INFECCIONES DE

TRANSMISION SEXUAL Y
MANEJO SINDROMICO
ITS: Problema de Salud Pública

 Son muy frecuentes (Elevada prevalencia e

incidencia)

 Afecta a hombres y mujeres especialmente entre 15

y 35 años (población económicamente activa)

 Las ITS representan un problema de Salud Pública

con repercusiones en el área de la salud, social y
económica.
ITS
- Las ITS son causa de enfermedad aguda,
infertilidad, discapacidad a largo plazo y muerte
en el mundo.
- Contribuyen a la transmisión de la infección por
el VIH
- Tienen consecuencias médicas y psicológicas
graves para millones de hombres, mujeres y
niños.
 CASOS ESTIMADOS DE ALGUNAS ITS
CURABLES – AÑO 2000
Europa Oriental y
Asia Central
Europa Occidental 22 millones
17 millones
América del Norte
14 millones Asia Oriental y Pacifico
Africa del Norte y 18 millones
Oriente Medio
10 millones Sur y Sudeste
Asiático
América Latina y 151 millones
Africa
Caribe
Sub-Sahariana
38 millones Australia
69 millones
1 millón

TOTAL: 340 MILLONES DE CASOS

FUENTE: ASD / WHO
Estimados anuales de ITS curables
(no chancroide) entre 15-49 años

REGION INCIDENCIA/1000

Norteamérica 91

Latinoamerica y
145
Caribe
Asia 188

Africa subsahariana 254

Fuente: OMS 1995

Magnitud de las ITS en el Perú

 La magnitud real de las ITS en el Perú no se conoce con

exactitud.

 Los estudios de vigilancia epidemiológica son limitados,

aunque la información disponible a partir de estudios
transversales evidencia que las ITS tienen una elevada
frecuencia en nuestro país.
Prevalencia de ITS en Población General
Población Patógeno Prevalencia Referencia
Certificados de T. Pallidum 1.8 % Sanchez y col
Salud en Varones C trachomatis 2.8 % 1992
HSV 2 7.7 %
VIH 0.3 %
HTLV I 0.0 %
Clientas de T. Pallidum 1.6 % PROCETSS
Planificación N. gonorrhoeae 3.9 % 1998
Familiar C trachomatis 8.4 %
T. Vaginalis 3.2 %
C. Albicans 4.8 %
Vaginosis bacteriana 20 %
Vigilancia Centinela VIH 0.21% MINSA 2002
en Gestantes
ITS EN AREAS RURALES DEL PERU, 1998

T. T.
Población pallidum vaginalis Cervicitis VB

Pucallpa 4.2% 8% 18% 22%

Tarapoto 3.8% 3.8% 40% 29%
Ayacucho - 2.5% 28% 17%
Puno Aymara 4% 26% 36% 43%
Puno Quechua 0% 34% 28% 39%
Ancash 4.2% 14% 40% 30%
Huarcavelica 0% 21% 28% 38%
Julcan (Trujillo) 0% 21% 44% 56%

García et al, 1998.

CASOS ESTIMADOS Y REPORTADOS
DE SECRECION URETRAL 1998
6000
Secreción Uretral por Encuesta (ENDES)
5000
Secreción Uretral por reporte
4000
Número de Casos

3000

2000

1000

0
rte Sur da
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Lim Lim
Lim
Conocimientos, actitudes, creencias y prácticas sexuales
Cono Norte Lima – 1999

 El número promedio de parejas sexuales durante toda la vida

en hombres fue 10.6 y mujeres 1.2, aúnque la prevalencia de
anticuerpos fue 2.8 veces más frecuente en mujeres.

 El 37% de los hombres reconocieron haber tenido relaciones

sexuales con una TS durante el año previo, la mitad de ellas sin
condón.

 Entre varones, tener sexo con TS usando condón menos de la

mitad de las veces fue el único factor independiente asociado a
tener evidencia serológica de ITS.

 Entre mujeres, la presencia de anticuerpos para ITS estuvo

asociado con el número de parejas y la edad de inicio de RS.

 12% de los varones han tenido RS con HSH

 ¿Qué Influencia la Transmisión de
las ITS?

 Factores de comportamiento
 Factores sociales
 Factores biológicos
Factores de comportamiento

 Reciente cambio de pareja sexual.

