LEMBAR PENGESAHAN

PROGRAM CPPBT-PT 2019

…. Nama Produk Inovasi ….

Keterangan Penanggung Jawab Lembaga

Nama Lembaga : Direktorat Inovasi, Kerjasama dan Kealumnian ITS
Nama Ketua Lembaga : Dr.Eng. Kriyo Sambodho, ST., M.Eng
Alamat : Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telepon/HP : 031 – 5923458
Email : direktorat.inov-ks@its.ac.id

Keterangan Penanggung Jawab Calon PPBT

Nama Penanggung Jawab Calon :
PPBT
Alamat :
Telepon/HP :
Email :

Surabaya, (tanggal-bulan-tahun) ...................

Yang Mengusulkan,
Penanggung Jawab Calon PPBT

(ttd asli)

.....(Nama Lengkap).....
NIP. .........
Disetujui,
Direktur Inovasi, Kerja Sama dan Kealumnian

(stempel dan ttd asli)

Dr.Eng. Kriyo Sambodho, ST., M.Eng

NIP. 197401271999031002