FORM INSPEKSI

PT. GUNUNG API MULIA

SURABAYA
Healt Safety Environment

INSPEKSI APD DAN KELENGKAPAN

Hari : Area :
Tanggal : Proyek :
Jam : Klien :

Safety Helmet Safety Glasses Mask Safety Shoes Fullbody Harness

No Nama Jabatan
AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Note :
AB Ada Baik
ATB Ada Tidak Baik
TD Tidak Ada
Catatan :

Diinspeksi Oleh Diketahui Oleh Diperiksa Oleh

(...........................) (...........................) (...........................)

Safety Spv Spv