Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RS FMC

Nama Mahasiswa : I Made Marshall Handisurya Tanda Tangan


Nim : 112017058

Dr.Pembimbing/Penguji : dr. Setiawan Aslim, Sp.OG ......................

IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Identitas Suami
Nama : Ny. T Nama : Tn. R
Umur : 28 Tahun Umur :30 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Neglasari 2 no. 9 RT 02 Alamat : Jl. Neglasari 2 no. 9 RT 02

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 20 Oktober 2017, Jam 12.00 WIB
Keluhan utama:
Pasien datang untuk melakukan pemeriksaan kehamilan.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien berusia 28 tahun mengandung anak pertama dengan usia kehamilan 22 minggu 4
hari. HPHT 12 Mei 2017. Usia kehamilan sesuai dengan saat ini. Pasien sudah periksa
USG terakhir pada saat usia kehamilan 12 minggu. Keluhan mual dan muntah terkadang
dirasakan oleh pasien. Keluhan mulas disangkal pasien. Keluhan keluar cairan disangkal
pasien. Keluhan keluar lendir darah disangkal pasien. Pasien juga tidak demam dan tidak
kejang.Pasien mengatakan ia tidak memiliki riwayat darah tinggi, jantung, maupun diabetes

1
melitus. Selama kehamilan, pasien tidak melakukan pekerjaan berat dan memiliki waktu
istirahat yang cukup.Selama kehamilan pasien tidak pernah mengalami kelainan.

Riwayat Haid
Menarche : umur 14 tahun

Interval : teratur, siklus 28 hari, tidak nyeri

Jumlah dan lamanya : normal (4-5 kali ganti pembalut dalam sehari), lamanya sekitar 6-7
hari.

Haid terakhir : 12 Mei 2017

Taksiran partus : 19 Februari 2017

Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah, 1 kali dengan suami yang sekarang sudah 3 tahun.

Riwayat Kehamilan

Kehamilan yang pertama

Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada

Abortus : tidak ada

Lain-lain :-

Riwayat Persalinan

Belum pernah bersalin.

Riwayat Keluarga berencana (kontrasepsi)

(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain:

Lain-lain

Sebelum hamil pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronik seperti hipertensi, DM,
penyakit tiroid maupun riwayat atopi. Pasien juga tidak ada riwayat penyakit jantung maupun
paru. Di keluarga, tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit kronik.
Pasien tidak ada riwayat merokok, minum minuman beralkohol dan mengkonsumsi narkoba

2
sebelum maupun selama masa kehamilan. Pasien mengatakan makan rutin setiap harinya dan
mengkonsumsi makanan yang cukup gizi, seperti buah-buahan dan sayuran.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-)Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
( ) Neurosis ( ) Tuberkulosis ( ) Batu Empedu
Lain-lain : ( ) Operasi ( ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek (dari ayah) 76 Laki-laki Meninggal -
Kakek (dari ibu) 70 Laki-laki Meninggal -
Nenek (dari ayah) 74 Perempuan Meninggal -
Nenek (dari ibu) 67 Perempuan Sehat -
Ayah 51 Laki-laki Sehat -
Ibu 50 Perempuan Sehat -
Saudara - - - -
Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

3
B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)
Dilakukan tanggal 20 Oktober 2017, Jam: 12.00
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan sewaktu hamil : 53 Kg
IMT : 22,0 (normal)
Berat badan sebelum hamil : 45 Kg
Keadaan umum : 80x/menit
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5°C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 23x/menit
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : kompos mentis
Sianosis : negatif (-)
Edema umum : negatif (-)
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Kulit
Warna : kuning langsat Effloresensi : negative (-)
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : negative (-)
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah :normal
Suhu raba : hangat Lembab / kering : lembab
Keringat : Umum : negative (-) Turgor : baik
Setempat : negative (-) Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : merata Edema : tidak
Lain-lain : tidak ada Striae Gravidarum : positif

