LAPORAN KASUS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. PrabuKiansantang No. 4, Waled Kota Babakan Cirebon

IDENTITAS

Nama : Ny.W

Umur : 56 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status marital : Sudah menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Pabuaran kidul, Kabupaten Cirebon

Tanggal masuk RS : 18 April 2018 (23:00)

No. RM : 18860149

ANAMNESA

Keluhan utama : Pusing berputar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD waled dengan keluhan pusing berputar sejak
1 jam sebelum masuk rumah sakit, Pasien merasa pusing berputar seperti mau jatuh,
keluhan timbul secara mendadak dan terus menerus. keluhan bertambah jika pasien
berubah posisi dari duduk ke berdiri atau sebaliknya atau jika pasien menggerakan
kepala dan membuka mata, sehingga pasien tidak mampu berdiri dan pasien hanya
berbaring di tempat tidur saja. Keluhan berkurang ketika pasien berbaring
terlentang dan menutup mata.

Keluhan juga disertai mual namun tidak sampai muntah, demam dirasakan
pasien 2 hari yang lalu dan naik turun, nyeri telinga kiri diakui pasien sejak 5 bulan
yang lalu yang dirasakan hilang timbul disertai dengan telinga berdenging dan
penurunan pendengaran pada telinga kiri namun pasien belum memeriksakannya
ke dokter ataupun mengkonsumsi obat pengurang nyeri. Pilek (+), lemas (+).
keluhan lemah pada anggota gerak, pandangan ganda, kejang, baal, kesemutan
disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal

 Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat penyakit kencing manis : disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi : diakui, sejak >10 tahun yang lalu
tetapi pasien tidak rutin memeriksakan penyakitnya ke dokter dan tidak
minum obat anti hipertensi secara rutin.
 Riwayat cedera kepala/trauma kepala : disangkal
 Riwayat sakit telinga : pasien mengeluh telinga nyeri dan berdengung
sekitar 5 bulan yang lalu, dirasakan hilang timbul tetapi pasien tidak
memeriksakannya ke dokter.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat stroke pada keluarga : disangkal

 Riwayat kencing manis pada keluarga : disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi pada keluarga : diakui (Ibu)
 Resume medis

Seorang perempuan usia 56 tahun mengeluh pusing berputar. Pasien merasa

pusing berputar seperti mau jatuh, keluhan timbul secara mendadak, dan terus
menerus. keluhan bertambah jika pasien berubah posisi dari duduk berdiri atau
sebaliknya atau jika pasien menggerakan kepala dan membuka mata. keluhan
pusing berputar dirasakan semakin memberat sehingga pasien memutuskan untuk
datang ke rumah sakit. Selain itu pasien merasakan pusing berputar disertai dengan
mual namun tanpa muntah, Nyeri telinga diakui pasien sejak 5 bulan yang lalu
disertai dengan adanya telinga berdenging dan penurunan pendengaran pada telinga
kiri, pilek (+), Lemas(+) demam (+) 2 hari SMRS. Keluhan kelemahan anggota
gerak, pandangan kabur, kejang, rasa baal, batuk, disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (19 april 2018)

Status generalis

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Tanda Vital : Tekanan darah : 170/110 mmhg

Nadi : 96 kali/menit

Nafas : 22x/menit

Suhu : 36,6oC

Kepala, Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Nistagmus -/-.

Telinga : Inspeksi : pengeluaran sekret -/-, edema -/-, eritema -/-,

Palpasi : Nyeri tekan mastoid -/-, nyeri tekan auricular -
/-,
 Leher : Pembesaran kgb -/-

Dada : Paru : sonor, vesikuler diseluruh lap. paru, suara tambahan

(-).

Jantung : SI- S II reguler, murmur - , gallop -

Abdomen : Inspeksi : Dalam Batas Normal

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : thimpany seluruh lapang abomen

Palpasi : Supel, nyeri tekan - , hepar dan lien tak teraba

Ekstremitas : Edema (-)

Status Neurologis

Kesadaran : compos mentis , E4V5M6 (GCS 15)

a. Meningeal Sign
 Kaku kuduk (-)
 lasegue sign (-)
 brudzinski 1 ( - )
 brudzinski 2 ( - )

b. Refleks Fisiologis:
 Bisep : N/ N
 Trisep : N/ N
 Patella :N/N
 Achilles : N/N
 Brachioradialis:N/N
c. Refleks Patologis:
 Babinski : -/-
 Chadodock : -/-
 Oppenheim : -/-
 Trommer : -/-

d. Pemeriksaan motorik
 Inspeksi : Tremor -
 Atrofi otot : -
 Tonus otot : N /N
 Kekuatan :
5 5

5 5

e. Pemeriksaan sensorik

 Sensasi nyeri N N

N N

 Sensasi taktil
N N

N N
  Arah gerak sendi N N

N N

 Sensasi suhu tidak dilakukan

 Sensasi getar tidak dilakukan

Nervi Cranialis Kanan Kiri

NI Daya Penghidu Tdk Tdk
dilakukan dilakukan
N II Daya Penglihatan N N
Lapang pandang N N
Pengenalan warna N N
N III Ptosis (-) (-)
Gerakan Mata N N
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil Bulat Bulat
Refleks Cahaya (+) (+)
Nistagmus (-) (-)
N IV Strabismus Divergen (-) (-)
Gerakan Mata Ke Lateral Bawah (+) (+)
Strabismus Konvergen (-) (-)
NV Menggigit (+) (+)
Membuka Mulut (+) (+)
Sensibilitas Muka N N
Refleks Cornea (+) (+)
Trismus (-) (-)
N VI Gerakan Mata Ke Lateral (+) (+)
Nervi Cranialis Kanan Kiri
Strabismus Konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)
N VII Kedipan Mata (+) (+)
Lipatan Nasolabial Simetris
Mengerutkan Dahi (+)
Mengerutkan Alis (+) (+)
Menutup Mata (+) (+)
Meringis (+) (+)
Menggembungkan Pipi (+) (+)
Daya Kecap Lidah 2/3 Depan Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Mendengar Suara Berbisik Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
N VIII Tes Rinne Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Tes Weber Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Tes Schwabach Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Arkus Faring N N
N IX Daya Kecap Lidah 1/3 Belakang Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Refleks Muntah Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Suara Sengau (-) (-)
Tersedak (-) (-)
Arkus Faring N N
Bersuara N N
Menelan N N
 Nervi Cranialis Kanan Kiri

N XI Sikap Bahu N N
Mengangkat Bahu N N
Sikap Lidah Ditengah Ditengah
XII Tremor Lidah (-)
Menjulurkan Lidah Simetris
Atrofi papil (-)

Pemeriksaan tambahan

Nistagmus : -/-

Test Romberg : Tidak dilakukan

Test jari hidung : Normal

Tes Pronasi supinasi : Normal

Tes tumit : Normal

Rebound Phenomenon : Normal

Arm Bounce : Normal

Tes telunjuk-telunjuk : Normal

Diagnosis Banding

Vertigo perifer ec BPVV

Vertigo perifer ec Menierre

Vertigo periver ec Neuritis

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 13,7 12,5-15,5 g/dl

Lekosit 12,0 4,0-10 ribu

Eritrosit 4,03 3,8-5,4 juta

Hematokrit 42 36-48 %

Trombosit 306 150-400 ribu

MCV 84,8 82-98 mikro m3

MCH 27,9 >= 27 pg

MCHC 32,9 32-36 g/dl

RDW CV 16,1 11,5-14,8 %

RDW SD 48,6 29-46

Limfosit 11 25-40%

Monosit 1 2-8%

Eosinofil 0 2-4%

Basofil 0,0 0 0-1%

Neutrofil B 0 3-5%

Kimia Klinik
GDS stick 175mgdl

Diagnosis kerja

Vertigo perifer ec BPPV

Penatalaksanaan

Non Farmakologi :

Manuver epley

Maneuver liberatory (semont)

Latihan brand-daroff

Farmakologi :

IVFD RL 20gtt/menit

Paracetamol 3 x 500 mg p.o

Betahistine 3X12 mg

Candersartan 1x16 mg

Flunarizin 2X5 mg

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam