SURVEY HAND HYGIENE

RUANG : …………………………………………………..
Tanggal No Petugas Yang Dinilai Sebelum kontak Sebelum melakukan Setelah terkena Setelah kontak Setelah kontak dengan Bisa melakukan 6
dengan pasien tindakan aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan sekitar pasien langkah cuci tangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

JUMLAH

Tanggal No Item Yang Dinilai Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Tersedia handrub
2 Tersedia tissue
3 Tersedia cairan antiseptik unt HH
4 Tersedia handrub di nurse station
5 Ada tempat sampah di bawah wastafel
6 Tersedia poster kebersihan tangan

Cara Penghitungan : Total penghitungan “Ya”

------------------------------------------- X 100% =………………..%
Total penghitungan “Ya &Tidak”