PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTEBUA
Jl. Poros Rantebua-Sumalu, Lembang Rantebua, Kecamatan Rantebua

KUISIONER SURVEI KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT

INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH

PUSKESMAS RANTEBUA

Saudara yang terhormat,

Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan

instansi pemerintah secara rutin .untuk itu pemerintah berupaya menyajikan
INDEK KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT Secara rutin.yang diharapkan
mampu memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan di instansi
pemerintah kepada masyarakat indek tersebut diperoleh berdasarkan pendapat
masyarakat,yang dikumpulkan melalui SURVEI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT.

Survey ini menyatakan PENDAPAT masyarakat ,mengenai pengalaman dalam

memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelelenggaraan pelayanan.

PERTANYAAN DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengambil

waktu ibu/bapak saudara yang sangat berharga. Pendapat bapak/ibu /saudara
akan sangat membantu keberhasilan survey ini sebagai dasar penyusunan indek
Kebutuhan dan harapan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
instansi pemerintah kepada masyarakat.

Jawaban hanya digunakan untuk kepentingan masyarakat Atas perhatian dan

Partisipasinya, disampailan terimakasih.
 INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN
PEMERINTAH PUSKESMAS RANTEBUA

BIDANG : KESEHATAN
UNIT PELAYANAN : PUSKESMAS RANTEBUA
ALAMAT :JL. POROS RANTEBUA – SUMALU LEMBANG
RANTEBUA KECAMATAN RANTEBUA
TELEPHON/HP :
TANGGAL SURVEY : 2018

PERHATIAN ;
1. Tujuan survey ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai
kebutuhan dan
2. Harapan masyarakat terhadap pelayanan public.
3. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat
dipertanggung jawabkan.
4. Hasil survey ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks Kebutuhan
dan Kepuasan masyarakat terhadap
5. pelayanan public yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat.
6. Keterangan nilai yang diberikan bersipat terbuka dan tidak di rahasiakan
7. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak atau politik

2
I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden Di isi oleh petugas
No.Responden :
Umur :…………………. Tahun
Jenis Kelamin
1.SD.kebawah 4.D I,D 3, D 4
Pendidikan
2.SLTP 5.S.I
terahir
3.SLTA 6.S.2 Ke atas
1.PNS/TNI/POLRI 4.Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan
2.Pegawai Swasta 5.Lainnya
Utama
3.Wiraswasta

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

NAMA
NIP/DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT
PELAYANAN PUSKESMAS
1. Menurut anda, apakah jam pelayanan di Puskesmas Rantebua sudah pernah di
sosialisasikan?
a. belum 1
b. kurang 2
c. sudah 3
2. Menurut anda, apakah jam pelayanan di Puskesmas Rantebua sudah
dilakukan tepat waktu? 1
a. belum 2
b. kurang 3
c. sudah
3. Menurut anda, apakah anda sudah mengetahui jenis pelayanan di Puskesmas?
a. belum 1
b. kurang 2
c. sudah 3

4. Menurut anda, apakah tempat parkir di Puskesmas Rantebua perlu di adakan?

a. belum 1
b. kurang 2
c. sudah 3

5. Menurut anda, bagaimana pelayanan persalinan di puskesmas rantebua ?

a. puas 1
b. Kurang puas 2
c. Tidak puas 3

6. Menurut anda apakah kamar mandi dan WC Puskesmas Rantebua sudah

memadai?
a. belum 1
b. kurang 2
c. sudah 3

7. Apakah anda sudah mengetahui hak dan kewajiban pasien? Jika iya, apakah
anda suda memahami anda sebagai pasien dan pengguna layanan di Puskesmas
Rantebua? 1
a. belum 2
b. kurang 3
c. sudah
8. Apakah media informasi kesehatan di Puskesmas Rantebua sudah memadai?
a. belum 1
b. kurang 2
c. sudah 3

9. Menurut anda apakah diperlukan media komunikasi seperti kotak saran dan
sms center bagi pengunjung untuk menampung keluhan pengunjung Puskemas
?
a. Perlu 1
b. Kurang 2
c. Tidak perlu 3

3
10. Menurut anda apakah diperlukan ruangan pelayanan informasi di Puskesmas
Rantebua?
a. Perlu 1
b. Kurang 2
c. Tidak perlu 3

11. Menurut anda apakah diperlukan pengeras suara di ruang pendaftaran?

a. Perlu 1
b. Kurang 2
c. Tidak perlu 3

12. Menurut anda apakah kursi ruang tunggu di Puskesmas Rantebua sudah
memadai?
a. belum 1
b. kurang 2
c. sudah 3

13. Menurut anda apakah informasi alur rujukan di Puskesmas Rantebua sudah
memadai?
a. belum 1
b. Kurang 2
c. sudah 3

14. Menurut anda, apakah keamanan pelayanan di Puskesmas Rantebua sudah

memadai? 1
a. belum 2
b. kurang 3
c. sudah

15. Menurut anda,Pelayanan di puskesmas Rantebua sudah memuaskan ?

a. belum 1
b. kurang 2
c. sudah 3

16. Menurut anda apakah tenaga kesehatan (Dokter, Perawat, Bidan) sudah
memberikan pelayanan yang ramah dan santun? 1
a. belum 2
b. kurang 3
c. sudah
17. Menurut anda apakah tenaga kesehatan (Dokter, Perawat, Bidan) sudah
memberikan informasi yang jelas tentang Penyakit yang anda derita?
a. belum 1
b. kurang 2
c. sudah 3
18. Menurut anda apakah waktu pembuatan surat rujukan sudah dilakukan
dengan cepat?
a. belum 1
b. kurang 2
c. sudah 3
PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT (P2P)

19. Menurut anda, apakah perlu penyuluhan penyakit menular dan tidak
menular?
a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

20. Menurut anda,apakah perlu diadakan penyelidikan kasus penyakit menular?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

21. Menurut anda, apakah perlu pemberantasan sarang nyamuk?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

22. Menurut anda, apakah perlu di adakan penyemprotan pada kasus Demam
berdarah?
a. Perlu 1

4
 b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

23. Menurut anda, apakah perlu di adakan kunjungan rumah pada kasus TB
Paru? 1
a. Perlu 2
b. Kurang Perlu 3
c. Tidak Perlu
24. Menurut anda, apakah perlu puskesmas rantebua membuat jadwal imunisasi
di puskesmas selain di posyandu? 1
a. Perlu 2
b. Kurang Perlu 3
c. Tidak Perlu

25. Apakah anda puas dengan pelayanan posbindu?

a. belum 1
b. Kurang 2
c. sudah 3

26. Menurut anda,apakah perlu di tambah jumlah posbindu?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

27. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan kunjungan rumah untuk

penyakit menular (DBD dan malaria)?
a. perlu 1
b. kurang perlu 2
c. tidak perlu 3
PROMOSI KESEHATAN (PROMKES)

28. Menurut anda, apakah perlu Pelayanan ASI esklusif?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

29. Menurut anda, apakah perlu di adakan penyuluhan gizi balita?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

30. Menurut anda, apakah perlu di adakan penyuluhan TBC,DBD,Flu burung di

posyandu?
a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

31. Menurut anda, apakah perlu di adakan PHBS tatanan Rumah Tangga?
a.Perlu 1
b.Kurang Perlu 2
c.Tidak Perlu 3

32. Menurut anda, apakah perlu di adakan pembinaan Saka Bhakt i Husada di
SMA/SMK?
a.Perlu 1
b.Kurang Perlu 2
c.Tidak Perlu 3

