PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

KECAMATAN POLEANG TIMUR

DESA BIRU

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ,atau PIHAK yang menghibahkan tanah

Seluas : ............................................... ( Gambar Lokasi Terlampir ) yang terletak
Di Dusun : ............................. Desa Biru Kecamatan Poleang Timur Kab.Bombana
Yang diperuntuhkan untuk Pembangunan Puskesmas Pembantu (PUSTU) Desa Biru
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Sebelah Utara Berbatasan dengan :
Sebelah Selatan Berbatasan dengan :
Sebelah Timur Berbatasan dengan :
Sebelah Barat Berbatasan dengan :
2.Nama : Puskesmas Poleang Timur
Umur :-
Kewarganegaraan :-
Alamat : Desa Biru
Pekerjaan :-
Selanjutnya disebut sebagai PIHK KEDU ,atau PIHK yang menerima Hibah
Demikian Surat Keterangan HIBAH ini kami buat denagn sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Biru, Desember 2017

Pihak Pertama Pihak Kedua

An.Puskesmas Poleang Timur

( Jamaluddin ) .............................................

Saksi-Saksi

1. .......................... ( ) .2..............................( )

Mengetahui Mengetahui
Camat Poleang Timur Kepala Desa Biru

UMAR MANNE, SE SALEWANGI, SP

NIP. 19711231 199310 1 003 NIP. 19791231 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG TIMUR
DESA BIRU
SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini saya memberikan HIBAH kepeda Pemerintah Desa Biru, Kecamatan
Poleang Timur sebidang tanah seluas =
Yang diperuntuhkan untuk POSKESDES yang terletak di Dusun ..........................,
Desa Biru Kecamatan Poleang Timur dan dilengkapi dengan batas-batas sebagai berikut:
Sebelah Utara Berbatasan dengan :
Sebelah Selatan Berbatasan dengan :
Sebelah Timur Berbatasan dengan :
Sebelah Barat Berbatasan dengan :
Demikian Surat Keterangan HIBAH ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Biru, .................................................

Yang menghibahkan

....................................................

Saksi-Saksi

1. ..................................................................... (...............................................................)
2. ..................................................................... (...............................................................)
3. ..................................................................... (...............................................................)

Mengetahui Mengetahui
Camat Poleang Timur Kepala Desa Biru

UMAR MANNE, SE SALEWANGI, SP

NIP. 19711231 199310 1 003 NIP. 19791231 200012 1 003