FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ……………………………………………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia :……………………………………………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
4. A g a m a : ……………………………………………………………………
5. Pendidikan : ……………………………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………………………
7. Tgl masuk : ...................................... (jam ............)
8. Tgl pengkajian : ……………………………………………………………………
9. Diagnosa medik : ……………………………………………………………………
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :……………………………………………………………
e. A g a m a : ……………………………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………………………
2. Ibu
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan:……………………………………………………………
e. Agama : ……………………………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………………………
C. Identitas Saudara Kandung
No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

71
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………..
Riwayat Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di…………………….
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk
………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat terkena radiasi : ……………………………………….
c. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………………..
e. Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………..( Trimester I dan III )
f. Golongan darah ibu ………….. Golongan darah ayah …………..
2. Natal
a, Tempat melahirkan : ………………………………………….
b. Jenis persalinan : …………………………………………….
c. Penolong persalinan : …………………………………………
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
............................................................................................................................................
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir gram, PB cm
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ……………………………………………….
(Untuk semua Usia)
 Klien pernah mengalami penyakit : ……………………….pada umur :
………………….. diberikan obat oleh : …………………………………………..
 Riwayat kecelakaan :……………………………………………………………………………
 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya : ……………………………………………………………
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : ...................................................................

72
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram

Ket :

III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi
pemberian
BCG 2, Demam dan timbul 1x
1.
benjolan
2. DPT (I,II,III) 2,4,6, Demam, nyeri 3x
3. Polio (I,II,III,IV) 0,2, 4,6 Tidak ada 4x
4. Campak 9 demam 1x
5. Hepatitis B 0,6 demam 2x

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : ………………kg
2. Tinggi badan :……………. cm.
3. Waktu tumbuh gigi …………………. gigi tanggal ………….........…………..… Jumlah
gigi ...................... buah.
BBI Ideal
Bayi (0 – 12 Bulan ) Umur (bln)/2 + 4
Anak ( 1 – 10 tahun ) Umur (thn) x 2 + 8
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : …………… bulan (3-4 bulan)
2. Duduk : …………… bulan (7 – 8 bulan)
3. Merangkak : …………… bulan (7-8 bulan)
4. Berdiri : ……………tahun (8-9 bulan)
5. Berjalan : ……………tahun (12- 13 bulan)
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun
7. Bicara pertama kali : ……………tahun dengan menyebutkan :……………(18-24 bulan)
73
 8. Berpakaian tanpa bantuan : …………… (2,5 tahun)
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
........................................................................................................................................................
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ……………………………………………………………
2. Jumlah pemberian : ……………………………………………………………
3. Cara pemberian : ……………………………………………………………
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0-4 BULAN
4-12 BULAN
SAAT INI
VI. Riwayat Psikososial
¤ Anak tinggal bersama : ................................................ di : ................................................
¤ Lingkungan berada di : ................................................
¤ Rumah dekat dengan :................................................, tempat bermain ................................................
kamar klien : ................................................
¤ Rumah ada tangga : ................................................
¤ Hubungan antar anggota keluarga : ................................................
¤ Pengasuh anak : ................................................
VII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga :................................................
¤ Kegiatan keagamaan :................................................
VIII. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : ................................................
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ................................................
- Perasaan orang tua saat ini :................................................
- Orang tua selalu berkunjung ke RS :................................................
- Yang akan tinggal dengan anak : ................................................
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
...........................................................................................................................................................
74
 ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
XI. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola
makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur

75
 3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

F. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur
X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : ....................................................................................................................
2. Kesadaran : ....................................................................................................................
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : ..................................... x / menit
c. Suhu : ..................................... o C
76
 d. Pernapasan : ..................................... x/ menit
4. Antropometri
a. Berat Badan :
b. Tinggi Badan :
c. Lingkar lengan atas:
d. Lingkar kepala :
e. Lingkar dada :
f. Lingkar perut :
g. Skin fold :
5. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : ..............................................................................
a. Warna rambut : ..............................................................................
b. Penyebaran : ..............................................................................
c. Mudah rontok : ..............................................................................
d. Kebersihan rambut : ..............................................................................
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : ..............................................................................
Nyeri tekan : ada / tidak ada : ..............................................................................
Tekstur rambut : kasar/halus : ..............................................................................
6. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : ........................................................................................................
b. Bentuk wajah : ........................................................................................................
c. Gerakan abnormal : ........................................................................................................
d. Ekspresi wajah : ........................................................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : ........................................................................................................
Data lain : ........................................................................................................
7. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ..........................................................................................
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : ..................................................................................................
f. Gerakan bola mata : ..................................................................................................
g. Penutupan kelopak mata : ..................................................................................................
h. Keadaan bulu mata : ..................................................................................................
i. Keadaan visus : ..................................................................................................
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
77
 Tekanan bola mata : ........................................................................................................
Data lain : ........................................................................................................
8. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : ..................................................................................................
b. Bentuk hidung : ..................................................................................................
c. Keadaan septum : ..................................................................................................
d. Secret / cairan : ..................................................................................................
Data lain : ..................................................................................................
9. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : ..................................................................................................
b. Ukuran / bentuk telinga : ..................................................................................................
c. Aurikel : ..................................................................................................
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : ..................................................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : ..................................................................................................
b. Weber : ..................................................................................................
c. Swabach : ..................................................................................................
Pemeriksaan vestibuler : ..................................................................................................
Data lain : ..................................................................................................

10. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : ..................................................................................................
- Karang gigi / karies : ..................................................................................................
- Pemakaian gigi palsu : ..................................................................................................
b. Gusi
Merah / radang / tidak : ..................................................................................................
c. Lidah
Kotor / tidak : ..................................................................................................
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : ............................................................................................
- Basah / kering / pecah : ............................................................................................
- Mulut berbau / tidak : ............................................................................................
- Kemampuan bicara : ............................................................................................
Data lain : ............................................................................................
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa : ..................................................................................................
b. Nyeri tekan : ..................................................................................................
c. Nyeri menelan : ..................................................................................................
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
78
 Palpasi
a. Kelenjar thyroid
b. Kaku kuduk / tidak
c. Kelenjar limfe
Data lain
: Teraba / tidak
: ..................................................................................................
: Membesar atau tidak
: ..................................................................................................

13. Thorax dan pernapasan

a. Bentuk dada : ............................................................................
b. Irama pernafasan : ............................................................................
c. Pengembangan di waktu bernapas : ............................................................................
d. Tipe pernapasan : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
Palpasi
a. Vokal fremitus : ............................................................................
b. Massa / nyeri : ............................................................................
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : ............................................................................
14. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : ............................................................................
Perkusi
Pembesaran jantung : ............................................................................
Auskultasi
a. BJ I : ............................................................................
b. BJ II : ............................................................................
c. BJ III : ............................................................................
d. Bunyi jantung tambahan : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : ............................................................................
b. Ada luka / tidak : ............................................................................
Palpasi
a. Hepar : ............................................................................
b. Lien : ............................................................................
c. Nyeri tekan : ............................................................................
Auskultas
Peristaltik : ............................................................................
Perkusi
a. Tympani : ............................................................................
b. Redup : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
16. Genitalia dan Anus : ............................................................................
17. Ekstremitas
79
 Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : ............................................................................
- Pergerakan abnormal : ............................................................................
- Kekuatan otot kanan / kiri : ............................................................................
- Tonus otot kanan / kiri : ............................................................................
- Koordinasi gerak : ............................................................................
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : ............................................................................
- Triceps kanan / kiri : ............................................................................
c. Sensori
- Nyeri : ............................................................................
- Rangsang suhu : ............................................................................
- Rasa raba : ............................................................................
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : ............................................................................
- Kekuatan kanan / kiri : ............................................................................
- Tonus otot kanan / kiri : ............................................................................
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : ............................................................................
- APR kanan / kiri : ............................................................................
- Babinsky kanan / kiri : ............................................................................
c. Sensori
- Nyeri : ............................................................................
- Rangsang suhu : ............................................................................
- Rasa raba : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
18. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ............................................................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ............................................................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : ............................................................................
- Gerakan kelopak mata : ............................................................................
- Pergerakan bola mata : ............................................................................
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : ............................................................................
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : ............................................................................
- Refleks dagu : ............................................................................
- Refleks cornea : ............................................................................
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : ............................................................................
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : ............................................................................
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : ............................................................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : ............................................................................
80
 - Refleks muntah : ............................................................................
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : ...........................................................................
- Suara : ............................................................................
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : .....................................................................
- Mengangkat bahu : ............................................................................
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : ............................................................................
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : ............................................................................
b. Kernig Sign : ............................................................................
c. Refleks Brudzinski : ............................................................................
d. Refleks Lasegu : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
a. Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
b. Tingkat perkembangan anak diatas 6 tahun
1. Kognitif
2. Psikoseksual
3. Psikososial
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

81
LAMPIRAN

1. Balance cairan anak :

Untuk IWL (Insensible Water Loss)
pada anak = (30 – usia anak dalam tahun) x cc/kgBB/hari
Pada bayi : 30-50cc/kgbb/hari
yang perlu diperhatikan adalah penghitungan IWL pada kenaikan suhu gunakan rumus:
IWL + 200 ( Suhu Tinggi – 36,8 °C) 36,8 °C
Jika anak mengompol menghitung urine 0,5 cc – 1 cc/kgBB/hari
Menghitung Balance cairan anak tergantung tahap umur, untuk menentukan Air Metabolisme,
menurut Iwasa M, Kogoshi S dalam Fluid Tehrapy Bunko do (1995) dari PT. Otsuka Indonesia
yaitu:
Usia Balita (1 – 3 tahun) : 8 cc/kgBB/hari
Usia 5 – 7 tahun : 8 – 8,5 cc/kgBB/hari
Usia 7 – 11 tahun : 6 – 7 cc/kgBB/hari
Usia 12 – 14 tahun : 5 – 6 cc/kgBB/hari
Input cairan: Minum :1000 cc
Infus : 1000 cc
AM : 112 cc
Out put cairan: Muntah : 100 cc
Urin : 1000 cc
IWL : 378 cc
Balance cairan = Intake cairan – Output Cairam
Berat Badan Usia (0-12 bulan)
BBI = (umur (bulan) / 2) + 4
Berat Badan Usia (1-10 tahun)
BBI = (umur (tahun) x 2) + 8
Berat badan Remaja dan Dewasa

BBI = (TB – 100) x 90%

An X (3 tahun) BB 14 Kg, dirawata hari ke dua dengan DBD, keluhan pasien menurut ibunya: “rewel,
tidak nafsu makan; malas minum, badannya masih hangat; gusinya tadi malam berdarah” Berdasarkan
pemeriksaan fisik didapat data: Keadaan umum terlihat lemah, kesadaran composmentis, TTV: HR 100
x/menit; T 37,3 °C; petechie di kedua tungkai kaki, Makan /24 jam hanya 6 sendok makan, Minum/24
jam 1000 cc; BAK/24 jam : 1000 cc, mendapat Infus Asering 1000 cc/24 jam. Hasil pemeriksaan lab Tr
terakhir: 50.000. Hitunglah balance cairan anak ini!

82
2. Sektor Motorik Halus-Adaptif

No. Item Cara pemeriksaan Syarat lulus

1. Mengikuti ke garis Tidurkan anaktelentang. Pegang benang Anak dapat mengikuti benang
tengah merah di atas wajah anak sejauh ia dapat ke titik tengah garis setengah
memfokuskannya. Goyangkan benang lingkaran dengan kedua
untuk menarik perhatian dan gerakan matanya atau dengan kepala
dengan lambat setengah lingkaran dari satu dan matanya.
sisi tubuh anak ke sisi tubuh yang lain
beberapa kali. Gerakan tangan dapat
dihentikan untuk menarik kembali
perhatian anak lalu dilanjutkan kembali.
2. Mengikuti Lihat item motorik halus no 1. Anak dapat mengikuti benang
melewati garis melewati garis tengah setengah
tengah lingkaran dengan mata atau
dengan kepala dan mata.
3. Memegang Ketika anak telentang atau dipegangi oleh Anak memegang kerincingan
kerincingan orang tuanya, sentuhkan bagian belakang dalam beberapa detik.
atau ujung jari tangan anak dengan
kerincingan.
4. Tangan Tidurkan anak terlentang. Perhatikan Anak mengangkat kedua
bersentuhan apakah kedua tangannya diangkat tangannya bersama-sama
bersama-sama ke garis tengah tubuhnya, menuju garis tengah tubuh.
melewati dagu dan mulut.
5. Mengikuti 180 Lihat item motorik halus no 1. Anak dapat mengikuti benang
derajat dengan menyusuri setengah
lingkarandari satu sisi tubuh ke
sisi tubuh yang lain.
6. Mengamati manic- Anak didudukan dipangkuan orang tua, Anak melihat jelas kea rah
manik lalu jauhkan manik-manik dihadapan anak. manik-manik tersebut.
Sebaiknya manik-manik diletakan pada
tempat yang berwarna kontras seperti
selembar kertas putih. Pemeriksa dapat
menunjuk atau menyentuh manik-manik
untuk menarik perhatian anak.
7. Meraih Anak duduk dipangkuan orang tua, kedua Anak mengulurkan tangan
tangannya diletakan diatas meja. Letakkan kearah objek atau paling tidak
mainan kerincingan yang mudah dijangkau menggerakkan tangan untuk
dan dorong anak untuk mengambil mainan mencapai mainan tersebut.
tersebut.
8. Mencari benang Anak didudukkan dipangkuan orang tua, Anak tampak jelas mencari
tarik perhatiannya pada benang merah benang kea rah bawah atau ke
yang dipegang pemeriks. Saat anak melihat lantai.
kearah benang,jauhkan benang sehingga
seolah-olah menghilang. Jangan gerakkan
tangan kecuali untuk melepaskan benang
merah. Ulangi jika respons anak tidak
jelas.
83
9. Menggaruk manik- Anak didudukkan di panggkuan orang tua,
manik kedua tangannya diatas meja. Jatuhkan
satu manik-manik didepan anak dalam
jarak yang mudah dijangkau anak.
10. Memindahkan Berikan anak sebuah kubus, lalu berikan
kubus satu lagi pada tangan yang sama. Anak
akan memindahkan kubus pertama ke
tangan yang lain sehingga ia dapat
mengambil kubus yang kedua.
11. Mengambil dua Letakan dua kubus diatas meja di depan
kubis anak. Dorong anak untuk mengambil
kubus, tetapi jangan berikan kubus ke
anak.
12. Memegang dengan Lihat item motorik halus no 9.
ibu jari dan jari pemeriksa dapat menunjuk/menyentuh
telunjuk. manik-manik untuk menarik perhatian
anak.
13. Membenturkan dua Letakkan satu kubus di masing-masing
kubus tangan anak dan doorong ia untuk
membenturkan kedua kubus bersama-
sama.pemeriksa dapat memberikan contoh.
Bila anak tidak membenturkan kedua
kubus, tanyakan pada orang tua apakah
anak dapat membenturkan benda yang
lebih kecil bersama-sama dalam satu
waktu.
14. Menaruh kubus di Letakan tiga kubus dan satu cangkir di atas
cangkir meja di hadapan anak. Dorong anak untuk
memasukan kubus ke dalam cangkir
dengan memberikan contoh dan aba-aba
beberapa kali.
15. Mencoret-coret Letakkan kertas dan pensil di atas meja di
hadapan anak. Pemeriksa boleh meletakan
pensil di tangan anak dan mendorongnya
untuk mencoret-coret,tetapi jangan
memberikan contoh bagaimana cara
mencoret-coret. Perhatikan anak dengan
saksama demi keamanan mata dan mulut
anak pada saat menggunakan pensil.
16. Mengeluarkan Contohkan pada anak 2-3 kali untuk
manic-manik mengeluarkan manik-manik dari botol,
dengan contoh. kemudian minta anak untuk
mengulanginya (jangan menggunakan kata
buamg atau tumpahkan).
Anak mengambil manik-manik
dengan menggunakan gerakan
seluruh tangan. Pastikan
manik-manik tidak melekat di
tangan anak, tetapi jelas
diambilnya.
Anak memindahkan sebuah
kubus dari tangan yang satu
ketangan yang lain, tanpa
menggunakan anggota
tubuhnya, mulut, atau meja.
Anak mengambiil dua kubus
dan dipegang setiap tangan,
masing-masing satu kubus,
secara bersamaan.
Anak mengambil manik-manik
dengan jari telunjuk dan ibu
jari bersama-sama atau dengan
beberapa jari.
Anak memegang satu kubus di
masing-masing tangan dan
membenturkan kubus tersebut
bersama-sama atau jika orang
tua melaaporkan bahwa anak
memukulkan benda yang lebih
kecil bersama-sama.
Anak memasukakn kubus ke
dalam cangkir sedikitnya satu
kubus dan membiarkan yang
lain.
Anak membuat coretan yang
bertujuan di kertas. Berikan
skor gagal jika anak membuat
coretan pensil secara tidak
sengaja.
Anak
mengeluarkan/membuang
manik-manik dari botol atau
mengambil/menggaruk botol
yang tertutup untuk
membukanya, lalu
mengeluarkan manik-manik
84
 tersebut. (Jangan beri skor
lulus jika anak memindahkan
manik-manik dengan jari-
jarinya).
17. Menara dari dua Anak di dudukkan di dekat meja, kedua Anak meletakan satu kubus di
kubus tangan di atas meja. Dorong anak untuk atas kubus lainnya sehingga
menumpuk kubus satu demi satu dengan tidak jatuh saat anak
contoh dan aba-aba yang di berikan. memindahkan tangannya.
18. Menara dari Lihat item motorik halus nomor 17. Anak meletakkan satu kubus di
emmpat kubus atas kubus lainnya sehingga
tersusun sampai empat kubus
dan tidak jatuh saat anak
memindahkan tangannya.
19. Menara dari enam Lihat item motorik halus nomor 17. Anak meletakkan satu kubus
kubus diatas kubus lainnya sehingga
tersusun sampai enam kubus
dan tidak jatuh saat anak
memindahkan tangannya. Jika
lulus menara dari 6 kubus,
berarti anak juga lulus menara
dari 4 kubus dan menara dari 2
kubus.
20. Meniru garis Anak di dudukan di kursi yang nyaman Anak membuan 1 garis vertikal
vertikal untuk menulis. Letakkan sebuah pensil dan atau lebih di atas kertas,
selembar kertas di depan anak, kemudian minimal sepanjang 2,5 cm,
katakana kepada anak untuk menggambar dengan sudut kemiringan tidak
garis vertikal pada anak. Jangan lebih dari 30 derajat.
memegang/membimbing tangan anak.
Percobaan dapat dilakukan tiga kali.
21. Menara dari Lihat item motorik halus nomor 17. Anak meletakan satu kubus di
delapan kubus atas kubus lainnya sehingga
tersusun sampai 8 kubus dan
tidak jatuh saat anak
memindahkan tangannya. Jika
lulus menara dari 8 kubus,
berarti anak juga lulus menara
dari 6 kubus, menara dari 4
kubus, dan menara dari 2
kubus.
22. Menggoyangkan Contohkan pada anak dengan Anak menggerakkan
ibu jari menggunakan 1 atau 2 tangan untuk genggaman baik dengan 1
membuat genggaman, dengan posisi ibu tangan maupun 2 tangan tanpa
jari mengarah ke atas. Ayun-ayunkan ibu membuat gerakan pada jari-jari
jari pemeriksa. Katakana pada anak untuk selain ibu jari.
mengayunkan atau menggerakan ibu jari
ke kanan dan kekiri dengan cara yang
sama. Jangan membantu anak.
23. Mencontoh 0 Berikan pada anak pensil dan kertas. Anak menggambar beberapa
85
 (lingkaran) Tunjukan kepada anak gambar lingkaran di bentuk yang mendekati atau
belakang lembar DDST II/pemeriksa dapat sangat mendekati lingkaran
membuat gambar sendiri tanpa yang tertutup. (Gagal jika
menyebutkan bentuk gambar dan garis berkelanjutan sehingga
menggerakan jari telunjuk atau pensil membentuk spiral).
untuk menunjukan bagaimana cara
membuat lingkaran, katakana kepada anak
: “buat satu gambar yang sama seperti
gambar ini”. Tes dapaat dilakukan tiga kali
24. Menggambar orang Berikan anak pensil dan kertas. Katakana Anak menggambar 3 atau lebih
3 bagian pada anak untuk menggambar seseorang. bagian. Bagian sepasang dinilai
Patikan anak telah menyelesaikan gambar satu bagian.
sebelum dinilai
25. Mencontoh tanda + Berikan anak pensil dan kertas. Tunjukkan Anak menggambar 2 garis
(tanda plus) pada anak tanda + pada kertas. Tanpa saling berpotongan,
menyebut bentuk gambar atau setidaknya mendekati titik
menggerakan jari atau pensil untuk tengah. Garis tidak perlu
menunjukkan cara pembuatannya. benar-benar lurus
26. Memilih garis yang Tunjukkan pada anak 2 garis parallel dan Anak memilih garis yang lebih
lebih panjang tanyakan pada anak mana yang lebih panjang 3 dari 3 tes atau 5 dari
panjang. Putar kertas dan tanyakan 6 tes
kembali, apabila anak tidak menjawab
benar sebanyak 3 kali, maka ulang
pertanyaan.
27. Mencontohkan Laksanakan item no.29. bila anak tidak Anak menggambar bujur
persegi dengan dapat mencontohkannya tunjukan cara sangkar dengan garis lurus dan
petunjuk membuatnya. membentuk 4 sudut
28. Menggambar orang Laksanakan item no.24 Anak menggambar 3 atau lebih
6 bagian bagian. Sama dengan item
no.24
29. Mencontohkan Berikan anak pensil dan kertas dan Merujuk pada syarat lulus item
persegi tunjukan pada anak gambar bujur sangkar motorik halusno.27

3. Sektor Bahasa
No. Item Cara Pemeriksaan Syarat Lulus
1. Bereaksi terhadap Pegang bel sehingga anak tidak dapat Anak merespon bunyi bel
bel melihatnya, sembunyikan bel
2. Bersuara Selama tes, dengarkan suara lain yang Anda mendengar anak
dikeluarkan selain tangisan. mengeluarkan banyak suara
3. Ooh/ahh Dengarkan apakah anak membuat suara Anda mendengar anak
seperti Ooh..atau aah.. mengeluarkan suara tersebut
4. Tertawa Dengar apakah anak tertawa dengan Anda mendengar anak tertawa
keras dengan keras.
5. Berteriak Dengar apakah anak mengeluarkan suara Anda mendengar anak berteriak.
yang keras atau teriakan yang
menyenangkan.
6. Menoleh ke Berdiri di belakang anak pada saat anak Anak merespon dengan menoleh
bunyi kerincingan dipangku menghadap orang tuanya atau kea rah datangnya suara.
86
 didudukan di atas meja.
7. Menoleh ke arah Letakkan tangan anda di antara mulut Anak menoleh ke arah datangnya
datangnya suara anda. Berbisiklah sambil menyebut nama suara
anat beberapa kali
8. Bersuara 1 suku Dengarkan apakah anak menghasilkan Anda mendengarkan anak
kata satu suku kata menghasilkan satu suku kata.
9. Meniru bunyi kata- Buat suara seperti batuk Anak meniru suara anda
kata
10. Papa atau mama Dengarkan apakah anak mengucapkan Anak mengatakan papa atau
(tidak spesifik) kata papa atau mama mama
11. Kombinasi 2 suku Dengar apakah anak mengulang-ulang 2 Anak dapat mengulang 2 suku
kata yang sama suku kata yang sama kata
12 Mengoceh Dengarkan apakah anak membuat Anak mengoceh
percakapan yang tidak masuk akal
kepada dirinya sendiri
13. Papa atau Dengarkan apakah anak mengucapkan anak mengucapkan kata papa
mama(spesifik) kata papa kea rah papa atau mama kea atau mama dengan penuh makna
rah mama
14. Mengucapkan 1 kata Tanyakan pada orang tua anak berapa Orang tua melaporkan anak dapat
banyak kata yang dapat diucapkan oleh mengucapkan 1 kata
anak dan kata apa saja
15. Mengucapkan 2 kata Tanyakan pada orang tua anak berapa Orang tua melaporkan anak dapat
banyak kata yang dapat diucapkan oleh mengucapkan 2 kata
anak dan kata apa saja
16. Mengucapkan 3 kata Tanyakan pada orang tua anak berapa Orang tua melaporkan anak dapat
banyak kata yang dapat diucapkan oleh mengucapkan 3 kata
anak dan kata apa saja
17. Mengucapkan 4 kata Tanyakan pada orang tua anak berapa Orang tua melaporkan anak dapat
banyak kata yang dapat diucapkan oleh mengucapkan 4 kata
anak dan kata apa saja
18. Menunjuk 2 gambar Pastikan anak dapat menunjuk suatu Anak menunjuk dengan benar 2
gambar atau 3 gambar.
19. Kombinasi kata Dengarkan apakah anak sudah membuat Anda mendengar anak
kombinasi sedikitnya 2 kata yang mengucapkan kombinasi 2 kata
bermakna untuk menunjukkan suatu
tindakan
20. Menyebut 1 gambar Tunjukan pada anak suatu gambar dan Anak menyebut 1 nama gambar
biarkan anak menyebutkan nama gambar dengan benar
21. Bagian tubuh 6 Pastikan anak dapat menunjuk bagian- Anak menunjuk dengan benar
bagian tubuh
22. Menunjuk 4 gambar Lihat item no.18 Anak menunjuk dengan benar 4
atau 5
23. Pembicaraan Selesai tes, perhatikan kemampuan Pemeriksa memahami sebagian
sebagian dimengerti berbicara anak yang bermakna dari pembicaraan anak
24. Menyebut 4 gambar Lihat item no.20 Anak menyebut 4 nama gambar
dengan benar
25. Mengetahui 2 Minta anak 2 kegiatan pada gambar Anak dapat menunjukan 2 atau 3

87
 kegiatan gambar dengan benar
26. Mengerti 2 Tanyakan kepada anak pertanyaan yang Anak menjawab dengan benar 2
kata sifat berhubungan dengan kata sifat pertanyaan
27. Menyebut 1 warna Pastikan anak dapat menyebut warna Anak dapat menyebutka 1,2, atau
3 warna
28. Kegunaan 2 benda Tanyakan pada anak satu per satu kata Anak menjawab dengan benar 2
yang berhubungan dengan kata benda pertanyaan
29. Menghitung 1kubus Letakkan 8 kubus di atas meja dii depan Anak meletakkan 1 kubus dan
anak mengatakan ada 1 kubus di atas
kertas
30. Kegunaan 3 benda Lihat item no.28 Anak menjawab dengan benar 3
pertanyaan
31. Mengetahui 4 Lihat item no.25 Anak dapat menunjuk 4 atau5
kegiatan gambar dengan benar
32. Pembicaraan Lihat item no.23 Pemeriksa memahami seluruh
seluruhnya pembicaraan anak
dimengerti
33. Mengerti 4 kata Minta anak berdiri Anak dapat menjalankan 4 tugas
depan dengan benar
34. Menyebut 4 warna Lihat item no.27 Anak dapat
menyebutkan 4 warna dengan
benar
35. Mangartikan 5 kata Tanya kepada anak 5 kata Anak dapat mengartikan 5 atau 6
kata dengan benar
36. Mengerti 3 kata Lihat item no.26 Anak menjawab dengan 3
sifat pertanyaan
37. Menghitung 5kubus Lihat item no.29 Anak meletakkan 5
kubus dan mengatakan ada 5
kubus di atas
kertas
38. Menyebutkan 2 Tanyakan pertanyaan mengenai lawan Anak dapat menjawab 2 kata
lawan kata kata dengan benar
39. Mengartikan 7 Lihhat item no. 35 Anak dapat mengartikan 7 kata
kata dengan benar
4. Sektor Motorik Kasar
No. Item Cara Pemeriksaan Syarat Lulus
1. Gerak seimbang Tidurkan anak terlentang, amati aktifitas Anak menggerakan lengan dan
lengan dan tungkai anak tungkainya dengan seimbang
2. Mengangkat kepala Tidurkan anak dalam posisi tengkurap. Anak mengangkat
Amati gerakan kepala. kepala sehingga dagu
berjauhan dengan
permukaan tanpa
menoleh ke kiri dan ke kanan
3. Kepala terangkat 45̊ Lihat item motorik kasar no.2 Anak mengangkat kepala 45̊
selama beberapa detik
4. Kepala terangkat 90̊ Lihat item motorik kasar no.2 Anak mengangkat kepala 90̊
selama beberapa detik
88
5. Duduk dengan Pegang anak dalam posisi duduk Anak dapat mempertahankan
kepala tegak kepalanya tegak selama beberapa
detik
6. Menumpu beban Pegang anak dalam posisi berdiri, dan Anak dapat menumpukan beban
perlahan lepaskan pada kakinya beberapa detik
7. Dada terangkat dan Letakkan anak dalam posisi tengkurup Anak mengangkat kepala dan
menumpu pada dadanya menumpu pada lengan
lengan
8. Membalik badan Perhatikan apakah anak membalikkan Anak membalikan badannya
badannya dari posisi tengkurap ke dengan sempurna
terlentang
9. Bangkit dengan Letakkan anak dalam posisi terlentang, Untuk sesaat, kepala anak tidak
kepala tegak pegang tangan dan pergelangan tangan terkulai ketika tubuhnya
anak. Tarik anak ke posisi duduk. diangkat
10. Duduk tanpa Pegang anak dalam posisi duduk, Anak duduk selama 5 detik atau
pegangan perlahan lepaskan lebih
11. Berdiri dengan Letakkan anak dalam posisi berdiri Anak berdiri selama 5 detik atau
berpegangan dengan berpegangan pada benda lebih
12. Bangkit untuk Dudukan anak di lantai, dorongkan anak Anak menarik badannya sendiri
berdiri untuk berdiri ke posisi berdiri
13. Bangkit lalu duduk Saat anak berbaring/tengkurap/berdiri Anak berubah ke posisi duduk
sambil dipegang, dorong anak ke posisi
duduk
14. Berdiri 2 detik Bantu anak berdiri, topang dari jarak Anak berdiri tanpa ditopang
dekat selama 2 detik atau lebih
15. Berdiri sendiri Lihat item motorik no.11 Anak berdiri tanpa ditopang
selama 10 detik atau lebih
16. Membungkuk Saat anak berdiri di lantai tanpa Anak membungkuk untuk
kemudian berdiri pegangan, letakkan mainan untuk mengambil benda
diambilnya
17. Berjalan dengan baik Amati apakah anak sudah berjalan Anak dapat menyeimbangkan
tubuh dengan baik
18. Berjalan mundur Minta anak untuk berjalan mundur Anak mundur beberapa langkah
tanpa duduk
19. Lari Dorong anak untuk berlari Anak berlari dengan baik tanpa
terjatuh
20. Berjalan menaiki Tanyakan kepada orang tua apakah anak Anak dapat menaiki tangga
tangga dapat menaiki tangga
21. Menendang bola ke Letakkan bola sekitar 15 cm di depan Anak menendang bola ke depan
depan anak tanpa berpegangan
22. Melompat Minta anak untuk melompat Anak melompat dan mengangkt
ke 2 kakinya
23. Melempar bola Beri anak bola dan berdiri 1 meter Anak melempar bola dengan
tangan ke atas darinya lengannya
24. Lompat jauh Letakkan selembar kertas, dan dorong Anak melompati mertas tanpa
anak untuk melompatinya melompatinya
25. Berdiri 1 kaki 1 Perintahkan anak untuk menyeimbangkan Anak dapat berdiri selama 1

89
 detik diri dengan 1 kaki detik
26. Berdiri 1 kaki 2 Lihat item no.25 Anak dapat berdiri selama 2
detik detik
27. Melompat dengan 1 Anak dapat melompat dengan 1 kaki Anak dapat melompat dengan 1
kaki kaki sebanyak 2 kali atau lebih
28. Berdiri 1 kaki 3 Lihat item no.25 Anak dapat berdiri selama 3
detik detik
29. Berdiri 1 kaki 4 Lihat item no.25 Anak dapat berdiri selama 4
detik detik
30. Berdiri 1 kaki 5 Lihat item no.25 Anak dapat berdiri selama 5
detik detik
31. Berjalan dengan Tunjukkan pada anak car berjalan pada Anak berjalan 4 langkah atau
merapatkan tumit ke garis lurus dengan menempelkan tumit ke lebih
jari kaki depan jari yang berlainan

90