Kelenjar getah bening


Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

4
Dada
Bentuk : simetris, sela iga normal tidak ada pelebaran/penyempitan
Pembuluh darah : tidak ada spider navi
Buah dada : simetris kanan dan kiri

Paru-paru
Depan Belakang
Kiri Bentuk simetris, (-) benjolan, bekas Bentuk simetris, (-) benjolan,
Inspeksi
Kanan operasi. bekas operasi.
Kiri Tidak teraba benjolan, tidak ada Tidak teraba benjolan, tidak ada
Palpasi
nyeri tekan, taktil fremitus simetris nyeri tekan, taktil fremitus simetris
Kanan
Kiri Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru
Perkusi
Kanan
Kiri Suara nafas vesikuler, tidak ada Suara nafas vesikuler, tidak ada
Auskultasi
Kanan wheezing dan ronki wheezing dan ronki

Jantung
Inspeksi ictus cordis terlihat pada ICS IV, di garis midklavikula kiri
Palpasi ictus cordis terlihat pada ICS IV, di garis midklavikula kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternal kanan
Perkusi Batas kiri : ICS V 2 jari medial linea midklavikula kiri
Batas atas : ICS II sternal kiri
Auskultasi BJ I-II murni, reguler, tidak ada murmur dan gallop

C. PEMERIKSAAN FISIK OBSTETRIK


Inspeksi : perut membuncit sesuai usia kehamilan, tampak ada striae gravidarum,
pembuluh darah kolateral (-), lesi kulit (-), bekas operasi (-).

Palpasi :
Leopold I : teraba bagian lunak, tinggi fundus uteri 2cm diatas umbilicus.
Leopold II : teraba bagian dengan tahanan yang paling kuat dan memanjang di sebelah kanan
perut ibu.
Leopold III : teraba bagian bulat, keras dan melenting.
Leopold IV : belum memasuki PAP.

5
Auskultasi : bising usus normal 12 kali/menit, denyut jantung janin 145 kali/menit,
reguler.

Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan.

Colok Vagina:
Tidak dilakukan pemeriksaan

Tungkai dan Kaki


Luka : tidak ada
Varises : tidak ada
Edema : ada dikedua kaki
Lain-lain : tidak ada

LABORATORIUM
Lab tanggal :20 Oktober 2017, Jam 11.00
Pemeriksaan Darah Lengkap
Hb : 13,8 g/dL
Ht : 38 %
Trombosit : 360.000/µL
Leukosit :8000/µL
LED : 79 mm/jam
MCV : 86,fl
MCH : 28 pg
MCHC : 32,3 g/dL
Pemeriksaan fungsi ginjal
Ureum : 20 mg/dL
Kreatinin : 0,51 u/L
Pemeriksaan lain
Gol. Darah : O+
HbsAg : non-reaktif
GDS : 110 mg/dL

6
RESUME
Pasien wanita 28 tahun datang memeriksa keadaan kehamilannya dan didapatkan usia
kehamilan pasien 22 minggu 4 hari. Pasien tidak mengeluh adanya rasa mulas pada perut
serta keluarnya flek dari kemaluan. Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama pasien.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat menderita penyakit jantung, kolesterol, hipertensi,
DM, alergi, dan kelainan bawaan lainnya.

URAIAN MASALAH

Diagnosis kerja
G1P0A0 gravida 22 minggu 4 hari, janin tunggal, hidup, letak membujur punggung di kanan.
Dasar diagnosis
Tinggi fundus uteri 2 cm diatas umbilikus, punggung janin di kanan, dan letak membujur
dengan presentasi kepala dan DJJ (+).

RENCANA PENGELOLAAN
Non-Medika Mentosa
1. Observasi KU, kesadaran, dan TTV.
2. Pemberian preparat besi (sulfas ferosus).

EDUKASI PASIEN
1. Jaga kesehatan, istirahat yang cukup
2. Asupan nutrisi yang adekuat selama kehamilan
3. Rutin check up kehamilan untuk mengetahui keadaan janin

Prognosis :
Ibu:
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Janin:
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam