivitas sebellum tidur Hasil : klien menuruti anjuran
tersebut..

Hasil : klien tidak melakukan

kegiatan sebelum tidur

Klien kooperatif. AYIP

Klien makan dengan 1 porsi habis.
Mendampingi klien makan siang dan memotivasi Klien mengerti dan mengatakan
Rabu untuk meningkatkan porsi makan . akan mengikuti saran yang
I
12-08-2015 Menjelaskan pada pasien cara – cara untuk diberikan.
menghidari terjadinya cedera Tensi 130/90 mmHg, Nadi 95
Kali/menit, RR 20 kali/menit.

melakukan pengkajian masalah gangguan tidur Hasil : klien masih susah tidur AYIP
Kamis 13-08-
II klien, karakteristik dan penyebab kurang tidur.
2015
menganjurkan klien untuk tidur malam seperti Hasil : klien tidur jam 22.00 –
 pada jam 9 malam sesuaidengan pola tidur klien. 04.00 wib, kadang terbangun
anjurkan keluarga klien untuk memberikan
Keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih dan Hasil : klien menuruti anjuran
bantal yang nyaman. tersebut..
meningkatkan aktivitas sehari – hari dan kurangi
aktivitas sebellum tidur Hasil : klien tidak melakukan
kegiatan sebelum tidur
Klien kooperatif. AYIP
Mengulang kembali penjelasan tentang cara – cara Klien mengerti dan mengikuti saran
Kamis
III untuk menghidari terjadinya cedera dan yang diberikan.
13-08-2015
mempraktekannya Tensi 150/90 mmHg, Nadi 95
Kali/menit, RR 20 kali/menit.
Kamis II Menganjurkan kepada klien tentang pentingnya Klien mengikuti saran yang
13-08-15 menjaga lingkungan yang tenang. diberikan oleh perawat
11.00 Mempraktekkan dalam kegiatan harian tentang
cara mengatasi insomnia
Klien mengerti dengan penjelasan
yang diberikan oleh perawat
F. EVALUASI
Hari/Tgl/jam No Dx Catatan Perkembangan Paraf
S : klien mengatakan masih tidak nafsu untuk makan
Jumat 14-08- O : porsi makan tidak dihabiskan
I AYIP
2015 A ; masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan “saya masih susah tidur dan terbangun pada malam hari”
O : -klien tampak lelah
-klien menguap
Jumat 14-08-
II Kuantitas tidur malam dari jam 22.00 – 04.00 AYIP
2015
Kuantitas tidur siang tidakpernah
A ; masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan pandangannya kabur, tidak jelas lagi melihat
O : klien dapat berjalan sendiri
Jumat 14-08- Klien berkomunikasi dengan penghuni panti lainnya
III AYIP
2015 A: Masalah teratasi sebagian.
P: Rencana diteruskan.