PEMERINTAH KABUPATEN LUWU No.

RM :___________________
RSUD BATARA GURU
Nama :___________________
Jl. Tomakaka-Lebani Telp.
(0471)33114300- Tanggal Lahir :______________
3314400
Jenis Kelamin : L/P
BELOPA
Ruang Rawat :______________
(Mohon diisi atau ditempel stiker jika ada)
PERENCANAAN PASIEN PULANG

Nama Pasien :…………………………………. No. Reg :……………………………

Dr. yang merawat :……………………………………
Tanggal Masuk :…………………………………..
Tanggal Keluar :……………………………………

1. Konsul ke Dokter/ RS :………………………………………………………………………………

Tanggal :…………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan yang diserahkan
a. Laboratorium :
………………………………………………………………………………………………………
b. Foto
:…………………………………………………………………………………………………..
c. Lain-lain
:…………………………………………………………………………………………………..
3. Pendidikan Kesehatan :
a. Makan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Minum :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
c. Obat-obatan yang diminum :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Aktivitas :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
e. Lain-lain , Sebutkan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Belopa,____________________
Telah diketahui
Pasien / Keluarga / Orang Tua Perawat Ruangan

_________________________ ________________________