INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………....
Umur : ………………………………………..………… L/P
Alamat : ……………………………………………………………....
Telepon : ……………………………………………………………....

Dengan ini menyatakan bahwa saya SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan
medis di UPT. Puskesmas Sapala terhadap diri saya sendiri/sebagai orang
tua/suami/isteri/anak/wali* dari :

Nama : ……………………………………………………………....
Umur : …………………………………………………… L / P*
Alamat : ……………………………………………………………....
No. Rekam Medis : ……………………………………………………………....

Segala akibat dan resiko dari keputusan yang diambil akan menjadi tanggung jawab
kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku
terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sapala, ………………….. 20
Saksi Yang membuat pernyataan
(Petugas)

(_______________) (_______________)
*coret yang tidak perlu