 Tener más de una pareja sexual.
 Tener una pareja que tiene otras parejas.
 Tener sexo con trabajadores sexuales o
clientes de T. S.
 Tener sexo con parejas casuales.
 No usar condón.
Factores sociales

 Fracaso en tener sexo seguro (ej. No usar condón)

 Desconocimiento, acceso limitado, razones culturales o
religiosas, desagrado.
 Demoras en el tratamiento:
 No cumplimiento del tratamiento:
 No se trata a la pareja sexual (contactos)
 Consumo de alcohol y/o drogas
Factores Biológicos

 Edad
Mucosa vaginal y cervical de la mujer más
jóven es más susceptible a la infección.
 Mujer vs varón
Las ITS son más fácilmente transmitidas de
varón a mujer que viceversa, probablemente
por mayor superficie de contacto.
Las ITS en mujeres suelen presentarse con
menos síntomas.
Relación entre las ITS y el VIH

Compromiso
inmunológico

ITS VIH
Aumentan la transmisión y progresión del

Relaciones
sexuales
no protegidas
 RIESGOS RELATIVOS DE INFECCIÓN
POR VIH SEGUN TIPO DE ITS
TRICOMONIASIS 2.7
VERRUGAS GENITALES 4.1
CLAMIDIA 5.7
HERPES GENITAL 8.5
GONORREA 8.9
SÍFILIS 9.9
ÚLCERAS GENITALES 18.2
FUENTE:
WASSERHEIT,
1994
0 5 10 15 20
Pérdida de individuos a diferentes
niveles entre la infección y la cura

# de personas infectadas
# de personas que reconocen infección
# que buscan servicios de salud
# dx de ITS
# reciben tto
# curados

# de personas infectadas no curadas

Complicaciones de las ITS
En mujeres:
 Dolor abdominal crónico
 Infertilidad
 Aborto espontáneo,
 Embarazos ectópicos
 Sepsis, muerte
 Cáncer de cérvix
 Abandono, violencia
En varones:
 Infertilidad
 Estrechéz uretral
 Compromiso prostático
En neonatos:
 Infecciones ( ceguera,
neumonías)
 Malformaciones
 Natimuertos
¿Qué hacer?

Es necesaria una estrategia que permita:

 Su fácil uso por todos los proveedores de salud
 Ofrecer diagnósticos y tratamiento adecuados y
oportunos en el lugar del primer encuentro y en la
primera consulta, dado que es reducida la
posibilidad de lograr que el paciente retorne a un
control posterior...
 Estrategias para la reducción de las
ITS y el VIH
Eficiencia de Intercambio de Duración de la
transmisión parejas sexuales infecciosidad

Tasa de
propagación
de ITS-VIH Ro = ß.c.D

Uso de condón cambios de conducta hacia Control de las ETS

comportamiento
de menor riesgo

Promoción Provisión Búsqueda Diagnóstico y

de tratamiento
atención Precoz-
adecuado
 En el paciente con ITS se necesita:
>Un diagnóstico y tratamiento precoces
>Consejería
>Educación del paciente
>Manejo de contactos sexuales

LA FINALIDAD ES ASEGURAR LA INTERRUPCIÓN

DE LA TRANSMISION
 MANEJO DE LAS ITS

•Etiológico

•Clínico

•Sindrómico
Manejo Etiológico

•Diagnóstico basado en el hallazgo

del agente causal o por confirmación
indirecta de su presencia a través de
serología
•Fue considerado como la forma más
adecuada de manejo
Desventajas

* Requiere laboratorios sofisticados,

costosos y personal altamente capacitado
* Los lugares de primer encuentro
usualmente no disponen de laboratorio
implementado
* Los resultados de las pruebas no son
inmediatos
* Implica pérdida de oportunidades para
tratar pacientes en la primera consulta
 Manejo Clínico

- Cuando el diagnóstico se basa en la

experiencia del examinador
- No permite el manejo por todo el
personal de salud
Sensibilidad y Especificidad de Signos
Clínicos Seleccionados de Sífilis

SIGNO CLINICO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

% %
Ulcera Indurada 3+ 47 95

Dolorabilidad <1+ 67 58

Sec. Purulenta <1+ 82 53

Sífilis Primaria Clásica 31% 98%

Di Carlo & Martin: The Clinical Diagnosis of Genital

Ulcer Disease in Men. CID 1997; 25:292-8
Desventajas

• Tiene pobre sensibilidad y especificidad

• Probabilidad de existir más de un
patógeno a la vez, presentaciones atípicas,
estadios avanzados, variación por
tratamientos inadecuados, complicaciones
o diseminación.
 Manejo Sindrómico

•Busca facilitar el diagnóstico y tratamiento

de las ITS de forma adecuada y oportuna por
todos los trabajadores de la salud en el primer
lugar del encuentro, haciendo uso de los
recursos de laboratorio si están disponibles
PERO SIN CONDICIONAR NI RETARDAR
DECISION TERAPEUTICA
 MANEJO SINDRÓMICO

Se basa en la identificación y tratamiento de

un problema, que es el síndrome que motiva
la búsqueda de atención en un servicio o
establecimiento de salud

¿ QUE UN SÍNDROME ?
Conjunto de síntomas y/o signos que pueden
ser causados por uno o más agentes
etiológicos
Objetivos Básicos

• Resolver los síntomas.

• Curar la infección.
• Prevenir la transmisión

Ventajas y Desventajas
• La uretritis en el varón y la úlcera genital
pueden manejarse adecuadamente.
• La validez del fluxogramas para el manejo
del Flujo Vaginal es más problemático.
 Síndromes de ITS

• Síndrome de Descarga Uretral

• Síndrome de Ulcera Genital
• Síndrome de Flujo Vaginal
• Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
• Síndrome de Bubón Inguinal
SINDROME DE DESCARGA URETRAL

=> Representa una inflamación o

infección de la uretra del varón

=> Caracterizado por presentar:

secreción o fluído por uretra
acompañado de ardor y/o dolor
al orinar
 Paciente con queja de
Descarga Uretral

* Dar tratamiento para gonorrea y clamidia

* Informar
* Brindar consejería en ITS y VIH
* Supervisar el cumplimiento del tratamiento
* Promover el uso y proveer condones
* Referir para el tratamiento de contactos
* Regresar si no remiten las molestias
 Tratamiento del Sindrome de
Descarga Uretral

Ciprofloxacino 500 mg V.O. dosis única

MÁS

Azitromicina 1 gr V.O. dosis única

ó
Doxiciclina 100 mg V.O cada 12 horas
por 7 días
SINDROME DE ULCERA GENITAL

=> Representa la pérdida de

continuidad de la piel o mucosa de
órganos genitales o áreas adyacentes

=> Caracterizada por presentar

una o múltiples úlceras dolorosas
o indoloras que pueden o no
acompañarse de adenopatía inguinal
 Tratamiento del Sindrome
de Ulcera Genital

Penicilina G Benzatínica 2’400,000 UI

vía intramuscular, dosis única

MÁS

Azitromicina 1gr vía oral, dosis única

HERPES GENITAL
SINDROME DE BUBON INGUINAL

* Es el crecimiento doloroso y fluctuante de los

ganglios linfáticos a nivel inguinal
acompañado de cambios inflamatorios de la
piel suprayacente
* Ocasionado principalmente por
linfogranuloma venéreo y por chancroide
Paciente con queja de
Bubón Inguinal

SI
¿Tiene úlcera genital? Ir al fluxograma
de úlcera genital
NO
* Dar tratamiento para Linfogranuloma Venereo
* Tomar prueba de RPR para sífilis
* Informar
* Brindar consejería en ITS y VIH
* Supervisar el cumplimiento del tratamiento
* Promover y proveer condones
* Referir para estudio de contactos
* Regresar en 7 días
 Tratamiento del Sindrome
de Bubón Inguinal

Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 horas

por 21 días
LINFOGRANULOMA VENEREO
SINDROME DE FLUJO VAGINAL

° Representa el aumento en la cantidad del

flujo vaginal o “descenso” que puede ser
debido a un proceso inflamatorio localizado
en la propia vagina y/o cérvix

° Caracterizado por flujo vaginal con cambio

de color, mal olor ocasional y prurito o
irritación vulvar
SINDROME DE FLUJO VAGINAL

Causas
• ITS – Vaginitis: Trichomona, Vaginosis
Bacteriana, Candida
• ITS – Cervicitis: N. gonorrhoeae, Chlamydia,
Herpes simple
• Uso de espermicidas, antisépticos, duchas.
• Antibióticos de amplio espectro.
• Menstruación, ovulación, gestación.
• Anticonceptivos, DIUs.
• Ropa, inadecuados hábitos de higiene.
Paciente con queja de Fluxograma 1

Flujo Vaginal

Tomar Historia Clínica (evaluar causas)

Evidencia Flujo
Vaginal anormal

* Dar tratamiento para Vaginitis

* Informar
* Brindar consejería ITS y VIH
* Supervisar el cumplimiento del tratamiento
* Promover el uso y proveer condones
* Regresar si fuera necesario
 Paciente con queja
Fluxograma 2
de Flujo Vaginal

° Tomar Historia Clínica

° Realizar examen con espéculo
° Tomar muestra de endocérvix

SI
¿Se encuentra 10 o más Dar tratamiento ademas para Cervicitis
PMN en Gram de
secreción endocevical?

