PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

KECAMATAN POLEANG TIMUR

DESA TEPPOE

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini saya memberikan HIBAH kepeda Pemerintah Desa Teppoe, Kecamatan
Poleang Timur sebidang tanah seluas =
Yang diperuntuhkan untuk Pembangunan Perumahan Para Medis yang terletak di
Dusun ...................... Desa Teppoe Kecamatan Poleang Timur dan dilengkapi dengan batas-
batas sebagai berikut:
Sebelah Utara Berbatasan dengan :
Sebelah Selatan Berbatasan dengan :
Sebelah Timur Berbatasan dengan :
Sebelah Barat Berbatasan dengan :
Demikian Surat Keterangan HIBAH ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Teppoe, .................................................

Yang menghibahkan

....................................................

Saksi-Saksi

1. ..................................................................... (...............................................................)
2. ..................................................................... (...............................................................)
3. ..................................................................... (...............................................................)

Mengetahui Mengetahui
Camat Poleang Timur Kepala Desa Teppoe

UMAR MANNE, SE ABDUL HARIS, S.Pd.I

NIP. 19711231 199310 1 003