33. Menurut anda, apakah perlu di adakan Pemberdayaan

masyarakat,SMD.MMD? 1
a.Perlu 2
b.Kurang Perlu 3
c.Tidak Perlu
34. Menurut anda, apakah perlu di adakan penyululuhan Desa siaga?
a.Perlu 1
b.Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

35. Menurut anda, apakah perlu di adaakan Forum kesehatan masrakat desa?
a.Perlu 1
b.Kurang Perlu 2

5
 c.Tidak Perlu 3

36. Menurut anda, apakah perlu pertemuan kader Posyandu / PHBS?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

37. Menurut anda, apakah perlu di adakan refresing kader?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

GIZI

38. Menurut anda,apakah perlu diadakan Penimbangan balita setiap bulan?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

39. Menurut anda, apakah perlu pemberian makanan tambahan untuk balita gizi
kurang?
a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

40. Menurut anda, apakah perlu pemberian makanan tambahan bagi bumi KEK?
a. Perlu
b. Kurang Perlu 1
c. Tidak Perlu 2
3

41. Menurut anda, apakah perlu di adakan konseling ASI Esklusif?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3
42. Menurut anda, apakah perlu Konseling MP ASI ?
a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

43. Menurut anda, apakah perlu dijelaskan manfaat pemberian Vitamin A pada
balita ? 1
a. Perlu 2
b. Kurang Perlu 3
c. Tidak Perlu
44. Menurut anda, apakah perlu pemberian Vitamin A pada Ibu Nifas?
a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

45. Menurut anda, apakah perlu penambahan FE pada remaja? Putri

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

46. Menurut anda, apakah perlu pemantau tumbuh kembang balita?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)

47. Menurut anda, apakah perlu diadakan sosialisasi klinik sanitasi?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

48. Menurut anda, apakah perlu Pembinaan tempat makanan?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2

6
 c. Tidak Perlu 3

49. Menurut anda, apakah perlu pembinaan industri rumah tangga?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

50. Menurut anda, apakah perlu pemeriksaan jajanan anak sekolah?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

51. Menurut anda, apakah perlu pembinaan jamban sehat?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

52. Menurut anda, apakah perlu pelaksanaan kelas Ibu Hamil?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

53. Menurut anda,apakah perlu penyuluhan tentang kehamilan?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

54. Menurut anda, apakah pemeriksaan laboratorium pada ibu hamil?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

55. Menurut anda, apakah perlu pemeriksaan kehamilan?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

56. Menurut anda, apakah perlu penyuluhan tentang kb?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

57. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah untuk ibu hamil dan
resiko kehamilan? 1
a. Perlu 2
b. Kurang Perlu 3
c. Tidak Perlu

58. Menurut anda,apakah perlu pelayanan kesehatan remaja?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

59. Menurut anda, apakah perlu penyuluhan pranikah?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

60. Menurut anda, apakah perlu pelayanan Imunisasi calon pengantin?

a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

61. Menurut anda, apakah pemeriksaan fisik siswa baru SMP dan SMA ?
a. Perlu 1
b. Kurang Perlu 2
c. Tidak Perlu 3

7
62. Menurut anda, apakah kenyamanan di lingkungan unit pelayanan
Puskesmas Rantebua sudah memadai? 1
a. belum 2
b. kurang 3
c. sudah

63. Apakah menurut anda pelayanan / pemberian obat sudah memuaskan

a. belum 1
b. kurang 2
c. sudah 3
64. Apakah menurut anda penjelasan tentang penggunaan obat yang diberikan
sudah cukup jelas 1
a. belum 2
b. kurang 3
c. sudah
65. Menurut anda apakah anda merasa nyaman dengan prosedur pemeriksaan
laboratorium di Puskesmas Rantebua 1
a. belum 2
b. kurang 3
c. sudah

66. Menurut anda apakah petugas laboratorium sudah memberikan informasi

yang jelas tentang tindakan yang akan dilakukan?
a. belum 1
b. kurang 2
c. sudah 3

Saran dan masukan untuk Puskesmas Rantebua :