REKAPITULASI KLAIM RAWAT INAP

Periode : November 2017

Nama PPK : RSIA DEFINA

PELAYANAN
TANGGAL
NO. RM NAMA ALAMAT VISITE
HARI RAWAT NAMA KONSUL DOKTER
MSK KLR BIASA
DOKTER

1 30 1 36-00-00 NY. Sulfiah Pinotu Rp 1,050,000 DR. KARIM Rp 100,000

2 29 2 35-00-00 BY.Sulfiah Pinotu Rp 1,050,000 DR.HANA Rp 100,000 ANAK

3 28 3 38-00-00 Linda Toboli Rp 700,000 DR. KARIM Rp 50,000

4 31 4 37-00-00 NY. Zulhijrah Pangi Rp 1,750,000 DR.KARIM Rp 200,000

5 1 4 BY.Zulhijrah Pangi Rp 1,750,000 DR.HANA Rp 150,000 ANAK

36-22-00
6 6 9 39-00-00 NY. Masniar Donggulu Rp 1,750,000 DR.ANOM Rp 150,000
7 6 9 38-00-00 BY.Masniar Donggulu Rp 1,750,000 DR.HANA Rp 150,000 ANAK

8 8 11 33-00-00 NY.Hawati Malakosa Rp 1,750,000 DR.ANOM Rp 150,000

9 8 11 BY.Hawati Malakosa Rp 1,750,000 DR.HANA Rp 150,000 ANAK

31-00-00
10 11 14 41-00-00 NY. Indo Tuo Dolago Rp 1,250,000 DR.KARIM
11 11 14 40-00-00 BY. Indo Tuo Dolago Rp 1,250,000 DR.HANA Rp 100,000 ANAK
12 12 13 42-00-00 NY. Safrida Dolago Rp 1,250,000 DR.KARIM

13 12 13 41-00-00 BY. Safrida Dolago Rp 1,250,000 DR.HANA Rp 50,000 ANAK

14 14 18 43-00-00 NY. Zulhijrah Sidole Rp 1,750,000 DR.KARIM Rp 200,000

Rp 15,800,000 ###

An. Direktur RSIA DEFINA

Kab. Parigi Moutong
dr. Abdul Karim, SpOG
 PENUNJANG MEDIK TINDAKAN
RUANG JASA MEDIK NAMA
RAWAT ELEKTROMED LABORATORI TRANSFUSI PELAYANAN OPERATIF O2
KONSUL DOKTER OBAT OPERATIF/IN
IK UM DARAH
DUKSI
opname
KLS 3 Rp 80,000 ### Rp 155,000 Postpartum+
Eklampsia

Rp 100,000 KLS 3 Rp 30,000 Rp 500,000 Rp 425,000 BBLR/Slow

fedding
Opname
Rp 185,000 Rp 200,000 ### Rp 187,000 Uterus
Kontraktil
KLS 3 Rp 185,000 Rp 360,000 ### ### ### CAESAR Rp 50,000

Rp 100,000 KLS 3 Rp 80,000 Rp 500,000 Rp 162,500 ASFIKSIA Rp 50,000

KLS 3 Rp 185,000 Rp 360,000 ### ### ### CAESAR Rp 50,000

Rp 100,000 KLS 3 Rp 80,000 Rp 500,000 Rp 162,500 ASFIKSIA Rp 50,000
SC +
KLS 3 Rp 185,000 ### ### ### Rp 50,000
Tubektomi

Rp 100,000 KLS 3 Rp 80,000 Rp 500,000 Rp 204,500 ASFIKSIA/Sl

owfedding Rp 50,000
KLS 3 Rp 185,000 Rp 65,000 ### Rp 580,000 VE
Rp 100,000 KLS 3 Rp 80,000 Rp 500,000 Rp 460,000 BBLR
KLS 3 Rp 185,000 Rp 65,000 ### Rp 580,000 VE
ASFIKSIA/C
Rp 100,000 KLS 3 Rp 80,000 Rp 500,000 Rp 162,500 HORIOAMNI Rp 50,000
OSITIS
KLS 3 Rp 185,000 ### ### ### CAESAR Rp 50,000
Rp 500,000 Rp - Rp 740,000 Rp 720,000 ### ### ### Rp 300,000

