Anda di halaman 1dari 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RS Family Medical Center

Nama Mahasiswa : Fiqih Vidiantoro Halim Tanda Tangan


Nim : 112015182

Dr.Pembimbing/Penguji : dr. Kathleen, SpOG ...................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny.BA Jenis kelamin : Perempuan


Nama suami: Tn. AS Suku bangsa: Sunda
Tempat/tanggaI lahir: Bogor/12 Juni 1988 Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Alamat: Tanah Baru RT 005/002, Bogor

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal 2 Maret 2016 Jam 18:45

Keluhan utama:
Seorang Ibu berusia 28 tahun dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak 1 hari yang
lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang ke dokter dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak 1 hari yang
lalu hingga saat ini. Darah disertai gumpalan darah. OS mengatakan darah yang keluar
hanya sedikit dan tidak bertambah banyak. OS tidak mengalami mules dan nyeri perut. OS
mengatakan sudah pernah di USG tanggal 29 Februari 2016.

1
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
(- ) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek (dari ayah) Lupa Laki-laki Meninggal Sakit tidak
diketahui
Kakek (dari ibu) Lupa Laki-laki Meninggal Sakit tidak
diketahui
Nenek (dari ayah) Lupa Perempuan Sehat -
Nenek (dari ibu) Lupa Perempuan Sehat -
Ayah 60 Laki-laki Sehat -
Ibu 58 perempuan Sehat -
Saudara 30 Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 
Riwayat Sosial

2
OS tidak memiliki riwayat merokok dan minum alkohol serta nutrisi OS baik.

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain

Haid
Hari Pertama Haid Terakhir: 16 Januari 2016.
Jumlah dan lamanya : mengganti pembalut 3- 4 kali dan lamanya 4 sampai 5 hari.
Menarche: 15 tahun, teratur, dan tidak nyeri
Taksiran partus: 23 Oktober 2016

Perkawinan
Ini merupakan perkawinan pertama pasien yang telah berlangsung 5 tahun. Riwayat
kehamilan, persalinan dan setelah melahirkan anak pertama dimasa lalu yaitu anak laki-laki
lahir dengan berat badan lahir 3100 gram, normal pervaginam ditolong oleh dokter ahli
kebidanan dengan umur kehamilan 38 sampai 39 minggu. Anak pertama pasien diberikan
ASI eksklusif sampai usia 2 tahun. Kondisi pasien selama dan beberapa hari setelah
persalinan dalam kondisi sehat.

Kehamilan
Kehamilan ke: dua
Komplikasi kehamilan terdahulu: tidak ada komplikasi
Abortus: tidak ada
Lain-lain: test pack tanggal 21 Februari 2016, hasil (+)

Persalinan
Persalinan ke I : lahir normal dibantu dokter ahli kebidanan kandungan, tanpa komplikasi
dengan BBL 3100 gram dan cukup bulan.

3
Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain

Saluran kemih/alat kelamin


(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-/-) Bengkak (-/-) Deformitas (-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (Kg) : 65 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 65 kg

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas

Kesulitan
Keuangan : tidak ada kesulitan
Pekerjaan : tidak ada kesulitan
Keluarga : tidak ada kesulitan
Lain-lain : tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)


Dilakukan tanggal 2 Maret 2016 , Jam 18.45

Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

4
Kesadaran : Compos mentis
Mata (konjungtiva, sklera) : anemis (-/-), ikterik (-/-)
Tinggi badan : 163 cm
Berat badan : 65 kg
IMT : 24.5 kg/m2
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36,5° C
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Asthenikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : Kuning langsat Effloresensi: Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi: Di bagian atas simpisis
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah: Tidak tampak menonjol
Suhu raba : Normotomi Lembab / kering: Lembab
Keringat : Umum (-) Turgor: Baik
Setempat (-) Ikterus: Tidak ada
Lapisan lemak : Bersifat merata Edema: Tidak ada
Lain-lain : (-)
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak dilakukan Leher : Tidak dilakukan

5
Supraklavikula : Tidak dilakukan Ketiak : Tidak dilakukan
Lipat paha : Tidak dilakukan

Dada
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Tidak ada
Buah dada : Membesar dari ukuran normal

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri simetris,statis dan dinamis simetris,statis dan dinamis
Kanan simetris,statis dan dinamis simetris,statis dan dinamis
Palpasi Kiri fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris
Kanan fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris
Perkusi Kiri sonor sonor
Kanan sonor sonor
Auskultasi Kiri suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,
wheezing(-) wheezing(-)
ronki(-) ronki(-)
Kanan suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,
wheezing(-) wheezing(-)
ronki(-) ronki(-)
Jantung
Palpasi Ictus cordis : tidak dilakukan
Perkusi Batas Atas : tidak dilakukan
Batas Kiri : tidak dilakukan
Batas Kanan : tidak dilakukan
Auskultasi Katup Mitral : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Aorta : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Pulmonal : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Trikuspid : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)

Perut
Inspeksi : perut datar, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)

6
Palpasi : Hepar, lien, balotement, bimanual tidak dilakukan
Tinggi fundus : Belum dapat ditentukan
Letak anak : Belum dilakukan karena usia kehamilan 6 minggu
Auskultasi :Belum dilakukan
Genitalia
Inspeksi: Tidak dilakukan

Colok vagina
Tidak teraba benjolan, Ostium uteri masih tertutup dan besar uterus sesuai dengan
umur kehamilan. Terdapat sedikit fluksus.

Tungkai dan Kaki


Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada (-/-)
Edema : Tidak ada (-/-)
Lain-lain : Tidak ada

LABORATORIUM RUTIN
Lab tanggal : 2 Maret 2016
Darah
Hb : 12,5 g/dL
Ht : 40%
Leukosit : 6.200 /µL
Trombosit : 352.000/µL

RINGKASAN (RESUME)
Ny BA gestasi 6 minggu, G2P1A0 datang ke Rumah Sakit FMC dengan keluhan
perdarahan pada vagina sejak 1 hari yang lalu sebanyak ½ pembalut. Hasil pemeriksaan
fisik Tekanan darah 130/70 mmHg , Frekuensi Nadi 96 x/menit, Suhu 36,5° C,
Frekuensi napas 20 kali/menit dan pada pemeriksaan dalam tidak ditemukan benjolan
pada vagina. Hasil pemeriksaan lab darah rutin dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA


Diagnosis kerja :

7
G2P1A0, gravida 6 minggu abortus imminens.

Dasar diagnosis :
Anamnesis – Perdarahan sedikit dari jalan lahir dan nyeri perut tidak ada
Pemeriksaan dalam – Tidak ada benjolan, Ostium uteri masih tertutup dan besar uterus sesuai
dengan umur kehamilan

Pemeriksaan yang dianjurkan :


Tes USG lanjutan, Cek βHcG dan kadar progesteron.
Rencana pengelolaan
- Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.
- Pemantauan berkala terhadap Hb, ada perdarahan atau tidak.
- Diberikan Spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi
- Atau diberi tambahan hormone progesterone atau derivatnya unutk mencegah
terjadinya abortus.
Edukasi pasien
- Tirah baring (bed rest) 3 hari.
- Lakukan ANC 4 minggu sekali,
- Jika perdarahan, langsung ke rumah sakit atau bidan terdekat.
- Tidak boleh berhubungan seksual dulu sampai lebih kurang 2 minggu

Prognosis :
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Terapi
1. Infus IVRL (20 tetes/menit)
2. Traneksamat Acid 650mg 2x1 tablet
3. Dinoprostone vaginal Suppositoria 20mg
4. Asam Folat tablet 0.4 mg 1x1 tablet