BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas pasien

Nama : Ny. H

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 26 tahun

Alamat : Samudera

Suku : Aceh

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No RM : 46.55.75

Ruangan : Ruang Bedah Wanita (RBW)

TMRS : 22 agustus 2018

2.2 Subyektif

Anamnesis :

2.2.1 Keluhan Utama

Luka bakar karena api

2.2.2 Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSUD Cut Muetia dengan keluhan terbakar pada tubuhnya dan

mengenai lengan kanan dan kiri, dada serta wajah. Keluarga pasien mengatakan sebelumnya

pasien hendak memasak. Seketika itu pasien hendak mengisi minyak lampu pada kompornya.

Ketika pasien hendak mengisi mnyak yang pada kompor tersebut, seketika itu juga api

membakar tubuh pasien. Kulit pada tubuhnya yang terbakar mengelupas hingga berwarna
kemerahan dan ada juga yang berbentuk gelembung-gelembung seperti berisi cairan.

Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien sempat di guyur dengan air, pasien tidak mengeluh

sesak.

2.2.3 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Alergi :Disangkal

Riwayat DM :Disangkal

Riwayat batuk menahun/batuk berdarah :Disangkal

Riwayat asma :Disangkal

Riwayat alergi obat :Disangkal

Riwayat operasi :currettage

2.2.4 Riwayat penyakit keluaga

Riwayat hipertensi :Disangkal

Riwayat DM :Disangkal

Riwayat penyakit jantung :Disangkal

Riwayat asma :Disangkal

Riwayat alergi obat :Disangkal

Riwayat batuk menahun/batuk berdarah :Disangkal

2.3 Obyektif

2.3.1 Status generalis

Keadaan umum Sakit ringan

Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 120/70 mmHg
Status Generalis
Nadi 88x/ menit, reguler
Pernapasan 20x/ menit, reguler
Suhu 36,2oC
Berat badan 50 kg
Status Gizi
Tinggi badan 160 cm
Simetris, normosefali, edema (-), rambut terbakar berwarna
Kepala
hitam
Wajah Edema (-), kulit tampak mengelupas, hiperemis (+)
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra edema
Mata
(-/-), ptosis (-/-), eksoftalmus (-/-)
Telinga Normotia (+/+)
Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, kulit tampak
Hidung
mengelupas, hiperemis (+)
Bibir edema (-), sianosis (-), karies gigi (-), lidah kotor (-
Mulut
),kulit tampak mengelupas, hiperemis (+)
Asimetris, perbesaran tiroid (+) unilateral di leher kanan,
Leher
penonjolan vena jugularis (-), tortikolis (-)
Paru
Inspeksi: kulit tampak mengelupas, hiperemis (+)
Palpasi : stem fremitus (normal/normal)
Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: SP: vesikuler, ST: (-)
Thoraks
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis tidak teraba, tidak ada thrill
Perkusi: Batas jantung paru dalam keadaan normal
Auskultasi:DBN, murmur (-)
Inspeksi: bentuk oval, distensi (-), stria (-),pelebaran vena (-)
Palpasi: hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
Abdomen nyeri lepas (-), defans muskuler (-)
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus (-)
2.3.2 Status lokalis

Leher
1. Inspeksi :
a. Kelenjar tiroid : terdapat perbesaran di sebelah kanan, bentuk nodul
b. Peningkatan JVP :-
c. Refluks Hepatojugular : -
2. Palpasi :
a. Kaku Kuduk :-
b. Kelenjar tiroid : bentuk nodul, licin, diameter ± 7cm, batas regular, dapat digerakkan,
tidak nyeri jika diraba
c. Kelenjar getah bening: perbesaran (-)
Status lokalis luka :

 Lengan kiri :9%

 Lengan kanan :9%

 Wajah :9%
  Badan Depan :9%

Total : 36%

Kedalaman luka bakar derajat II A