Oktober =
Novembe =
Total

Perivikator Jampersal
RSIA DEFINA
Via Oktaviani, SKM
TOTAL

###

###

###

###

###

###
###

###

###

###
###
###

###

###
###

###
 RAWAT JALAN BULAN JANUARI TAHUN 2018
NO TANGGAL JUMLAH
1 Monday, January 01, 2018

2 Tuesday, January 02, 2018

3 Wednesday, January 03, 2018

4 Thursday, January 04, 2018

5 Friday, January 05, 2018

6 Saturday, January 06, 2018
7 Sunday, January 07, 2018
8 Monday, January 08, 2018
9 Tuesday, January 09, 2018
10 Wednesday, January 10, 2018
11 Thursday, January 11, 2018

12 Friday, January 12, 2018

13 Saturday, January 13, 2018

14 Sunday, January 14, 2018
15 Monday, January 15, 2018
16 Tuesday, January 16, 2018
17 Wednesday, January 17, 2018
18 Thursday, January 18, 2018
19 Friday, January 19, 2018

20 Saturday, January 20, 2018

21 Sunday, January 21, 2018

22 Monday, January 22, 2018

23 Tuesday, January 23, 2018
24 Wednesday, January 24, 2018
25 Thursday, January 25, 2018
26 Friday, January 26, 2018
27 Saturday, January 27, 2018
28 Sunday, January 28, 2018
29 Monday, January 29, 2018
30 Tuesday, January 30, 2018
31 Wednesday, January 31, 2018
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371
Lembar 1 Bukti Pembayaran Untuk Penderita
Lembar 2 Arsip Rumah Sakit
Lembar 3 Arsip Rumah sakit Ibu dan Anak Defina

BUKTI RUJUKAN PESERTA KARTU SEHAT

(MOHON DIISI DENGAN LENGKAP)
No.Rujukan :
Dari RSIA Defina : Parigi
Kabupaten : Parigi Moutong
Kepala Rumah Sakit :

Teman Sejawat, Yth.

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan Terhadap Penderita :
Nama :
Umur :
Kelamin :
Alamat :
Diagnosa Sementara/Keluhan:
Alasan dirujuk :
Atas Pertolongan TS diucapkan terimakasih serta mohon penanganan selajutnya penderita tersebut

Tanggal, 20
Direktur RSIA Defina

( )

Perhatian :Rujukan Jangan Sampai Hilang

SURAT RUJUKAN BALIK

TS,Yth.
Mohon kontrol lebih lanjut penderita :

Nama :
Diagnosa :

Telah dilakukan :
1. Rawat Inap :
2. Tindakan :
3. Obat-obat :

Tanggal, 20
Kepala Pengirim

( )
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371
Lembar 1 Bukti Pembayaran Untuk Penderita
Lembar 2 Arsip Rumah Sakit
Lembar 3 Arsip Rumah sakit Ibu dan Anak Defina

PENGANTAR RONGTEN PESERTA KARTU SEHAT

(MOHON DIISI DENGAN LENGKAP)

No.Rujukan :
Dari RSIA Defina : Parigi
Kabupaten : Parigi Moutong
Kepala Rumah Sakit :

Teman Sejawat, Yth.

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan Terhadap Penderita :
Nama :
Umur :
Kelamin :
Alamat :
Diagnosa Sementara/Keluhan:
Alasan dirujuk :
Atas Pertolongan TS diucapkan terimakasih serta mohon penanganan selajutnya penderita tersebut

Tanggal, 20

( )

Perhatian :Rujukan Jangan Sampai Hilang

SURAT RUJUKAN RONGTEN

TS,Yth.
Mohon kontrol lebih lanjut penderita :

Nama :
Diagnosa :

Telah dilakukan :
1. Rawat Inap :
2. Tindakan :
3. Obat-obat :

Tanggal, 20
Kepala Pengirim
( )
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

SURAT PENGANTAR
NO.

Dari : RSIA DEFINA PARIGI MOUTONG

Ke : RSUD ANUNTALOKO PARIGI MOUTONG

Teman Sejawat, Yth.

Mohon Pemeriksaan dan Tindakan : FOTO RONTGEN
Nama :
Umur :
Kelamin :
Alamat :
Diagnosa Sementara/Keluh:
Atas Pertolongan TS diucapkan terimakasih.

Tanggal, 20
Dokter Penanggungjawab

( dr. Hanna K, Sp.A )

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

SURAT RUJUKAN PESERTA

No.Rujukan : /SRP/ /20

Kepada Yth TS dr.Poli :

di Rumah Sakit :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Th Kelamin : L/P
No.Kartu BPJS :
Diagnosa :

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Salam Sejawat

Parigi, / /20

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

SURAT RUJUKAN PESERTA

No.Rujukan : /SRP/ /20

Kepada Yth TS dr.Poli :

di Rumah Sakit :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Th Kelamin : L/P
No.Kartu BPJS :
Diagnosa :

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Salam Sejawat

Parigi, / /20

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

SURAT PENGANTAR

No.Rujukan : /SP/ /20

Kepada Yth TS dr.Poli : ………………………………………

di Rumah Sakit

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Th Kelamin : L/P
No.Kartu BPJS :
Diagnosa :

Untuk Pemeriksaan : ………………………………………………

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Salam Sejawat

Parigi, / /20
 REKAPITULASI HARIAN PASIEN RAWAT INAP Formulir Rp 1
Nama Rumah Sakit : ........................................................... Ruang Rawat : .........................................
Data Bulan : ....................................Thn................. Temapt Tidur Tersedia : .........................................
Perincian Perincian Jumlah

pada hari
Pasien Mat

Jumlah Lama dirawat

Pasien Sisa per Kelas

Pasien Keluar Hidup

Pasien dipindahkan

(yang Masi
Pasien Mat (9+10)

Pasien Keluar/Masuk
Pasien Pindahan

Jumlah (6+7+8)
Jumlah(2+3+4)
Pasien Masuk
Pasien Awal

Keluar dari 48 jam

yang sama
48 jam dan lebih

Kelas utama/Vip
dirawat)
Tanggal

Kelas III
Kelas II
Kelas I
Pasien Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jml
2. Data Triwulan : ............................................(...............................)
Jumlah Lama dirawat
Pasien Keluar Hidup

Jumlah Hari Rawat

Maximum Sensus

Perincian Perincian Jumlah Hari

Pasien Masuk
Pasien Awal

Pasien Mat

Keterangan
Pasien Sisa

Pasien Mat Rawat Per kelas

Harian

Bulan
Utama/

Kelas III
Kelas II
Kurang
dari 48
48 jam

Kelas I
Kelas
lebih
dan
jam

Vip

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Bulan I xxxx
Bulan II xxxx xxxx
Bulan III xxxx
Jumlah
Triwulan **)
*) Isilah dengan angka tertnggi ...................................................................................
selama satu triwulan yang bersangkutan Koordinator Pelaporan RS : ....................................
*) Isilah dengan jumlah hari, dimana Tanda Tangan : .....................................
tempat tdur terisi penuh Nama Terang : ...................................
.......
.......
 DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT KERJA RSIA DEFINA

NO UNIT KERJA INDIKATOR MUTU

a. Ruang bersalin Kejadian kematian ibu persalinan karena perdarahan
Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis
Kejadian pasien pulang paksa
Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan tangan

b. Ruang Nifas Pelayanan bagi ibu dan bayi pada masa nifas

c. Ruang Bayi Perawatan Bayi Baru Lahir

d. IGD Kemampuan menangani life saving

e. Laboratorium Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

f. ICU Insiden Pasien Jatuh selama perawatan rawat inap

h. Apotek Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan apotek

i. GIZI Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Sisa makanan yang tidak dihabiskan oleh pasien
Tidak ada kesalahan dalam pemberian diet

j. Pelayanan bedah Kelengkapan surat persetujuan pre operasi

k. Radiologi Pengulangan foto

Rawat jalan
l. Poliklinik Kepuasan Pelanggan

m. Sanitasi Ketepatan jadwal pengambilan limbah padat non medis di TPS

n. Laundry Kepatuhan seluruh petugas laundry menggunakan apd

Administrasi dan
o. Peraturan Internal
manajemen
Perencanaan pengembangan SDM

p. Rekam Medis Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

q. Keuangan Cost Recovery rate

 DAFTAR HADIR RAPAT RUTIN
RSIA DEFINA
Parigi, 30 AGUSTUS 2018

NO NAMA JABATAN TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui,
Kepala Tata Usaha
 (Sukma.S, S.KM)

NOTULEN
RAPAT RUTIN
RSIA DEFINA
TANGGAL, 09 AGUSTUS 2018, DI RUANG KOMITE MEDIK
NO NAMA JABATAN TTD
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
67 67
68 68
69 69
70 70