NO RM :

RUMAH SAKIT KARYA HUSADA NAMA :

Jl. Jend. A. Yani no 98 Cikampek
JENIS KELAMIN :
Hotline : (0264) 316188, 316189
TANGGAL LAHIR :
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN

Dokter Bedah : Tanggal/Bulan/Tahun :

Dokter Anatesi : Ruang/ Kelas :
Jenis Tindakan Bedah :
NO PRE OPERASI ADA TIDAK NO POST OPERASI ADA TIDAK
1 CHEK IN JAM : 1 CHEK OUT JAM :
2 Pemakaian Gelang 2 Surgical safety checklist
3 Assessment Pra Bedah 3 Assessment pra bedah
4 Asesmen Pra Anastesi 4 Asesmen pra anastesi
5 Informed Consent Bedah 5 Informed Consent Bedah
6 Informed Anastesi 6 Informed Anastesi
7 Informasi Tindakan Anastesi 7 Informasi Tindakan Anastesi
8 Berkas Rekam Medis 8 Berkas Rekam Medis
9 Site Marker 9 Laboratorium
10 Pencukuran Daerah Operasi 10 Radiologi
11 Menghapus Cat Kuku
Keadaan Umum Pasien :
12 Perhiasan/Protesa Dilepas
Kesadaran :
13 BAB Terakhir jam :
11 TTV
Puasa
TD : Nadi :
14 Jika YA, Makan Terakhir Jam :
RR : Suhu :
Minum Terakhir Jam :
15 Pengobatan Khusus : YA TIDAK Jaringan yang diperiksa PA YA TIDAK
Keadaan Umum Pasien : Jenis :
12
Kesadaran : Jumlah :
TTV Ditunjukan kepada keluarga YA TIDAK
TD : Nadi : Pemakaian Spuling Cairan
RR : Suhu : Jenis :
Radiologi YA TIDAK 13 Jumlah :
16
Jika YA, Hasil : Kecepatan :
Antibiotic Profilaksis YA TIDAK
Pemasangan Drain YA TIDAK
17 Jika YA, Jenis :
Jumlah : ………………..CC
Dosis : Jam Pemberian :
14
Laboratorium Terpasang Kateter YA TIDAK
18
Jika Ya, Hasil : Jika Ya, Jenis : Jumlah Urine : Cc
19 Persediaan Darah YA, ….Kantung TIDAK Kondisi Balutan Luka
Terpasang Kateter YA TIDAK 15 Kering Rembesan Darah
20
Jika Ya, Jenis : Jumlah Urine : Cc
Yang Harus Diperhatika :
Alat Yang Terpasang Pada Pasien
21 Infuse NGT Drain CVP 16
Lain-Lain :
22 Menganjurkan/Menuntun Do’a Sebelum Operasi
Nama Dan Tanda Tangan
Nama Dan Tanda Tangan

………………………. …………………………..
………………………. …………………………..
(Perawat Ruangan) (Perawat R. Penerimaan)
(Perawat Ruangan) (Perawat R. Penerimaan)