PEMERINTAH KABUPATEN BURU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAPLAU
Jl.Makatita.Kode Wilayah 81-04-06-0000

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti dengan segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, maka kami menolak untuk dirujuk ke.................................................

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan
kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat,

Pukul :

Yang memberi penjelasan Penderita Keluarga/saksi

( ) ( ) ( )

*Coret yang tidak perlu