NO
Valorar para Vaginosis bacteriana, Trichomoniosis y Candidiosis

Ademas:
* Informar
* Brindar consejería ITS y VIH
* Supervisar el cumplimiento del tratamiento
* Promover el uso y proveer condones
* Regresar si fuese necesario
 Paciente con sindrome de
Flujo Vaginal

Vaginitis:
Metronidazol 2 g vía oral en dosis única
y en caso de prurito, asociar
Clotrimazol 500 mg tableta vaginal dosis única

Cervicitis:
Ciprofloxacina 500mg VO dosis única
mas
Azitromicina 1gr VO dosis única
ó
Doxiciclina 100 mg VO c/12h por 7 días
SINDROME DE DOLOR
ABDOMINAL BAJO

* El Dolor Abdominal Bajo puede guardar relación

con diferentes entidades: Enfermedad Pélvica
Inflamatoria (EPI), emergencias quirúrgicas, etc.
* La EPI puede ser causada por gonococo,
chlamidia o anaerobios.
Paciente con queja de
Dolor Abdominal Bajo

Examen ginecológico
con espéculo y bimanual

¿ Es la paciente gestante o puérpera SI Referir para

o con aborto reciente o con retraso hospitalización
menstrual o sangrado vaginal no
menstrual o tiene rebote o abdomen
en tabla o masa anexial?
NO * Dar tratamiento para EPI
* Informar
¿Tiene temperatura mayor de SI * Brindar consejería ITS y VIH
38°C o dolor a la movilización * Supervisar el cumplimiento
de cérvix, o descenso vaginal? del tratamiento
* Promover el uso y proveer
NO condones
Seguimiento * Regresar en 48 a 72 hrs para
reevaluación
 Tratamiento del
Dolor Abdominal Bajo
(Enf. Pélvica Inflamatoria)

Ciprofloxacino 500 mg vía oral, dosis única

MAS
Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 hrs, 14 días
MAS
Metronidazol 500 mg vía oral c/12 hrs, 14 días
 MANEJO DE CONTACTOS
SÍNDROME DEFINICION MANEJO
- Contacto varón o mujer: tratamiento idéntico al
Toda persona que tuvo RS con
Secreción caso índice.
caso índice en los últimos 60
uretral - Contacto mujer gestante o que dá de lactar:
días
tratamiento de cervicitis según el caso
Toda persona que tuvo RS con - Contacto varón o mujer: tratamiento idéntico al
Ulcera
caso índice en los últimos 90 caso índice
genital
días
Se requerirá a los contactos
cuando exista diagnóstico - Se dará tratamiento para síndrome de secreción
laboratorial de cervicitis y uretral si el caso índice tiene diagnóstico
Flujo
tricomoniasis en el caso índice, laboratorial de cervicitis
vaginal
considerándose a toda persona - Se dará Metronidazol 2 gr VO si el caso índice
que tuvo RS con caso índice en tiene diagnóstico laboratorial de tricomoniasis
los últimos 60 días
Dolor Toda persona que tuvo RS con - Se dará tratamiento para síndrome de secreción
abdominal caso índice en los últimos 60 uretral
bajo días
Toda persona que tuvo RS con - Se dará Azitromicina 1 g VO, dosis única
Bubón
caso índice en los últimos 90 - En gestantes se recomienda Eritromicina base
inguinal
días 500 mg VO c/6 horas x 7 días
 Las 4 Cs

 Consejería (cambios necesarios para reducir

riesgos)
 Cumplimiento del tratamiento
 Condones
 Contactos (manejo de la pareja sexual)
RECUERDE SIEMPRE QUE:

 En el paciente con ITS debe desarrollarse un

diagnóstico y tratamiento adecuado en el lugar
del primer encuentro, aunque no se cuente con
una confirmación etiológica, dado que es reducida
la posibilidad de lograr que retorne a un control
posterior, ventaja que el manejo sindrómico
ofrece...
.....El diagnóstico y tratamiento deben
realizarse en la primera consulta....

¡NO PERDER LA OPORTUNIDAD!